Intervención fisioterapéutica de paciente diabético con amputación transfemoral

Intervención fisioterapéutica de paciente diabético con amputación transfemoral

Autora principal: Coral Orruño Cebollada

Vol. XVII; nº 9; 340

Physiotherapy intervention of diabetic patient with transfemoral amputation

Fecha de recepción: 29/03/2022

Fecha de aceptación: 11/05/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 9 – Primera quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 9; 340

Autor Principal: Coral Orruño Cebollada. Graduada en enfermería y en fisioterapia. Enfermera en Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza, España

Coautores

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

David Corzán López. Graduado en enfermería. Centro de salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

RESUMEN

La amputación transfemoral es la separación de una parte de la extremidad inferior. La incidencia de amputación por diabetes mellitus ha aumentado en España en los últimos años. Las causas más frecuentes son vasculares, traumáticas, congénitas y oncológicas. Los factores de riesgo son la edad, el sexo, el tabaco, el tipo de diabetes y el tipo de amputación. El objetivo principal del proyecto es observar la efectividad del tratamiento y conseguir la máxima independencia en las actividades de la vida diaria. Hombre, 64 años con diagnóstico de diabetes mellitus con amputación transfemoral. Se realizó una valoración inicial y final; sé evaluó nivel de amputación, tipo de cicatriz, forma de muñón, actividades de la vida diaria, dolor, miembro fantasma, fuerza muscular, rango articular, sensibilidad, riesgo de caídas y equilibrio mediante distintas escalas. Se pautó un tratamiento con sesiones fisioterapéuticas encaminadas a lograr una serie de objetivos terapéuticos como la reeducación de la marcha con prótesis. Se llevó a cabo un plan de tratamiento enfocado a conseguir unos objetivos terapéuticos, basado en tres días a la semana. El tratamiento se basa en la fase pre protésica. Los resultados han sido satisfactorios. Los objetivos planteados en el estudio se han cumplido mediante las diferentes técnicas aplicadas. A largo plazo se ha conseguido una mejoría en las actividades de la vida diaria. A pesar de ser una amputación transfemoral que presenta una mayor complejidad, este estudio demuestra cómo con un plan de intervención fisioterápica adecuada se puede conseguir la máxima independencia funcional del paciente para el desarrollo de sus actividades, mejorando así su calidad de vida.

Palabras clave: Amputación transfemoral, diabetes mellitus, rehabilitación, fisioterapia

ABSTRACT

Transfemoral amputation is the separation of part of the lower extremity. The incidence of amputation due to diabetes mellitus has increased in Spain in recent years. The most frequent causes are vascular, traumatic, congenital and oncological. Risk factors include age, sex, tobacco use, type of diabetes, and type of amputation. The main objective of the project is to observe the effectiveness of the treatment and achieve maximum independence in activities of daily living. Male, 64 years old with a diagnosis of diabetes mellitus with transfemoral amputation. An initial and final assessment was performed, level of amputation, type of scar, shape of stump, activities of daily living, pain, phantom limb, muscle strength, joint range, sensitivity, risk of falls and balance were evaluated using different scales. A treatment with physiotherapeutic sessions aimed at achieving a series of therapeutic objectives such as gait reeducation with prostheses was prescribed. A treatment plan focused on achieving therapeutic objectives was carried out, based on three days a week. Treatment is based on the pre-prosthetic phase. The results have been satisfactory. The objectives set out in the study have been met through the different techniques applied. In the long term, an improvement in activities of daily living has been achieved. Despite being a more complex amputation, this study demonstrates that, with an appropriate physiotherapy intervention plan, maximum functional independence can be achieved for the patient to carry out their activities, thus improving their quality of life.

Key word: Transfemoral amputation, Mellitus diabetes, Rehabilitation, Physiotherapy

INTRODUCCIÓN.

Se define amputación como la separación de una parte o de toda la extremidad a través de una intervención quirúrgica, en la cual se elimina una parte de la extremidad, que no cura y puede transformarse en constructiva para minimizar o suprimir la incapacidad dotando al individuo de una funcionalidad que no tenía antes de la separación o corte de la extremidad ¹ .

En países desarrollados, la incidencia de amputaciones de miembro inferior es de 17,1 por cada 100.000 habitantes. En cambio, en España cada año se realizan 5000 amputaciones de extremidad inferior ² . La incidencia de amputación por diabetes mellitus ha aumentado en España en los últimos años. La mayor frecuencia de amputaciones por traumatismos se encuentra entre los 40-50 años, la debida a alguna enfermedad (como la diabetes) entre los 60-70 años ^{4, 5} . La mortalidad posquirúrgica es muy alta, siendo de un 10-30%. Existe una supervivencia a los 2 años del 50%, ésta se va reduciendo al 40% a los 5 años. Casi siempre aparece un riesgo importante de amputación en la extremidad contralateral del 20%. Cabe destacar que estas tasas de mortalidad no han cambiado desde la década de los setenta del siglo pasado ⁶

Las causas más frecuentes de amputación son la congénita, oncológica, traumática y vascular ⁷. La diabetes mellitus se encuentra entre las primeras causas de amputación de miembro inferior. Se sigue de traumatismos como accidentes de tráfico y tumores. ⁸  Las complicaciones vasculares son una causa importante de amputación. Cabe destacar que 5 de cada 6 amputaciones son debido a diabetes. Otra de las causas de amputación son las úlceras del pie y sus respectivas complicaciones, como las úlceras isquémicas ⁹ . Los factores de riesgo de una amputación son la edad, el sexo, el tabaquismo, si se padece diabetes o una enfermedad vascular periférica, el tipo de amputación y el tipo de diabetes ¹⁰. Además, la enfermedad renal en pacientes diabéticos es un factor de riesgo importante.

Los niveles de amputación de miembro inferior según la clasificación topográfica Schwartz son: Hemipelvectomía (parcial de pelvis), desarticulación de cadera (completa), amputación por encima de rodilla, desarticulación de rodilla, amputación por debajo de rodilla, amputación syme y amputación parcial de pie ¹¹. Los tipos de amputación se relacionan con los niveles de amputación. Se clasifica el tipo de amputación según la situación y nivel. Los tipos de amputación de miembro inferior son los siguientes: amputación parcial de pelvis, desarticulación de cadera, amputación transfemoral, amputación de rodilla, amputación transtibial, amputación syme, amputación de Chopart o Lisfranc y amputación de dedos.

OBJETIVOS

 El objetivo principal de este estudio es observar la evaluación y efectividad del tratamiento en un paciente con amputación transfemoral. Otro objetivo importante de este estudio es conseguir, a largo plazo, la máxima independencia funcional para el desarrollo de sus actividades, mejorando su calidad de vida.

PACIENTE Y MÉTODOS

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente: varón de 64 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus, con amputación transfemoral. Sus antecedentes personales son valvulopatía aórtica con prótesis metálica y pie diabético complicado con curas frecuentes,

Amputación de primer dedo del pie derecho por isquemia crónica. Acude a urgencias por descompensación diabética y es ingresado por enfermedad renal crónica. Se realiza la intervención quirúrgica, que concluye con la amputación de miembro inferior derecho (diagnóstico de isquemia crónica grado IV). El postoperatorio evoluciona favorablemente sin complicaciones generales ni locales, mejorando la función renal incluida. Durante el periodo de ingreso se enseñan ejercicios para realizar las transferencias de cama-sillon.Se explica al paciente distintas posturas correctas e indicaciones para el cuidado del muñón.

EVALUACIÓN INICIAL

Lo primero que se valoró en el paciente fue el nivel de amputación y el tipo de cicatriz. Existen distintos tipos de cicatriz: transversa anterior, transversa media, transversa posterior y en forma de C. El tipo de cicatriz ideal de un muñón es la cicatriz transversa media ¹².

Se valoró la forma del muñón. Existen distintos tipos de formas de muñón: rectangular, cónica, puntiagudo y deforme, siendo la forma ideal del muñón cónica para que la prótesis encaje correctamente ^12.

Se valoró la dependencia- autonomía-actividades de la vida diaria mediante el índice de Barthel. Diferentes estudios demuestran que la calidad de vida se ve influenciada por distintos factores demográficos, sociales y clínicos. Los estudios demuestran que la calidad de vida percibida es inferior a la población no amputada. Mediante este índice valoramos las actividades de la vida diaria como la calidad de vida ¹³.

El dolor se valoró mediante la escala visual analógica (EVA) de 0 a 10. Cero representa no dolor y 10 representa un dolor intolerable. La EVA consiste en una línea de 10 cm con dos extremos de intensidad (no dolor a dolor intolerable). Se midió la escala visual analógica en centímetros. Esta escala presenta una buena fiabilidad y puede ser usada por distintos profesionales de la salud con poco entrenamiento ¹⁴. Además, se evaluó si padecía dolor en el miembro fantasma. El dolor en el  miembro fantasma suele ser intermitente y normalmente la frecuencia e intensidad del dolor disminuye con el tiempo ¹⁵. La algometría ha sido empleada para cuantificar el dolor. Distintos estudios demuestran que la algometría es eficaz y fiable como herramienta para medir un parámetro como es el dolor ^16.

La identificación de distintos puntos gatillos se relaciona con el dolor después de la amputación de miembro inferior.. Lo siguiente en valorar fue la fuerza muscular. Para ello utilicé la escala Medical Research Council (mrc). La fuerza muscular está graduada en una escala de 0 a 5, siendo 0 ausencia de contracción muscular y 5 fuerza muscular normal contra resistencia completa ¹⁷.

La medición del rango articular se valoró mediante el goniómetro. El goniómetro es un instrumento que sirve para la medición de la movilidad articular. Hay que tener en cuenta que la fiabilidad de la medición depende del procedimiento y la instrumentación usada ¹⁸. La medición correcta y fiable del rango articular sería con goniómetro digital debido a la fiabilidad y precisión ¹⁹ pero como no precisamos de material se realiza con el goniómetro clásico.

 A continuación, evalúe la sensibilidad mediante un cepillo. Para ello, utilicé una numeración siendo 0 sensibilidad normal, 1 sensibilidad aumentada y 2 sensibilidad disminuida. Además, el paciente presenta síntomas de sensación de miembro fantasma. El síndrome fantasma es muy común. Después de amputaciones de miembros, el 90 % de las personas padecen síndrome fantasma ²⁰.

Lo último que evalué fue el equilibrio mediante la escala de Tinetti. La escala de Tinetti es muy completa, permite valorar el equilibrio estático y dinámico. Si la puntuación final del test es baja significa que hay mayor riesgo de caídas y falta de equilibrio ²¹. La escala de tinetti es válida y fiable ²².

PLAN DE TRATAMIENTO

El tratamiento tiene lugar en el hospital Miguel Servet, Zaragoza. El tratamiento consta de tres días a la semana, cada sesión dura treinta minutos. Se lleva a cabo unas sesiones iniciales de valoración para determinar el diagnóstico funcional del paciente. Se aplica un protocolo de tratamiento dirigido a lograr los objetivos terapéuticos.

En las distintas fases de la evolución del proceso se repite la valoración en las mismas condiciones que en la valoración inicial para evaluar los resultados obtenidos.

Durante la primera semana se realizó una evaluación inicial. De la segunda a la cuarta semana el tratamiento estuvo enfocado a disminuir el flexum, la sensibilidad y las distintas contracturas musculares. Además, se trató la cicatriz y el edema. Durante estas semanas se empezó a trabajar el rango articular, dar forma al muñón y disminuir el edema mediante vendaje. Se enseñan una serie de ejercicios para la tonificación de la musculatura del tronco y de los miembros superiores para realizar en casa.

Durante la fase pre protésica es importante la tonificación de tronco y miembros superiores para poder desplazarse con muletas y no fatigarse. A partir de la cuarta semana, el tratamiento irá enfocado a la reeducación de la marcha. Se inicia el trabajo pre protésico de equilibrio y marcha en bipedestación. Se llevan a cabo ejercicios de equilibrio, observando si es capaz de mantenerse. Para reeducar la marcha se comenzará en paralelas corrigiendo la actitud en flexión y aducción del muñón. El paciente deambula en paralelas con cincha por inseguridad del propio paciente.

Además, se realizan distintos ejercicios de fortalecimiento de miembros inferiores en casa. Durante la quinta y sexta semana el tratamiento consiste en la deambulación en paralelas sin cincha. Se sigue trabajando el equilibrio con mayor dificultad. Se seguirá realizando fortalecimiento de miembro inferior, miembro superior y tronco para una mayor estabilización.

Desde la séptima a la décima semana comenzaremos la reeducación de la marcha con el andador y progresivamente pasaremos a deambular en muletas. Todo ello si el paciente está capacitado, preparado físicamente y psicológicamente. En estas 10 primeras semanas, una parte del tratamiento irá enfocado a la  desensibilización del muñón, el tratamiento de la cicatriz y la forma del muñón. Todas las sesiones se finalizarán con el vendaje del muñón.

A partir de la décima semana se iniciará la fase protésica. Ésta la dividiremos en tres fases. La primera fase consta de la colocación adecuada de la prótesis, la transferencia del peso corporal a la prótesis trabajando el equilibrio y la corrección postural frente al espejo. La segunda fase consiste en el entrenamiento de la marcha en paralelas. Por último, en la tercera fase se trabajará la reeducación de la marcha fuera de las paralelas, en planos irregulares y progresivamente iremos añadiendo obstáculos como trabajar la marcha en planos inclinados, subir y bajar escaleras hasta que el paciente tenga una independencia. Finalmente, el paciente podrá desarrollar las actividades de la vida diaria de una manera independiente.

OBSERVACIONES ADICIONALES

El paciente presenta amputación transfemoral. Según informes médicos es amputación supracondílea. Se realizó la consulta del tipo de amputación a diferentes profesionales sanitarios y el resultado fue amputación transfemoral.

JUSTIFICACIÓN

El tratamiento se basa en la fase preprotésica. En las 10 primeras semanas, el tratamiento va enfocado a la fase preprotésica.El tratamiento consiste en distintas técnicas empleadas, en función del objetivo a conseguir.

El objetivo más importante es conseguir, a largo plazo, la máxima independencia funcional para el desarrollo de sus actividades, mejorando su calidad de vida.

Se recomienda una serie de posturas para evitar el flexum, la abducción de cadera y una serie de pautas higiénicas posturales como por ejemplo evitar colocar almohadas por debajo del muñón o en medio de las piernas, no tener la pierna en flexión. Distintas pautas como:

1. Conseguir corregir el flexum de cadera que ha establecido el paciente y conseguir la verticalización mediante distintas técnicas, como movilizaciones, tracción, estiramientos y posiciones adecuadas.
2. Disminuir la sensación de miembro fantasma mediante las distintas técnicas expuestas a lo largo del tratamiento.
3. Desensibilizar el muñón- cicatriz mediante masoterapia percutoria manual clapping.Se hacen distintos golpeteos en la parte distal y lateral del muñón.²³
4. Disminuir las retracciones musculares mediante estiramientos. Es importante tratar las retracciones musculares para evitar malas posturas que no permiten a los músculos trabajar de forma adecuada. Se realizan estiramientos de los músculos flexores, extensores, abductores y aductores. El músculo a estirar más importante es el psoas.²⁴
5. Tratar la cicatriz para despegar y evitar posibles adherencias mediante la maniobra de pinzado rodado con efecto hiperemiante y de despegamiento, maniobra de torsión y despegamiento para favorecer los intercambios a nivel de la cicatriz y con gran efecto desfibrosante.²⁵
6. Disminuir el edema, dar forma al muñón y disminuir el dolor mediante vendaje. Es importante la aplicación de un vendaje correcto ya que por lo contrario puede haber un retardo en la cicatrización, irritación de la piel y puntos dolorosos pudiendo retrasar la rehabilitación del paciente. Es importante al realizar el vendaje que no existan arrugas. Se realiza el vendaje clásico pero se le cae debido a la poca longitud del muñón. Por lo que se decide realizar el mismo vendaje aplicando una venda en forma de tubo.²⁶
7. Relajar musculatura y eliminar o disminuir contracturas musculares mediante masaje profundo para recuperar la capacidad de trabajo neuromuscular.²⁷
8. Disminuir y liberar puntos gatillos de psoas mediante técnica de compresión isquémica o liberación por presión, de esta manera disminuye la sensibilidad y el dolor en los puntos gatillos²⁸. Además la técnica de compresión isquémica disminuye el dolor y tiene un efecto beneficioso.²⁹
9. Favorecer la circulación mediante masaje circulatorio con crema para masajes. De esta manera se aumenta la circulación en los vasos sanguíneos, la piel y los músculos; resultado que se consigue gracias a la apertura de los capilares por la acción mecánica del masaje.
10. Disminuir el dolor del miembro fantasma mediante la técnica del espejo. El paciente coloca la pierna sana dentro de una caja o en frente de un espejo, de modo que la percepción visual del reflejo de la pierna da la impresión de conservar las dos extremidades. Se realizan ejercicios de menor a mayor dificultad. Se empieza pidiéndole al paciente que esté en reposo sin movimiento y se continúa realizando una serie de movimientos con la pierna sana, mientras observa el movimiento reflejado en el espejo. De esta manera se activan las neuronas espejo en el hemisferio contra lateral a la extremidad amputada reduciendo la actividad de los sistemas que perciben el dolor y permite la reorganización de la corteza somatosensorial³⁰
11. Ganar rango articular mediante tracción junto con movimientos de flexión-extensión / abducción- aducción y movilizaciones en los distintos movimientos de flexión-extensión / abducción-aducción. Distintos estudios demuestran que las movilizaciones mejoran el rango de movimiento, ganan rango articular y capacidad funcional³¹.
12. Tonificar musculatura de miembro superior mediante ejercicios con pesas para ganar musculatura y tronco como ejercicios de tonificación de abdominales, cuadrado lumbar, para poder desplazarse con muletas, realizar transferencias, movilizaciones y no fatigarse durante la fase preprotésica.³².Ejercicios de tonificación de deltoides, bíceps y tríceps.

13. Tonificar miembro inferior mediante ejercicios de fortalecimiento de extensores y flexores de cadera siendo importantes para la marcha con prótesis. Fortalecer rotadores internos de cadera para generar mayor fuerza muscular. Fortalecer los rotadores externos, abductores y adductores de cadera. Tener en cuenta el mecanismo compensatorio de la extremidad sana, para ello hay que reducir el déficit contra lateral, reeducándole y mantener la potenciación muscular con el paso del tiempo ³³
14. Trabajar equilibrio en bipedestación. El primer ejercicio se realiza en las paralelas frente a espejo corrigiendo las posturas inadecuadas posibles. En el segundo ejercicio se añade una dificultad, se realizan distintos estímulos en esternón, tronco y hombros. El tercer ejercicio consiste en realizar distintos estímulos mediante un theraband en la mano del paciente. El cuarto ejercicio trata de hacer desequilibrios mediante un juego de pelotas. De esta manera se trabaja el equilibrio de menor dificultad a mayor dificultad. Además hay que destacar la importancia de los ejercicios de equilibrio de pie en las paralelas, cambiando la carga de una extremidad a otra, moviéndose hacia delante, atrás y de lado, sentarse y levantarse como paso previo para la deambulación con muletas ³⁴
15. Reeducar la marcha en diferentes fases. La primera fase es la reeducación de la marcha en paralelas con cincha por la propia inseguridad del paciente. La segunda fase es reeducar la marcha en paralelas sin cincha, se corrige la actitud del muñón en flexión y aducción. En estas dos primeras fases se enseña un patrón de marcha adecuado para no adquirir actitudes viciosas, se le indica un paso corto, sin saltos y sin avance excesivo de la extremidad. Además se tiene teniendo en cuenta las transferencias de peso. ³⁵La tercera fase consiste en reeducar la marcha con el andador. El andador proporciona una sensación de estabilidad. La cuarta fase es reeducar la marcha con muletas, proporciona un buen entrenamiento físico que permite una adecuación cardiorrespiratoria.

RESULTADOS

	EVALUACIÓN INICIAL	EVALUACIÓN FINAL
NIVEL DE AMPUTACIÓN	TRANSFEMORAL, 1/3 SUPERIOR DE FÉMUR	TRANSFEMORAL, 1/3 SUPERIOR DE FÉMUR
TIPO DE CICATRIZ	TRANSVERSA MEDIA	TRANSVERSA MEDIA
ESTADO DE CICATRIZ	Retracción	No retracción, normal.
FORMA MUÑÓN	Rectangular-cónica	Cónica
ÍNDICE DE BARTHEL	60 /100	80/100
DOLOR (EVA)	4	0
CONTRACTURAS MUSCULARES	SI, a la palpación en psoas y recto                            anterior.	No.
PUNTOS GATILLOS, Localización	Activos, en psoas por flexo de                                    cadera.	Disminución de puntos gatillos                                    activos en psoas.
PUNTOS GATILLOS, EVA	6	2
FUERZA MUSCULAR, MRC	4/5	4-5
SENSIBILIDAD, CEPILLO	1 (AUMENTADA)	0 (NORMAL)
SENSACIÓN DE MIEMBRO FANTASMA	SI	NO
EQUILIBRIO, ESCALA DE TINETTI	11	14
RANGO ARTICULAR, GONIÓMETRO

EVALUACIÓN INICIAL.

Flexión	Extensión	Abducción	Aducción
90 º ( normalidad 120)	15 (normalidad 30º)	25º ( Normalidad 45º)	20º (normalidad 40º)

EVALUACIÓN FINAL

FLEXIÓN	EXTENSIÓN	ABDUCCIÓN	ADUCCIÓN
120	30º	42º	37º

DISCUSIÓN

Mi discusión va encaminada a analizar y discutir sobre el flexum de cadera, miembro fantasma y la desensibilización de la cicatriz ya que si se presentan unos óptimos resultados de estos tres apartados, se asegura una adecuada técnica de protetización.

A los 3 meses, se vuelve a realizar la valoración inicial, los resultados en general son satisfactorios. Como he nombrado anteriormente en el apartado de resultados, se puede apreciar un cambio significativo en los distintos apartados de valoración como puntos gatillos, dolor, sensación de miembro fantasma, forma de muñón, sensibilización entre otros apartados de valoración. Supone una gran facilitación el que el paciente tenga una fuerza muscular y un rango articular amplio, que es mejorado a lo largo de todo el tratamiento. En resumen, todos los objetivos propuestos han sido alcanzados con óptimos resultados. Además, cabe destacar como un gran factor influyente en los óptimos resultados la motivación y colaboración del paciente. La motivación y colaboración del paciente se ve influenciada por factores físicos e influye en los resultados finales y la progresión positiva de la rehabilitación. Greive et al encontraron en su estudio una relación positiva entre la motivación del paciente y el resultado funcional ³⁶

A pesar que uno de los problemas encontrados es la longitud corta del muñón, ya que cuanto más proximal es la amputación, más difícil es la rehabilitación, lo que puede aplicarse al caso clínico ³⁷, los resultados, en general, han sido satisfactorios. Cabe mencionar que la longitud del muñón ha afectado a la deambulación, ya que al inicio de la reeducación de la marcha, el paciente realizaba pequeños saltos en la marcha.

Como he nombrado anteriormente, se enseñaron distintas posiciones adecuadas del muñón, ya que una posición incorrecta del muñón, tal y como describe Traballesi et al ³⁸ es responsable de la retracción del flexor de cadera. Es importante destacar, que la mayoría de los pacientes con amputación de miembro inferior tienen flexum de cadera. La retracción del psoas tiene una relación con el flexum de cadera. Para ello se trabajó la facilitación neuromuscular propioceptiva- estiramiento de psoas y recto anterior. De esta manera se da elongación muscular, afectando a ganar rango de movimiento y disminuyendo las contracturas musculares palpables en psoas y recto anterior. Cabe destacar que el tratamiento ideal hubiese sido realizar reeducación postural global ya que existe evidencia científica que  la reeducación postural global es más efectiva que la facilitación neuromuscular propioceptiva. No se pudo realizar RPG debido a falta de tiempo y a la incomodidad del paciente³⁹ También se hizo masaje profundo para disminuir las contracturas musculares palpables en psoas y recto anterior. Se trataron los puntos gatillos de psoas mediante la técnica de compresión isquémica, hubiese sido más rápido con punción seca ya que este tratamiento invasivo es una herramienta útil ⁴⁰. No se disponía de material de punción seca por lo que se optó por técnicas manuales no invasivas, mencionando que tuvo una efectividad aceptable en el tratamiento de puntos gatillos de psoas.

Por lo tanto con distintas técnicas de tratamiento como tracción junto con movilización para ganar rango articular, elongación muscular, masaje profundo y tratamiento de puntos gatillos ha hecho que disminuya el flexum de cadera.

Respecto al miembro fantasma ha disminuido la sensación y el dolor gracias a la técnica del espejo y al vendaje tradicional. Con la técnica del espejo se activan las neuronas espejo en el hemisferio contra lateral a la extremidad amputada reduciendo la actividad de los sistemas que perciben el dolor y permite la reorganización de la corteza somatosensorial ³⁰ Además con el vendaje tradicional se disminuye el edema, el dolor y da forma al muñón. Se realizó el vendaje tradicional pero a causa de una longitud corta del muñón, el vendaje se caía. El vendaje ideal hubiese sido el vendaje rígido desmontable ²⁶ pero al no contar con este tipo de material se optó por continuar con el vendaje tradicional añadiendo una venda de compresión elástica en forma de botella.

El último apartado es la desensibilización de la cicatriz-muñón mediante masoterapia percutoria manual clapping. Es importante tratar la sensibilidad, puede ocasionar molestias al entrar esa zona en contacto con la prótesis. Existen diversidad de técnicas para desensibilizar como frotar la zona sensible con materiales de distintas texturas, masoterapia percutoria manual, masajear la zona sensible, hacer rodar un rollo en la zona sensible entre otras técnicas. La técnica usada fue masoterapia percutoria manual⁴¹.

Gracias a las distintas técnicas se ha conseguido una desensibilización de la cicatriz, disminuir el dolor y la sensación de miembro fantasma y que no exista flexum de cadera. Todo ello ha servido para un buen estado del paciente y una correcta colocación de la prótesis posteriormente.

En cuanto a los objetivos a corto plazo se han conseguido entre 2 semanas -2 meses. Los objetivos a largo plazo como conseguir la máxima independencia funcional del paciente ha sido a lo largo de todo el tratamiento. Ha sido más efectiva a corto plazo que a largo plazo debido al trabajo de las distintas técnicas encaminadas a cada objetivo y debido a que no he podido continuar con la fase protésica.

CONCLUSIÓN

Tras varios meses de tratamiento, los objetivos planteados en el estudio observar la efectividad del tratamiento de fisioterapia se ha cumplido mediante las diferentes técnicas aplicadas según el objetivo fisioterapéutico planteado. Además, a largo plazo, se consigue una mejoría en las actividades de la vida diaria. Por lo que se concluye con la importancia del tratamiento físico y voluntario, así como el factor de motivación del paciente influye en la mejoría y los buenos resultados del proceso. A pesar de ser una amputación transfemoral que presenta una mayor complejidad, este estudio demuestra cómo con un plan de intervención fisioterápica adecuada se puede conseguir la máxima independencia funcional del paciente para el desarrollo de sus actividades, mejorando así su calidad de vida.

LIMITACIONES

Han existido varios tipos de limitaciones; el tratamiento de rehabilitación se inicia dos meses después del alta hospitalaria (operación) debido a un fallo burocrático. Otra limitación importante es la duración de cada sesión y las sesiones durante la semana, se reducen a 3 sesiones a la semana y 30 minutos cada sesión. Respecto a las técnicas de tratamiento, no hay disponibilidad con todo el material adecuado como agujas de punción seca, vendaje rígido desmontable. Las limitaciones del paciente son la propia inseguridad al deambular en paralelas, los saltos efectuados en la deambulación en paralelas que posteriormente es corregido.

La última limitación encontrada e importante es la paralización del tratamiento debido a que el médico decide dar el alta de rehabilitación esperando a que traigan la prótesis provisional. Debido a los recortes sanitarios y las listas de espera no he podido realizar la fase protésica.

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