La curiosa mezcla de plantas y sol. Fitofotodermatitis: A propósito de un caso
Autora principal: María Lalueza Cosculluela
Vol. XIX; nº 19; 875
The curious mix of plants and sun. Phytophotodermatitis: Case report
Fecha de recepción: 28/08/2024
Fecha de aceptación: 07/10/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 19 Primera quincena de Octubre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 19; 875
Autores:
María Lalueza Cosculluela1 (ORCID: 0009-0000-9804-3751), Miriam Gabás Eito1 (ORCID: 009-4827-1479), María Pérez Urieta1 (ORCID: 0009-0008-8556-5436), Laura Hernández Camacho1 (ORCID: 0009-0002-6406-5463), Valentina Santacoloma Cardona2 (ORCID: 0000-0002-2216-065X), Ana Solano Checa1 (ORCID: 0009-0001-7195-4237), Emilio García Pérez1 (ORCID: 0009-0008-6172-1924).
- Médicos Residentes 4º año Medicina Familiar y Comunitaria sector Huesca, Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
- Médico Residente 4º año Geriatría sector Huesca. Hospital Universitario San Jorge.
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN:
La fitofotodermatitis es un tipo de dermatitis fototóxica, que suele ocurrir tras el contacto con plantas que sintetizan sustancias fototóxicas (furocumarinas o psoralenos) y posterior exposición a la luz ultravioleta.1, 2
El diagnóstico es meramente clínico, con la aparición de ampollas o vesículas con placas, pruriginosas y/o dolorosas, que pueden persistir semanas o meses. Para el correcto diagnóstico es muy importante un diagnóstico de sospecha y una anamnesis dirigida 2, pues la mayoría de las veces los pacientes no recuerdan el contacto con vegetales si no se les pregunta.
El tratamiento se basa en tratamiento sintomático, con corticoides tópicos y fomentos secantes, asociando medidas higiénicas para evitar sobreinfecciones.1
Palabras clave: dermatitis, vesícula, eccema
ABSTRACT:
Phytophotodermatitis is a type of phototoxic dermatitis, which usually happens after contact with plants that synthesize phototoxic substances (furocoumarins or psoralens) and subsequent exposure to ultraviolet light.1, 2
The diagnosis is clinical, with the appearance of blisters or vesicles with plaques, itchy and/or painful, which can persist for weeks or months. For the correct diagnosis, a suspected diagnosis and a directed anamnesis are very important 2, since most of the time patients don’t remember contact with vegetables if they are not asked.
Treatment is based on symptomatic treatment, with topical corticosteroids and drying aids, associating hygienic measures to avoid superinfections. 1
Keywords: dermatitis, blister, eczema
INTRODUCCIÓN:
La aparición de lesiones dermatológicas con base eritematosa y vesículas o ampollas son un motivo de consulta muy frecuente tanto en Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias.
En su gran mayoría, estas consultas se tratan de episodios de herpes zóster. El herpes zóster es la manifestación de la reactivación del virus varicela zoster (VVZ), que cursa con afectación cutánea de mayor o menor tamaño localizada habitualmente en un dermatoma y que se asocia a la inflamación del nervio del área correspondiente 3. Las características de la erupción cutánea son que tiene una localización metamérica, unilateral, y sus lesiones elementales son eritema, pápulas, vesículas y costas; que suelen producir dolor y/o ardor. 4
Además del herpes zóster, existen otras entidades que pueden producir lesiones dermatológicas similares, es por ello que es imprescindible realizar un buen diagnóstico diferencial para filiar el origen del cuadro clínico.
La fitofotodermatitis o fitofotodermatosis es una dermatitis fototóxica, no inmunológica, que ocurre tras el contacto directo con plantas que sintetizan furocumarinas o psoralenos, que son sustancias fototóxicas en presencia de radiación ultravioleta de longitud amplia. 1, 2
La mayoría de las plantas que pueden causar fitofotodermatitis pertenecen a las familias de las Rutaceae (como los citrus, entre los que destacan el mandarino, naranjo o limonero), Apiaceae (entre las que son conocidas la hoja del apio o el hinojo), Fabaceae (algunas populares leguminosas) y Moraceae 5 (cuya planta más notable es el Ficus carica, de nombre común higuera), aunque existen también muchas otras familias de plantas capaces de causar esta afectación.
El diagnóstico de la fitofotodermatitis es meramente clínico, aunque en caso de dudas diagnósticas puede realizarse biopsia de la lesión para llegar al diagnóstico definitivo a través de histología. 2
Las lesiones agudas típicas son placas eritematosas irregulares, y a veces vesículas, bullas y ampollas, con una marcada separación entre la piel lesionada y la no afectada. En ocasiones estas lesiones son acompañadas de prurito, pero no ocurre siempre. 2 Su distribución no sigue una distribución metamérica y pueden distribuirse de manera unilateral o bilateral en función del contacto inicial con la sustancia fototóxica y la exposición solar posterior.
Estas lesiones comienzan a aparecer horas o incluso días después de la exposición a la planta y a la luz ultravioleta 1, lo que dificulta el diagnóstico. Por lo que es imprescindible una buena anamnesis dirigida tras un diagnóstico de sospecha para poder realizar el diagnóstico.
La fototoxicidad es un tipo de fotosensibilidad que se desencadena cuando una sustancia fotosensibilizante depositada en la piel absorbe la radiación UV o visible y la libera, dañando el ADN y/o las membranas celulares de las estructuras cutáneas. Es una reacción de tipo irritativa o tóxica, que no depende de mecanismos inmunológicos; es por ello que no requiere una sensibilización previa y puede provocarse desde la primera exposición a la sustancia química. 6
Al ser una reacción fototóxica, no inmunológica, no es necesaria una sensibilización previa para que ocurra la erupción cutánea. 7
El diagnóstico diferencial, además de con la infección por herpes (tanto herpes simple como varicela zóster) debe realizarse con otras entidades como dermatitis alérgicas (sobre todo dermatitis de contacto), enfermedades ampollosas (como pénfigo vulgar o penfigoide ampolloso), infecciones de la piel y partes blandas como celulitis o micosis, quemaduras solares o térmicas y síndromes dermatológicos como Stevens-Johnson, entre otros. 2
Existen múltiples factores, tanto del propio individuo como aquellos ambientales, que pueden explicar por qué las reacciones de fototoxicidad no ocurren en todas las personas, sino que varían de un individuo. Esto es debido a la variabilidad genética, a las diferencias en la absorción y al metabolismo, a las variantes del pelo, del grado de pigmentación de la piel y del grosor del estrato córneo de la misma, entre otras. Además, es conocido que el daño de la radiación aumenta a su vez con el aumento de la humedad ambiental, la temperatura y el viento. 6
La prevención de este tipo de reacciones es difícil, pues muchas veces el paciente no es consciente de la reacción dermatológica que la suma de contacto con la planta junto con la exposición solar pueden producirle. Es importante identificar el tipo de plantas que pueden producir fitofotodermatitis, para poder evitar el contacto directo con ellas. Cubrirse las zonas expuestas con prendas adecuadas ha demostrado ser eficaz; sin embargo, no queda claro el papel protector de las cremas solares 8. Una vez producido el contacto, se recomienda lavado de piel de manera precoz y evitar la exposición a la luz solar y condiciones húmedas hasta 48-72 horas tras el contacto.7
En cuanto al tratamiento, en las lesiones agudas se recomienda un tratamiento sintomático con control del dolor e inflamación (antiinflamatorios y analgésicos), curas locales y tratamientos tópicos. Se recomiendan corticoides tópicos y fomentos húmedos (como solución de Burow o permanganato potásico al 1/10.000). Si el paciente presenta prurito, se recomienda asociar al tratamiento antihistamínicos orales. 8
En algunos casos de mayor afectación, puede ser necesario el uso de corticoides sistémicos. Y, en casos graves, con más del 30% de la superficie corporal afectada o con zonas de necrosis, puede llegar a ser necesario el ingreso hospitalario. 2 Zayas-Pinedo et al, describen en Fototoxicidad tras exposición a Ruta graveolens el caso de una pareja con fitofotodermatosis por contacto con una planta conocida como “ruda”, con gran afectación de superficie corporal que precisaron ingreso hospitalario, y con uno de ellos con necrosis cutánea, que precisó ingreso en Unidad de Grandes Quemados, con necesidad de rehidratación, analgesia y curas tópicas de las lesiones durante varias semanas. 6
En cuanto al pronóstico de la fitofotodermatosis en general es bueno. Puede dejar alteraciones en la pigmentación tras cura de las lesiones, que suele desaparecer gradualmente durante las siguientes semanas o meses, y excepcionalmente puede desarrollar una hipopigmentación o hiperpigmentación permanente,6, 9 que suelen curar sin dejar lesión cicatricial posterior10. La presencia de secuelas cicatriciales es sumamente rara. 11
CASO CLÍNICO:
Presentamos el caso de un varón de 28 años, sin antecedentes médicos relevantes salvo apendicectomía en la infancia, que consulta en el Centro de Salud por aparición de lesiones cutáneas en espalda y brazo que asocian dolor y escozor desde hace 6 días, con desarrollo de ampollas en las últimas 24 horas. (Fotografías 1 y 2 de anexo)
Consultó en Urgencias al inicio del cuadro, 4 días antes, con lesiones eritematosas distribuidas en dermatomas T8-T9 izquierdos, aproximadamente, con pequeñas vesículas milimétricas, por lo que se inició tratamiento con Famciclovir por sospecha de herpes zóster, y ebastina y analgesia habitual como tratamiento sintomático.
Ante ausencia de mejoría pese a tratamiento y aparición de ampollas en últimas 24 horas, el paciente reconsulta de nuevo.
En la exploración en esta segunda consulta destacaban lesiones eritematosas de diferentes tamaños dispersas por espalda y brazo izquierdo, sin seguir un dermatoma concreto, además de las lesiones descritas en visita anterior T8 y T9, habían aparecido lesiones en brazo izquierdo y en lado contralateral de espalda (como se visualizan en Fotografía 1). En lesión de mayor tamaño (Fotografía 2 de anexo) se objetivan vesículas milimétricas que confluyen en ampolla de unos 3×2 cm.
Se realizó anamnesis completa de nuevo, donde el paciente negaba nuevos fármacos, alimentos ni otros posibles alérgenos previo al inicio del cuadro, negaba nueva sintomatología asociada como fiebre ni otra clínica relevante, pero nos informó de un dato clave para el diagnóstico: “Poda de higuera al aire libre y sin camiseta, la mañana previa al inicio de las lesiones”, por lo que el paciente pudo ser diagnosticado finalmente de fitofotodermatitis por contacto con Ficus carica.
Tras el diagnóstico, se inició tratamiento con corticoterapia tópica con clobetasol en crema, y analgesia habitual. Además, se explicaron medidas higiénicas para evitar sobreinfección de las lesiones ya presentes; y por si acaso, se le dio receta de mupirocina tópica si sobreinfección de alguna lesión, que finalmente el paciente no llegó a precisar.
Se citó al paciente a las 2 semanas de inicio del tratamiento, con mejoría de las lesiones, se indicó fotoprotección 50 en zonas cicatriciales. Realizamos una siguiente consulta tras 6 semanas donde se objetivó remisión completa del cuadro, finalizando el seguimiento de dicho cuadro y explicando medidas preventivas para evitar futuras exposiciones. En el momento actual, el paciente se encuentra sin lesiones cicatriciales ni otras alteraciones dermatológicas residuales en las zonas afectadas previamente por la fitofotodermatitis, hasta el momento, no ha vuelto a presentar nuevo cuadro.
DISCUSIÓN:
Tanto los médicos de Atención Primaria como los médicos de los Servicios de Urgencias son la puerta de entrada a la sanidad pública, y, a su vez, son los primeros sanitarios en tener contacto con el paciente. En la mayoría de las ocasiones, es en este primer escalón de atención sanitaria, donde se resuelven la mayoría de las consultas, sin necesidad de derivación al paciente a otros especialistas. Además, el acceso a ambos servicios se produce de una manera precoz, sin la demora que conllevan las consultas especializadas.
La fitofotodermatitis es una erupción inflamatoria de la piel que suele ocurrir tras el contacto con plantas que sintetizan sustancias fototóxicas y posterior exposición a la luz ultravioleta.
Siendo el diagnóstico clínico, basado en la anamnesis y la exploración, como hemos comentado previamente, es imprescindible por parte de los médicos de Atención Primaria y de Urgencias un diagnóstico de sospecha y una anamnesis dirigida, para el correcto diagnóstico y tratamiento inicial de esta patología.
Es importante el conocimiento por estos médicos, no sólo de esta patología, también de la clínica y etiología de la mayoría de las lesiones dermatológicas, así como el tratamiento inicial de dichas patologías. Además, es primordial el seguimiento a los pacientes que la consulta de Atención primaria posibilita realizar, con un contacto más estrecho y cercano en el tiempo que permite adelantarnos a posibles complicaciones futuras.
De tal modo, conociendo estos patrones dermatológicos, las enfermedades asociadas y sus posibles complicaciones, es posible la detección de manera precoz las patologías de mayor urgencia que precisen derivación a otros escalones de atención sanitaria; y diferenciarlas de otras lesiones susceptibles de tratamiento y seguimiento desde las consultas de Atención Primaria, para una mayor optimización de recursos, evitando pruebas, derivaciones y tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales para nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA:
- Melgoda Ramos FJ, Aguado Vázquez A, Sánchez Motilla JM. Fitofotodermatitis: una causa infrecuente de ampollas con distribución zosteriforme. Medicina de Familia: SEMERGEN. 2023; 49 (3).
- Jordán-Domingo M, Sáez-Abad D, Muñoz-Lafor MA et al. Fitofotodermatitis diseminada, una entidad nosológica a conocer. Medicina de Familia. SEMERGEN. 2017 oct; 43(7):532-534
- García A, Guerra-Tapia A, Torregrosa JV. Tratamiento y prevención del herpes zoster. Med Clin (Barc), 2005 jun; 125(6): 215-20
- Sanz Pozo B, Quintana Gómez JL, Martín González I. Manejo del episodio agudo de herpes zoster y la neuralgia post-herpética. MEDIFAM, 2002 mar; 12: 175-183.
Disponible en: https://scielo.isciii.es/pdf/medif/v12n3/colabora.pdf
- Dos Reis VM. Dermatosis due to plants (phytodermatosis). An Bras Dermatol. 2010 aug; 85:479-489.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20944908/
- Zayas Pinedo P, Gabilondo Zubizarreta FJ, Torrero López V. Fototoxicidad tras exposición a ruta graveolens. Cir plást ibero-latinoam [Internet]. 2014;40(4):455–8.
Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0376-78922014000400013
- Sarhane KA, Ibrahim A, Fagan SP, Goverman J. Phytophotodermatitis. Eplasty. 2013 sep; 13:57
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24106566/
- Fernández Mateos MR, García Canals A, Llusa Arboix M. Fitofotodermatitis. An Esp Pediatr 2000; 52: 72-73
Disponible en: https://www.analesdepediatria.org/en-fitofotodermatitis-articulo-S1695403300773000
- Abugroun, S. Gaznabi, A. Natarajan, H. Daoud. Lime-induced phytophotodermatitis. Oxf Med Case Reports., 2019 (2019), pp. 470-472
Disponible en: https://academic.oup.com/omcr/article/2019/11/470/5670819
- Mantecón-Domínguez María de la Almudena, Sierra-Santos Lucía, Díaz del Río-Redondo Paloma, Valenzuela-Luque Alejandro. Fitofotodermatosis: el peligro del sol y las plantas para la piel. Rev Clin Med Fam [Internet]. 2024 [citado 2024 Jul 29] ; 17( 1 ): 77-79.
Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2024000100009&lng=es. Epub 18-Mar-2024. https://dx.doi.org/10.55783/rcmf.170111.
- Kane KS-M, Ryder JB, Johnson RA, Baden HP, Stratigos A. Color Atlas & Synopsis of Pediatric Dermatology. USA: McGraw-Hill; 2002, Pp: 380-381.