La cirugía bariátrica en el manejo terapéutico de la obesidad mórbida y el riesgo cardiovascular
Autor principal: Yorhan Martín Reyes López
Vol. XVII; nº 12; 510
Bariatric surgery in the therapeutic management of morbid obesity and cardiovascular risk
Fecha de recepción: 25/05/2022
Fecha de aceptación: 21/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 510
Autores.
- Yorhan Martín Reyes López, Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
- Joseline Rojas Rodríguez, Médico General, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
- Cindy Paola Granados Zamora, Médico Residente de Hematología, Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica.
Resumen
Actualmente se ha evidenciado aumento desmedido de la obesidad en la población, lo cual contribuye de forma negativa en la calidad de vida de las personas, La obesidad severa es uno de los problemas de salud más importantes en el mundo moderno. La organización Mundial de La Salud considera actualmente a la obesidad como una epidemia global y la clasifica como la segunda causa de muerte prevenible después del tabaquismo. El tratamiento quirúrgico es en la actualidad el único eficaz y duradero para la obesidad mórbida y la mayoría de los casos mejora e incluso cura definitivamente complicaciones asociadas a la obesidad. se muestra una síntesis de los diferentes tipos de cirugía bariátrica disponibles, además de las indicaciones que se requieren para ser candidato a este tipo de cirugía, así mismo se explican los riesgos cardiovasculares que conllevan la obesidad mórbida y como estos impactan en la salud de la persona.
Palabras clave: Cirugía Bariátrica, Obesidad, Riesgo Cardiovascular.
ABSTRACT
At present, there has been an excessive increase in obesity in the people, which contributes negatively in the lives of individuals. Severe obesity is one of the most important health problems in the modern world. The World Health Organization considers obesity a global epidemic and classifies it as the second cause of preventable death after smoking. Surgical treatment is currently the only effective and lasting treatment for morbid obesity and in most cases it improves and even permanently cures complications associated with obesity. A synthesis of the different types of bariatric surgery available is shown, in addition to the indications that are required to be a candidate for this type of surgery, as well as the cardiovascular risks that morbid obesity entails and how these impact on the health of the person.
Keywords: Bariatric Surgery, Obesity, Cardiovascular Risk
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción.
En la actualidad, se ha observado un aumento significativo en la prevalencia de la obesidad, en la población en general, y las comorbilidades y complicaciones asociadas a la misma han despertado el interés científico sobre esta patología. Es por este motivo, que el tratamiento quirúrgico, actualmente, se ha consolidado como el único tratamiento eficaz y duradero para la obesidad mórbida, y para la disminución o cura definitiva de las comorbilidades asociadas (1).
Según datos de la Organización Mundial de la Salud la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial, y cada año mueren, como mínimo, 2,8 millones de personas a causa de la obesidad y sobrepeso. Anteriormente la epidemia de la obesidad, se consideraba un problema confinado a los países de primer mundo, sin embargo, en la actualidad está presente en cifras alarmantes en países de mediano y bajos ingresos (2).
La obesidad, ha sido considerada como un factor de riesgo desencadenante de diferentes eventos cardiovasculares, los cuales están presentes en la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía bariátrica. El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas bariátricas se ha consolidado como una opción efectiva, para la disminución del peso corporal, además de provocar cambios significativos en las comorbilidades asociadas al paciente obeso (3).
El objetivo de esta revisión bibliográfica es poner en manifiesto que la obesidad y sus morbilidades genera grandes costos a los diferentes sistemas de salud a nivel Mundial y la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas quirúrgicas, que produzcan un cambio efectivo en el número de personas obesas y una mejora en los riesgos cardiovasculares asociados a la obesidad.
Obesidad.
La Organización Mundial de la Salud define a la obesidad como el depósito excesivo de grasa que acarrea consecuencias negativas para la salud. Esta depósito anormal y aumentado de tejido graso, conlleva a la aparición de efectos negativos en la calidad de vida de las personas, ya que, al aumentar el peso corporal, se vuelve más común la aparición de distintas enfermedades, como los accidentes cardiovasculares y las comorbilidades asociadas a este tipo de eventos (2).
Métodos diagnósticos de obesidad
El método más utilizado para el diagnóstico de la obesidad es el IMC que, según la OMS, la clasifica en diferentes grados o estadíos, los cuales son: sobrepeso con un IMC mayor o igual a 25 hasta 29.9, obesidad grado I con IMC mayor o igual a 30 hasta 34.9, obesidad grado II con un IMC de 35 a 39.9 y obesidad grado III o mórbida con IMC mayor o igual a 40. Se puede deducir, que entre mayor sea el grado de obesidad, mayor será el riesgo de presentar efectos negativos sobre la salud, es decir, una persona con un grado II de obesidad tendrá menos riesgo de presentar eventos cardiovasculares, que un obeso mórbido, también esta clasificación es importante conocerla para la priorización de la terapia médica o quirúrgica (4).
Causas de obesidad.
Existen diferentes causas de obesidad, sin embargo, se considera como la principal el desequilibrio energético entre las calorías consumidas y las calorías gastadas. En la actualidad, se ha visto un incremento del consumo de comidas ricas en grasas saturadas con una disminución de la actividad física de los diferentes grupos poblacionales, lo que se traduce a un aumento del peso corporal y de la cantidad de grasa que se encuentra en el organismo. La obesidad se considera una enfermedad multifactorial, reconociéndose factores genéticos, ambientales, metabólicos y endocrinos. Por lo tanto, la presencia de la obesidad se debe no solo a una causa, sino a varias que convergen entre sí y que dan pie al desarrollo de la enfermedad, cabe destacar que entre más factores de riesgo estén presentes en un individuo mayor es la probabilidad de desarrollar una patología determinada (4).
Factores de Riesgo Cardiovascular asociados a la obesidad.
Hipertensión arterial.
La etiología de la hipertensión arterial asociada a obesidad se plantea que es producto del hiperinsulinismo que aparece debido a la resistencia a la insulina que experimentan los pacientes obesos, la insulina estimular la reabsorción de sodio renal y el aumento del sodio intracelular elevando los niveles de presión arterial (5).
El hiperinsulinismo también condiciona un estímulo para el sistema nervioso simpático al igual que la leptina, ambos producen un aumento de los niveles de noradrenalina y por ende de hipertensión arterial. También en la obesidad el tejido adiposo produce enzimas implicadas en el sistema renina-angiostensina (5). Una hipertensión no controlada puede provocar un infarto de miocardio, un ensanchamiento del corazón y, a la larga, una insuficiencia cardiaca (2).
La diabetes se caracteriza por un conjunto de trastornos metabólicos que tienen en común la hiperglucemia debida a defectos en la secreción o acción de la insulina. son múltiples los procesos fisiopatológicos involucrados en su aparición, que varían desde la destrucción autoinmunitaria de las células β del páncreas hasta alteraciones que conducen a la resistencia a la acción de la insulina (6).
los riesgos cardiovasculares de la DM, se debe a la aterosclerosis desarrollada en estos pacientes, la cual produce una acumulación de lípidos en las arterias que disminuyen el paso de sangre en los vasos sanguíneos, lo que produce como consecuencia la aparición de cardiopatía isquémica. La cardiopatía isquémica, se da por la limitación del flujo de sangre a las arterias coronarias, que son las que permiten el buen funcionamiento del corazón, la obstrucción de estas arterias produce la aparición de falla cardíaca y el subsecuente desarrollo de infartos al corazón. El incremento del riesgo cardiovascular está relacionado con el tiempo de evolución de la DM. Por lo tanto, aquellas personas que tienen un tiempo más prolongado de convivencia con la enfermedad van a presentar mayor riesgo de desarrollo de cardiopatía isquémica (6).
Aterosclerosis
Es la alteración patológica de las arterias coronarias caracterizada por el depósito anormal de lípidos y tejido fibroso en la pared arterial, que desorganiza la arquitectura, la función de los vasos y reduce en forma variable el flujo sanguíneo al miocardio, la presencia de un depósito aumentado de lípidos en la luz de las arterias genera un déficit en el funcionamiento y en la función de la misma, la cual es abastecer de sangre a los diferentes órganos en el cuerpo humano incluyendo el corazón (7).
Es un trastorno en los lípidos en sangre caracterizados por un aumento de los niveles de colesterol o incrementos de las concentraciones de triglicéridos (TG). Son entidades frecuentes en la práctica médica, que acompañan a diversas alteraciones crónicas como la diabetes mellitus, la obesidad entre otros, Las dislipidemias aumentan el riesgo de aterosclerosis porque favorecen el depósito de lípidos en las paredes arteriales, con la aparición subsecuente de placas de ateromas (8).
Cirugía Bariátrica.
Son un conjunto de intervenciones quirúrgicas diseñadas para producir pérdidas importantes de peso, mejorando la salud y calidad de vida de la persona obesa (9).
Indicaciones terapéuticas de la Cirugía Bariátrica.
las indicaciones de la cirugía bariátrica son:
- IMC > 40 kg/m2, o bien IMC > 35 kg/m2 con comorbilidades significativas ligadas a la obesidad.
- Edad de 16 a 65 años.
- Riesgo quirúrgico aceptable.
- Ineficacia de medidas higiénico-dietéticas previas de mantener peso a largo plazo.
- Ausencia de esquizofrenia, depresión grave no tratada y de toxicomanías activas.
- Paciente con buen soporte familiar y social, informado correctamente de la evolución de la enfermedad, que pueda tener seguimientos periódicos indefinidos y posibilidad de modificar su estilo de vida (10).
Contraindicaciones de la Cirugía Bariátrica.
Esta contraindicada en las siguientes situaciones:
- Ausencia de un período identificable de tratamiento médico.
- Pacientes que no están dispuestos a participar en un seguimiento médico prolongado.
- Sujetos con desórdenes psiquiátricos tales como depresión severa y trastornos de personalidad y/o trastornos de la conducta alimentaria.
- Abuso de alcohol y/o drogadicción.
- Pacientes con enfermedades graves que amenazan la vida a corto plazo (11).
Tipos de cirugía Bariátrica.
La cirugía bariátrica comprende procedimientos restrictivos y malabsortivos. Hay cuatro tipos de procedimientos generalmente usados: a) Banda gástrica ajustable, b) Bypass gástrico en Y de Roux, c) Gastrectomía vertical en banda y d) Derivación bilio-pancreática. Cada uno de estos procedimientos, a su vez, puede ser realizado mediante laparoscopia o a cielo abierto. La elección del tipo de procedimiento se basa en las condiciones del paciente y en objetivo que se busca tras realizar la cirugía (11).
El efecto de las técnicas restrictivas es producir una disminución en la ingesta, actuando fundamentalmente sobre la capacidad gástrica mientas que los procedimientos malabsortivos se basan en la reconstrucción del aparato digestivo, creando una serie de anastomosis intestinales, de forma que los alimentos consumidos no transitan por todo el tracto digestivo y no son digeridos ni absorbidos en su totalidad”. Estos tipos de técnicas modifican la funcionabilidad y estructura del sistema digestivo para poder incidir en la pérdida de peso del paciente (12).
Bypass Gástrico
El Bypass Gástrico es considerado mundialmente como el tratamiento quirúrgico estándar para la obesidad por la gran cantidad de información que existe sobre esta operación y los buenos resultados reportados a muy largo en las personas que se sometieron a este procedimiento. Esta técnica, es considerada globalmente de primera elección por su alta tasa de resultados positivos (9).
La técnica del bypass gástrico consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico a expensas de la curvatura menor de no más de 30 ml de capacidad, asociado a una gastroyeyunoanastomosis a un asa defuncionalizada en Y de Roux. El estómago distal, permanece in situ y queda excluido del tránsito alimentario. En este procedimiento se crea un saco de pequeña capacidad, con función restrictiva, por donde transitaran los alimentos sin pasar por la parte más distal del estómago (9).
El atractivo del Bypass Gástrico y Anastomosis en Y de Roux es que logra pérdidas de peso más cuantiosas que las que se logran mediante procedimientos restrictivos puros como la gastroplastía vertical. Al ser un procedimiento mixto, tanto restrictivo como malabsortivo se mejora considerablemente los resultados esperados en la pérdida de peso (13).
Banda Gástrica Ajustable
técnica “restrictiva” que actúa limitando la cantidad de alimentos que se ingieren. Consiste en la colocación de una banda de silicona que abraza al estómago dividiéndolo en dos partes. La cavidad superior de pequeño volumen se comunica con el resto del estómago a través de una salida estrecha y pequeña. De esta forma, se consigue que el paciente operado se llene pronto al comer y tenga una saciedad precoz y duradera, que contribuye a modificar su comportamiento alimentario (1).
Gastrectomía Vertical
Es una técnica comparativamente nueva en los procedimientos de cirugía bariátrica, popularmente conocida como “gastrectomía en manga” por su traducción literal al español de las palabras en inglés “sleeve gastrectomy”. Pero este no es un término correcto en español gramaticalmente hablando, por lo tanto, la Sociedad Española de cirugía Bariátrica adopta el termino de gastrectomía vertical por ser este más adecuado desde el punto de vista técnico (9).
Es un procedimiento que consiste en disminuir la capacidad del estómago, a través de la disección de la curvatura mayor desde el ángulo de His hasta el antro. Usando una sonda calibrada orogástrica de 32 a 48 French (Fr) en el recorrido de la curvatura menor del estómago, con la utilización de grapas se reseca el estómago cerca de la sonda calibradora en su borde dejando así un remanente de estómago largo en forma tubular que lo conforma el píloro, la curvatura menor y el cardias. Se reseca aproximadamente el 85% del estómago, dejando un remanente de alrededor de 150 ml (14).
Este procedimiento quirúrgico no solo disminuye la capacidad del estómago, de igual manera baja los niveles de hormona ghrelina, la cual es orexigenica, se produce en el fondo gástrico por medio de células neuroendocrinas y se encarga de la regulación del apetito (14,15)
Derivación Bilio-Pancreática
Es una técnica restrictiva porque consiste en una gastrectomía subtotal, en la cual se deja un remanente gástrico de 200 a 500 mL. También es una técnica malabsortiva porque se divide al intestino en dos porciones; un “asa alimentaria” y un “asa biliopancreática” Al realizar la disección del estómago se limita la capacidad de este para recibir el bolo alimenticio, y al separar al intestino en 2 porciones se logra que la absorción de los alimentos ingeridos se disminuya. El asa alimentaria se compone de la anastomosis de la porción proximal o bolsa gástrica con el segmento intestinal distal, mientras que el asa biliopancreática se compone de la anastomosis del segmento intestinal proximal, la cual contiene a la papila duodenal mayor, con el íleo, a 50 cm de la válvula ileocecal (13).
De este modo las enzimas secretadas por el páncreas y los líquidos biliares pueden ser mezclados con los alimentos digeridos en estos 50 cm de recorrido intestinal. Pero existe una variable que no es tomada en cuenta en la gastrectomía; si bien las pérdidas de peso son menores existe mayor beneficio en el control del paciente diabético al mejorar el control de glucemia y en los dislipidémicos al mejorar los niveles de lípidos (13).
Beneficios de la Cirugía Bariátrica
La pérdida de peso es el objetivo principal de los procedimientos realizados en la cirugía bariátrica. Pero de la misma forma las patologías asociadas a la obesidad también ostentan una mejoría notable posterior a la intervención quirúrgica, debido a que en un estudio realizado en Suecia a pacientes después de haber recibido algún tipo de cirugía bariátrica, se observó una reducción notable en el número de casos nuevos de hipertrigliceridemia, igualmente la incidencia de diabetes se redujo exponencialmente en el mismo periodo de tiempo. Se ha observado una enorme reducción de las comorbilidades asociadas a la obesidad, lo cual sugiere este tratamiento quirúrgico como una herramienta terapéutica efectiva a largo plazo (11).
Por su parte, el efecto de la cirugía bariátrica en la hipertensión arterial es complejo y a menudo controversial, ya que se ha descrito una reducción de las cifras tensionales a los 5 años del procedimiento con un aumento a los 10 años probablemente asociado en algunos pacientes a la nueva ganancia de peso observada con los procedimientos restrictivos de cirugía bariátrica (11).
La cirugía bariátrica resulta un procedimiento quirúrgico eficaz para la reducción de la diabetes tipo 2, como factor de riesgo cardiovascular. Al respecto Ocampo et al (2018) en su estudio menciona que se observó que 37 pacientes prediabéticos (glicemia entre 100-124 mg/dl), a los cuales se le practicó cirugía bariátrica, a los 12 meses sólo cuatro de los pacientes continuaron siendo prediabéticos. Se detectaron 54 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, sometidos también a esta técnica quirúrgica, a los 12 meses sólo un paciente del grupo mostró diabetes persistente; es decir, continuó con glucemia en ayunas con niveles iguales o mayores de 126 mg/dl (16).
Caiña et al (2018) correlacionan que los resultados de remisión de diabetes en pacientes obesos que se someten a una cirugía bariátrica han reportado mayor tasa de éxito usando esta técnica quirúrgica en lugar del tratamiento farmacológico. Un factor que favorece la remisión de la diabetes mellitus es realizar la cirugía bariátrica en pacientes más jóvenes (17).
Corral et al (2015) augura en su investigación realizada a cien pacientes obesos a los cuales se les realizó una cirugía bariátrica, el 23% d ellos pacientes hipertensos lograron un control correcto de hipertensión sin la toma de medicamentos antihipertensivos, con una disminución de los fármacos en un 81% poscirugía (18).
Según estudio realizado por Pujante et al (2013) las concentraciones de colesterol HDL y LDL, mostraron cambios importantes luego del procedimiento quirúrgico, los niveles de HDL en plasma trascurrido un mes posoperatorio mostraron un descenso para luego evidenciar un aumento progresivo hasta los 15 meses posoperatorio, logrando una estabilización alrededor de los 60 mg/dl, alcanzando así los objetivos de HDL según el género del paciente, lo que representa una mejoría del nivel del HDL. Con respecto al LDL se mostraron varias fluctuaciones, pero siempre menores a la previa de la cirugía, durante el primer mes se mostró un descenso importante que se mantuvo hasta los 15 meses posteriores, a partir de ahí los valores comenzaron a incrementar para mantenerse así hasta el final del seguimiento, por lo que se mostró un 68% en la reducción del LDL en el máximo de cuatro años (19).
Conclusiones.
Las distintas investigaciones analizadas recalcan la eficacia de la cirugía bariátrica como herramienta para la reducción del peso corporal y de la prevalencia de la obesidad. Además, la intervención quirúrgica de la obesidad proporciona disminución de peso superior a las alcanzadas por el tratamiento médico y farmacológico, por ende, se debe considerar que el tratamiento quirúrgico es el estándar para el manejo de pacientes con obesidad Mórbida,
También es importante recalcar los beneficios sobre todo a nivel del riesgo cardiovascular, como la reducción de la prevalencia de la diabetes y de la hipertensión arterial disminuyendo el uso tratamiento farmacológico crónico de estas enfermedades.
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