Intoxicación accidental por Datura stramonium
Autor principal: Enrique Concha Mayayo
Vol. XIX; nº 12; 355
Datura Stramonium accidental poisoning
Fecha de recepción: 19/05/2024
Fecha de aceptación: 17/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 355
Autores:
- Enrique Concha Mayayo. Facultativo Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Carmen Cruz Ortega. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Jaime Gerardo Sancho García. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Sergio Griñán Malla. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Belén Gay Gasanz. Facultativo Especialista de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Beatriz Bureu Calleja. Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
- Estela Soro Ferrer. FEA Pediatría. Hospital Comarcal de Alcañiz. Servicio Aragonés de Salud. Teruel. España.
Centro de Trabajo actual hospital de Alcañiz
Resumen
Varón de 60 años con antecedente de dislipemia e hipertensión que es trasladado a nuestro centro tras la activación del código ictus en el medio extrahospitalario. Tras la cena ha presentado mareo, malestar general, disartria y alteraciones en la coordinación, quedando finalmente estuporoso. Se interroga a los familiares mientras se prosigue con el código ictus en el servicio de urgencias. El paciente ha estado expuesto a un insecticida tipo piretrina y ha cenado un plato de borraja que él mismo ha recogido del huerto de un amigo. Finalmente, se descartó el ictus y se sospechó que el paciente sufría un síndrome anticolinérgico, con buena evolución en las siguientes 12 horas y siendo dado de alta. En los días siguientes el análisis de toxicología confirmó la ingesta de estramonio.
Palabras clave intoxicación por plantas, síndrome anticolinérgico, estramonio
Abstract
A 60 years old male patient with history hypertension and dyslipidemia was is trasnferred to our hospital upon a code stroke call from prehospital care. He suffered dizziness ,illbeing, dysarthria and coordination alterations after dinner, remaining stuporous. Family members were interviewed while code stroke was run in the emergency department. Patient had been exposed to a pyrethrin-like insecticide and for dinner he had eaten a plate of borage picked by himself from a friend’s orchard. Finally, stroke was ruled out and anticholinergic sydrome was suspected, with good progress in the following 12 hours that allowed for discharge. In the following days, the toxicology analysis performed confirmed the ingestion of stramonium.
Keywords plant poisoning, anticholinergic syndrome, datura stramonium
INTRODUCCION
El estramonio, Datura stramonium, es una planta perteneciente a la familia de las solanáceas, que comparte con la belladona. De gran adaptabilidad, crece de forma natural en casi toda nuestra geografía. Es una fuente periódica de intoxicaciones, tanto por consumo accidental como por uso recreativo en forma de infusión o ingesta de las semillas, siendo estas la parte más peligrosa al tener la mayor concentración de alcaloides. De forma similar a la belladona, contiene alcaloides tropánicos como la atropina, la hiosciamina y la escopolamina. Esta última sustancia es el componente del burundanga, que ha gozado de gran protagonismo en los medios de comunicación en los últimos años. Se trata pues, de una planta cuya ingesta provoca un síndrome anticolinérgico con potentes efectos sobre el sistema nervioso central y el sistema nervioso autónomo con potenciales efectos mortales.
El síndrome anticolinérgico tiene manifestaciones centrales y periféricas
-centrales: alucionaciones, confusión, agitación psicomotriz, convulsiones, coma
-periféricas: midriasis, taquicardia, hipertermia, sequedad de piel y mucosas, íleo, retención urinaria
Presentamos un caso de síndrome anticolinérgico por ingesta accidental de estramonio que llegó a nuestro servicio de urgencias en forma de código ictus. Creemos que resulta interesante porque no se presentó con la agitación y delirios descritos en otras publicaciones.
CASO
Varón de 60 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia traslado a nuestro centro tras la activación del código ictus. La activación del código se ha realizado in situ por el médico de atención primaria tras consultarlo telefónicamente con el neurólogo del programa teleictus de Aragón, quien procede a darnos la prealerta. Fue trasladado en un soporte vital avanzado del 061.
El paciente llegó en estado de estupor, midriasis bilateral no reactiva, rigidez muscular, rubefacción y sequedad de mucosas. No reaccionaba a estímulos aunque de forma ocasional movilizaba torpemente la extremidad superior derecha como intentando alcanzar un objeto. También presentaba disartria ininteligible. El personal del 061 nos comunica que tras la cena había comenzado con malestar general, mareo y disartria que progresó rápidamente a la emisión de sonidos ininteligibles y estupor. El resto de la exploración fue anodina, el electrocardiograma a su llegada mostró taquicardia sinusal a 110 latidos. El 061 hizo entrega de una muestra de las borrajas que habían cocinado para la cena y que previamente les había dado la esposa del paciente porque, en vista de lo sucedido, pensaba que podría ser otra planta.
Los síntomas habían comenzado dos horas antes de llegar. Decidimos mantener el código ictus mientras explorábamos la posibilidad de una intoxicación. Cuando la esposa llegó a urgencias fue interrogada por posibles exposiciones a fármacos, pesticidas, productos de limpieza, productos químicos, pinturas, etc. El paciente no había tomado fármacos no reflejados en su receta electrónica pero había estado trabajando con madera, aplicando un producto de protección anticarcoma de disolvente orgánico sin la protección adecuada. Respecto a la borraja, el paciente era el único de los cuatro miembros familiares con síntomas pero no el único que la había comido: su mujer, asintomática, había probado dos cucharadas. No había setas ni otros ingredientes sospechosos. Al interesarnos por la procedencia de la borraja, su esposa nos comento que la había recogido el paciente del huerto de un amigo. Como el paciente no tenía conocimientos de horticultura solicitamos a la esposa que contactase al amigo para confirmar la identidad de la planta.
Tras entrevistar a la esposa la sospecha de intoxicación era firme. Revisamos en internet imágenes de borraja, estramonio y belladona. La muestra aportada era muy similar a una hoja de estramonio. Antes de contactar con toxicología, solicitamos un informe verbal provisional a radiología: la tomografía de perfusión cerebral no mostraba áreas de isquemia.
Con la sospecha firme de síndrome anticolinérgico nos pusimos en contacto con la unidad de toxicología de nuestro centro de referencia. Coincidieron en la sospecha de síndrome anticolinérgico, probablemente por la ingesta de estramonio o belladona. Identificaron el producto anticarcoma como un insecticida piretroide pero los síntomas no se correspondían con una intoxicación por piretrinas. Acordamos enviar muestras para su análisis. En cuanto al tratamiento, la recomendación fue realizar descontaminación, medidas de soporte y recurrir al fisostigmina únicamente en caso de riesgo vital.
El lavado gástrico ya no estaba indicado en este punto. La administración de carbón activado no fue posible, la rigidez mandibular impedía colocar una sonda para su administración. El paciente permaneció en observación con mejoría progresiva hasta la recuperación completa en las siguientes 12 horas. No fue necesario administrar fisostigmina, como tampoco lo fue recurrir a medidas de soporte vital avanzado. Una vez resuelto el cuadro el paciente sufría amnesia de lo sucedido tras la cena. Sin embargo, recordaba haber recogido la mata de borraja del huerto. La esposa contactó con el dueño del huerto, no utilizaba pesticidas en su huerto pero la planta que había recogido el paciente era una mala hierba que había brotado sola, nada que hubiese plantado. Llegados a este punto, confirmamos con el paciente que no había compartido la planta con terceros para evitar accidentes similares.
Unos días después, el análisis toxicológico confirmó la presencia de alcaloides tropánicos.
DISCUSION
La borraja, Borago officinalis. es un ingrediente típico de la gastronomía aragonesa que también se consume en parte de Navarra y La Rioja. Se utilizan los tallos pelados, parte de las hojas y en ocasiones las flores. Se cultiva en huertos, donde las condiciones del suelo húmedo y nitrogenado favorecen el crecimiento de plantas no deseadas, como el estramonio. Para alguien lego jardinería es posible confundir el estramonio una mata de borraja, como sucedió en este caso.
El manejo de este paciente estuvo inicialmente condicionado por las características de nuestro centro. El hospital de Alcañiz es un hospital comarcal que atiende a una población rural muy dispersa. No dispone de neurólogo de forma presencial continua ni de laboratorio de toxicología ni de intervencionismo radiológico para realizar trombectomía mecánica en el ictus. Dichos recursos están en los centros de referencia en Zaragoza y suponen un traslado de más de 90 minutos, un tiempo considerable en las patologías tiempo dependientes.
Inicialmente decidimos continuar el código ictus porque se trata de una patología tiempo dependiente potencialmente reversible. Ciertamente, los síntomas no eran los habituales e incluso la disartria podía justificarse con la rigidez muscular. Sin embargo, su esposa todavía no había llegado para recabar información y no disponíamos de un análisis toxicológico. Creemos que en esa situación el balance riesgo beneficio favorecía la realización del código ictus aunque finalmente pudiera tratarse de un ictus mimics.
En cuanto al manejo general de las intoxicaciones, el lavado gástrico ya no estaba indicado pasadas varias horas. La rigidez mandibular impedía la colocación de una sonda para administrar carbón activado pero la sedación necesaria para llevarlo a cabo hubiese precipitado la necesidad de intubación orotraqueal cuando no existía indicación para ello: no había vómitos, insuficiencia respiratoria ni situación de coma.
La fisostigmina se utiliza para revertir los síntomas centrales del síndrome anticolinérgico como el coma o el delirio. Tradicionalmente se ha considerado un tratamiento arriesgado porque entre sus efectos adversos se cuentan las convulsiones, la bradicardia, especialmente si existe consumo concomitante de antidepresivos tricíclicos, pudiendo precipitar un deterioro hemodinámico severo. Otros efectos menos graves son la aparición de vómitos y sialorrea. Está contraindicada en la presencia de bloqueo auricoventriculares, QRS ancho o cualquier arritmia que no sea la taquicardia sinusal. Pese a todo, en los últimos años se han publicado revisiones en las que la administración de fisostigmina parece ser segura. Un estudio de cohortes retrospectivo observó una baja incidencia de convulsiones, la mayoría de ellas justificadas por otros motivos. Otro estudio observacional, prospectivo, observó una mejoría en el delirio con la administración de fisostigmina frente a la no administración, sin evidenciar diferencias en efectos adversos importantes como convulsiones o la necesidad de intubación.
La administración en adultos es en forma de bolo IV lento de 1-2 mg en 2 minutos. Se puede repetir el bolo cada 10-30 minutos hasta obtener la respuesta o la aparición de efectos adversos sin sobrepasar los 8 mg/h (24 mg/día). En niños la dosis del bolo es de 0,02 mg/kg (máx 0,5 mg) diluido en 10 mL de SF en 5-10 minutos, que puede repetirse cada 10-30 minutos hasta obtener respuesta o la aparición de efectos adversos (máximo 2 mg). Se recomienda tener atropina preparada durante la administración.
CONCLUSION
A menudo, los centros comarcales carecen de medios para realizar un análisis toxicológico y tampoco suelen disponer de todo el arsenal de antídotos. Reconocer los diferentes tipos de síndromes es fundamental para identificar el agente causal y así poder iniciar el tratamiento específico. En ese sentido, Aragón participa en la red nacional de antídotos que permite solicitar y enviar antídotos a los centros que no dispongan de ellos.
Este caso muestra la importancia de la sospecha clínica precoz en las intoxicaciones. Dada la naturaleza repentina de la mayoría de intoxicaciones, ya sean accidentales o voluntarias, una historia clínica exhaustiva es fundamental. Resulta muy útil recurrir a fuentes de información como testigos del suceso o familiares que puedan revisar el entorno del paciente y aportar muestras del material consumido. Por último, las unidades de toxicología son un recurso muy valioso para el clínico, ya que disponen de bases de datos de sustancias tóxicas y los posibles síndromes asociados.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
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