Intoxicación por anestésico local en una craneotomía con el paciente despierto
Autora principal: Marta Antelo Adran
Vol. XVIII; nº 10; 464
Local anesthetic toxicity in a craniotomy with an awake patient
Fecha de recepción: 30/03/2023
Fecha de aceptación: 23/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 464
Autores:
Marta Antelo Adran1, Esther Vilà Barriuso2, Hugo Rivera Ramos1, Miguel García Olivera1, Irene Romero Bhathal1, Cristina Rodríguez Cosme2, Susana Pacreu Terradas2.
- Médico Adjunto Anestesiología y Reanimación. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona. España.
- Médico Consultor Anestesiología y Reanimación. Hospital del Mar – Parc de Salut Mar. Barcelona. España.
Agradecimientos: Al equipo de enfermería de nuestro quirófano de Neurocirugía (María Albert y Francisco de Borja Lavín) por su ayuda y colaboración para que el quirófano siempre funcione.
RESUMEN
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (TSAL) es una complicación rara pero muy grave que puede producirse durante la realización de técnicas de anestesia regional y a través de cualquier vía de administración de los anestésicos locales (AL). Se trata de una complicación multifactorial y dosis dependiente, que se caracteriza por síntomas neurológicos y cardiovasculares pudiendo desencadenar un paro cardiorrespiratorio. El mejor tratamiento es la prevención, aunque una vez establecido el diagnóstico el mejor antídoto para revertir el efecto tóxico de los AL es la emulsión lipídica al 20%.
Palabras clave: toxicidad sistémica por anestésicos locales, síntomas neurológicos, síntomas cardiovasculares, emulsión lipídica.
SUMMARY
Local anesthetic systemic toxicity (LAST) is a rare but severe complication that can occur during regional anesthesia techniques and through any route of administration of local anesthetics (LA). It is a multifactorial and dose-dependent complication which is characterized by neurological and cardiovascular symptoms, and can trigger a cardiorespiratory arrest. The best treatment is prevention, but once diagnosed, the best antidote to reverse the toxic effect of Las is 20% lipid emulsion.
Keywords: local anesthetic systemic toxicity, neurological symptoms, cardiovascular symptoms, lipid emulsion.
Introducción
La toxicidad sistémica por anestésicos locales (TSAL) es una complicación rara pero grave que puede producirse durante la realización de técnicas de anestesia regional. Se trata de una complicación infradiagnosticada con una incidencia acumulada aproximada de 0.34-1.8 casos/1000 bloqueos1. El cuadro clínico habitual incluye síntomas neurológicos (89%) y cardiovasculares. La severidad del cuadro es directamente proporcional a la concentración plasmática alcanzada del anestésico local (AL) y su tratamiento más efectivo consiste en la administración de la emulsión lipídica (EL) intravenosa. A continuación, describimos un caso de TSAL en un paciente programado para una craneotomía con paciente despierto.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 36 años, con un riesgo anestésico según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) clase II, diagnosticado de una lesión parieto-temporal izquierda compatible con un cavernoma tras presentar una crisis tónico-clónica generalizada. El paciente se programó para la exéresis de dicha lesión mediante craneotomía con paciente despierto. Bajo monitorización de tensión arterial invasiva, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno por pulsioximetría, se procedió a la técnica despierto-dormido-despierto mediante sedación con perfusión de dexmedetomidina a dosis de 1 µg/kg/h y perfusión de remifentanilo a dosis de 0.07 mcg/kg/min. Tras la colocación del paciente en la posición quirúrgica, el neurocirujano realizó la infiltración con AL de la calota en los puntos de anclaje del craneostato de Mayfield empleando para ello bupivacaína al 0.5% (300 mg) y mepivacaína al 2% (600 mg).
A los pocos minutos, el paciente desarrolló un cuadro clínico de taquicardia, hipertensión, taquipnea, desconexión del medio y mioclonias. Inicialmente se orientó como una crisis comicial secundaria a la lesión cerebral, por lo que se administraron midazolam (3 mg) y clonazepam (1 mg) endovenosos y con ello el cuadro remitió transitoriamente. El paciente presentó una nueva crisis tónico-clónica generalizada con la que se sospechó de TSAL. Se iniciaron medidas de reanimación permeabilizando la vía aérea con una cánula orofaríngea, y se administró un bolo inicial de 1.5 mL/kg de EL al 20% seguido de una perfusión a 15 mL/kg/h.
Tras la administración del bolo inicial, la crisis remitió y se procedió a intubación orotraqueal para protección de la vía aérea. A pesar de esta complicación, el equipo quirúrgico decidió no posponer el procedimiento y realizarlo bajo anestesia general. La cirugía transcurrió sin más incidencias y tras el procedimiento el paciente fue trasladado a la Unidad de Reanimación de nuestro centro para control posoperatorio.
Discusión
La TSAL es una de las complicaciones más temidas cuando se realiza una técnica locorregional por sus repercusiones a nivel cardiovascular y neurológico. Habitualmente, esta entidad se asocia a la realización de técnicas locorregionales aunque en nuestro caso se produjo durante la infiltración con AL del cuero cabelludo para una craneotomía. El aumento brusco de la concentración plasmática de AL se produce por la absorción masiva de éste en la zona de la infiltración o por una inyección intravascular inadvertida2. Se han descrito como factores predisponentes para desarrollar TSAL la liposolubilidad del AL y su grado de absorción. Los AL más liposolubles como la bupivacaína se consideran más potentes y más tóxicos.
Asimismo, el grado de absorción dependerá del grado de vascularización del tejido infiltrado y de las características individuales del paciente como la patología de base o la edad2. En el 89% de los casos se produce clínica neurológica, y de estos, en el 45% no se producirán alteraciones cardiovasculares. A nivel cerebral, el AL produce una desincronización cortical y subcortical por la supresión de vías inhibitorias mediadas por receptores ácido gamma aminobutírico y por la activación de vías excitatorias mediadas por receptores N-metil-D-aspartato.
Los signos neurológicos más comúnmente observados son las convulsiones, la agitación y la disminución del nivel de consciencia. En un 18% de los casos, estos signos pueden ser precedidos por disartria, entumecimiento perioral, sabor metálico, tinnitus, disforia, confusión o mareo. A nivel cardiovascular, el AL bloquea los canales de sodio, potasio y calcio miocárdicos resultando en un efecto inotrópico negativo. También ha sido descrito aumento del riesgo de arritmias por reentrada.
El mejor tratamiento para reducir el riesgo de TSAL es la prevención2. Si a pesar de adoptar todas las medidas preventivas para el desarrollo de una TSAL se presentara dicha complicación, merece la pena mencionar la importancia de realizar un diagnóstico rápido y aplicar un tratamiento eficaz para mejorar su pronóstico.
La TSAL con implicación neurológica corresponde a una intoxicación de grado severo. La clínica neurológica suele preceder a la cardiovascular pudiendo llegar a producirse una parada cardiorrespiratoria. Por ello es importante actuar con rapidez, asegurando unas medidas de reanimación adecuadas a la vez que se inicia el tratamiento de la TSAL. Las convulsiones también pueden ser tratadas con fármacos empleados habitualmente como el tiopental, el propofol o las benzodiacepinas. Si se produjera una parada cardíaca, se deben iniciar las maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada.
La EL se considera el mejor antídoto para revertir el efecto tóxico de los AL3. En el año 2006 se describieron los dos primeros casos en los que se empleó la EL de forma efectiva en el tratamiento de la TSAL. Aunque se desconoce su mecanismo de acción exacto, se cree que actúa desplazando las moléculas lipofílicas del AL. La efectividad de la EL se ha demostrado para la TSAL producida por bupivacaína, levobupivacaína, lidocaína, ropivacaína, prilocaína y mepivacaína.
En nuestro centro, disponemos de un protocolo de actuación para la TSAL (figura 1) que consiste en la administración de EL al 20% a dosis de 1.5 mL/kg por vía endovenosa en bolo durante 1 minuto, seguido de una perfusión de 15 mL/kg/h. Tras 5 minutos se debe revalorar al paciente y si no se recupera la estabilidad hemodinámica se puede repetir el bolo hasta un máximo de tres bolos de 1.5 mL/kg consecutivos dejando entre ellos un intervalo de unos 5 minutos.
Ante la refractariedad del cuadro, se debe mantener la perfusión de EL doblando la velocidad de infusión a 30 mL/kg/h. La dosis máxima total no debe superar los 12 mL/kg. Cabe destacar que la administración de EL no está exenta de efectos secundarios. La disnea, las reacciones alérgicas y la hipercoagulabilidad destacan de entre los efectos secundarios agudos mientras que de forma subaguda puede producirse hepatomegalia, esplenomegalia y trombocitopenia, especialmente en aquellos casos en los que han sido necesarias dosis elevadas de EL (> 300 mL/día o infusión > 12.5 mL/min).
Conclusión
La TSAL es una complicación rara y con una alta mortalidad, por lo que la prevención es la herramienta más importante para reducir el riesgo. Para ello hace falta introducir cambios en la técnica de punción, valorar disminuir la dosis, usar fármacos coadyuvantes, utilizar AL que sean menos tóxicos y emplear nuevas herramientas que ayuden en la práctica diaria anestésica como es la ecografía en el caso de las técnicas locorregionales. En caso de que se produzca dicha complicación, es importante realizar un diagnóstico rápido y es necesario tener un protocolo de actuación y tratamiento.
Ver anexo
Bibliografía:
- Mörwald EE, Zubizarreta N, Cozowicz C, Poeran J, Memtsoudis SG. Incidence of local anesthetic systemic toxicity in orthopedic patients receiving peripheral nerve blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42: 442–445.
- Espinoza A. M. Intoxicación por anestésicos locales y utilidad de los lípidos al 20%. Rev Chil Anest. 2010;39:76-84.
- Rosenberg P.H. La emulsión de lípidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anestésicos locales en adultos probablemente es útil, pero faltan evidencias. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008;55:67-8.