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La enfermedad diverticular colónica y sus realidades: una revisión bibliográfica

La enfermedad diverticular colónica y sus realidades: una revisión bibliográfica

Autora principal: María Fernanda Céspedes Morales

Vol. XIX; nº 12; 344

Colonic diverticular disease and its realities: a bibliographic review

Fecha de recepción: 12/05/2024

Fecha de aceptación: 13/06/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 344

Autores:

María Fernanda Céspedes Morales

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Juliana Suárez Méndez

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Ciencias Médicas. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Astrid Valeria Sanabria Richmond

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad de Iberoamérica. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

Jorge Evelio Vega Monge

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctor de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Noilyn Nicolle Angulo Pichardo

Médico General. Licenciatura en Medicina y Cirugía, con título profesional de Doctora de la Universidad Autónoma de Centro América. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica.

RESUMEN

El objetivo de esta revisión es conocer las características principales de la enfermedad diverticular, por medio de un estudio bibliográfico que permita determinar, los tipos o grados de la enfermedad, sus factores de riesgos, medidas preventivas, diagnósticos, así como, el abordaje a dar según el tipo de diverticulosis y el estado clínico de paciente.

Palabras clave: divertículo, diverticulosis del colon, hemorragia gastrointestinal, enfermedades del colon, colonoscopia, diverticulitis.

Abstract

The objective of this review is to know the main characteristics of diverticular disease, by means of a bibliographic study that allows us to determine the types or degrees of the disease, its risk factors, preventive measures, diagnoses, as well as the approach to be taken according to the type of diverticulosis and the clinical condition of the patient.

Keywords: diverticula, diverticulum, colonic diverticulitis, gastrointestinal hemorrhage, colonic  diseases, colonoscopy, diverticulitis. 

Declaraciones Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los divertículos son pequeños sacos (bolsas o hernias) formados por repliegues de la mucosa de la pared intestinal o del esófago. Se desarrollan más frecuentemente en las paredes del colon y aunque casi siempre son benignos, pueden ser los responsables de complicaciones potencialmente graves, por lo cual, se debe tener el control adecuado para evitar cualquier complicación. Si bien, algunos de las causas o factores de riesgos son no controlables, tales como, edad, el sexo y la genética,existen otras causas en las que, si podemos ejercer un control adecuado, como es la dieta saludable y rica en fibra, la práctica de ejercicio, evitar la obesidad, evitar el consumo de alcohol y del tabaco.

Es importante, poder contar con un diagnóstico temprano, de esta forma si se trata de una diverticulosis asintomática diagnosticada de manera incidental y asintomática puede que no requiera tratamiento, pero, de manera preventiva se pueden incluir ciertos hábitos alimenticios, la práctica de ejercicio, y evitar ciertas sustancias para disminuir el riesgo que la enfermedad se agrave, porque, inclusive puede generar un cáncer. Si es un tipo de diverticulosis más severo existen varios tratamientos para su abordaje mismos que se tratan en el artículo.

DEFINICIÓN

Los divertículos son formaciones de pequeños sacos en la mucosa y submucosa de la pared del colon. Estos divertículos protruyen a través de las zonas más delgadas y débiles de la capa muscular del intestino, precisamente donde los vasos sanguíneos atraviesan la pared intestinal. [1,2] Asimismo, puede variar su presentación según la cantidad y tamaño. Generalmente tienen un tamaño promedio de 3-10 mm, pero en ocasiones pueden ser mucho más grandes, llegando a medir varios centímetros. Principalmente se encuentran en el colon izquierdo, siendo el colon sigmoide el sitio más común en un 90% de los casos. [3,4]

En cuanto a ciertas definiciones que hay que tener claras, encontramos primero la diverticulosis la cual se refiere a la presencia de divertículos en el colon sin inflamación asociada, mientras que la diverticulitis, se refiere a la inflamación e infección relacionadas con los divertículos, esta última puede ser autolimitada o puede complicarse con perforación, absceso, fístula, entre otros.[5]

Por otro lado, el término de Enfermedad Diverticular (ED) se utiliza para englobar distintas situaciones clínicas como la diverticulosis asintomática, la Enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC), la diverticulitis aguda (DA), la diverticulitis aguda complicada (DAC) y por último la colitis segmentaria asociada a diverticulosis (CSAD). El término CSAD ha surgido recientemente para describir una inflamación crónica segmentaria del colon en paciente con diverticulosis. Comparten la misma clínica, manifestaciones histológicas y endoscopia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). [6,7]

 

EPIDEMIOLOGÍA

Desde una perspectiva epidemiológica, la mayoría de los casos suele ser asintomáticos y su detección acostumbra a ser incidental, por lo tanto, no existe una estimación real sobre su incidencia y prevalencia.[8] De hecho, la presencia de divertículos en el intestino es la enfermedad más comúnmente detectada durante una colonoscopia. Se estima que en un 42,8% de todos los exámenes de colonoscopia y en el 71,4% de los pacientes mayores de 80 años se diagnostica diverticulosis.[9]

En contraste, se ha visto que la diverticulosis es más común en países desarrollados, sin embargo, debido a la adaptación de la dieta occidental a nivel mundial su prevalencia ha venido en aumento en los últimos años. En cuanto a su incidencia, esta patología ve un incremento con la edad, desde <16% en personas menos de 40% hasta >63% en pacientes mayores de 70 años. [2,10] Aunque su localización prevalece en el colon sigmoide, se ha visto que en países asiáticos se encuentra en mayor medida en el colon ascendente. Por otro lado, se ha observado un incremento en la incidencia de la enfermedad diverticular en la población más joven y caracterizado por un curso más agresivo y con mayor recurrencia. [4,11]

En relación con la presentación clínica de la enfermedad diverticular alrededor de un 80% de los pacientes no experimentan síntomas, mientras que un 20% sí los experimenta.

De este último caso aproximadamente un 5% desarrollará cuadros clínicos graves que ameritan hospitalización. Con respecto a enfermedades gastrointestinales, la diverticulosis es la quinta enfermedad de esta índole más costosa en los Estados Unidos y es la indicación primordial para la ablación programada del colon. [6]

En cuanto a incidencia de los diferentes cuadros clínicos tenemos [6]:

  • Enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC) o diverticulosis sintomática (20%).
  • Diverticulitis aguda (DA) (5%).
  • Diverticulitis aguda complicada (DAC) (15%).
  • Colitis segmentaria asociada a diverticulosis (CSAD) (0,3%-1,3%).

FACTORES DE RIESGO

Se ha investigado durante años, la prevalencia de la diverticulosis entre países podría deberse a la dieta baja en fibra que se consume en los países occidentales, que se ha relacionado patogenéticamente con un aumento de la presión intraluminal colónica que da lugar a la formación de un divertículo. Sin embargo, su rol ha sido motivo de estudio en los últimos años. [1]

Se han identificado numerosos factores de riesgo de la enfermedad diverticular, entre los que se incluyen factores no modificables como la edad, el sexo y la genética y factores de riesgo modificables como el estilo de vida (dieta y actividad física) y el consumo de medicamentos con receta. Existe un riesgo mayor de diverticulosis colónica entre los fumadores actuales en comparación con los no fumadores, que estiman en 1,4 veces más en los primeros. [1,4]

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la diverticulosis es compleja y multifactorial, como se mencionó en los factores de riesgo existen múltiples causas que lo pueden desencadenar, entre ellas existen son las dietas ricas en carne roja, la obesidad por el efecto proinflamatorio de las adipocinas y las quimiocinas, el tabaquismo, la inactividad física, el alcohol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).[6] Las cuales se detallarán más a profundidad a continuación:

  • Estasis fecal e impactación fecal

Al igual que con la patogenia de la apendicitis, existe la teoría del desarrollo de la diverticulitis sugiere que la estasis fecal y la impactación fecal pueden dar lugar a la formación de un fecalito; dicha inflamación aumenta la oclusión del saco diverticular, bloqueando su drenaje, aumentando la proliferación bacteriana, disminuyendo la salida del flujo venoso, generando ectasia e isquemia localizada que podría obstruir un divertículo. Otras hipótesis han confirmado la asociación entre el número de deposiciones y el riesgo de diverticulosis. Siendo así los pacientes con menos deposiciones (< 7/semana) presentaron menos divertículos comparado con pacientes con un número mayor (> 7/semana). [1,2,3]

  • Alteraciones en la microbiota intestinal

Recientemente, se ha planteado la hipótesis de que el microbioma intestinal desempeña un papel importante en la salud intestinal y sus productos metabólicos pueden tener un papel importante en los síntomas de enfermedad diverticular, así como en sus complicaciones. Existe la hipótesis de que en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano puede influir en la aparición de la enfermedad diverticular. Se demostró que en los pacientes con divertículos hay un aumento >70% en los macrófagos del colon y una disminución del grupo IV de Clostridium. Las especies microbianas asociadas a la enfermedad son Enterobacteriaceae, Streptococcus y Bacteroides, mientras que se reducen Bifidobacteria y Lactobacilli. Se sabe que algunos factores de riesgo de la diverticulitis, como la dieta pobre en fibra, la obesidad y la inactividad física, influyen en la composición y la función de la microbiota intestinal. [1,4,7,8]

  • Alteraciones neuromusculares

En la historia el desarrollo de divertículos se ha atribuido a una combinación de aumento de la presión intracolónica y debilidad de la pared del colon. El aumento de la presión intracolónica se ha atribuido a una baja ingesta de fibra, mientras que la debilidad de la pared del colon podría estar asociada al envejecimiento.  Los individuos con diverticulosis tienen alterada la composición del tejido conectivo colónico y el metabolismo del colágeno. Los estudios con microscopio electrónico confirman que las paredes del colon de los pacientes con diverticulosis poseen células musculares de estructura normal que, sin embargo, contienen un depósito doble de elastina entre las células musculares de las tenias.[1,9]

  • Genética

Aunque la mayoría de los estudios se enfoca en la patogenia de la enfermedad diverticular en los factores ambientales en especial en la fibra y su papel en la dieta; estudios han sugerido que factores genéticos podrían contribuir al desarrollo y evolución de la diverticulosis. En primer lugar, la mayor prevalencia de la diverticulosis y la distribución del colon izquierdo frente al derecho en los países occidentales frente a los orientales podría tener una base genética subyacente. En segundo lugar, la enfermedad diverticular es frecuente en varios síndromes genéticos, de hecho, diversas enfermedades por trastornos genéticos (síndromes de Ehlers-Danlos, Williams-Beuren, Coffin-Lowry y enfermedad poliquística renal) son propensas a desarrollar divertículos. Los estudios en gemelos revelan que se estima que la heredabilidad genética de la Enfermedad Diverticular es de hasta un 53% y se ha visto un polimorfismo del gen TFNSF15 como marcador de la DAC. Más recientemente, una rara variante del gen laminina-β4 (LAMB4) se ha asociado con diverticulitis de inicio temprano y diverticulitis esporádica no familiar. [1,2,4,6]

  • Estilo de vida (dieta, obesidad, fumado, AINES, actividad física)

Dieta: La dieta baja en fibra en múltiples estudios se ha considerado un factor predisponente para la enfermedad, al postular que ello causaba presiones colónicas excesivas que condicionaban la hernia de la mucosa a través de la pared muscular. La fibra ha ocupado desde siempre un lugar especial. En concreto, se ha prestado siempre más atención a la teoría de que la escasez de la fibra alimentaria es fundamental para la patogenia de la diverticulosis. Burkitt y Painter fueron los pioneros de esta teoría y etiquetaron la diverticulosis como una «enfermedad por carencia» de fibra. El consumo de carne roja ha sido considerado como un factor de riesgo para enfermedad diverticular; sin embargo, no se demostró que la ingesta de carne aumentará el riesgo de enfermedad diverticular, sino que se señaló que la dieta vegetariana confería un menor riesgo de ingresos hospitalarios y muertes por la enfermedad. Sin embargo, se ha debatido su rol ya que estudios actuales sugieren que una dieta rica en fibras podría incluso aumentar el riesgo de Enfermedad diverticular. [2,4,7,9]

Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo conocido para muchas patologías del tracto gastrointestinal, como el cáncer de esófago, páncreas y colon, cirrosis, colelitiasis y enfermedad por reflujo gastroesofágico.  Se ha señalado en estudios que pacientes con IMC ≥ 30 Kg/m2 presentan un mayor riesgo de diverticulitis aguda y hemorragia diverticular al compararlos con sujetos con IMC < 21 kg/m. El aumento de la grasa a nivel del mesenterio estaría asociado a una activación de macrófagos dentro del tejido adiposo, que llevaría a una acumulación de citoquinas proinflamatorias. [2,4,8]

Fumado: se sabe ampliamente del efecto negativo del fumado en distintas enfermedades, el sistema gastrointestinal no es la excepción.  Fumar disminuye el crecimiento de la mucosa colónica, lo que resulta en un deterioro de la función endotelial y una composición bacteriana alterada. Fumar y la nicotina afectan el suministro de sangre del colon. El potencial de isquemia se incrementa aún más al fumar vasoconstricción endotelial mediada por serotonina.[8]

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES): El uso de estos medicamentos a largo plazo pueden reducir la motilidad colinérgica, ya que las isoenzimas COX-1 y COX-2 también regulan la motilidad intestinal. Estas enzimas desempeñan un papel en la motilidad gastrointestinal alterada en estados inflamatorios. En la colonización normal, los inhibidores de COX-1 y COX-2 han sido capaces de reducir la motilidad colinérgica y mejorar la actividad taquinergica. En el tejido colónico afectado por la enfermedad diverticular, el efecto de los inhibidores de COX-1 y COX-2 se pierde, pero los inhibidores de COX-2 mantienen y controlan la actividad taquinergica.[8]

Actividad física: el realizar actividad física al menos 30 minutos al día trae consigo grandes beneficios para la salud en general, en el tracto gastrointestinal reduce el riesgo de cáncer, colelitiasis y sangrado digestivo. El aumento de la actividad colónica puede reducir la presión intracolonial y el tiempo de tránsito, evitando la estasis bacteriana. Además, el ejercicio puede prevenir cambios vasculares crónicos en los sitios de sangrado diverticular. Por el contrario, aquellos con estilos de vida sedentarios, que se clasifican el estar sentardo durante 5 horas al día, tienen un mayor riesgo de sintomatología.[8]

  • Edad

Se cree que la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad; sin embargo, actualmente se ha observado que la edad promedio de los pacientes con diverticulitis también disminuyó de 64,6 años a 61,8 años. Menos del 10% de los adultos tienen diverticulosis menores de 40 años; sin embargo, hasta el 30% de los adultos de 40 a 60 años y entre el 50 y el 70% de los mayores de 80 años se ven afectados por diverticulosis.[8]

  • Geografía/ ambiente

La ubicación geográfica ha sido material de estudio, se ha observado en las sociedades occidentales, la diverticulosis se observa comúnmente en los individuos mayores; sin embargo, es menos común fuera de estas regiones. Los cambios climáticos, la variación de la migración/vacaciones y los factores de estilo de vida también se ven afectados por la variación estacional y podrían explicar esta relación. Numerosos estudios de población han destacado la dieta occidental pobre en fibra como un factor de riesgo para la diverticulitis.[8]

CUADRO CLÍNICO

Aproximadamente un 80% de los pacientes con diverticulosis es asintomático y de diagnóstico incidental mediante una colonoscopia control ya que la diverticulosis es el hallazgo más común en colonoscopia. Aquellos pacientes con diverticulitis aguda suelen presentar dolor abdominal localizado (más comúnmente en el cuadrante inferior izquierdo, aunque el dolor también puede localizarse en el colon derecho o en el área suprapúbica.), alteración de la función intestinal náuseas sin vómitos y fiebre. La evaluación de laboratorio a menudo revelará recuento elevado de glóbulos blancos y marcadores inflamatorios. [11,12]

No obstante, cuando se manifiesta la diverticulosis, suele adoptar uno los siguientes patrones: enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC), diverticulitis o hemorragia diverticular. También se ha descrito una entidad más reciente, poco conocida y cada vez más diagnosticada, la colitis segmentaria asociada a enfermedad diverticular (CSAD). Como se observa en la tabla 1: manifestaciones de la diverticulosis (ver al final del articulo) [9]

CLASIFICACIÓN

La mayoría de las guías médicas utilizan la clasificación de Hinchey debido a su capacidad para adaptarse al diagnóstico obtenido por TC y orientar mejor el tratamiento. Esta clasificación como se observa en la tabla 2: Clasificación Hinchey, y sus modificaciones son útiles para determinar el tratamiento óptimo y predecir complicaciones perioperatorias en pacientes que requieren cirugía debido a diverticulitis aguda. [6,7]

 

COMPLICACIONES

Aproximadamente los pacientes con enfermedad diverticular tienen una recurrencia posterior a un primer episodio de diverticulitis aguda de un 22%, y luego de un segundo evento el riesgo de recurrencia aumenta a un 55%.[14]

Con respecto a la enfermedad complicada existen diversas presentaciones clínicas, desde obstrucciones, abscesos, perforaciones, hemorragias, fístulas, estenosis y dichos casos suceden entre un 12-15% de los pacientes con diverticulitis.[11] De igual manera, medicamentos como los antiinflamatorios no esteroides (AINES) y los opioides están fuertemente relacionados con un riesgo aumentado de complicaciones y mortalidad. [15]

La diverticulitis complicada incluye según la clasificación de Hinchey los estadios I (abscesos <5 cm), estadio II (abscesos retroperitoneal, pélvico o intraabdominal), estadio III (peritonitis purulenta generalizada) y estadio IV (peritonitis fecaloide). [9]

Hemorragia diverticular:

Aunque poco común, la hemorragia diverticular es una complicación significativa de la diverticulosis, siendo responsable del 30% al 66% de todos los casos de sangrado digestivo bajo en adultos [9]. Aproximadamente el 20% de los pacientes con diverticulosis experimentan esta complicación, que suele ser indolora y autolimitada. Los principales factores de riesgo incluyen el consumo regular de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroides, hipertensión y aterosclerosis.[10]

La hemorragia diverticular se origina generalmente por la ruptura de la vasa recta, que se encuentra expuesta sobre el divertículo. Este sangrado puede ser el resultado de un debilitamiento progresivo del vaso sanguíneo junto con un trauma mecánico.[12]

La colonoscopia es el principal método diagnóstico para la hemorragia diverticular. Para detener el sangrado, se utilizan procedimientos como la colocación de endoclips, la inyección de adrenalina y la aplicación de bandas. En casos de hemorragia masiva con inestabilidad hemodinámica, se puede recurrir a la angiografía o a la cirugía de urgencia. Si se identifica la ubicación del divertículo sangrante, se puede realizar una ablación segmentaria. Sin embargo, si no se conoce la ubicación del mismo, a menudo se requiere una colectomía subtotal.[7]

Abscesos:

Durante la diverticulitis aguda, el proceso inflamatorio puede diseminarse, formando abscesos cerca o lejos del divertículo afectado (Estadio I y II de Hinchey). En casos más graves, la inflamación puede extenderse difusamente en el peritoneo, causando peritonitis purulenta (Estadio III) o peritonitis fecaloide cuando hay perforación libre del divertículo, comunicando la luz del colon con el peritoneo (Estadio IV). [9]

Cuando un divertículo del colon se perfora, la propagación del proceso inflamatorio determina la gravedad y el tratamiento posterior. Inicialmente, puede formarse un flemón local o si continúa pueden formarse abscesos locales o remotos más grandes [9]. Los signos clínicos de un absceso incluyen dolor abdominal, masa dolorosa al tacto, fiebre persistente y leucocitosis a pesar del tratamiento con antibióticos intravenosos. El diagnóstico y seguimiento del absceso se realizan mejor mediante tomografía computarizada.[9]

La peritonitis generalizada debido a la peritonitis fecaloide y la ruptura del absceso por perforación libre también pueden ocurrir, lo que puede causar  una septicemia y muerte si no se realiza una cirugía de emergencia.[3,9]

Fístula:

Una fístula es una conexión anormal entre, en este caso, un absceso o flemón diverticular hacia un órgano vecino. Esta complicación ocurre en menos de 5% de los casos, sin embargo, dentro de los paciente con enfermedad diverticular que requieren cirugía, un 20% presentan fístulas. La fístula colovesical es la más común, representando el 65% de los casos, luego está la colovaginal, que representa aproximadamente el 25%. [3,9]

Esta complicación se ve en mayor medida en hombres que en mujeres, ya que el útero representa una barrera que protege contra la inflamación sigmoidea. Dentro de los síntomas presentes en la fístula colovesical tenemos neumaturia, hematuria, frecuencia urinaria, fecaluria e infecciones a repetición. Por otra parte, las fístulas colovaginal puede presentar secreción vaginal maloliente, paso de heces a través de la vagina y dolor pélvico. En cuanto al diagnóstico, se realizan estudios de imagen siendo la tomografía computarizada el indicado, luego están las colonoscopias y cistoscopias. [3,9,14]

Obstrucción:

Durante un episodio de diverticulitis aguda, la obstrucción del colon puede presentarse debido a la inflamación pericolónica o por la comprensión externa de un absceso. Se puede presentar un caso ya sea agudo o crónico debido a esta complicación. Aunque es poco común, la obstrucción completa puede provocar íleo o pseudo obstrucción del colon. Este cuadro clínico suele resolver con un tratamiento conservador, ya sea con antibiótico, reposo intestinal o en algunos casos aspiración nasogástrica. [3,9]

Perforación libre:

La perforación libre representa una complicación grave de la diverticulitis aguda, y sucede cuando un divertículo infectado se rompe y libera el contenido intestinal hacia la cavidad abdominal. Esto puede llevar a una inflamación grave y provocar una peritonitis fecal la cual corresponde al estadio IV de Hinchey, representando una urgencia quirúrgica. Afortunadamente, es poco común, con una incidencia de 4 casos por cada 100,000 habitantes por año. [9, 14]

Cabe destacar la importancia de detectar tempranamente la perforación libre. La tomografía computarizada (TC) permite confirmar el diagnóstico en casos en los que no estemos seguros del diagnóstico definitivo, sin embargo, si las radiografías simples y seriadas del abdomen, muestran aire intraperitoneal libre además de una sospecha clínica, estas serían suficientes para justificar una exploración quirúrgica junto con el inicio de antibióticos intravenosos de amplio espectro. [14]

DIAGNÓSTICO/ PREVENCIÓN

Diagnóstico

Cuando se habla de diagnóstico es importante reconocer la gravedad de la enfermedad y si presenta complicaciones, es decir si es no complicada o complicada (absceso, fístula, estenosis). Un adecuado diagnóstico nos guía a una estrategia adecuada de tratamiento.

Si se sospecha una enfermedad diverticular (incluida la diverticulitis aguda), el primer paso es obtener una historia clínica detallada y realizar una exploración física, para evaluar los factores que afectan a los resultados de la enfermedad y al tratamiento, como las comorbilidades y la medicación, y para evaluar los indicadores de gravedad de la enfermedad, como la fiebre y la peritonitis.  La evaluación clínica, incluidas las pruebas de laboratorio, por sí sola no es lo bastante precisa para establecer un diagnóstico de enfermedad diverticular.[1]

Algunas de las pruebas que nos pueden guiar a un adecuado diagnóstico son las siguientes:

  • Radiografía simple de abdomen y tórax: Las radiografías abdominales simples proporcionan una evaluación rápida para la perforación (aire libre) o alterar diagnósticos de nate (obstrucción). Puede demostrar alguna anormalidad en relación con diverticulitis sólo en 30% de los casos. [3,12]
  • Imágenes transversales: históricamente el diagnóstico se hacía mediante un enema opaco, sin embargo, en casos seleccionados (por ejemplo, en pacientes con estenosis intestinal), el enema opaco puede seguir estando indicado. Las modalidades de imagen transversal como la ultrasonografía, la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) pueden mostrar toda la pared colónica. La TC abdominal se ha convertido en el estándar de para diagnosticar diverticulitis (sensibilidad de 93-98% y especificidad de 75-100%.). El ultrasonido tiene los beneficios de evitar la radiación y su uso rápido en el punto de atención (sensibilidad de 84-98% y especificidad de 80-93% con operador entrenado.) La elección del procedimiento diagnóstico suele venir determinada por la disponibilidad y la habilidad locales. Lo ideal sería utilizar la ecografía como primer paso, seguida de la TC en caso necesario. [1,3,12,13]
  • Colonoscopia: La colonoscopia estaba indicada tras la resolución del episodio agudo para malignidad subyacente; sin embargo, ahora se recomienda seguir las cribado de neoplasias colónicas según la edad. La edad del paciente y presencia de abscesos deben ser considerados como los factores de riesgo más importantes al momento de definir quienes requieren este procedimiento. [2,13]
  • DICA: La clasificación endoscópica para la enfermedad diverticular ha sido recientemente desarrollada y validada para lograr este objetivo. La Diverticular Inflammation and Complication Assessment (DICA), desarrollada a partir de la colonoscopia, es una puntuación de gravedad en tres estadios que clasifica la enfermedad en leve, moderada o grave. Cada característica y subcaracterística tiene una puntuación numérica, y la suma de las puntuaciones da lugar a tres puntuaciones DICA diferentes: DICA 1 (≤3 puntos), DICA 2 (4-7 puntos) y DICA 3 (>7 puntos), como se observa en la figura 1 [1,2]
  • Biomarcadores: Los biomarcadores como la proteína C reactiva y la calprotectina fecal pueden ser de utilidad en el diagnóstico de diverticulitis aguda complicada y colitis segmentaria asociada a diverticulosis. Pueden confirmar la sospecha clínica y ser útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad y para su seguimiento. Los niveles bajos de PCR (<50 mg/l) son indicativos de diverticulitis aguda no complicada, mientras que una PCR >200 mg/l puede indicar complicaciones como perforación con peritonitis o abscesos. La calprotectina fecal es un biomarcador útil para el seguimiento de los resultados terapéuticos Los laboratorios básicos y el lactato y análisis de orina permiten descartar los diagnósticos diferenciales permitiendo medir el recuento de glóbulos blancos, la evaluación de diagnósticos alternativos (infecciones del tracto urinario, isquemia, sangrado gastrointestinal, enfermedad hepatobiliar) y marcadores de daño de órganos terminales. [1,7,12]

Prevención

Como cualquier enfermedad el evitar los factores de riesgo para la evolución de la enfermedad es el principal método de prevención. Los factores de riesgo modificables ofrecen oportunidades para la prevención primaria de la enfermedad diverticular en pacientes con diverticulosis conocida, como es mencionado en la tabla 3 (al final del articulo); un estilo de vida saludable conformado por una dieta rica en fibra, control de las enfermedades crónicas, evitar el consumo de alcohol y tabaco y realizar actividad física pueden ayudar a disminuir la aparición de divertículos.[1]

Los factores de riesgo no modificables como la edad, el sexo y la genética, es importante mantener un adecuado seguimiento y ante cualquier signo de alarma consultar para evitar las complicaciones antes descritas.[1]

MANEJO

El manejo de la enfermedad diverticular se va a basar en la gravedad de la enfermedad y las comorbilidades del paciente. Tomando en cuenta que la diverticulosis asintomática diagnosticada de manera incidental no requiere de tratamiento, se deben considerar ciertas recomendaciones para disminuir el riesgo de agudización del cuadro. Se aconseja mantener una dieta rica en fibra, realizar ejercicio, cesar el consumo de alcohol y tabaco, además de mantener un control adecuado de las comorbilidades como diabetes e hipovitaminosis D. En cuanto a los tipos de abordaje, los vamos a separar en conservador y quirúrgico. [1, 6, 15]

Tratamiento conservador:

  • Diverticulitis Aguda No Complicada:

Aquellos pacientes que no presenten una afección séptica grave mantienen un malestar controlable, sí toleran la vía oral y disponen de una adecuada red de apoyo, pueden tratarse de manera ambulatoria.[15]

  • Diverticulitis Aguda Complicada:

La diverticulitis se considera complicada en pacientes con signos vitales anormales, signos de perforación con o sin absceso, fístula u obstrucción, o la incapacidad para mantener la ingesta oral. [16]

Los pacientes con diverticulitis aguda complicada deben ser hospitalizados. Se debe realizar una tomografía computarizada con contraste intravenoso para los pacientes con anormalidades en los signos vitales o si hay preocupación por absceso, perforación o fístula. Se deben iniciar antibióticos por vía intravenosa.

Se recomienda reposo intestinal o una dieta líquida clara si el paciente puede tolerar la ingesta oral, nada por vía oral si no puede.

Los abscesos menores de 3 cm deben tratarse con antibióticos por vía intravenosa y reevaluarse si hay deterioro clínico.

El paciente puede ser dado de alta cuando los signos vitales se normalizan, el dolor se resuelve o mejora y puede ser controlado con medicamentos orales, y el paciente puede tolerar la ingesta oral. [6,7,16]

Antibióticos:

Los antibióticos solo deben ser utilizados en casos específicos, como en pacientes con signos de infección generalizada, inmunodeprimidos o cuando el tratamiento conservador sin antibióticos ha fracasado. No se aconseja el tratamiento ambulatorio para personas mayores de 85 años o para aquellos con factores de riesgo de mala evolución. Tampoco se recomienda en casos de síntomas persistentes o empeoramiento clínico. En estos casos, se sugiere un tratamiento hospitalario con antibióticos. El tratamiento antibiótico recomendado actualmente consiste en cefalosporinas de tercera generación o ciprofloxacina junto con metronidazol. Estos antibióticos están dirigidos a combatir bacilos aerobios gramnegativos y bacterias anaerobias. Sin embargo, estos fármacos no son efectivos contra los enterococos, por lo que se recomienda añadir ampicilina al régimen de tratamiento en pacientes que no muestren mejoría.

La duración típica del tratamiento antibiótico es de 7 a 10 días, aunque puede variar según la evolución del paciente. Durante este período, es importante que el paciente siga una dieta limitada para controlar el dolor abdominal. Se recomienda hacer un seguimiento dos o tres días después del diagnóstico para evaluar la mejoría. [1,3, 11, 13]

Dieta:

Se recomienda una dieta rica en fibra para pacientes con enfermedad diverticular. Durante la fase aguda de la diverticulitis complicada, se sugiere reposo digestivo, seguido de una progresión gradual según la evolución clínica. Después de resolver la fase aguda, se recomienda una dieta alta en fibra, ya que puede ayudar a reducir la incidencia de recurrencias y promover la salud intestinal a largo plazo. [1,3, 6,10]

Mesalazina:

La mesalazina es un fármaco antiinflamatorio utilizado en el tratamiento de la enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC). Aunque se ha demostrado que mejora la calidad de vida y reduce el uso de medicamentos adicionales, no parece ser más efectiva que el placebo para tratar el dolor abdominal. Sin embargo, una dosis diaria de mesalazina (1,6 g/día) podría ser más efectiva que una estrategia intermitente para prevenir la recurrencia y las complicaciones posteriores a la diverticulitis. Aunque puede mejorar los síntomas y reducir las recaídas en la EDSNC, aún no se ha determinado su eficacia para prevenir el primer episodio de diverticulitis o la diverticulitis recurrente. [1,2 ,7, 17]

Probióticos:

Los probióticos son una alternativa menos invasiva al tratamiento con antibióticos para la disbiosis microbiana en la enfermedad diverticular. Ayudan a restaurar la microbiota intestinal, reduciendo el crecimiento de bacterias dañinas, mejorando la integridad de la mucosa y regulando las citoquinas proinflamatorias como el TNF. Esto fortalece la defensa de la mucosa y puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad diverticular. [1]

Vitamina D:

Investigaciones indican que la vitamina D desempeña un papel importante en el mantenimiento de la salud del colon al modular la inflamación, preservar la integridad del revestimiento intestinal y regular la proliferación de células intestinales. Estudios han revelado que niveles de vitamina D superiores a 25 ng/mL están relacionados con un menor riesgo de ser hospitalizado por enfermedad diverticular.[2]

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico se recomienda para pacientes con diverticulosis complicada o de alto riesgo. Los objetivos incluyen controlar la infección, eliminar complicaciones como fístulas y obstrucciones, extirpar la parte enferma del colon y restaurar la continuidad intestinal. Para casos no complicados, se puede realizar una ablación abierta o laparoscópica del área afectada, con anastomosis primaria del colon. La laparoscopia tiene ventajas sobre las técnicas abiertas, como una recuperación más rápida y menos complicaciones.  [1, 2, 6, 10]

En cuanto a la anastomosis primaria, este procedimiento está contraindicado en pacientes con shock séptico, inestabilidad hemodinámica, corticoterapia crónica o mal estado general. En casos de hemorragia diverticular masiva, se prefiere la colonoscopia terapéutica o la embolización selectiva como tratamiento inicial, reservando la cirugía sólo cuando estos enfoques no están disponibles o han fallado. [1, 2, 6, 10]

En etapas avanzadas de la enfermedad, como la etapa III de Hinchey, y especialmente en la etapa IV, la cirugía es necesaria y se deben evitar las anastomosis. Sin embargo, la cirugía electiva es preferible para evitar complicaciones y además tiene una menor tasa de mortalidad. El tratamiento quirúrgico de urgencia se reserva para pacientes con peritonitis purulenta o fecal e implica procedimientos como la resección con procedimiento de Hartmann o la resección con anastomosis colo-rectal. Además, el lavado laparoscópico es una opción para drenar los abscesos en casos de diverticulitis complicada Hinchey II cuando el paciente no responde al tratamiento médico o intervencionista, o cuando estos tratamientos no están disponibles. [1, 2, 6, 10]

Por otra parte, el drenaje percutáneo guiado por imágenes es una opción eficaz para tratar las colecciones relacionadas con la diverticulitis. Se ha observado que este enfoque permite la resolución quirúrgica posterior en una sola etapa en el 60-80% de los pacientes sin peritonitis. En algunos casos seleccionados, este procedimiento puede ser suficiente como tratamiento. Sin embargo, se ha demostrado que, en colecciones menores a 3 cm, el drenaje no ofrece mejores resultados que el tratamiento antibiótico solo. [3,12]

Las contraindicaciones del drenaje percutáneo incluyen la falta de una vía de acceso percutánea, la presencia de neumoperitoneo y la peritonitis fecal. Se ha observado una tasa de fracaso del drenaje de un absceso diverticular del 20 al 25%. [3,12]

CALIDAD DE VIDA

En cuanto al impacto sobre la calidad de vida de los pacientes con enfermedad diverticular a lo largo del tiempo se vio que esta fue afectada de manera negativa sobre todo por los síntomas crónicos de esta patología, lo cuales son por ejemplo el dolor abdominal recurrente, hinchazón, cambios en el tránsito intestinal, entre otros.

Posteriormente, mediante un estudio que evaluaba la como la función emocional, social, síntomas gastrointestinales y sistémicos se veían alterados por la enfermedad diverticular y se rescató que los síntomas que perduraban en el tiempo tenían un impacto negativo sobre el bienestar integral del paciente.[1].

RIESGO DE CÁNCER

Se han estudiado las distintas enfermedades colorrectales y si puede diagnosticarse inicialmente erróneamente como diverticulosis cuando era cáncer, mientras que otros han investigado si la diverticulitis es efectiva en la prevalencia o detección de pólipos colorrectales. También es posible que los factores de riesgo compartidos para divertículos y cáncer colorrectal, incluida la obesidad, el sedentarismo y la dieta, aumentan el riesgo de neoplasia colorrectal posterior a un diagnóstico de enfermedad diverticular. Estudios múltiples observado un mayor porcentaje de cáncer en aquellos pacientes con diverticulitis complicada en comparación con los que no tienen complicaciones. [4,11]

Se recomienda realizar una colonoscopia de seguimiento tras el diagnóstico de diverticulitis para descartar una neoplasia maligna no detectada, por lo que los pacientes con antecedentes de diverticulitis pueden someterse a más colonoscopias y, por tanto, tener más probabilidades de diagnóstico de cáncer colorrectal, sobre todo en el primer año tras el diagnóstico. [18]

CONCLUSIÓN

De la diverticulosis no se puede estimar su porcentaje de incidencia, ya que en la mayoría de los casos son asintomáticos, pero si tomamos como base el hecho que en el 42,8% de todos los exámenes de colonoscopia y en el 71,4% de los pacientes mayores de 80 años se diagnostica diverticulosis, podríamos deducir que está presente en la mayoría de la población. Varios de los factores de riesgos son inmanejables como lo son la edad, el sexo y la genética hay otros que, si lo son, como consumo excesivo de carnes rojas, la obesidad, el fumado o consumo de alcohol, consumo de alimentos pobres en fibra, en estos últimos se debe tener un control adecuado para minimizar el riesgo de un padecimiento. La prevención o un diagnóstico temprana puede ser la clave para disminuir el riesgo de que esta enfermedad pueda causar un daño mayor en el paciente.

Si la enfermedad es detectada es necesario determinar su gravedad ya que dependiendo de esta así será el manejo que se le dé, que puede ir desde el uso de probióticos, una dieta adecuada, antibióticos, consumo de mesalazina o vitamina D, o hasta la cirugía. Como se indicó anteriormente este padecimiento puede ser común que se presente, pero en la mayoría de los casos sin ningún tipo de manifestación, pero el cuidado siempre debe estar presente porque puede ser un gran imitador o generador de un cáncer.

Ver anexo

REFERENCIAS:

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