La historia clínica de un síncope, el diagnóstico de una epilepsia

La historia clínica de un síncope, el diagnóstico de una epilepsia

Autora principal: Elena Lou Calvo

Vol. XVIII; nº 5; 258

The clinical history of a syncope, the diagnosis of epilepsy

Fecha de recepción: 19/01/2023

Fecha de aceptación: 01/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 258

AUTORES: Elena Lou Calvo¹, Irene Marta Estrada Lázaro¹, Marta García Castelblanque², Irene Morales Hernandez².

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL: 1. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Torrero La Paz. España; 2. MIR Medicina Familiar y Comunitaria Sector II Zaragoza, Centro de Salud Almozara. España.

RESUMEN:

El síncope es una entidad clínica que se caracteriza por la pérdida de conciencia con un inicio rápido, corta duración y recuperación completa con posterioridad. En su diagnóstico y tratamiento hay que tener en cuenta las causas que pueden producir un síncope de alto riesgo como pueden ser los síncopes cardiogénicos. A su vez, debemos tener en cuenta que un síncope es un episodio que se puede confundir con otras causes de pérdida de nivel de conciencia como puede ser una crisis epiléptica. La historia clínica basada en una buena anamnesis con preguntas dirigidas y a ser posibles a testigos del episodio puede ser clave en el diagnóstico y tratamiento de la causa de la pérdida de conocimiento. A continuación se expone un caso clínico que en un inicio impresionaba de síncope cardiogénico y en un segundo episodio se confirmó el diagnóstico de crisis epiléptica.

PALABRAS CLAVE:

Síncope, crisis epiléptica, epilepsia.

ABSTRACT:

Syncope is a clinical entity characterized by loss of consciousness with a rapid onset, short duration, and complete recovery afterwards. In its diagnosis and treatment, it is necessary to take into account the causes that can produce a high-risk syncope, such as cardiogenic syncope. In turn, we must bear in mind that a syncope is an episode that can be confused with other causes of loss of level of consciousness, such as an epileptic crisis. The clinical history based on a good anamnesis with directed questions and, if possible, witnesses to the episode can be key in the diagnosis and treatment of the cause of the loss of consciousness. The following paper is a clinical case that initially appeared to be cardiogenic syncope and in a second episode the diagnosis of epileptic crisis  was confirmed.

KEYWORDS:

Syncope, epileptic seizure, epilepsy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLINICO:

Paciente de 34 años de edad sin antecedentes médicoquirúrgicos de interés, consumidor de alcohol habitual, sin factores de riesgo cardiovascular. Trabaja en hostelería. Sin antecedentes familiares de cardiopatía o muerte súbita.

Acude al Servicio de Urgencias por presentar un episodio de pérdida de conciencia  y traumatismo facial en el domicilio de duración desconocida y amnesia del episodio. El paciente refiere que se ha levantado por la mañana para ir al baño y en el pasillo ha perdido el conocimiento, se ha despertado en el suelo con sensación de cansancio sin saber cuánto tiempo ha pasado y con dolor en región facial por el traumatismo.  Niega pródomos previos al episodio no ha presentado vómitos ni cortejo vegetativo. No ha habido incontinencia de esfinteres. No se ha mordido la lengua. En ese momento estaba solo en domicilio sin tener testigos del episodio. En los días previos asintomático. Se trata de la primera vez que le ocurre un episodio similar. En el momento de la asistencia médica se encuentra asintomático.

En la exploración las constantes son estables: TA 136/83, FC 94 lpm, tº 36,7ºC, saturación de oxígeno 98%. En la exploración neurológica presenta pupilas isocóricas y normorreactivas, sin alteración de la visión ni de los movimientos oculomotores, exploración de pares craneales sin alteraciones, con lenguaje normal, la fuerza y sensibilidad son normales y simétricas en ambas extremidades tanto inferiores como superiores, sin signos meníngeos, la coordinación es normal sin objetivarse dismetrías, los reflejos osteotendinosos son normales y simétricos, el signo de Romberg es negativo con la marcha normal. En la exploración cardio-pulmonar, la auscultación cardiaca tiene tonos rítmicos con frecuencia normal sin soplos ni extratonos, la auscultación pulmonar es simétrica y normoventila en todos los campos. El abdomen es blando y depresible, no doloroso a la palpación sin apreciarse signos de irritación peritoneal, ni masas ni visceromegalias con el peristaltismo conservado. En las extremidades inferiores no se aprecian edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la región facial presenta una herida inciso-consuta en labio superior de 2 cm que separa bordes, además de una herida contusa en mucosa del labio superior de 3 cm de trayecto. Presenta otra herida contusa con excoriación en el párpado superior izquierdo con hematoma.

En ese momento el diagnóstico diferencial de este caso es el estudio de un síncope sín aparentes pródomos con un traumatismo facial. La actitud a seguir en ese momento fue la realización de pruebas diagnósticas como un ECG con ritmo sinusal a 73 lpm, con PR <0,2seg, eje verticalizado con bloqueo incompleto de rama derecha ya conocido (anexo 1), una radiografía de tórax con parénquima pulmonar conservado, sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda con un índice cardiaco dentro de límites de la normalidad (anexo 2), además se realizó analítica sanguínea con bioquímica, hemograma y coagulación sin alteraciones, donde se solicitó el dímero-d y marcadores de daño miocárdico con resultado negativo. Se solicitó también un análisis básico de orina y tóxicos en medición cualitativa con resultados negativos. Para el tratamiento inicial se realizó lavado de las heridas de la región facial y se suturó bajo anestesia local y puntos reabsorbibles, añadiendo tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico oral durante 7 días con higiene oral. Como en el momento de la consulta a urgencias estaba asintomático no se administró tratamiento para el síncope. Una vez obtenidos los resultados de las pruebas complementarias se contactó con cardiología para el estudio de síncope sin pródromos en nuestro paciente, tras realizar de nuevo la anamnesis y revisar las pruebas complementarias expuestas, realizan un VSCAN con resultado de ventrículo izquierdo no dilatado, con grosor de paredes normales, la FEVI normal sin asimetrías, el ventrículo derecho no dilatado con FEVD normal, no se apreciaron valvulopatías, raíz aórtica y porción tubular de aorta ascendente de dimensiones normales, sin derrame pericárdico. Se mantiene monitorizado durante 24 horas para objetivizar la aparición de nuevos eventos cardiacos, sin que estos ocurran y sin eventos como bloqueos o arritmias que justifiquen la clínica, por ello se descarta causa cardíaca en ese momento.

Tras haber descartado las causas cardíacas y trombóticas de un síncope, se decide realizar un estudio neurológico para la posibilidad de una crisis epiléptica dentro del diagnóstico diferencial del síncope. Se realiza un TC cerebral que informan con cisternas de la base libres, sistema ventricular de tamaño y morfología normal y línea media centrada, no se detectan colecciones extraxiales ni otros procesos expansivos,  mantiene correcta diferenciación entre sustancia blanca y gris, no hay cofos contusivos hemorrágicos ni signos de hemorragia intracraneal, sin alteraciones óseas en relación con el traumatismo (anexo 3). Además de un electroencefalograma en el que se registra una actividad eléctrica cerebral constituida principalmente por ritmos de la banda Alfa, normorreactividad electrocortical ante los estímulos de apertura y cierre ocular y sin asimetrías interhemisféricas (anexo 4).

De esta manera y con un paciente joven con diagnóstico de síncope y traumatismo facial en el que no se ha objetivizado la causa, se da de alta a domicilio explicándole los signos y síntomas de alarma por los que volver a consultar y se cita de manera ambulatoria en consulta de cardiología.

A los 5 días el paciente acude de nuevo al Servicio de Urgencias traído en ambulancia de Soporte Vital Avanzado por presentar en domicilio episodio presenciado por su madre de pérdida de conocimiento que se ha acompañado de movimientos tónico-clónicos en extremidades superiores y que se han generalizado a todo el cuerpo, de segundos de duración. Posteriormente, ha presentado somnolencia que ha ido cesando hasta la recuperación completa. Se ha avisado al Servicio de Ambulancias y en su llegada han presenciado una nueva crísis tónico-clónica que ha cedido con la adminsitración de diazepam 5mg intravenoso. En el momento de la atención en el Servicio de Urgencias el paciente se encuentra asintomático con amnesia del episodio, recordando solo lo que estaba haciendo en los momentos previos a la crisis y con posterioridad estar en la ambulancia. No ha habido incontinencia de esfínteres. No mordedura de la lengua. En los días previos asintomático, no clínica respiratoria, digestiva ni miccional previa. No trasgresión del sueño en los últimos. No toma de fármacos, alcohol ni otras drogas.

En ese momento las constantes eran estables y la exploración cardio-pulomar es normal sin  presentar focalidad neurológica. Se realizan de nuevo pruebas complementarias ya con la impresión diagnóstica más centrada en una crisis epiléptica parcial secundariamente generalizada. Además se administra dosis de carga de levetiracetam de 1.000mg intravenosos. Se realiza un nuevo electroencefalograma en el que se muestra sobre una actividad de fondo en rango normal, en áreas anteriores bilaterales, frecuentes brotes de breve duración de ondas delta monomorfas que en alguna ocasión se preceden de grafoelementos agudos potencialmente epileptiformes.

De esta manera nuestro paciente es diagnosticado de episodios de crisis epilépticas y se inicia tratamiento con levetiracetam 500mg cada 12horas y se deriva a consultas externas de neurología para realización de seguimiento.

DISCUSIÓN

El síncope es una entidad clínica que se define como la pérdida brusca de conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global que se relaciona a una pérdida del tono postural, es reconocible ya que se caracteriza por tener un inicio rápido, es de corta duración y tiene una recuperación completa con posterioridad. Esta entidad clínica es frecuente ya que se asocia a un 3% de aquellas visitas al Servicio de Urgencias en España. Puede ser debida a diversos mecanismos fisiopatológicos entre los que se incluyen el síncope reflejo o neuromediado, la hipotensión ortostática o el sincope cardiaco, ya sea por arritmia o por cardiopatía estructural. En estos episodios la anamnesis es muy importante ya que nos puede orientar a su diagnóstico y al tipo de síncope del que se trata.

En este apartado tan importante de la historia clínica debemos incluir:

Antecedentes:

-Antecedentes familiares (historia en la familia de muerte súbita, cardiopatía arritmogénica).

-Antecedentes personales (enfermedades cardiacas, neurológicas, trastornos metabólicos como diabetes, hipertensión arterial).

-Medicación (antihipertensiva, diurética, antianginosa) y consumo de tóxicos.

Entorno del episodio:

-Circunstancias en las que se encontraba el paciente justo antes de la clínica (en reposo, haciendo ejercicio, tras la micción o la tos).

-Factores predisponentes o precipitantes (lugares con mucha gente, bipedestación prolongada, situación de miedo o dolor intenso).

Características del episodio, que en ocasiones es más fácil si hay testigos:

-Pródromos (malestar abdominal, nauseas, vómitos, sensación de frío, sudoración, visión borrosa).

-Duración (el síncope es un episodio de segundos de duración).

-Clínica asociada (forma en la que se cae, forma de respirar, duración, movimientos de extremidades, mordedura de la lengua).

Periodo tras el episodio:

            -Estado de conciencia (recuperación completa o somnolencia).

-Estado vagal (nauseoso, sudoroso, sensación de frío, incontinencia fecal o urinaria).

Tras un episodio de síncope debemos realizar una serie de pruebas diagnósticas para valorar sus causas y tener en cuenta aquellas potencialmente malignas. La prueba más importante que se debe realizar es un electrocardiograma para valorar la aparición de un síncope cardiaco, que se podría objetivizar por la presencia en el ECG de bradicardias, bloqueos auriculoventriculares o bifasciculares, taquicardias ventriculares, intérvalos QT fuera del rango normal, repolarización precoz, ondas T negativas u ondas Q de isquemia. En lo que corresponde a la monitorización electrocardiográfica, esta está indicada en los síncopes de probable origen cardiológico ya que hay mayor probabilidad que este evento cardiaco se repita en las siguientes 24 horas al primero y sintomático, por desgracia, únicamente es diagnóstica si se reproduce un nuevo episodio de síncope durante dicha monitorización, por lo que es una técnica diagnóstica difícil. En pacientes con episodios sincopales frecuentes o en aquellos que se sospeche un origen cardiológico estaría indicada la monitorización con Holter 24 o 48 horas fuera del primer episodio atendido en el Servicio de Urgencias. Además de esta técnica electrocardiográfica, en función de la historia clínica y la anamnesis del paciente se debe realizar una analítica sanguínea con marcadores cardíacos y dímero D para valorar causa trombótica por ejemplo un tromboembolismo pulmonar.

Lo más destacable en nuestro caso clínico anteriormente descrito es que impresiona en un primer momento de un síncope de origen cardiológico, ya que el paciente presenta una clínica brusca de pérdida de conocimiento, sin pródromos, con un traumatismo facial que no ha podido evitar y dudosa recuperación completa, sin testigos del episodio. Se descarta origen tromboembólico ya que el ECG no es patológico, la radiografía de tórax no tiene alteraciones y en la analítica sanguínea se solicita dimero D con marcadores negativos.

Además de lo anteriormente mencionado, debemos tener en cuenta que un aparente síncope es una entidad clínica que se puede confundir con otras causas de pérdida de nivel de conciencia. Otras patologías pueden dar una clínica similar y debemos tener en cuenta pequeños cambios en la historia clínica, en la exploración o en las pruebas complementarias. Algunas de las patologías que debemos pensar en nuestro razonamiento de diagnóstico diferencial son el síncope psicógeno, la crisis epiléptica, un accidente cerebrovascular o el síndrome de robo de la subclavia.

Se refiere a crisis epiléptica a un episodio de signos y síntomas transitorios debido a una descarga anormal, sincronizada y excesiva de neurotransmisores de las neuronas corticales. La epilepsia es una enfermedad que afecta a más de 350.000 personas en España, estimando que a nivel mundial una de cada diez personas sufre una crisis epiléptica a lo largo de su vida hasta los 80 años.

Las crisis epilépticas se pueden clasificar entre:

-Crisis generalizadas, que se tratan de crisis que se generan en un punto de la red neuronal y se propangan hacia ambos hemisferios cerebrales. Dentro de estas se incluyen las crisis tónico-clónicas (pérdida del conocimiento con movimientos tónico-clónicos de las cuatro extremidades de caudal a proximal hasta un periodo postcrítico), crisis de ausencia (desconexión del medio con un mínimo componente motor, que pueden estar acompañadas de automatismos), crisis tónicas (contracción muscular mantenida de corta duración), crisis clónicas (movimientos clónicos irregulares y asimétricos) y mioclónicas (sacudidas musculares generalizadas breves e irregulares con nivel de conciencia conservado).

-Crisis parciales o focales, que se generan en un punto y se limitan a un hemisferio. Estas pueden ser simples o complejas si altera al nivel de conciencia. Además la crisis puede iniciar de manera parcial o focar y posteriormente generalizarse

Para la valoración de una crisis epiléptica, sobretodo en el servicio de Urgencias que es donde se reciben este tipo de patología, es importante una buena anamnesis que debe incluir:

Antecedetes:

            -Antecedentes familiares (de crisis epiléptica)

-Antecedentes personales (desarollo neurológico en la infancia, traumatismo craneoencefálicos, tumores o lesiones intracraneales ocupantes de espacio, enfermedades neurológicas, enfermedades metabólicas).

            -Medicación (psicofármacos, neurolépticos) y consumo de tóxicos.

Entorno del episodio:

-Factores predisponentes o precipitantes (privación del sueño, estrés, alcohol, drogas, menstruación, fiebre, cambios de medicación).

Características del episodio, lo facilita un testigo o una vídeo del episodio:

-Previo al episodio (la presencia de un aura epiléptica como movimientos esteriotipados, dolor epigástrico, fenómenos deja vú, alteraciones del comportamiento).

-Duración (la crisis epiléptica puede varias de segundos a minutos) y velocidad de instaruación.

-Clínica asociada (movimientos focales, grito inicial, cianosis labial, trastornos motores y si los hay simetría de estos, desconexión del medio, relajación de esfínteres).

Periodo tras el episodio:

            -Estado poscrítico, coma, focalidad neurológica.

Con respecto a las pruebas complementarias, se deben realizar una analítica sanguínea y de orina para valorar alteraciones metabólicas o de consumo de tóxicos que desencadenen esta sintomatología. En los pacientes epilépticos conocidos ya en tratamiento, se debe pedir niveles en sangre de fármacos. Es característico observar una leucocitosis, con elevación de CPK y acidosis metabólica con el lactato elevado en los pacientes que han sufrido una crisis. Se debe realizar un ECG para realizar un diagnóstico diferencial con el síncope como hemos mencionado anteriormente. Por otro lado se debe realizar una neuroimagen para valorar lesiones estructurales que necesiten un manejo diferente, ya sea TC cerebral o RNM más sensible y específica pero no disponible de manera general como prueba de imagen de urgencia. Por último y no menos importante, se debe realizar un electroencéfalograma, prueba diagnóstica pero no excluyente de crisis epiléptica si se trata de un trazado normal.

El tratamiento de una crisis epiléptica en la fase aguda se puede dividir en cuatro pasos. En primer lugar se deben aplicar medidas de estabilización y soporte, como avisar a los servicios de emergencias si estamos en un ambiente extrahospitalario, y posteriormente asegurar el entorno del paciente, mantener una posición de seguridad asi como la vía aérea permeable, iniciando medicación inmediata si se dispone o se conoce la técnica. En segundo lugar dar medicación para la crisis aguda, el fármaco de elección son las benzodiacepinas, un fármaco seguro y cuyas complicaciones respiratorias son mayores cuando no se adminsitra esta medicación, de estas el diazepam es la más recomendable por su seguridad e inicio de acción, en su ausencia se puede administrar clonazepam o midazolam. En tercer lugar en la escala del tratamiento es la admistración de fármacos antiepilépticos después del tratamiento con benzodiacepinas. La elección de un antiepiléptico viene dado sobretodo por el perfil de seguridad y las características del paciente. El ácido valproico tiene buena tolerancia y es de elección en epilepsia generalizada, no es cardiotóxico pero está contraindicado en pacientes con hepatopatía, coagulopatía y tiene efectos teratogénicos. El levetiracetam es de amplio espectro y está indicado en crisis epilépticas de inicio focal y generalizado, siendo actualmente el fármado antiepiléptico más utilizado. La lacosamida es un antiepiléptico con indicación en crisis focales y  secundariamente generalizadas siendo el fármaco de elección para el estatus epiléptico. El brivaracetam es un nuevo fármaco que está indicado para terapia adyuvante. El topiramato es un antiepiléptico de amplio espectro, considerado una buena alternativa a los fármacos citados anteriormente con el inconveniente que tiene que ser adminsitrado por vía oral o sonda nasogástrica. Por último y cuarto lugar en el tratamiento de la crisis epiléptica, tras el fracaso del tratamiento farmacológico previo, y en crisis de más de 30 minutos de duración, bajo nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica es necesaria la inducción del coma mediante anestésicos como las benzodiacepinas en perfusión o el propofol a dosis bajas.

CONCLUSIÓN

El síncope, como se ha expuesto en este artículo, es una cuadro clínico caracterizado por la pérdida de conciencia de manera rápida, de corta duración y recuperación completa. En el caso anteriormente presentado, se trata de un hombre joven sin antecedentes de interés que presenta, según la anamnesis y los datos aportados por el paciente, un primer episodio de pérdida de conocimiento que impresiona ser de inicio brusco, no se determina el tiempo que el paciente ha podido estar inconsciente y una recuperación parcial con un traumatismo facial que no ha evitado, sin testigos de lo ocurrido. En esta primera atención impresiona de haber sido un síncope cardiogénico, de manera que se realizan las pruebas pertinentes y se mantiene al paciente en observación con monitorización electrocardiográfica para la posible objetivización de una alteración cardiaca. De esta manera se realiza una estratificación del síncope para valorar el riesgo de recidiva o de complicaciones posteriores. Sin embargo, debemos tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales de pérdida de nivel de conciencia, por lo que se decide ampliar el estudio con pruebas de neuroimagen y electroencefalograma para valorar una pérdida de conocimiento por una crisis epiléptica. En esta primera atención en el Servicio de Urgencias, la normalidad de las pruebas complementarias descarta un proceso agudo con necesidad de mayor intervención por lo que se deriva al paciente a control amblatorio. Es en el segundo episodio, cuando hay testigos que evidencian una crisis tónico clónica focal secundariamente generalizada y el paciente refiere una pérdida de conocimiento con amnesia del episodio y somnolencia posterior, es cuando se diagnostica claramente una crisis epiléptica apoyándonos en las pruebas complementarias como el trazado electroencefalográfico. Es en este momento cuando se inicia tratamiento dirigido para crisis epiléptica basandose en medidas generales asegurando la posición del paciente y la vía aérea, administrando dosis de carga durante la crisis de benzodiacepinas y posteriormente añadiendo un fármaco antiepiléptico.

Ver anexo

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