La entrevista motivacional: principios básicos y actuación desde servicios de salud. Revisión bibliográfica
Autor principal: Miguel Orós Gascón
Vol. XVII; nº 10; 389
The motivational interview: basic principles and action from health services. Bibliographic review
Fecha de recepción: 19/04/2022
Fecha de aceptación: 25/05/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 10; 389
PRINCIPAL AUTOR:
Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España.
COAUTORES:
Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España
Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
David Corzán López. Graduado en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. España
Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Fernando El Católico. Zaragoza. España
María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
RESUMEN
La Entrevista Motivacional es un estilo de intervención que se centra directamente en el paciente, donde el objetivo principal de la intervención es lograr que el paciente consiga realizar el cambio de conducta, por ello el profesional de referencia se encargará de acompañar durante todo el proceso, para resolver los pensamientos ambivalentes y lograr cambiar las dinámicas negativas. El cambio a realizar por el paciente deberá ser por iniciativa propia y no autoimpuesto, por lo que la labor será conseguir que el paciente este motivado para realizar el cambio y apoyarle durante las diferentes fases que se suceden. Los profesionales sanitarios tienen en sus manos fomentar el cambio de sus pacientes a través de esta técnica fomentando la promoción y la prevención de la salud.
PALABRAS CLAVE: (Entrevista motivacional, Resistencias del paciente, Cambio de conducta, Ambivalencia)
RESUME
The Motivational Interview is a style of intervention that focuses directly on the patient, where the main objective of the intervention is to get the patient to make a behavioral change, so the professional of reference will be responsible for accompanying them throughout the process, to resolve ambivalent thoughts and change the negative dynamic. The change to be made by the patient must be on their own initiative and not self-imposed, so the task will be to ensure that the patient is motivated to make the change and support him during the different phases that follow. Health professionals have in their hands to promote change in their patients through this technique, promoting health promotion and prevention.
KEYWORDS: (Motivational interview, Patients’ resistance. Behavior change, Ambivalence)
INTRODUCCIÓN
Motivación es el arte de hacer que las personas hagan lo que quieres que hagan porque quieren hacerlo. Dwight D. Eisenhower (1)
La entrevista motivacional (EM) es un estilo terapéutico, centrado en el paciente, destinado a favorecer la preparación para el cambio ayudando al paciente a explorar y resolver su ambivalencia (2). Por ello, el cambio se muestra como parte fundamental y objetivo a trabajar en las intervenciones siendo la técnica de la entrevista la que nos ayudará a motivar a las personas para realizar el cambio que se proponen y que aún no han conseguido (3). Entendiendo que las personas cambian de formas diversas y por diferentes motivos.
El cambio
Para que se produzca un cambio según explicaba Carl Rogers (4), se tiene que establecer una relación interpersonal centrada en el paciente, donde es prioritario proporcionar una atmósfera ideal para el cambio. Dentro de la seguridad de la atmósfera donde sentirá el apoyo, los pacientes serán capaces de forma abierta mostrar sus experiencias y con ello trabajar en la búsqueda de soluciones a sus problemas.
El rol del terapeuta, de esta manera, no es determinante a la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de análisis. El terapeuta sólo necesita ofrecer tres características que son decisivas a la hora de preparar el camino a fin de que se produzca un cambio natural (5):
- Empatía adecuada.
- Calidez no posesiva.
- Autenticidad.
Este método ayudará a generar una idea de cambio particular e individual, lo que fomentará mayor interés y con ello mayor posibilidad de éxito de cambio, ante una idea autoimpuesta por el profesional de referencia.
Modelo de estadios del cambio
Autores como Prochaska y DiClemente (6), observaron el proceso de cambio de las personas, donde estas atraviesan por diferentes estadios en los cuales muestran diferentes actitudes y formas de motivación diferentes.
Este proceso lo denominarían como la rueda del cambio, ya que las fases actúan de forma circular. Se pueden observar diferentes fases (6):
- Precontemplación: La persona todavía no es consciente del problema o no lo quiere ver por lo que la idea de cambio todavía este lejos de iniciarse.
- Contemplación: En este momento es donde el individuo se plantea el inicio del cambio, suele tener pensamientos ambivalentes donde sopesan la decisión.
- Determinación: El proceso de ambivalencia se ha decantado por el cambio y se siente motivado para cambiar la conducta que desea modificar.
- Acción: Es la fase donde se producen los cambios.
- Mantenimiento: Después de todo el esfuerzo, es el momento de luchar contra las tentaciones, mantener los cambios y conseguir una consolidación.
- Recaída: la conducta por la que se empezó el proceso ha vuelto por lo que el asunto se retomará en las etapas de precontemplación y contemplación.
Las etapas del cambio de Prochaska y DiClemente (7) . Elaboración propia (ver anexo)
La ambivalencia
La ambivalencia es un estado de la mente en el que una persona tiene sentimientos conflictivos simultáneos sobre algo. Un ingrediente importante a destacar es la existencia de un apego a la conducta determinada. Esto hace todavía más difícil que la persona se pueda resistir o alejar de la conducta (5).
En la ambivalencia hay que tener en cuenta según Orford (8), cuatro cualidades del paciente que serán fundamentales durante la entrevista:
- Los valores personales.
- Las expectativas.
- La autoestima.
- El contexto social.
Por lo que en todo proceso deberemos saber que no todas las personas observaran la realidad de la misma forma, pudiendo tener una distorsión de la misma o simplemente una interpretación diferente. Las expectativas puestas en el proceso serán de vital importancia ya que muchos de ellos han intentado cambiar con anterioridad y no lo han logrado generando una barrera mental que afectará en el proceso de la toma de decisión.
Una persona con buena autoestima estará más cerca de conseguir un cambio sobre todo en los momentos previos al abandono donde tiene más posibilidades de no ceder y de continuar en busca de la consecución del objetivo propuesto. Los factores sociales y culturales afectarán durante el tratamiento siendo más difícil de abordar en contextos sociales donde el valor a modificar es aceptado socialmente, aunque este sea perjudicial, ya que a la vuelta al grupo social posiblemente te afecte la presión grupal y con ello la salida del proceso de cambio.
La respuesta del profesional ante una situación de ambivalencia es comprenderla con normalidad y observar la forma en que ésta opera, para conseguir que el número de problemas de comunicación y de disputas de poder se reduzcan.
La Resistencia
Dentro de la entrevista hablar de “resistencia” es simplemente el discurso del paciente que se defiende y expresa su acuerdo con el Status Quo; en otras palabras, la resistencia refleja el otro lado de la ambivalencia del paciente. (2)
Por ello según Milller y Rollnick, La EM es, en esencia, tanto un estilo de consejo psicológico como un conjunto de estrategias clínicas y habilidades para provocar conversaciones de cambio de los pacientes y para destruir la resistencia cuando surge. (9)
Por ello la utilización de la confrontación durante las entrevistas es recomendable evitarla, siendo capaz de redirigir la conversación para no crear discrepancias en el proceso que dificulten la unidad entre el paciente y el profesional, ya que en la mayoría de casos existe la posibilidad de clausura de la intervención por parte del paciente después de haber realizado un enfoque centrado en la confrontación sobre todo en aquellos casos donde el problema no se tiene interiorizado y todavía el cambio no se siente necesario.
Afrontar la resistencia
Un objetivo importante de la entrevista motivacional consiste en evitar que surja o que aumente la resistencia. Cuanto más se resista un paciente, con menos probabilidad ese paciente cambiará. Una elevada resistencia está también asociada con un abandono del tratamiento.
Estrategias para manejar la resistencia (5):
- La devolución simple.
- Devolución amplificada.
- Devolución de los aspectos de ambivalencia.
- Cambio de tema.
- Acuerdo con un giro.
- Enfatizar la elección y el control personal.
- Reformulación.
- Paradoja terapéutica.
Los cinco principios generales de la EM (5)
- Expresar una empatía: Escuchar de forma empática es fundamental en cualquier proceso social, mantener un buen clima potenciará un mejor vínculo entre el paciente y el profesional por lo que será de vital importancia durante las entrevistas.
- Crear una discrepancia: En ocasiones se puede buscar la discrepancia para poder trabajar desde el punto de vista del problema, no siendo contemplada como un problema sino como una posibilidad.
- Evitar la discusión: Es importante no llegar a generar un conflicto durante el proceso que rompería de raíz todo el proceso construido.
- Darle un giro a la resistencia: Respetar la voluntad y decisiones del paciente teniendo en cuenta que será necesario no imponer soluciones que este no las haya contemplado.
- Fomentar la autoeficacia: Durante el proceso es necesario que reforzemos la autoestima del paciente ya que con ello podremos trabajar el proceso de cambio desde una perspectiva más favorable donde la motivación sea más elevada.
La primera entrevista
El primer contacto puede ser crucial, y establecer tanto el tono como las expectativas para con la terapia. Las actuaciones del profesional incluso en una sola sesión tendrán una poderosa influencia sobre la resistencia del paciente y sobre los efectos a largo plazo (10).
En esta primera etapa será importante seguir una serie de estrategias que fomenten un buen clima y que consigan un efecto positivo en la toma de contacto, estas serían las cinco estrategias, con algún ejemplo clarificador (5):
Las preguntas abiertas
“Deduzco, por el hecho de que usted esté aquí, que tiene algunas cosas de las que le gustaría hablar con algún terapeuta. ¿De qué le gustaría hablar?”
Escuche reflexivamente
“Entonces deberían separarse durante algún tiempo y comprobar si usted se siente mejor.”
Afirmar
“Eso debe haber sido muy difícil para usted.”
Resumir
“Hasta ahora ha comentado que está preocupado por…”
Provocar afirmaciones automotivadoras
“Paciente: Imagino que aquí existen más problemas de los que yo creía.”
Evidencia clínica de la efectividad de la EM
Los teóricos hablan de diversos factores, que centran su relación en la influencia del resultado final y la generación de cambio en el comportamiento del paciente (11). Algunos de estos directamente producidos por el profesional y otros dependientes del paciente como son los siguientes (3):
El entrenamiento del terapeuta, la empatía del terapeuta, el uso consciente de métodos relacionados con la EM, el discurso preparatorio y de cambio que realiza el paciente y con ello la disminución de la resistencia y el compromiso al cambio del comportamiento.
Factores destacados en la intervención
La implantación por parte de los profesionales de atención primaria y especializada en modelos como la EM podría ser útil por varios factores.
- Es un trabajo más realista y eficiente, que centra en el diagnóstico motivacional y adapta las estrategias según el proceso de cambio que tenga el usuario. (3)
- Es un método de intervención sencillo que no necesita de grandes medios por lo que se adapta a la baja inversión que prevalece en los sistemas sanitarios en estos ámbitos de prevención y erradicación. (12)
- No requiere de encuadres a largo plazo, ni ámbitos especiales por lo que es posible introducir este tipo de intervención en servicios de atención básica y urgencias. (13)
- Es posible la implementación con los mismos profesionales que tenemos en el sistema sanitario actual realizando formación específica en la materia. (14)
- Los efectos según el problema predominante como con las conductas adictivas, muestra una gran eficacia ya que es el área para la que se creó específicamente la EM (11). Muestra de ello hacen referencia algunos estudios donde tras la realización de diferentes ensayos han observado grandes avances en el cambio de la conducta. (2)
- Las conductas en la salud y la promoción de las mismas también han generado impacto, aunque más inconstante como en la prevención del VIH, adherencia a estilos de vida saludables con dieta equilibrada y ejercicio. (2)
- En la adhesión al tratamiento también ha mostrado efectos positivos tanto en la promoción, retención y adherencia al mismo. (2)
CONCLUSIONES
El cambio de la conducta es el eje central del proceso de intervención durante las entrevistas entre el profesional y el paciente, las estrategias promovidas por la EM generan impacto en la persona consiguiendo pasar al acto de cambiar con el consiguiente fomento de la motivación, después de haber ayudado al paciente a tomar la decisión sobre su proceso.
Entrar en confrontación será una herramienta básica pero teniendo en cuenta que el objetivo es eliminar las resistencias existentes en el proceso y no generar climas de crispación que generen una discusión, por lo que uno de los puntos clave de la intervención en la EM es que no consiste en dar soluciones autoimpuestas a los diferentes problemas de los usuarios por parte del profesional, si no que ellos mismos sean capaces de comenzar con el cambio desde su propia idea, donde nuestro papel será de apoyo en el proceso de ambivalencia.
La EM usada en el contexto de los Servicios de Salud, incluye documentación específica especialmente diseñada centrada en objetivos de prevención y promoción de la salud, acotados al tiempo limitado que poseen los profesionales durante las entrevista (15), por lo que se pueden trabajar desde ahí una serie de conductas desde los equipos interdisciplinares (Médicos, Enfermeros, Psicólogos y Trabajadores Sociales), como:
- Conductas adictivas (Tabaquismo, Alcoholismo, Drogodependencia)
- Conductas de la salud (Obesidad, Anorexia, Bulimia, Control Diabetes Mellitus, VIH, entre otras…)
- Adhesión a tratamientos (Importante en temas relacionados con la salud mental)
En todos estos procesos la intervención del profesional es decisiva para la detección, seguimiento y corrección de la conducta inadecuada, teniendo en cuenta que los esfuerzos en el proceso los tendrá que realizar la persona siendo nosotros los que acompañaremos el proceso y el mantenimiento del cambio.
Ver anexo
BIBLIOGRAFÍA
1. Loftus G. Dwight D. Eisenhower, Su Liderazgo: Thomas Nelson Publishers; 2010.pp.17
2. Hettema J, Steele J, Miller W. Entrevista motivacional. RET. Revista de Toxicomanías. 2008;(52).pp 3,12.
3. Torres G. La entrevista motivacional en adicciones. Revista Colombiana de Psiquiatría. 2010; 39. pp 181-183.
4. Rogers C. A theory of therapy, personality, and interpersonal relationships as developed in the client-centered framework contexts, editor. New York: McGraw-Hill; 1959. pp. 184-256
5. R. Miller W, Rollnick S. La entrevista motivacional: Preparar para el cambio de conductas adictivas Barcelona: Paidós; 1999. pp (12,43,98-102,50-51,68-76).
6. Lizarraga S, Ayarra M. The motivational interview. ANALES Sis San Navarra. 2001; 24(Suplemento 2). pp.44-45.
7. Mussi C. Entrenamiento en habilidades terapéuticas. Cómo mejorar los resultados en psicoterapia Montemorelos Ud, editor. Nuevo León; 2005. pp 54.
8. Orford J. Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions: John Wiley & Sons Ltd; 1985.
9. Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change. 2nd ed.: The Guilford Press.; 2002.
10. Miller W, Sovereign R. The Check-up: A model for early intervention in addictive behaviors. Addictive behaviors: Prevention and early intervention: Swets & Zeitlinger Publishers.; 1989.
11. Miller W. Motivational interviewing with problem drinkers. : Behav Psycho-ther. ; 1983: 174-72.
12. Saltini A, L Del Piccolo L. Patient-centered interviews in general practice: Recenti Prog Med; 2000. p.38-42
13. Bosch J, Cebriá J, Massons J, Casals R. Estrategias para modificar actitudes en el marco de la entrevista clínica «la motivación para el cambio». Libro de ponencias del XIV Congreso Nacional de la SEMFYC Madrid: SEMFYC; 1994. pp 285-94
14. Peterson P, Baer J, Wells E, Ginzler J, Garrett S. Short-term effects of a brief motivational intervention to reduce alcohol and drug risk among homeless adolescents: Psych Addict Behav; 2006.
15. Rollnick S, Miller W, & Butler C. Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior: Guilford Press; 2008.