Inicio > Gastroenterología > La Enfermedad Diverticular Colónica: Una Visión Global de su Definición, Diagnóstico y Manejo Integral

La Enfermedad Diverticular Colónica: Una Visión Global de su Definición, Diagnóstico y Manejo Integral

La Enfermedad Diverticular Colónica: Una Visión Global de su Definición, Diagnóstico y Manejo Integral

Autora principal: Dra. Tatiana Raquel Recinos Coreas

Vol. XVIII; nº 15; 848

Colonic Diverticular Disease: An Overview of its Definition, Diagnosis and Comprehensive Management

Fecha de recepción: 11/07/2023

Fecha de aceptación: 10/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 848

Autoras:

1Dra. Tatiana Raquel Recinos Coreas  2Dra. María Fernanda Sanabria Quesada 3 Dra. Mariosby Gabriela Navas Contreras

1 Médico General, investigadora independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-4946-7763

2 Médico General, investigadora independiente, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-5041-2826

3 Médico General, Hospital Metropolitano, Universidad de Ciencias Médicas, San José, Costa Rica

ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-4416-2277

Resumen

La diverticulosis es una patología muy frecuente y es uno de los hallazgos incidentales más comunes durante la realización de una colonoscopia. La enfermedad diverticular corresponde a la condición sintomática en presencia de divertículos. Ambas son condiciones habituales en el territorio occidental. Se ha propuesto una etiología multifactorial que incluye ingesta insuficiente de fibra dietética, disbiosis de la microbiota intestinal, alteración de niveles de vitamina D y alteraciones neuromusculares a nivel de colon.

Además, existe la influencia de factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, consumo de AINES, corticoesteroides y opiáceos. La diverticulosis asintomática, la enfermedad diverticular sintomática sin complicaciones, la hemorragia diverticular y la diverticulitis aguda se consideran como diferentes presentaciones clínicas de la enfermedad diverticular. El manejo de la enfermedad diverticular se basa en la prevención y el tratamiento sintomático que se encuentra en actualización continua. Debido a un manejo cada vez más conservador, se prefiere un manejo escalonado. La cirugía está lentamente siendo sustituida por el intervencionismo radiológico. No obstante, en casos de diverticulitis complicada, la resolución quirúrgica puede ser necesaria.

Palabras clave: diverticulitis aguda, diverticulosis, manejo, colonoscopia

Abstract

Diverticulosis is a common disease, and it is one of the most frequent incidental findings on a screening colonoscopy. Diverticular disease is diverticulosis accompanied by various symptoms. Both are common conditions in Western and industrialized countries. It has been proposed that the etiology of this disease may be based on multiple factors including insufficient intake of fiber, microbiome dysbiosis, inadequate levels of vitamin D and neuromuscular alterations in the colonic wall. Also, there might be risk factors present like obesity, smoking, NSAIDs ingestion, corticosteroids, and opiates.

There are multiple clinical presentations of what is collectively known as diverticular disease; it includes the following: asymptomatic diverticulosis, symptomatic uncomplicated diverticular disease, acute diverticulitis, and diverticular hemorrhage. The management of diverticular disease is based on prevention and symptomatic treatment that is continually evolving. Due to more options in conservative management, invasive management is slowly being replaced by interventional radiology procedures. However, in complicated diverticulitis, surgical management may be necessary.

Keywords: acute diverticulitis; diverticulosis; management; colonoscopy

Declaración de Buenas Prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

La enfermedad diverticular (ED) es una de las enfermedades gastrointestinales más comúnmente diagnosticadas de la actualidad [1]. La ED se caracteriza por la presencia de herniaciones en la capa mucosa y submucosa de la pared colónica conocidas como pseudodivertículos; estos son prevalentes en el colon izquierdo [1,2]. Sin embargo, existe presencia también de divertículos verdaderos que se comportan como puntos débiles que comprenden todas las capas de la pared del intestino [2,3]. Estos suelen ser menos frecuentes con una distribución predominante en el lado derecho del colon y usualmente, de origen congénito [1].  Estas anomalías anatómicas características de ED, tanto de divertículos verdaderos como pseudodivertículos, suelen ser hallazgos incidentales comunes al realizar tamizaje a través de una colonoscopia [2,3].

La enfermedad diverticular se manifiesta de forma asintomática en la mayoría de los casos. Sin embargo, es una condición compleja y diversa que acopla un espectro variado de manifestaciones y posibles complicaciones agudas y crónicas [1]. Debido al predominio de una presentación asintomática es difícil determinar la prevalencia de esta enfermedad con precisión exacta. Asimismo, estudios recientes evidencian que el hallazgo de divertículos es más frecuente en las últimas décadas debido al aumento de la tasa de obesidad, sedentarismo y dieta baja en fibra a nivel mundial [2,4]. No obstante, a pesar de este aumento global, existe una distribución geográficamente dispareja; ya que se presenta más comúnmente a nivel occidental [2].

A pesar de ser una de las enfermedades más frecuentemente diagnosticadas, su etiología es pobremente comprendida. Dicho esto, existen numerosos estudios que ofrecen múltiples hipótesis para dilucidar factores que pueden contribuir al desarrollo de la patología; pero aún se debe confirmar uno o varios mecanismos etiopatogénicos definitivos causantes de esta afección [2,4].

Ahora bien, el manejo de la enfermedad diverticular está en constante evolución conforme nuevos estudios actualizan los lineamientos y recomendaciones a seguir para un mejor tratamiento de la patología. De esta forma, el manejo que clásicamente se ha tenido a lo largo de los años va cambiando progresivamente a medida se va esclareciendo nueva información [2,5]. A pesar de estos grandes avances en los últimos años, más estudios son necesarios para ampliar el conocimiento de la patogénesis y para generar esquemas de tratamiento definitivo [5].

Métodos y Materiales

El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia propuesta, con respecto, a la enfermedad diverticular. Además, esta revisión expone los hallazgos contradictorios que pueden llegar a presentarse en la literatura. De esta forma, también se tiene la finalidad de dar a conocer la clasificación, diagnóstico y abordaje adecuado durante una etapa no complicada. Esto con el fin de brindar una mejor orientación tanto a médicos generales como especialistas con respecto a esta patología.

El presente trabajo corresponde a una revisión bibliográfica descriptiva. Se realizó una búsqueda sistemática en el idioma español e inglés al consultar múltiples bases de datos tales como Elsevier, PubMed, DynaMed, UpToDate y Scielo. Se realizó la selección de artículos científicos publicados entre los años 2018 a 2023. Al utilizar las bases de datos, se emplearon palabras clave tales como: “enfermedad diverticular”, “clasificación”, “enfermedad diverticular complicada”, “pronóstico” y “tratamiento”. Se recopilaron un total de 32 artículos, de los cuales sólo se consideraron únicamente 20 artículos. Las referencias utilizadas incluyen metaanálisis, estudios aleatorizados, observacionales, revisiones sistemáticas y revisiones bibliográficas. También se consideraron los libros de texto en su edición más reciente. La selección de los artículos relevantes se basó en el filtrado de los artículos de mayor relevancia científica y de acuerdo con los objetivos de este artículo. Se excluyeron los artículos que no contenían información clínicamente relevante para esta revisión.

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad [6,7].  Se descubre muy frecuentemente de forma incidental tanto en colonoscopias como en TAC [6]. Sin embargo, aún de esta forma, los datos reales de la prevalencia de diverticulosis son subvalorados debido al gran número de pacientes que tienen diverticulosis asintomática y que no se someterán a este tipo de estudio [6].  Los principales factores que influyen sobre la epidemiología de esta patología son: la edad y la procedencia geográfica. Se estima que aproximadamente, 50% de los individuos mayores de 60 años tendrán diverticulosis y para los 80 años aproximadamente el 70% de los pacientes habrán sido diagnosticados con esta patología [6,7].

Por otro lado, la diverticulosis y la ED se considera que son más frecuentes en países occidentales industrializados. Esto debido a la mayor asociación que se tiene con la dieta occidental, la baja ingesta de fibra y el estilo de vida sedentario [6]. Asimismo, la localización anatómica de los divertículos también varía geográficamente. Su ubicación más frecuente es a nivel de colon izquierdo y sigmoides en países occidentales. En países orientales, se localizan principalmente en colon ascendente; tienden a ser divertículos verdaderos y suelen aparecer de forma más temprana pero la prevalencia de estos no aumenta con la edad. Cabe destacar que la causa de esta variabilidad geográfica todavía no está clara [8,9]

La diverticulitis es más frecuente en hombres que en las mujeres hasta la quinta década de vida, cuando se vuelve más prevalente en mujeres [10].  Hasta ahora, se cree que es más frecuente en países desarrollados. Sin embargo, según estudios recientes estos datos están variando debido a que los países en vías de desarrollo empiezan a adoptar un estilo de vida similar a los países industrializados [10]. Del 10-15% de los pacientes con EDSNC, se estima que al menos un tercio de ellos desarrollará eventualmente diverticulitis. En un 85% de estos casos, se manifestará como diverticulitis no complicada. [6]

Clasificación y Definición

La diverticulosis asintomática es un hallazgo incidental común en estudios complementarios. Por consiguiente, es la forma más frecuente de presentación. Se caracteriza por la prevalencia de divertículos en cualquier parte del intestino grueso [1]. Los pseudodivertículos son las alteraciones saculares más comúnmente encontradas en la diverticulosis [2]. Aunque suelen encontrarse de forma predominante en colon sigmoides en países industrializados. La ubicación de los divertículos a nivel de colon suele depender de la localización geográfica [3].

La enfermedad diverticular puede clasificarse como enfermedad diverticular sintomática o asintomática. La enfermedad diverticular asintomática también se conoce como diverticulosis. En las últimas décadas, se ha optado por utilizar esta clasificación con el objetivo de identificar más fácilmente las múltiples formas de presentación de esta enfermedad. Luego, esta clasificación se subdivide en enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC) y enfermedad diverticular sintomática complicada [1].

La enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC) se define como una diverticulosis crónica caracterizada por la presencia de dolor abdominal inferior izquierdo y/o hábitos intestinales alterados, en ausencia de síntomas específicos de diverticulitis aguda o colitis [1,4]. Específicamente, la EDSNC suele compartir múltiples manifestaciones clínicas e histológicas con el síndrome de intestino irritable (SII). Se considera que ambas condiciones se pueden superponer; por lo que, en ocasiones, su diagnóstico suele ser controversial [1].

Por otro lado, cuando la enfermedad diverticular se acompaña de signos serológicos de inflamación, signos macroscópicos y/o radiológicos, se habla de diverticulosis sintomática complicada. Incluye la diverticulitis aguda no complicada, la diverticulitis aguda complicada, el sangrado diverticular y la colitis segmentaria asociada a diverticulosis [1]. La diverticulitis es un síndrome asociado a inflamación diverticular aguda de causa multifactorial y la posible infección de este mismo que puede inducir a una micro perforación [6]. Asimismo, la diverticulitis aguda también se puede clasificar, en complicada y no complicada [1].

De los pacientes que presenten enfermedad diverticular sintomática y progresen a diverticulitis, la gran mayoría presentará una diverticulitis aguda no complicada. Se suele manifestar como dolor abdominal agudo en fosa iliaca izquierda, fiebre, anorexia, etc. [1,4]. En el caso de que la diverticulitis se presente de manera complicada, puede cursar con manifestaciones como abscesos, fístulas y/o peritonitis [6].

Ahora bien, con respecto al sangrado diverticular. Esta es la principal causa de sangrado digestivo bajo [6].  Clínicamente, se puede presentar como una pérdida de sangre mínima. Sin embargo, puede empeorar progresivamente hasta una pérdida masiva de sangre causando repercusiones como inestabilidad hemodinámica [6]. Se considera que es el resultado de la compresión o erosión de los vasos rectos debido a la herniación causada por el divertículo. No obstante, también se ha visto asociado al uso frecuente de AINEs y AAS [7]. El manejo suele ser reposo intestinal y vigilancia si no hay datos de inestabilidad hemodinámica o franco deterioro del paciente. Por lo general, se recomienda el uso de antibióticos solamente en pacientes que demuestran fracaso ante el tratamiento conservador y/o presenten signos y síntomas de infección [7].

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad [7].  Se descubre muy frecuentemente de forma incidental tanto en colonoscopias como en la tomografía axial computarizada (TAC) [6]. Sin embargo, aún de esta forma, los datos reales de la prevalencia de diverticulosis son subvalorados debido al gran número de pacientes que cursan con un cuadro de diverticulosis asintomática y que no se someterán a estos de detección [6].

Los principales factores que influyen sobre la epidemiología de esta patología son: la edad y la procedencia geográfica. Se estima que aproximadamente, 50% de los individuos mayores de 60 años tendrán diverticulosis y para los 80 años, aproximadamente el 70% de los pacientes habrán sido diagnosticados con esta patología [6,7].

La enfermedad diverticular y la EDSNC se considera que son más frecuentes en países occidentales industrializados. Esto debido a que se ha determinado que existe una relación importante con la dieta occidental, la baja ingesta de fibra y el estilo de vida sedentario prevalente en estos países [6].

Asimismo, la localización anatómica de los divertículos también varía geográficamente. Su ubicación más frecuente es a nivel de colon izquierdo y sigmoides en países occidentales. En países orientales, se localizan principalmente en colon ascendente; y suelen predominar los divertículos verdaderos y frecuentemente aparecen en edades más temprana y no se ha visto asociado un aumento de la aparición  con la edad. Cabe destacar que la causan de la variación de la localización anatómica de los divertículos colónicos dependiente de la ubicación geográfica todavía no está clara [8,9]

La diverticulitis es más frecuente en hombres que en las mujeres hasta la quinta década de vida, cuando se vuelve más prevalente en mujeres [10].  Es importante mencionar que, aunque hasta recientemente se creía que la incidencia era más frecuente en países desarrollados, nuevos estudios han observado un panorama en transición. Debido a que los países en vías de desarrollo han empezado a adoptar un estilo de vida similar a los países industrializados, se estima que la prevalencia de la enfermedad irá en aumento progresivamente en estas regiones geográficas [10].

Del 10-15% de los pacientes con EDSNC, se estima que al menos un tercio de ellos desarrollará eventualmente diverticulitis. En un 85% de estos casos, se manifestará como diverticulitis no complicada. [6]

Fisiopatología

Por medio de estudios recientes, se ha teorizado que la ED se desarrolla debido a factores externos y factores modificables. Sin embargo, existen componentes inherentes al colon tal como la alteración en la motilidad intestinal, la hipersensibilidad visceral, la inflamación local crónica, la susceptibilidad genética y alteración de la microbiota intestinal [5].

Es debido a este gran conjunto de factores contribuyentes que la fisiopatología de ED no se encuentra bien definida; Sin embargo, se considera que es multifactorial. Tradicionalmente se presentaba la teoría propuesta por Burkitt y Painter como la teoría principal e ilustrativa de la fisiopatología de ED. Esta teoría establece que una dieta baja en fibra fomenta la formación de heces duras y de pequeño calibre; y que esto a su vez, genera un aumento de la presión intraluminal a nivel del colon. Es así como el aumento constante y prolongado de la presión intraluminal da como resultado la formación de divertículos en los puntos débiles de la pared colónica [9].

En la actualidad, se considera que la dieta baja en fibra podría tener un papel importante en la fisiopatología de ED pero que no es el único factor que promueve el desarrollo de divertículos ni sus complicaciones [2,9].

Factores de Riesgo

Se ha considerado la presencia de ciertos factores de riesgo que tienen un rol importante en el desarrollo de la enfermedad diverticular.A través de múltiples estudios, se ha expandido la importancia de la modificación de ciertos hábitos en el estilo de vida de los pacientes para prevenir la formación de los divertículos. Algunos de los factores de riesgo a considerar y modificar son el consumo excesivo de carnes rojas, consumo de grasas y granos refinados; y la baja ingesta de fibra [9,10].

Sin embargo, en la actualidad, se ha cuestionado la relevancia del rol de la fibra en la fisiopatología de la ED. En varios estudios recientes, no se ha logrado determinar que exista una asociación entre una ingesta baja de fibra y un mayor probabilidad de desarrollar diverticulosis. El cuestionamiento del papel de la fibra ha ido en aumento en los últimos años. Sobre todo, porque no se ha logrado establecer una asociación consistente [2]. No obstante, la recomendación del aumento de ingesta de fibra se sigue manteniendo en las principales guías. Esto debido a que se cree altamente probable que exista un beneficio significativo y preventivo. [1,2]

Por otro lado, se ha asociado la obesidad central a un aumento de citoquinas inflamatorias, esto se puede ver relacionado a un aumento de factores inflamatorios a nivel del tracto gastrointestinal. Se cree que el estado de obesidad aumenta la susceptibilidad en el desarrollo de divertículos [8,10]

Igualmente, varios medicamentos han sido asociados con un aumento en el riesgo de EDSNC  al igual que enfermedad diverticular sintomática complicada. Existe una asociación consistente entre el consumo frecuente de medicamentos tales como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), opioides, corticosteroides y/o ácido acetilsalicílico (AAS) y la evolución a enfermedad diverticular complicada [1].

Otro factor de riesgo modificable son los niveles de vitamina D. Se considera que a los niveles bajos de 25- hidroxicolecalciferol (25-OH) se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad diverticular complicada [9]. El tabaco también se considera un factor de riesgo modificable. Se ha establecido que puede aumentar hasta en 23% el riesgo de desarrollar divertículos [10].

Aunque hay factores de riesgo no modificables como la edad avanzada, existen modificaciones de estilo de vida que se pueden recomendar a los pacientes para reducir el riesgo al desarrollo de esta patología y sus posibles complicaciones [10].

Manifestaciones Clínicas

En cuanto a las manifestaciones clínicas de la enfermedad diverticular, se comporta como una patología crónica de carácter benigno y asintomática.

Usualmente, cuando cursa sintomática, se habla de EDSNC. En este caso, el síntoma más frecuentemente reportado es dolor tipo cólico o calambres de intensidad leve y de corta duración, localizado a nivel de fosa ilíaca izquierda y de carácter recurrente [6]. Es importante recordar que muy probablemente el dolor será reportado en el sitio donde se encuentren los divertículos. En el Occidente, la diverticulosis se presenta predominantemente en colon sigmoides por lo que el dolor es frecuentemente localizado en la misma región [4]. Otros síntomas que también se pueden ver asociados son: distensión abdominal, estreñimiento y/o diarrea. Se reporta también mayor percepción a la distensión abdominal predominante en hemiabdomen izquierdo [4,5].

Cuando cursa con manifestaciones tales como diverticulitis aguda, sangrado diverticular y la colitis segmentaria asociada a diverticulosis, se trata de una enfermedad diverticular complicada. La hemorragia diverticular se presenta como rectorragia indolora y usualmente, autolimitada. La hemorragia producida por la presencia de la enfermedad diverticular complicada es la causa más frecuente de sangrado digestivo bajo [4].

La mayoría de los síntomas suelen traslaparse con los del síndrome de intestino irritable (SII) por lo que se cree que se debe realizar una historia clínica y pruebas diagnósticas adecuadas para lograr un diagnóstico certero [1].

Diagnóstico y Evaluación

Con respecto al diagnóstico este, inicialmente, es de exclusión [5]. Se debe considerar cualquier otra patología gastrointestinal que pueda provocar síntomas similares como la presencia de neoplasia a nivel colorrectal y el SII [1,4]

Las alternativas diagnósticas disponibles son: la tomografía axial computarizada (TAC), que conlleva mayor costo y usualmente, se realiza solo en centros especializados (Figura 1); y el enema baritado con doble contraste, con menor rendimiento diagnóstico y mayor tiempo de realización [1,8]. De igual forma, también se puede recurrir como alternativa diagnóstica al ultrasonido abdominal (US) pero será muy dependiente de la experiencia del operador y, por tanto, con un papel más limitado (Figura 2). [11]

La colonoscopia es la herramienta diagnóstica de mayor rentabilidad para la clasificación de la patología y se utiliza para descartar la presencia de otros diagnósticos diferenciales a este nivel (Figura 3) [1]. Sin embargo, en los últimos años, la tomografía axial computarizada ha tomado el lugar como estándar diagnóstico. De igual forma, se utiliza para poder determinar la presencia de complicaciones que se puedan manifestar concomitantemente [7]. Este método tiene el gran beneficio de ser operario independiente. Además, permite valorar las áreas peri circundantes al intestino lo que permite establecer una mejor clasificación y pronóstico más claro [1].

Diagnóstico Diferencial

La mayor parte de pacientes con enfermedad diverticular sintomática complicada o no complicada pueden aquejar cierto grado de dolor abdominal bajo o dolor opresivo en el cuadrante inferior izquierdo. Se debe de tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales que pueden causar dolor a este nivel tales como: síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria pélvica, nefrolitiasis, infección urinaria, apendicitis, cáncer de colorrectal y/o estreñimiento [12,13].

Tratamiento

La enfermedad diverticular asintomática no requiere tratamiento farmacológico [8]. Por otro lado, los pacientes que presenten EDSNC se pueden ver beneficiados de cambios en el estilo de vida como realizar ejercicio con una mayor frecuencia, obtener un índice de masa corporal adecuado; al igual que, se recomiendan modificaciones en la dieta [1,8] El manejo de los síntomas crónicos aún permanece incierto y un algoritmo de manejo definitivo de prevención aún no se ha establecido; por lo que se debe recurrir a tratamiento predominante sintomático [4].

Los objetivos del tratamiento farmacológico de EDSNC son la reducción de la intensidad y frecuencia de los síntomas; y prevenir la progresión de EDSNC a diverticulitis aguda [14].

Los pacientes que cursan con episodios de dolor abdominal con mayor recurrencia, se les recomienda el uso de analgésicos y/o antiespasmódicos [4]. Además, los pacientes que tienen antecedentes de SII o que tengan historial de presentar síntomas somáticos, se puede considerar agregar antidepresivos tricíclicos en dosis bajas [8].

De igual forma, como se menciona anteriormente, se recomienda el aumento de consumo de fibra. El mecanismo se basa en mejorar el tránsito intestinal, disminuir la estasis fecal y consecuentemente, disminuir la presión intraluminal [9]. Sin embargo, se considera que un consumo de fibra excesivo puede generar flatulencia por fermentación de esta y formación de gas lo que podría empeorar el cuadro del paciente [4, 9]. Debido a esto, la posición de la fibra como tratamiento preventivo aún no es clara [2]. A pesar de estos estudios, aún se recomienda como tratamiento angular en las principales guías [1].

Por otro lado, se sugiere la suplementación con vitamina D con el objetivo de mantener la homeostasis colónica a través de la modulación de la inflamación, manteniendo la integridad epitelial y regulando la proliferación intestinal [4].

También se ha estudiado el uso de probióticos. Se ha justificado la utilización de estos al estar ante un cuadro de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado con cambios en la calidad y diversidad de la microbiota. Se considera que los probióticos realizan una acción de bloqueo de moléculas proinflamatorias, potencian el sistema inmune y mantienen una flora bacteriana sana a nivel intestinal [4,14]. Los más estudiados son los probióticos que contiene Escherichia coli, Lactobobacillus casei y Bifidobacterium spp [4].

De igual forma, se evaluó el uso de 5-aminosalicilatos (5-ASA) como la mesalazina por su acción antiinflamatoria y su mecanismo antioxidante el cual reduce la generación de radicales libres, leucotrienos y prostaglandinas [14,15]. Se ha valorado su uso de forma alternativa a los antiinflamatorios no esteroideos. Los resultados han demostrado una buena tolerancia; sin embargo, los efectos no han sido superiores al placebo en cuanto al tratamiento de dolor abdominal [4,14]

Se cree que el uso de antibióticos no absorbibles de amplio espectro como la rifaximina mantiene una modulación de la actividad metabólica de la flora con propiedades citoprotectoras y ayuda a prevenir la colonización bacteriana; al mismo tiempo, que disminuye la degradación temprana de la fibra. Es por esto que se recomienda el uso de este antibiótico de forma coadyuvante a la suplementación de fibra [14,15].

Complicaciones

La enfermedad diverticular complicada se caracteriza por cursar con dolor abdominal persistente. Sin embargo, en ciertas ocasiones, se puede presentar únicamente como hemorragias rectales indoloras. No obstante, ante una hemorragia diverticular, los pacientes suelen tener buena resolución con tratamiento médico ambulatorio. No sin antes haber realizado una buena historia clínica, examen físico y haber corroborado la estabilidad del paciente. [12].

Por otro lado, al desarrollar otro tipo de complicación tal como la inflamación de un divertículo, se define como diverticulitis. La diverticulitis puede ser aguda o crónica, simple o complicada. Se utiliza la clasificación de Hinchey (Tabla 1) para determinar la severidad en base a los hallazgos clínicos y quirúrgicos de la enfermedad. Esta clasificación tiene como objetivo orientar a los profesionales en el manejo de la patología diverticular en función de su gravedad [12].

La diverticulitis complicada se trata según el tipo de complicación que haya desarrollado. Puede haber presencia de un absceso, fístula, obstrucción y/o perforación concomitante con la diverticulitis [12]. Existe la posibilidad de que ocurra la formación de una fístula entre el colon y las vísceras adyacentes como resultado de la inflamación dentro de los divertículos. Las fístulas pueden afectar a la vejiga, dando lugar a una fístula colovesical. La fístula colovesical puede cursar con neumaturia, fecaluria o disuria. En el caso de las mujeres, puede dar lugar también a una fístula colovaginal [13].

Debido a esto, un gran número de pacientes con diverticulitis complicada acabarán necesitando una resección sigmoidea y/o resolución quirúrgica de sus complicaciones. El objetivo del tratamiento de estos pacientes es mejorar su calidad de vida y reducir la incidencia de complicaciones posteriores [12,13]

Pronóstico

La gran mayoría de casos de enfermedad diverticular son asintomáticos y tienen una buena evolución.  Sin embargo, pueden evolucionar a EDSNC o a enfermedad diverticular sintomática complicada. En estos, casos puede ocurrir inflamación aguda de los divertículos asociando o no complicaciones [13,16]. El 85% de estos pacientes tiene una buena respuesta al tratamiento médico. El otro 15% requiere resolución quirúrgica. De los pacientes que necesitan resolución quirúrgica, alrededor de un 12% muestra complicaciones tales como formación de abscesos, fístula y obstrucción. El haber sufrido de un episodio de diverticulitis predispone hasta en un 22% sufrir un segundo episodio en la próxima década. No obstante, el pronóstico es bueno para la mayoría de los pacientes. Siempre que existan cambios de estilo de vida, mejoría en hábitos alimenticios, incorporación de ejercicio y se evite el estreñimiento, los pacientes tendrán una menor probabilidad de cursar con la sintomatología asociada y/o complicaciones. [13,16]

Conclusión

La enfermedad diverticular es una condición que incluye una amplia gama de signos y síntomas asociados a la presencia de pseudodivertículos colónicos. Aunque es una patología muy comúnmente diagnosticada, afecta a los pacientes de una forma muy variada. La enfermedad diverticular puede cursar desde una forma asintomática hasta el desarrollo de diverticulitis aguda complicada lo que puede poner en riesgo la vida del paciente. Actualmente, se ha empezado a clasificar esta patología como un espectro y no como una entidad única. Se ha observado que la sintomatología se traslapa con múltiples patologías gastrointestinales lo que dificulta el reconocimiento de los factores que predisponen la aparición de esta entidad.

En los últimos años se ha cuestionado cada vez más la etiopatogenia de la enfermedad diverticular. Esto ha llevado a que la comunidad científica reevalúe el enfoque, abordaje y tratamiento recomendados anteriormente en las directrices internacionales.

Ahora bien, en cuanto al tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática y sus complicaciones, el abordaje inmediato y atención integral del paciente es vital. El factor que desencadenó el episodio deberá ser investigado una vez que la condición haya tenido resolución exitosa con tratamiento médico o quirúrgico. Esto es esencial para reducir el riesgo de recurrencia de la enfermedad en el paciente.

Aunque la investigación y la información que apoyan las nuevas terapias sigue creciendo, es necesario investigar más para comprobar su eficacia antes de poder hacer recomendaciones actualizadas e implementar nuevas guías de tratamiento.

Ver anexo

Referencias Bibliográficas

  1. Raña-Garibay R, Salgado-Nesme N, Carmona-Sánchez R, Remes-Troche JM, Aguilera-Carrera J, Alonso-Sánchez L, et al. Consenso Mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon. Revista de Gastroenterología de México [Internet]. 2019 [citado en enero 2023];84(2):220–40. Disponible en: http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-consenso-mexicano-sobre-el-diagnostico-articulo-S037509061930045X
  2. Camilleri M, Sandler RS, Peery AF. Etiopathogenetic mechanisms in diverticular disease of the colon. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology [Internet]. 2020 [citado en enero 2023]; 9(1):15–32. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6881605/
  3. Roccatagliata ND, Rodríguez LD, Guardo L, Larrañaga VN, Espil G, Vallejos J. Revisión de la Clasificación de Hinchey (diverticulitis) y su correlación terapéutica. Revista Argentina de Radiología [Internet]. 2020 [citado en enero de 2023]; 84(04):123–9. Disponible en: http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-99922020000400123
  4. Martínez-Pérez Carolina, García-Coret María José, Villalba-Ferrer Francisco L. La enfermedad diverticular hoy. Revisión de la evidencia. Rev. cir. [Internet]. Jun 2021 [citado en enero 2023]; 73(3): 322-328. Disponible en: www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2452-45492021000300322&lng=es.
  5. Marchante IS, Mohedas RC. Enfermedad diverticular del Intestino Grueso. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado [Internet]. 2020 [citado enero de 2023]; 13(8):434–40. Disponible en: https://www.medicineonline.es/es-enfermedad-diverticular-del-intestino-grueso-articulo-S0304541220300974
  6. Wan D, Krisko T. Diverticulosis, diverticulitis, and diverticular bleeding. Clinics in Geriatric Medicine [Internet]. Feb 2021 [citado en enero del 2023]; 37(1):141–54. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33213768/
  7. García Rossi C, Rodríguez Bolaños D. Diverticulitis: Revisión de la literatura en cuanto al manejo actual. Revista Clínica Escuela de Medicina UCR-HSJD [Internet]. Abr 2019 [citado en enero 2023]; 9(2):41–8. Disponible en: https://revistas.ucr.ac.cr/index.php/clinica/article/view/37357#:~:text=Esta%20patolog%C3%ADa%20puede%20ser%20aislada,en%20el%20cuadrante%20inferior%20izquierdo.
  8. Humes D, Spiller R. Diverticular disease. Medicine [Internet]. Julio de 2019 [citado en enero 2023]; 47(7):424–7. Disponible en :: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1357303919301057
  9. Yáñez B Edson, Maturana D Javier, Briones S Lautaro. Enfermedad diverticular: nuevas perspectivas en el tratamiento dieto-terapéutico. Rev. chil. nutr. [Internet]. Oct 2019 [citado en enero del 2023]; 46(5): 585-592. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75182019000500585&lng=es.
  10. Strate LL, Morris AM. Epidemiology, pathophysiology, and treatment of diverticulitis. Gastroenterology [Internet]. Abr 2019 [citado en enero del 2023]; 156(5):1282–98. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30660732/
  11. Štimac D, Maconi G, Elisei W, Violi A, Tursi A, Di Mario F. What’s new in diagnosing diverticular disease. Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases [Internet]. 2020 [citado en enero del 2023]; 28:17–22. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31930228/
  12. Ricciardi R, Clark S, Roberts P. Chapter 157 – Diverticular Disease Management. En: Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract. 8th ed. Philadelphia, PA, Pennsylvania: Elsevier; 2019. p. 1826–47.
  13. Nallapeta N, Farooq U, Patel K. Diverticulosis – StatPearls – NCBI Bookshelf [Internet]. National Library of Medicine. Set 2022 [citado en enero de 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430771/
  14. Ubaldi E, Grattagliano I, Lapi F, Pecchioli S, Cricelli C. Overview on the management of diverticular disease by Italian General Practitioners. Digestive and Liver Disease [Internet]. Abr 2019 [citado en enero del 2023]; 51(1):63–7. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30143468/
  15. Cuomo R, Cargiolli M, Cassarano S, Carabotti M, Annibale B. Treatment of diverticular disease, targeting symptoms or underlying mechanisms. Current Opinion in Pharmacology [Internet]. Dic 2018 [citado en enero 2023]; 43:124–31. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30291995/
  16. Bailey J, Dattani S, Jennings A. Diverticular Disease: Rapid Evidence Review. American Family Physician [Internet]. Ago 2022 [citado enero del 2023];106(2):150–6. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2022/0800/diverticular-disease.html
  17. Thakrar K, Gore R, Yaghmai V, Balthazar E. Chapter 39: Diverticular Disease of the Colon. En: Textbook of Gastrointestinal Radiology. 5° ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2022. [citado en enero del 2023] p. 526–40.
  18. Sugi MD, Sun DC, Menias CO, Prabhu V, Choi HH. Acute diverticulitis: Key features for Guiding Clinical Management. European Journal of Radiology [Internet]. Jul 2020 [citado en enero del 2023];128. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32422553/
  19. Waldman SD. Chapter 15 Mai Huang A 64-Year-Old Waitress With Left-Sided Abdominal Pain and Fever. En: The Chest Wall and Abdomen [Internet]. Philadelphia, PA: Elsevier; 2023 [citado en enero del 2023]. p. 216–29. Disponible en: https://www-clinicalkey-es.binasss.idm.oclc.org/#!/content/book/3-s2.0-B9780323846882000152?scrollTo=%233-s2.0-B9780323846882000152-f15-02-9780323846882
  20. Galandiuk S, Netz U, Morpurgo E, Tosato SM, Freha NA, Ellis CT. Chapter 52 Colon and Rectum. En: Sabiston Textbook of surgery: The Biological Basis of modern surgical practice. 22° ed. St. Louis, Missouri, MO: Elsevier; 2022. [citado en enero del 2023] p. 1320–400.