Invasión de la aurícula izquierda por adenocarcinoma pulmonar
Autor principal: Ignacio Lasierra Lavilla
Vol. XVIII; nº 6; 328
Invasion of the left atrium by lung adenocardinoma
Fecha de recepción: 07/02/2023
Fecha de aceptación: 13/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 328
AUTORES: Ignacio Lasierra Lavilla1, Sara Plou Izquierdo2, Cristina Gargallo Martínez3, Gema Boloix Peiro4, Ana María Comín Orce5, Nacho Valles Tormo1, Alberto López Las Heras6
(1) MIR Medicina Interna, Hospital Obispo Polanco, Teruel
(2) Médico de Atención Primaria, CS Sarrión, Teruel
(3) MIR Medicina Familiar y comunitaria, CS Teruel Centro, Teruel
(4) MIR Medicina Familiar y comunitaria, CS Teruel Ensanche, Teruel
(5) Médico Oncología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza
(6) MIR Geriatría, Hospital San José, Teruel
RESUMEN: Presentamos el caso de un varón de 54 años, fumador que fue diagnosticado de adenocarcinoma pulmonar con infiltración de aurícula izquierda, lo que le causo una importante inestabilidad hemodinámica y acabó falleciendo debido a un shock hemodinámico.
El adenocarcinoma de pulmón es el tipo de tumor más frecuente histológicamente a día de hoy. En torno al 10% de los tumores pulmonares infiltran el corazón, considerándose irresecables. La invasión puede ser por diseminación a distancia, invasión directa o extensión intravascular. La presentación clínica más habitual es la característica del cáncer de pulmón acompañada de insuficiencia cardiaca. Para el diagnóstico se realizan pruebas de imagen y se intenta obtener una muestra histológica. El tratamiento depende del estadio tumoral, correspondiendo la invasión del corazón a un T4 y por lo tanto irresecable. En estos casos suele pautarse tratamiento con quimioterapia, aunque en algunas ocasiones se ha realizado tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE: Aurícula izquierda, cáncer de pulmón, válvula mitral.
ABSTRACT: We present the case of a 54-year-old male smoker who was diagnosed with pulmonary adenocarcinoma with infiltration of the left atrium, which caused significant hemodynamic instability and led to his death due to hemodynamic shock.
Lung adenocarcinoma is the most common type of tumor histologically today. Around 10% of lung tumors infiltrate the heart and are considered unresectable. Invasion can be by distant dissemination, direct invasion or intravascular extension. The most common clinical presentation is that characteristic of lung cancer accompanied by heart failure. For diagnosis, imaging tests are performed and an attempt is made to obtain a histologic specimen. Treatment depends on the stage of the tumor, with invasion of the heart corresponding to T4 and therefore unresectable. In these cases, chemotherapy treatment is usually prescribed, although on some occasions surgical treatment has been performed.
KEYWORDS: Left atrium, lung cancer, mitral valve.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de pulmón es el tumor con una mayor mortalidad a nivel mundial. Dependiendo de su histología encontramos 2 subgrupos principales, el carcinoma microcítico (15%) y el no microcítico (85%), donde encontramos el epidermoide, el adenocarcinoma y el carcinoma de células gigantes (1).
La frecuencia del adenocarcinoma de pulmón ha ido aumentando a lo largo de las últimas décadas, siendo hoy en día tipo histológico más frecuente (40% del total). Aunque la mayor parte de los pacientes son varones, no es extraño encontrar casos de mujeres jóvenes que nunca han fumado con este tipo de tumor (2).
Aproximadamente del 8% al 10% de los cánceres de pulmón invaden el corazón, especialmente la aurícula izquierda, lo que corresponde a un T4 en la estadificación del tumor. En general, estos pacientes se consideran inoperables (3). El cáncer de pulmón se ha descrito como la causa más frecuente de malignidad cardíaca secundaria. Se ha estudiado que la metástasis cardíaca tiene tres rutas principales de diseminación al corazón: a distancia, invasión directa (principal vía de metástasis) y extensión intravenosa; con la vía metastásica principal desde los pulmones descrita como una invasión directa (4).
Para el diagnóstico son necesarias pruebas de imagen para ver la lesión y su extensión, así como su histología para determinar el tipo de tumor. En caso de invasión cardiaca, puede realizarse un ecocardiograma para ver el tamaño, la ubicación, la movilidad y los efectos hemodinámicos de la masa (2,4).
En cuanto al tratamiento, los tumores T4 (en la clasificación TNM) se consideran inoperables por lo que la conducta terapéutica se basaría en la quimioterapia. Sin embargo, se han descrito varios casos sin extensión del tumor (T4N0M0) en los que se ha realizado una resección quirúrgica con quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante (1,3,5).
CASO CLÍNICO
Varón de 54 años con espondilitis anquilosante y fumador (Índice paquetes-año de 39), que acudió a Urgencias por tos con expectoración hemoptoica de 30 días de evolución y síndrome constitucional (pérdida de unos 30 kilogramos en el último año). En la exploración física destacaba hipoventilación en hemitórax izquierdo y al realizar una radiografía de tórax (rx) se objetivó una masa en pulmón izquierdo, por lo que ingresó en Neumología para completar estudio.
Durante su ingreso se hicieron otras pruebas complementarias:
- Tomografía computarizada (TC) toraco-abdominal (Imagen 1): Masa-atelectasia pulmonar izquierda sospechosa de carcinoma pulmonar con infiltración y ocupación endoluminal en aurícula izquierda y vena pulmonar superior.
- Broncoscopia: masa en bronquio principal izquierdo con abundante necrosis que lo estenosa de forma completa.
- Se obtuvo en el procedimiento una biopsia bronquial con el siguiente resultado histológico: Adenocarcinoma infiltrante de patrón sólido, pobremente diferenciado (G3), cuyo estudio molecular resulto negativo (EGFR, ALK, Ros1, Braf), siendo también negativa la inmunohistoquímica para PDL1.
- PET-TC (Imagen 2): Masa pulmonar hipermetabólica de 10 cm en pulmón izquierdo con contacto pleural y con infiltración tumoral de aurícula izquierda, que muestran criterios metabólicos de malignidad. Sin adenopatías ni enfermedad a distancia hipermetabólica.
Con los resultados obtenidos, el paciente fue dado de alta hospitalaria con el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar T4N0M0 (estadio IIIA) y citado en consultas externas de Oncología para iniciar tratamiento quimioterápico.
A los pocos días tras volver a su domicilio el paciente comenzó con aumento progresivo de disnea hasta hacerse de mínimos esfuerzos y presento febrícula por lo que acudió de nuevo a Urgencias. En la exploración física presentó una saturación de oxígeno (SatO2) basal del 84%, persistía la hipoventilación en campo izquierdo, en auscultación cardiaca destacaba taquicardia rítmica a 130 latidos por minuto, sin soplos y presentaba también edemas en extremidades inferiores. Ante el deterioro físico presentado por el paciente, ingresó en el servicio de Oncología.
Durante su estancia en planta el paciente continuó taquicárdico a pesar de tratamiento con Amiodarona e Ivabradina. Se realizó un ecocardiograma (imagen 3) en el que se objetivó un ventrículo izquierdo normofuncionante, una aurícula izquierda dilatada, con una masa sólida implantada en el techo lateral, ocupante del 75% del espacio, que ocluía el paso a través de la válvula mitral, comportándose funcionalmente como una estenosis mitral severa. Se detectó también insuficiencia mitral y pulmonar, con un ventrículo derecho dilatado e hipertensión pulmonar severa.
El paciente presentó varios episodios de bajo gasto cardiaco con taquicardia e hipotensión, hasta que finalmente acabó falleciendo antes de poder iniciar tratamiento quimioterápico.
DISCUSIÓN
El paciente descrito presenta un adenocarcinoma infiltrante pobremente diferenciado con estudio molecular e inmunohistoquímica negativa, lo que empeora el diagnóstico. Aunque este tipo de tumores pueden presentarse en mujeres jóvenes no fumadoras, nuestro caso se trata de un varón fumador, que corresponde al tipo de paciente más frecuente en el cáncer pulmonar (1,2). También se han descrito casos de tumores pulmonares de células pequeñas en los que existe infiltración de la aurícula izquierda (6).
En la mayoría de los casos como el descrito, los síntomas de cáncer de pulmón (tos, hemoptisis) o insuficiencia cardíaca son la clínica de presentación. La obstrucción de las venas pulmonares o del orificio de la válvula mitral también puede provocar edema pulmonar o estenosis de la válvula mitral, como ocurre en el paciente descrito (4). Debido a esta afectación cardiaca estos pacientes pueden presentar arritmias, bloqueos del nódulo auriculoventricular, infarto de miocardio que requiere angiografía urgente, derrame pericárdico o taponamiento (5). En nuestro paciente apareció una fibrilación auricular de difícil control.
La diseminación cardiaca puede producirse por infiltración directa, que es la forma más frecuente y la presentada por nuestro paciente, por diseminación a distancia, tanto por vía hematológica como linfática, o por extensión intravenosa. Aunque es poco frecuente se han descrito varios casos con invasión de aurícula izquierda a través de la vena pulmonar (4,7).
La infiltración de la aurícula izquierda corresponde a un T4. En caso de que no haya extensión ganglionar ni metástasis a distancia (T4N0M0) corresponde a un estadio IIIA, como es el caso del paciente descrito (3). Para realizar el estudio de la ocupación del tumor y de su extensión se realizan diferentes pruebas de imagen (TC, PET-TC). Además, para poder realizar una biopsia y de esta forma obtener la histología del tumor y poder realizar un estudio molecular se realiza una broncoscopia (2,4).
Todas estas pruebas fueron realizadas a nuestro caso descrito, así como un TC cerebral que resulto norma para descartar metástasis a este nivel. En caso de afectación cardiaca también se lleva a cabo un ecocardiograma que nos permita estudiar el tamaño, la ubicación, la movilidad y los efectos hemodinámicos de la masa (4). En nuestro paciente se realizó un ecocardiograma que demostró una masa en aurícula izquierda con un importante tamaña y ocupación (75%), que causaba una importante estenosis mitral.
El tratamiento del adenocarcinoma depende del estadio de tumor, pudiendo ser quirúrgico en estadios localizados. Podemos usar la quimioterapia convencional tanto en estadios localizados antes o después de la intervención quirúrgica o como tratamiento principal en los casos irresecables. Además, en los últimos años se han abierto nuevas posibilidades gracias a la terapia molecular y la inmunoterapia (1). Los casos de infiltración cardiaca, como es nuestro paciente, corresponden con un T4 y por lo tanto de considera irresecable y el tratamiento de elección sería la quimioterapia. Sin han descrito varios casos similares en los que se ha resacado el tumor (acompañado de quimioterapia neoadyuvante y/o adyuvante) consiguiendo buenos resultados (3,5). En el caso descrito debido a la inestabilidad hemodinámica que presento el paciente desde el diagnóstico, así como la rápida evolución, no se pudo iniciar el tratamiento quimioterápico ni plantear una posible intervención quirúrgica.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
1.- Denisenko TV, Budkevich IN, Zhivotovsky B. Cell death-based treatment of lung adenocarcinoma. Cell Death Dis. 2018 Jan 25;9(2):117.
2.- Kuhn E, Morbini P, Cancellieri A, Damiani S, Cavazza A, Comin CE. Adenocarcinoma classification: patterns and prognosis. Pathologica. 2018 Mar;110(1):5-11.
3.- Ma Q, Liu D, Liu P, Chen J, Xie Z, D’Amico TA. Extensive invasion of the left atrium by lung cancer. Ann Thorac Surg. 2013 Aug;96(2):685-7.
4.- Balakrishna AM, Perman B, Ismayl M, Butt DN, Anugula D, Aboeata A. Atrial invasion from primary lung adenocarcinoma extension via the pulmonary vein. Intractable Rare Dis Res. 2022 May;11(2):87-89.
5.- Allouch AH, Zaeiter HA, Harb RM, Dandach LI. Non-Small Cell Lung Cancer Presenting as a Mobile Left Atrial Mass. Cureus. 2022 Aug 10;14(8)
6.- Ishii A, Kimura T, Moritani K, Cui D, Tanaka S, Kawano H, Ikeda E. Unexpectedly long intravenous and intracardiac extension of a small-sized pulmonary pleomorphic carcinoma. J Thorac Dis. 2014 Dec;6(12): E259-63.
7.- Cipriano F, Dessoti LU, Rodrigues AJ, Vicente WVA, Chahud F, Evora PRB. Report of a lung carcinoma extended to the left atrium through pulmonary vein. J Thorac Dis. 2018 Jan;10(1): E46-E51.