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La disfunción sexual en la EPOC: una revisión bibliográfica

La disfunción sexual en la EPOC: una revisión bibliográfica

Autor principal: Nicolás Alcalá-Rivera

Vol. XVIII; nº 16; 918

Sexual dysfunction in COPD: a literature review

Fecha de recepción: 28/07/2023

Fecha de aceptación: 29/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 918

Autores:

Alcalá-Rivera Nicolás1

Viar Olivito Beatriz2

  1. Medicina Interna, hospital de Barbastro, Huesca (España)
  2. Enfermería de Atención Primaria, Zaragoza (España)

Resumen

Introducción: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está relacionada con varias comorbilidades, entre las que se encuentran las disfunciones sexuales.  La prevalencia, el mecanismo de origen y su impacto verdadero en los pacientes aún es bastante desconocido en la literatura médica.

Objetivos: Revisar los artículos científicos existentes sobre la prevalencia, factores de riesgo y métodos utilizados para el diagnóstico de las disfunciones sexuales (DS) en la EPOC, especialmente en la disfunción eréctil (DE) por su mayor visibilidad y estudio.

Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de la base de datos PubMed/Medline de los artículos relacionados y publicados en los últimos veinte años (2001-2021).

Resultados: La prevalencia de DS en la EPOC fue variable en los artículos identificados. La DE presentó una dispersión extensa en las cifras obtenidas en varios artículos (30-87%) Dentro de sus factores de riesgo encontramos la edad, el tabaquismo, la hipoxia, grado de obstrucción al flujo aéreo y los estados de depresión y/o ansiedad.  El método diagnóstico predominante fue la escala IIEF-5. La representación de las disfunciones sexuales en mujeres con EPOC en los artículos estudiados fue ínfima.

Conclusiones: Ante la notable presencia de estos trastornos en los artículos estudiados, sería de interés un mayor esfuerzo en la comprensión, diagnóstico y búsqueda de posibles disfunciones sexuales en nuestros pacientes con EPOC; con un impulso especial en la población femenina.

Palabras clave: EPOC, sexualidad, disfunción sexual, disfunción eréctil, calidad de vida.

Abstract

Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is related to several comorbidities, among which are sexual dysfunctions. The prevalence, the mechanism of origin and its true impact on patients is still largely unknown in the medical literature.

Objectives: To review existing scientific articles on the prevalence, risk factors and methods used for the diagnosis of sexual dysfunctions (SD) in COPD, especially erectile dysfunction (ED) due to its greater visibility and study.

Methods: A bibliographic search was carried out through the PubMed/Medline database of related articles published in the last twenty years (2001-2021).

Results: The prevalence of SD in COPD was variable in the articles identified. ED presented a wide dispersion in the figures obtained in several articles (30-87%). Among its risk factors we find age, smoking, hypoxia, degree of airflow obstruction and states of depression and/or anxiety. The predominant diagnostic method was the IIEF-5 scale. The representation of sexual dysfunctions in women with COPD in the articles studied was negligible.

Conclusions: Given the notable presence of these disorders in the articles studied, it would be interesting to make a greater effort to understand, diagnose, and search for possible sexual dysfunctions in our patients with COPD; with a higher boost in the female population.

Keywords: COPD, sexuality, sexual dysfunction, erectile dysfunction, quality of life.

Introducción

A través de la sexualidad, la humanidad es capaz de experimentar emociones y expresarse. Según la Organización Mundial de la Salud, el concepto de salud sexual se refleja como un estado continuo de bienestar físico, psicológico y sociocultural, sin coerción, discriminación o violencia1. Es por ello, que una vida sexual satisfactoria proporciona numerosos beneficios a nivel físico y emocional: mejoría del sueño REM (Rapid Eye Movement), reducción del estrés, mejora de la forma física, alta autoestima, regulación del ciclo menstrual y disminución de la dismenorrea y/o endometriosis2.  Incluso en un estudio prospectivo de 29342 pacientes3, la alta frecuencia de eyaculación se relacionó con un menor riesgo de cáncer de próstata. Sin embargo, la sexualidad está supeditada a una serie de factores tales como la edad, el género, el sexo biológico, el contexto cultural, social y económico, aspectos psicológicos y/o enfermedades concomitantes4.  En términos sociales, a pesar del avance del progreso cultural y el auge de unas sociedades occidentales más liberales con un descenso franco de la censura, la sexualidad aún se propone como un tema marginal. Un estudio sobre educación sexual en 2016, reflejó que el 90% de los estudiantes jóvenes encuestados no tenían comunicación con sus padres sobre temas sexuales y sólo el 2% creía que era importante hacerlo5. Tampoco hubo información acerca de enfermedades de transmisión sexual mediante otras fuentes en el 89% de los casos. Respecto a las personas de la tercera edad, otro trabajo arrojó una clara manifestación general positiva pero una dificultad mayor en la expresión de la misma6. Las barreras principales incluían la participación activa del personal sanitario, la ausencia de intimidad en los centros residenciales, así como estereotipos sociales, prejuicios históricos y la relación de la sexualidad con el matrimonio7. Estos estudios proyectan una pequeña parte de la realidad de la población, más pronunciada y oculta en la atención médica habitual de las consultas ambulatorias o la habitación de un hospital. De forma frecuente se ven reflejados en pequeños artículos las dificultades que presenta una paciente, a la hora de establecer una conversación sobre su actividad sexual: temor al juicio médico, miedo a la intromisión de otros especialistas, ignominia de preferencias sexuales, desinformación, creencias religiosas, convicciones morales o presencia de terceras personas, entre otros2. Asimismo, las dificultades de los sanitarios en la comunicación de una buena salud sexual se relacionan con la falta recursos insuficientes, escaso número de actividades preventivas y/u orientación y una escueta colaboración entre sistemas sanitario y educativo. Debido a ello, los pacientes no suelen consultar temas de ámbito de salud sexual, sin embargo, sí que existe un grado de interés elevado por la atención de este aspecto en su médico y/o enfermera/o habitual11. Algunos guías ofrecen recomendaciones para crear un ambiente de confianza en el que la persona se sienta cómoda y perciba un alto grado de confidencialidad e interés:  entrevista dirigida desde la empatía, actitud de escucha activa, cuidado el lenguaje verbal y no verbal o el uso de preguntas abiertas son alguna de ellas. En la práctica clínica es evidente el uso infrecuente de estas técnicas o el grado de interés temático, ya que la afectación la afectación de la salud sexual (disfunción o trastorno) se muestra en consideración menor a otras enfermedades o entidades12,13.

Epidemiológicamente resulta difícil establecer una prevalencia de disfunción sexual (DS), ya que en la literatura científica se habla de la misma en términos de trastornos sexuales concretos y varía según el sexo. De forma general se manejan cifras alrededor de un 43% de las mujeres y un 31% en los hombres14,15,16, considerando un alto margen de error (del 10 a 86%) según los diversos trabajos publicados. Entre sus factores de riesgo más significativos, existen artículos que establecen relación según comorbilidad médica, el bajo nivel educativo, la edad superior a cuarenta años, el matrimonio de más de diez años, el desempleo, la menopausia, la mala comunicación con la pareja o tener una pareja con una DS previa.  En disfunción sexual masculina, los estudios científicos generalmente se centran en la disfunción eréctil (DE) y la eyaculación precoz17,18,19; siendo los estudios en población femenina de carácter limitado.

Más concretamente, en España, la prevalencia de la DE se estima entre un 12,1% y un 19% de los varones20 siendo la eyaculación precoz la DS más frecuente, afectando al 16-23% de los varones21. Para medirla de forma cuantitativa, se utiliza un test validado conocido como IIEF (Índice Internacional de Disfunción eréctil) y consiste en un cuestionario con quince ítems. Debido a la necesidad de disponer de una herramienta más simple que poder aplicar en la práctica clínica, se desarrolló una versión corta de cinco aspectos22. De acuerdo a su fisiopatología, el origen de la disfunción sexual puede estar vinculado a una o varias enfermedades. Sus principales representantes son las enfermedades cardiovasculares, los trastornos endocrinos y las enfermedades respiratorias. Estas últimas con la menor representación de todas en los artículos publicados a día de hoy. Dentro de estas enfermedades respiratorias, la EPOC se corona como la mayor causa de trastornos sexuales. Su obstrucción no reversible al flujo aéreo, la etiología estrechamente relacionada con el tabaco, las relaciones con otras comorbilidades de interés, así como el diagnóstico o tratamiento se comprenden de forma profunda. Sin embargo, los aspectos secundarios derivados de esta enfermedad crónica como los trastornos del ánimo, la calidad de vida o la propia disfunción sexual, se congregan en un apartado menos conocido y buscado en la práctica médica.

Objetivos

Objetivo principal:

  • Describir la prevalencia de los trastornos sexuales en los pacientes con EPOC.

Objetivos secundarios:

  • Determinar las herramientas utilizadas para su diagnóstico.
  • Conocer los factores más importantes relacionados con su aparición.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed/Medline para identificar la prevalencia y la presencia de correlaciones entre las disfunciones sexuales y la EPOC. La búsqueda se realizó combinando términos MeSH en dos grupos, utilizando entre ellos el operador booleano ‘AND’: en el primero, ‘COPD’, ‘chronic obstructive pulmonary disease’, ‘pulmonary emphysema’, ‘chronic bronchitis’. En el segundo grupo: ‘sexuality’, ’sexual dysfunction’, ‘sexual disorder’, ‘erectile dysfunction’, ‘erectile disorder’, ‘delayed ejaculation’, ‘premature ejaculation’, ‘arousal disorder’, ‘sexual impotence’. Entre los términos de cada grupo se utilizó el operador ‘OR’. Además, se realizó búsqueda de fuentes secundarias de los artículos identificados en la búsqueda primaria.

Criterios de elegibilidad y selección de los estudios

Se incluyeron estudios publicados en los últimos veinte años (2001-2021) en inglés, español e italiano. Se seleccionaron aquellos que tratan el tema de interés, revisando el título y el resumen. Se incluyeron artículos que incluían otras patologías si estos permitían aislar la parte de la muestra que corresponde con pacientes EPOC. Finalmente, de los artículos seleccionados, se hizo una revisión del texto completo para definir los incluidos en la revisión.

Resultados

La búsqueda bibliográfica en PUBMED proporcionó 141 artículos, de los cuales 113 no trataban el tema a analizar. Se realizó una búsqueda adicional a través de la bibliografía de la búsqueda primaria, quedando 29 artículos incluidos finalmente en la revisión.

Prevalencia de disfunciones sexuales en EPOC

Se revisaron quince estudios para determinar la prevalencia de la disfunción eréctil (DE) en pacientes con EPOC. En un estudio realizado por Turan et al23, se encontró que el 88,9% de los pacientes con EPOC muy grave (FEV1<30%) experimentaron DE. Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas (p=0,47) entre la clasificación del estadio GOLD y la presencia de DE. La distribución de la gravedad de la DE entre los pacientes fue la siguiente: el 34,9 % tenían DE leve, el 23,8 % tenían DE moderada y el 41,3 % tenían DE grave. Otro estudio de Dias et al24 informó una tasa de prevalencia del 80% para la DE en pacientes con EPOC después de ajustar por edad, que aún era mayor en comparación con la prevalencia de la DE en la población general (48,1%), pacientes con diabetes (71%), pacientes con hipertensión arterial (67%) o pacientes con diabetes e hipertensión (77%). La distribución de la gravedad de la DE en este estudio fue la siguiente: el 45 % tenía DE leve, el 34 % tenía DE leve a moderada y el 21 % tenía DE moderada. En particular, las etapas GOLD B y C tenían una mayor frecuencia de disfunción eréctil, con tasas del 100 % y 90 %, respectivamente. Kahraman et al25 encontró una prevalencia del 78,6% para la disfunción sexual en pacientes respiratorios, frente al 55,8% en la población sana. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en la gravedad de la disfunción sexual entre los pacientes con EPOC y la población sana. En un estudio realizado por Oh et al26, se investigó la progresión de la disfunción eréctil durante cuatro años. Al comienzo del estudio, el 92,4 % de los pacientes con EPOC presentaban algún grado de DE, siendo el 17,7 % DE leve, el 22,2 % DE leve-moderada, el 14,1 % DE moderada y el 38,4 % DE grave.

Mientras que la prevalencia de otras disfunciones sexuales (DS) es menos prominente en la literatura, un estudio27 que involucró a 751 pacientes con EPOC encontró que el 40% de los pacientes no tenían relaciones sexuales. Entre el porcentaje restante, el 60% experimentó cambios en sus relaciones a causa de su enfermedad y el 13% tomaba medicamentos para la disfunción sexual. Dos estudios incluyeron otras comorbilidades: uno28 identificó problemas sexuales, como la anhedonia sexual, en el 67,3% de los casos, mientras que el otro29 investigó la prevalencia de disfunciones sexuales en pacientes con asma y EPOC mediante dos cuestionarios (IPCS, RESP). De estos pacientes, el 29% reportó frecuentemente experimentar disnea durante las relaciones sexuales, lo que empeoró su deseo sexual. El resto de prevalencias de los estudios y características de los mismos se resumen en la Tabla 130-42.

Herramientas de diagnóstico para la disfunción sexual en EPOC

Para el diagnóstico de disfunción eréctil, los cinco artículos identificados utilizaron el IIEF o la versión reducida del mismo23,24, 33,37,41 para categorizar la funcionalidad eréctil. Tres de los artículos revisaron también otras disfunciones sexuales distintas a la DE. Dos de ellos26,32 utilizaron el cuestionario RESP (Respiratory experiences with Sexuality Profile) para evaluar el impacto de la disnea en la actividad sexual basándose en cuatro preguntas; y uno de los mismos32, manejó el IPCS (Intimate Physical Contact Scales), para valorar diferentes aspectos de la vida sexual de los pacientes. El restante27 utilizó el cuestionario ASEX (Arizona Sexual Experience Scale) que valora el impacto de la enfermedad en la actividad sexual mediante cuatro apartados.

Según un estudio43, el 70,4% de los pacientes EPOC que participaron en el mismo vieron afectada su vida sexual y el 12,6% refirió evitar las relaciones sexuales tras la aparición de su enfermedad. Para evaluar la calidad de vida percibida, se emplearon las escalas St George41 y el SF-3623: ambas relacionaron una peor autopercepción de salud con mayores tasas de DE. También se mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto a DE y la escala CAT 30 (COPD assessment test) y el índice BODE25 (Body mass index, airflow obstruction, dyspnea and exercise capacity), que evalúan el impacto de la EPOC en la vida del paciente. Estos datos de empeoramiento de la calidad de vida podrían explicar la mayor prevalencia de depresión y/o ansiedad en estos pacientes.

Factores relacionados con la aparición de disfunciones sexual en la EPOC

Un estudio27 que examinó la relación entre la EPOC, la depresión, la ansiedad y la función sexual, observó que los pacientes con depresión y ansiedad experimentaron una disminución significativa del deseo y la excitación sexual. El análisis estadístico reveló que hubo una correlación significativa entre el deseo sexual y la depresión (p<0,0001), así como entre el deseo sexual y la ansiedad (p=0,0095). Asimismo, se encontró una correlación significativa entre excitación y depresión (p<0,0001) y entre excitación y ansiedad (p=0,0001). Además, el estudio indicó que los hombres tenían un mayor grado de insatisfacción sexual en comparación con las mujeres (p=0,0002) hallazgos fueron consistentes con el estudio de Kaptein et al26).

Es conocido el hecho de que la disminución de los niveles séricos de testosterona (TST) contribuye al desgaste muscular debido a las propiedades anabólicas de esta hormona44. El uso de ciertos medicamentos como las tiazidas, los betabloqueantes, el omeprazol, la digoxina o los antidepresivos también se ha asociado con la DE45. Sin embargo, un trabajo realizado en 2017 no encontró evidencia de una mayor prevalencia de DE en pacientes con EPOC que recibieron estos tratamientos en comparación con los que no los recibieron24. Otra posible causa es la propia disminución de la TST, que ocurre con la edad de forma fisiológica e independiente a la EPOC45. De hecho, todos los artículos revisados identificaron la edad como un factor de riesgo estadísticamente significativo23,24,25,26,41 para presentar DE. Sin embargo, la edad no puede justificarse como único factor que explique la prevalencia de DE en EPOC, puesto que es superior a la que aparece en los pacientes sanos en varios trabajos24,25. Además, Karadag et al31 encontró niveles de TST significativamente más bajos en los pacientes EPOC. Kahraman et al 25 también identificó niveles más bajos de TST en sangre respecto al grupo control, pero no encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Por otro lado, los niveles de FH, LH y estradiol sí fueron estadísticamente más altos que en sus controles, lo que podría sugerir la existencia de un desequilibrio hormonal asociado a la EPOC, que se agrava durante las exacerbaciones31 y que favorece la aparición de DE por la implicación que la TST tiene en la síntesis de NO (óxido nítrico)46.

También la disfunción endotelial que se produce en muchas enfermedades crónicas, explica una DE de tipo vasculogénico; a consecuencia de la ateroesclerosis y de la hipoxia. Estas dos entidades disminuyen la oxigenación de los cuerpos cavernosos y la prostaglandina E1, promoviendo la creación de citocinas profibróticas47. El resultado final es el aumento de estas citocinas y el reemplazo del músculo liso por colágeno, dificultando la compresión de las venas subtúnicas y por tanto la erección. La hipoxia también reduce la actividad del NO sintetasa, necesaria para la erección del pene48. El daño endotelial genera, por tanto, fibrosis en los senos cavernosos y favorece la aparición de DE49. Además, tanto en la EPOC como en otras patologías cardiovasculares se generan estados de inflamación sistémica que producen un aumento de citocinas TNF α que favorecen también la aparición de disfunciones en el endotelio vascular31 con disregulación de factores de crecimiento angiogénicos como las angiopoyetinas 1 y 2, que parecen estar relacionadas con la patogenia de la DE50. La Ang 1 parece tener efecto antiinflamatorio y la Ang 2 proinflamatorio: el equilibrio entre ambos regula la angiogénesis.          El tabaquismo también disminuye la síntesis y la disponibilidad del NO49 lo que aumenta a casi el doble la posibilidad de presentar DE. El mecanismo por el que esto sucede no está claro, pero parece que las células del músculo liso de los senos cavernosos generan superóxido en respuesta a la nicotina y esto se traduce en una disminución del nivel del NO. De hecho, un estudio mostró que el tratamiento en animales con antioxidantes o con eliminadores de radicales libres de oxígeno aumentaba los niveles de NO y con ello la función eréctil45. Turan et al23 identificó una correlación negativa entre el índice paquetes-año y la puntuación en la escala IIEF.

Sin embargo, dicho índice no se relacionó con la presencia o no de DE de forma estadísticamente significativa; y esta relación tampoco se demostró en otros dos artículos24,41 Tres artículos23,25,41 identificaron la FEV1 como factor relacionado con la aparición de DE y dos de ellos23,41 también con la FVC. La saturación de oxígeno también se relacionó con la DE en dos estudios23,25, en otro41, con la presión del mismo en sangre. Asimismo, Dias et al24 descubrió una correspondencia entre la presencia de DE y la necesidad de oxigenoterapia; y Shen et al42 entre algunas comorbilidades de la EPOC y la presencia de DE, como son la DM y la HTA, aunque no con otras como hiperlipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, asma, enfermedad hepática o ictus. En contraparte, dos estudios24,35 no encontraron correlación de DE con ninguna comorbilidad. Otros tres estudios24,25,42 identificaron una relación estadísticamente significativa entre la depresión y la DE, mientras que no se encontró correlación con la ansiedad24,26,42. Independientemente de estos datos, cualquier enfermedad crónica puede contribuir a la aparición de un trastorno psicológico y, con ello, a la DE psicógena49.  En cuanto a la asociación entre EPOC y disfunciones sexuales en mujeres existen menos estudios51, a pesar de que su prevalencia es cada vez mayor debido al aumento del tabaquismo y a la exposición ambiental. En un estudio transversal51 con 1786 mujeres con EPOC, mostraron una calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) estadísticamente peor que los hombres. Este hecho también se identificó en el estudio de Raherison et al52 en el que las mujeres presentaron niveles de ansiedad y mayor afectación de la calidad de vida que los varones. En relación a la actividad sexual, solo dos artículos incluyeron a mujeres en sus muestras y, en ambos, resultaron menos afectadas que los varones que padecían EPOC26,28. Uno de ellos mostró un 49% de disminución del deseo sexual mediante la escala ASEX y un 67% de disminución de la libido mediante la autopercepción de los pacientes. Para finalizar, dos estudios24,27 expusieron porcentajes elevados de pacientes que no consultan con su médico sus disfunciones sexuales y los problemas relacionados.

Discusión

Nuestro trabajo constata la franca evidencia de altas tasas de DS en la población EPOC. La más estudiada es sin duda la DE, con un alto respaldo en la literatura médica, presentando prevalencias más altas en comparación con la población general y con otras comorbilidades, como la diabetes o hipertensión. Además, se constata que la depresión y la ansiedad están significativamente asociadas con la disminución del deseo sexual y la excitación en pacientes con EPOC. Este hallazgo destaca la importancia de considerar los factores psicológicos al evaluar la disfunción sexual en estos pacientes. La edad se identificó como un factor de riesgo significativo para la disfunción eréctil en pacientes con EPOC, sin embargo, no puede explicar la mayor prevalencia de disfunción eréctil en la EPOC en comparación con la población general. Los desequilibrios hormonales, particularmente la disminución de los niveles de testosterona, se sugieren como posibles factores contribuyentes, pero se necesita más investigación para dilucidar su papel específico de la en la DE relacionada con la EPOC. En relación a ello, también hemos señalado que la disfunción vascular, incluido el daño endotelial y la inflamación, puede desempeñar un papel crucial en el desarrollo de la DE en pacientes con EPOC. Los hallazgos con respecto a las comorbilidades y su asociación con la DE en pacientes con EPOC fueron inconsistentes. Algunos estudios reportaron una correlación entre comorbilidades como diabetes e hipertensión y la presencia de DE, y otros estudios no encontraron asociación significativa alguna. Se requiere, por tanto, más investigación para aclarar esta disonancia entre trabajos y poder esclarecer una relación más clara.

Es reseñable que las investigaciones sobre la DS en mujeres con EPOC son limitadas, pero los estudios disponibles hasta ahora sugieren un impacto significativo en su calidad de vida. Es probable que las mujeres con EPOC experimenten una disminución del deseo sexual y la libido en comparación a la población general, pero se necesitan más estudios para comprender completamente el alcance y el impacto de la DS en ellas.

Por último, una proporción considerable de pacientes con EPOC no discute su disfunción sexual con los profesionales de la salud. Esto destaca la necesidad de mejorar la comunicación entre los pacientes y los profesionales de la salud con respecto a la salud sexual. Es fundamental que, en el seguimiento de estos pacientes respiratorios, se valoren aspectos tan importantes como la sexualidad incorporando la realización de una anamnesis individualizada y el uso de cuestionarios adaptados.

Conclusiones

En conclusión, la disfunción sexual, en particular la disfunción eréctil, es prevalente en pacientes con EPOC. Los factores psicológicos, como la depresión y la ansiedad, pueden contribuir a la DS en estos pacientes. La edad, los desequilibrios hormonales, la disfunción vascular y el tabaquismo son factores de riesgo potenciales. Aun así, se necesita más investigación para aclarar las complejas interacciones entre estos factores y su impacto en la función sexual de estos pacientes.

Ver anexo

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