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Intoxicaciones con metanol en Costa Rica durante la última década: perfil epidemiológico y avances en su prevención

Intoxicaciones con metanol en Costa Rica durante la última década: perfil epidemiológico y avances en su prevención

Autor principal: Benjamín Segura Robles

Vol. XIX; nº 13; 410

Methanol Intoxication in Costa Rica During the Last Decade: Epidemiological Profile and Advances in Prevention

Fecha de recepción: 16/06/2024

Fecha de aceptación: 08/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 13 Primera quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 13; 410

Autores:

  1. Benjamín Segura Robles. Médico general independiente, San José, Costa Rica
  2. Mariana Fonseca Fallas. Médico general independiente, San José, Costa Rica
  3. Carolina Barrantes Vargas. Médico general independiente, San José, Costa Rica
  4. Valeria Mata Jinesta. Médico general independiente, San José, Costa Rica
  5. Beatriz Ramírez Pereira. Médico general independiente, San José, Costa Rica

Resumen

El metanol es un tipo de alcohol inadecuado para el consumo. La intoxicación por metanol ha incrementado significativamente en los últimos años, y se ha asociado a fines recreativos (alcohol de contrabando),  ingestión no intencional y a intentos de autoeliminación. Su alta toxicidad se deriva de los metabolitos tóxicos producidos por su degeneración, en especial ácido fórmico. Paralelamente al aumento de intoxicaciones, se ha reportado un aumento de hospitalizaciones y muertes relacionadas, repercutiendo negativamente en la salud pública.

El presente estudio longitudinal descriptivo tiene como propósito describir las características epidemiológicas de las intoxicaciones con metanol, así como los años de vida potencialmente perdidos debido a casos fatales, según los datos registrados en la base del Centro Nacional de Control de Intoxicaciones (CNCI) en el Costa Rica entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del 2023. La descripción de las intoxicaciones se realizó mediante variables sociodemográficas  y relacionadas al diagnóstico. Asimismo, se estimaron por sexo, los años de vida potencialmente perdidos debido a los casos fatales de intoxicación con metanol.

Se evidenció un pico en los casos de intoxicaciones con metanol en el 2019 en estrecha relación con el aumento de alcohol adulterado en el país. Se demostró una alta cantidad de años de vida potencialmente perdidos debido a las muertes prematuras relacionadas a las intoxicaciones con metanol. Se hace énfasis en la importancia de reforzar las medidas  de educación a la población, la generación de lineamientos nacionales específicos, las medidas en el marketing y control de los productos.

Palabras clave: intoxicación, metanol, epidemiología, prevención, fomepizole.

Abstract

Methanol is a type of alcohol unsuitable for consumption. Methanol poisoning has increased significantly in recent years and its consumption has been associated with recreational purposes (smuggled alcohol), unintentional ingestion, and self-elimination attempts. Its high toxicity derives from the toxic metabolites produced by its degeneration, especially formic acid. In parallel with the increase in poisonings, an increase in hospitalizations and related deaths have been reported, negatively impacting public health.

The purpose of this descriptive, longitudinal study is to portray the epidemiological characteristics of methanol poisoning, as well as the years of life potentially lost due to fatal cases, according to the data recorded in the database of the National Poison Control Center (CNCI) in the Costa Rica between January 1, 2014 and December 31, 2023. This description was carried out by using sociodemographic variables and variables related to the diagnosis. Likewise, the years of life potentially lost due to fatal cases of methanol poisoning were estimated by sex.

In 2019, there was a peak in methanol intoxication cases which were in evident relation to the increase in adulterated alcohol in the country.  A high number of years of life potentially lost due to premature deaths related to methanol poisoning were demonstrated. The importance of reinforcing educational measures for the population, the generation of specific national guidelines, marketing measures and product control is emphasized.

Keywords: intoxication, methanol, epidemiology, prevention, fomepizole.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El metanol es un alcohol no adecuado para el consumo, cuya toxicidad se deriva de los metabolitos producidos en su degradación, específicamente el ácido fórmico. A pesar de no ser la más frecuente, la intoxicación por metanol tiene una gran mortalidad. Desafortunadamente, su incidencia ha aumentado en los últimos años, tanto mundialmente como a nivel nacional; y presentó un pico alarmantemente alto en Costa Rica en el 20191. Paralelamente al aumento de intoxicaciones, se ha reportado un aumento en el número de hospitalizaciones y muertes atribuidas a esta. Esto último se atribuye tanto a las características propias de la sustancia, como al retraso diagnóstico y, por ende, tratamiento tardío de esta condición 1,2.

El envenenamiento por metanol sucede por diferentes razones: fines recreativos (alcohol de contrabando), ingestión no intencional o intento de autoeliminación.3 La toxicidad de esta sustancia puede ocurrir por una destilación inadecuada del etanol  o al intercambiar de manera intencional el etanol por metanol. La gran similitud entre estas dos sustancias ha favorecido su uso para adulterar bebidas alcohólicas ya que es difícil diferenciar tanto su olor como su sabor. Debido a que el metanol es más económico que el etanol, se han reportado numerosos casos de producción clandestina de éste en los hogares, ya sea para consumo personal o para venta ilegal.  Este producto es principalmente consumido por etilistas crónicos, quienes ante una intoxicación generalmente se presentan de 1 a 2 días después del consumo 1.

Debe tomarse en consideración que el metanol también es utilizado como solvente industrial, por lo que personal de agroindustrias, productores de pintura, tintes o productos de limpieza, entre otros, pueden presentar intoxicación por exposición ocupacional 4.

Su clínica incluye una acidosis metabólica importante, cambios visuales que pueden llevar a ceguera, fallo multisistémico e incluso la muerte3. En las primeras 4 horas post ingesta suele presentarse con síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, dolor abdominal) y depresión del SNC. Dentro de las 6-24 horas posteriores se manifiesta la acidosis metabólica acompañada de visión borrosa, diplopia y fotofobia. Una historia de alteraciones visuales sin alteraciones en la conciencia posterior al consumo de bebidas alcohólicas es altamente sugestivo de intoxicación con metanol.4 La severidad del cuadro varía según factores como la dosis, medio de administración y duración de la exposición. El medio de administración más común es vía oral, sin embargo, puede darse por inhalación y exposición cutánea 2.

Como fue mencionado anteriormente, el metanol no es el responsable de los síntomas que presentan los consumidores. El metanol se transforma en formaldehído por medio de la enzima alcohol deshidrogenasa y luego a ácido fórmico. Es este último  es el que inhibe la cadena de respiración mitocondrial lo que lleva a hipoxia celular y citotoxicidad.5   A pesar de que la mayoría del metabolismo es hepático, existe cierta actividad metabólica en la retina, lo cual produce una acumulación de ácido fórmico causante daño retinal y  del nervio óptico y de la ceguera característica de la intoxicación 3.  La importancia del ácido fórmico se resume en que es directamente proporcional al riesgo de morbimortalidad. 6

El diagnóstico de esta intoxicación es muy complicado ya que las manifestaciones tempranas son inespecíficas.    Además, en muchas instancias las herramientas y recursos de los servicios de salud son insuficientes, lo que dificulta la realización de pruebas de gabinete más específicas para confirmar tanto esta intoxicación, como sus posibles complicaciones 7.

El retraso en el abordaje agresivo de intoxicaciones severas se ha asociado a peores desenlaces, principalmente en el contexto de atención primaria con recursos limitados8. Inclusive, el brindar un tratamiento no adecuado se asocia a una mortalidad de 28% y una ceguera de 30% en sobrevivientes3. Por esta morbimortalidad, actualmente la condición debe notificarse tras ser confirmada para evitar la aparición de brotes mayores, identificando y controlando la fuente de dicho tóxico1.

Con respecto al tratamiento farmacológico existen dos opciones: etanol o fomepizol. El etanol también se metaboliza a través de la enzima alcohol deshidrogenasa, por lo que puede funcionar como sustrato competitivo y de esa manera inhibir el metabolismo de metanol. Sin embargo, hoy en día el etanol solamente se utiliza si el fomepizol no está disponible ya que tiene una farmacocinética difícil de predecir y puede causar efectos secundarios tales como la alteración del estado mental, hipoglicemia e incluso pancreatitis. 3

Por el otro lado, el fomepizol es un inhibidor competitivo de la enzima alcohol deshidrogenasa y por ende evita la formación de los metabolitos tóxicos mencionados previamente. No existen contraindicaciones, excepto la alergia al medicamento, la cual no ha sido reportada hasta el día de hoy. Es muy importante suministrar el fomepizol de forma expedita, antes de que se acumule una cantidad de metabolitos perjudiciales para el paciente. 3

No existe un consenso de cuándo se debe iniciar el tratamiento de manera específica, sin embargo, se cree que lo mejor es hacerlo cuando existe la sospecha de ingestión de metanol o cuando existe una acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada de causa desconocida. En la fase aguda del envenenamiento se debe observar al paciente y monitorizar su agudeza visual y la percepción de color.

Si el cuadro es muy severo, se necesita intubación y soporte ventilatorio, así como resucitación con líquidos y uso de vasopresores en caso de shock. También se recomienda dar HCO3 en caso de que el pH sea menor de 7,3. Algunas personas recomiendan utilizar folato porque el ácido fórmico es catabolizado para formar dióxido de carbono y H2O a través de la tetrahidrofolato sintetasa, la cual utiliza ácido fólico para llevar a cabo la reacción química. 3

Es crucial el diagnóstico y tratamiento temprano de pacientes intoxicados por metanol, debido a su alta mortalidad y su efecto sobre la salud pública. En la actualidad existe una gran preocupación a nivel nacional por el aumento de los casos de intoxicaciones, hospitalizaciones y muertes por metanol en bebidas alcohólicas adulteradas 1. El objetivo de este estudio es realizar un análisis panorámico del perfil epidemiológico local de las intoxicaciones por metanol en Costa Rica durante la última década y los avances que se han realizado con respecto a su prevención en los últimos años.

Métodos

Se realizó un estudio longitudinal descriptivo de la epidemiología de las intoxicaciones con metanol en Costa Rica según los datos de reportes de casos registrados en la base de datos del CNCI en un periodo comprendido entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del 2023.

La población de estudio se estableció con base en los reportes de casos de intoxicaciones con metanol hechos al CNCI. Los datos entre los años 2014-2018 se reportaron mediante llamada de consulta al CNCI para la guía en el manejo de la intoxicación. En el 2019, tras la declaratoria de alerta sanitaria por parte del Ministerio de Salud, las estadísticas se recolectaron en conjunto con este organismo. La descripción de las intoxicaciones con metanol en este estudio se realizó mediante variables sociodemográficas (total de intoxicaciones, sexo, edad y provincia) y relacionadas al diagnóstico y cuadro clínico (ruta de administración y severidad). Con los datos obtenidos se calcularon frecuencias absolutas y relativas de las variables descritas y conociendo la población total para cada provincia reportada por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en el Censo Nacional del 2022 (datos publicados más recientemente), se calculó la tasa de intoxicaciones por cada 100 000 habitantes a nivel nacional y para cada provincia.  No se utilizó el total de la población a la mitad del periodo estudiado porque este dato no está disponible.

Además, se estimó por sexo, los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) debido a los casos fatales de intoxicación con metanol. Esta es una estimación del impacto de la mortalidad prematura debida a una causa específica, en este caso a intoxicaciones con metanol. Para hacer el cálculo se utilizó la siguiente fórmula:7

Donde

I: Edad límite inferior establecida (0 años para este estudio).

L: Edad límite superior establecida (65 años para este estudio).

i: Edad de muerte.

di: Número de defunciones a la edad i.

Para este estudio se consideró como límite superior de edad los 65 años ya que así lo propuso la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se utilizó la esperanza de vida al nacer debido a que esta varía en el tiempo, según la población y el sexo. Por ende, al ser este un estudio longitudinal, usar este valor planteaba una limitante al momento de establecer comparaciones entre los distintos años.7 Se utilizó Excel como herramienta para realizar todos los cálculos. – Ver tabla 1 y 2 (al final del artículo).

Los AVPP por intoxicaciones con metanol se estimaron en 472, de los cuales 311 corresponden a la población masculina y 161 a población femenina. Durante los años 2014 a 2018 no se reportó mortalidad asociada a esta intoxicación. En el año 2019 se registraron 241 casos fatales, siendo este el año en el que se registró mayor número de casos, mayor número de intoxicaciones fatales y por ende mayor impacto de la mortalidad prematura. Ese año significó una pérdida potencial de 358 años de vida. En el 2020-2021 hubo un descenso en la mortalidad asociada a intoxicaciones por metanol y finalmente en el 2022-2023 no hubo muertes relacionadas. Ver tabla 3 (al final del artículo).

Entre el 2014 y el 2023, al CNCI se reportaron un total de 250 intoxicaciones con metanol.  En el año 2014 no hubo ninguna intoxicación, del año 2015 en adelante sí hubo reportes, de los cuales 107 (42,8%) ocurrieron en el año 2019 y un total de 224 (89,6%) ocurrieron entre el 2019 y el 2023. – Ver figura 1 (al final del artículo).

Durante todos los años en los que hubo reportes, los hombres mostraron ser el grupo más afectado por este tipo de intoxicación, un total de 207 (82,8%) intoxicaciones corresponden a pacientes hombres con un pico en el año 2019 en el que se reportaron 89 pacientes masculinos intoxicados; mientras que 43 (17,2%) casos corresponden a mujeres, con un pico en el año 2019 en el que hubo 18 pacientes femeninas intoxicadas. – Ver figura 2 (al final del artículo).

La figura 3 muestra un aumento marcado en la prevalencia de esta intoxicación a partir de los 20 años. Alcanza el pico máximo entre los 40 a 49 años (21,6%), sin embargo tanto las dos décadas previas como las dos décadas siguientes mantienen una incidencia similar de intoxicaciones. – Ver figura 3 (al final del artículo).

La tasa de intoxicaciones a nivel nacional fue de 4,95 casos por cada 100 000 habitantes. Por encima de este valor se ubica solo la provincia de San José que presentó la tasa más alta con 6,74 casos por cada 100 000 habitantes; las otras provincias tienen una tasa inferior a la calculada a nivel nacional, siendo Heredia la que mostró la menor con 2,59 intoxicaciones por cada 100 000 habitantes. – Ver figura 4 (al final del artículo).

En cuanto a la ruta de administración del tóxico, la vía dominante fue por ingestión, un 97,6% (n= 244) de las intoxicaciones se dieron por esta ruta, otras rutas reportadas fueron por inhalación y por contacto con piel y mucosas, las cuales reportaron 0,8% (n= 2) y un 1.2% (n= 3) respectivamente. – Ver figura 5 (al final del artículo).

De todos los casos reportados la mayoría se reportaron como intoxicaciones leves y moderadas, con un 56,4% (n= 141) y 23.2% (n= 58) respectivamente, pero un 12.4% (n= 31) resultaron fatales. – Ver figura 5 (al final del artículo).

Discusión

La intoxicación con metanol es un cuadro toxicológico importante dado a su alto porcentaje de mortalidad cuando no se brinda la atención adecuada. Considerando el alto consumo de alcohol en la región centroamericana según la OMS, incluyendo a Costa Rica en esta estadística, la vigilancia epidemiológica y el análisis de los cuadros de intoxicación cobran vital importancia 12.

Es relevante aclarar que en el año 2014 no se reportaron casos de intoxicación con metanol al CNCI, lo cual significa que no hubieron llamadas solicitando la guía del manejo de la intoxicación. Por esto, no es posible afirmar que durante este año no se dieron casos de intoxicación con metanol, sólo se puede declarar que no hubo llamadas para solicitar ayuda con el manejo de las mismas. Además, previo al 2019 y posterior al año 2022, existe la posibilidad de que los datos de mortalidad reales difieran de los datos registrados por el CNCI debido a que este ente no siempre tiene la capacidad de dar seguimiento a los casos. Sin embargo, entre el 2019 y el 2021, por la declaratoria de notificación obligatoria, el CNCI trabajó en conjunto con el Ministerio de Salud en la recolección de información 1. Añadido a esto, se enfatiza antes de comenzar con el análisis de los resultados que los cuadros de intoxicaciones en el país siguen siendo sub-registrados dada la dificultad de reconocerlos por el equipo médico y la falta de un sistema de registro de información robusto en el ámbito médico en general. Si bien esto no invalida los datos y tendencias obtenidas, es importante tomarlo en cuenta a la hora de la visión global del problema.

Se puede observar en los resultados una diferencia de comportamiento a partir del año 2019. Fue en este momento en donde se dio un importante ascenso de intoxicaciones y muertes por las mismas. El total de muertes en este año fue de veintiséis, un número alarmante que unificó a autoridades del Organismo de Investigación Judicial (OIJ) y el Ministerio de Salud para dar solución a la situación. En agosto se da una alarma sanitaria a nivel nacional y la introducción de notificación obligatoria de un caso de intoxicaciones por metanol. A partir de este nuevo lineamiento, la intoxicación por metanol pertenece al Grupo A de los eventos de notificación obligatoria, lo cual significa que se notifica en boleta VE-01 13. Por otra parte, se encontró como la causa principal de estos eventos la ingestión de alcohol adulterado, esto debido a que el metanol tiene un precio menor en el mercado en comparación al etanol, por lo que algunos fabricantes de alcohol clandestino realizaron la sustitución a fin de disminuir costos 10. Tras un seguimiento de los casos se identificaron los productos específicos causantes de los eventos: Guaro “Montano” y los aguardientes “Barón Rojo”, “Timbuka”, “Molotov,” “Guaro Gran Apache” y “Aguardiente Estrella Roja” 13.

En este nuevo documento se recalca la vigilancia epidemiológica que prosigue tras una notificación, el cuadro clínico con el que se puede presentar el paciente y las posibles complicaciones, pero no se dan recomendaciones con respecto al manejo agudo que debe proporcionar el médico tratante que se enfrenta a esta intoxicación. Se considera una limitación de este documento la falta de indicaciones con respecto al manejo, en especial en una situación de alta mortalidad donde el equipo de salud se enfrenta a casos más severos de intoxicación. La introducción de lineamientos oficiales hubiera dado una mayor guía durante el pico de intoxicaciones e inclusive pudo haber disminuido las muertes durante este período.

Asimismo, es importante contar con este tipo de documentos en Costa Rica para evaluar los suministros, equipos y sustancias con las que se cuentan para el tratamiento de los pacientes. Además, se puede incitar a que los entes respectivos adquieran nuevas tecnologías que se adapten a las guías sugeridas en el medio internacional. Por ejemplo,  en el país no se cuenta con fomepizol a pesar de que se conoce claramente los beneficios y la eficacia de su uso. El tener guías donde se exponga y se recalque la importancia del uso del fomepizol podría instar a las autoridades de salud a adquirir dicho antídoto para brindar una mejor solución a los cuadros de intoxicación y evitar los efectos secundarios  como la ceguera y por supuesto, la muerte 2.

A pesar de que se pueden observar limitantes en el manejo de las intoxicaciones en el país, se debe recalcar que los casos fatales reportados corresponden solo al 12,4% del total, una mortalidad inferior a la reportada en otros estudios internacionales. Además, hubo un declive del número total de casos reportados y de intoxicaciones fatales tras la imposición de nuevos lineamientos 1. En el año siguiente, el 2020, se registraron un total de 58 casos y 3 muertes. Si bien no se puede considerar una sola medida como la clave para lograr la reducción, queda en evidencia que la rápida respuesta de las autoridades sanitarias y la implementación de controles más estrictos sí dieron resultados.

En el 2020 y 2021 los casos disminuyeron en comparación al pico que se registró en el 2019, sin embargo, igualmente se presentaron un total de cincuenta y ocho y cuarenta y dos casos respectivamente, lo cual representa la segunda y tercera cifras más elevadas de los últimos diez años. Esto puede deberse a los costes económicos ya mencionados y a que durante estos años se vio un incremento de la ingesta de etanol, metanol o cloro con el fin de prevenir o curar el COVID 19. Por esto, ell 5 de abril de 2020 la OMS lanzó una infografía en sus medios para concientizar a la población general sobre estos conceptos erróneos, el peligro de estas sustancias y la importancia de evitar el consumo de cualquiera de las mismas15. Finalmente, en el 2022 se reportaron 20 casos y en el 2023 solamente 14, lo que muestra una clara tendencia a la baja y evidencia la eficacia de las distintas medidas instauradas por las autoridades sanitarias.

A forma de comparación entre los datos costarricenses del CNCI y la Academia Americana de Toxicología Clínica, en ambos escenarios la mayoría de los casos de intoxicaciones agudas ocurrieron por ingestión y la mayor parte de los pacientes fueron hombres 14. Además, según los datos analizados, la población más afectada fue aquella entre 30 y 65 años aproximadamente, es decir, la población económicamente productiva. En caso de que ésta tenga secuelas por intoxicación se vería  afectado el nivel socioeconómico dell país. Esto se recalca en los datos de años de vida potencialmente perdidos que se lograron evidenciar (472 años perdidos). Este es un número importante de señalar dado que muestra el impacto a nivel del país de este tipo de intoxicaciones. La mayoría de las muertes son en una población joven, económicamente activa y en ciertos casos los proveedores para sus familias. Es por esto que este problema es un tema de importancia nacional que va más allá del impacto en la salud de los individuos.

Con respecto al análisis por provincias, se observa que San José, Alajuela y Cartago, fueron las que mostraron tasas más elevadas. Es importante ahondar e investigar por qué los cambios entre estas son tan marcados, concentrándose sobre todo en los sectores con mayor incidencia de casos e indagando sobre las causas específicas en cada una de las provincias. Añadido a esto, como medida de manejo desde el punto de vista médico, se debe reforzar en las zonas con mayor densidad de casos el entrenamiento médico adecuado y la disponibilidad los recursos necesarios para evitar consecuencias fatales o severas de las intoxicaciones.

Cabe resaltar que en el país predominan los casos con severidad leve. Se define una intoxicación leve como aquella con síntomas transitorios que resuelven espontáneamente 13. Esta cifra de intoxicaciones concuerda con la intención a la hora de ingerir el metanol, ya que la mayoría de los casos son por uso de alcohol adulterado que tiene una baja concentración de metanol. 12 En otros países como lo es Estados Unidos, se presentan intoxicaciones más graves con metanol ya que la intención es de autoeliminación y por ende consumen productos con un mayor porcentaje del tóxico 6.

De momento, es de vital importancia continuar implementando iniciativas que disminuyan las intoxicaciones por metanol debido a su morbimortalidad. Entre estas, el uso de los lineamientos de reporte de casos y las campañas para evitar el consumo de alcohol de contrabando y alcohol adulterado. Otras medidas que podrían ser de utilidad son el establecimiento de lineamientos específicos a nivel nacional y la capacitación del personal médico para la captación y tratamiento oportuno de los casos que se presenten en los servicios de emergencias.

Asimismo, debido a que las personas más afectadas por estas intoxicaciones son aquellas con problemas de alcoholismo, se deben redoblar esfuerzos para la atención de estos trastornos, tanto en prevención como en el tratamiento de los mismos. Finalmente, también se podrían establecer impuestos nacionales específicos sobre las bebidas alcohólicas de bajo costo y crear regulaciones en el marketing de estas, tal como existen en el marketing de las cajetillas de cigarros.

Ver anexo

Referencias

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