La navegación como alternativa a la prótesis de rodilla convencional

La navegación como alternativa a la prótesis de rodilla convencional

Autora principal: Marta Miñana Barrios

Vol. XV; nº 19; 1011

Navigated knee arthroplasty as an alternative to conventional knee arthroplasty

Fecha de recepción: 23/08/2020

Fecha de aceptación: 24/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 1011

AUTORES:

Marta Miñana Barrios (1), Berta Jiménez Salas (2), Néstor Gran Ubeira (3), Miguel Ruiz Frontera (4), Beatriz Redondo Trasobares (5), Jorge Calvo Tapies(6), María Rasal Balleste (7)

• Y (3) Facultativos Especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
• Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

(4), (5) y (6) Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España.

(7) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital “Lozano Blesa” de Zaragoza, España.

RESUMEN:

La implantación de una prótesis articular de rodilla secundaria a artrosis, es una indicación quirúrgica que va en aumento debido al envejecimiento de la población. Al igual que en otros ámbitos de nuestra vida cotidiana, la informática nos ayuda a evitar errores humanos.

La cirugía de prótesis total de rodilla asistida por ordenador nació con la finalidad de mejorar la alineación y la colocación de los componentes protésicos buscando una mejora de los resultados clínicos y una mayor supervivencia de la prótesis.

La cirugía navegada permite prever los resultados de cada acto durante el procedimiento quirúrgico pudiendo modificarlos en tiempo real y con ello sus resultados.

Sin embargo, a pesar de que la bibliografía sostiene una mejor y más precisa colocación de los implantes protésicos con respecto al eje neutro en comparación con la cirugía convencional, y que consecuentemente debería traducirse en una mayor supervivencia de los implantes, los estudios científicos no han podido demostrarlo por el momento.

Palabras clave: prótesis de rodilla navegada, cirugía asistida por ordenador, resultados

ABSTRACT:

Total knee replacement secondary to advanced ostheoarthritis is an increasing surgical procedure due to ageing global population. As in other áreas of our daily life, computing helps us to avoid human mistakes. Computer-assisted knee arthroplasty surgery was born to improve the aligment and accuracy of implant positioning , with the aim of improving clinical outcomes and longer survivorship.

Navigated Knee arthroplasty  allows surgeons to foresee the results of every act during the procedure being able to modify them in real time and with it their results.

A review of the available literature supports a better and more acurate and precise placement of prothetic implants with respect to neutral coronal axis of the limb. Consequently it should translate into better implant longevity ,however, scientific studies have not been able to prove it for now.

Keywords: navigated knee arthroplasty, computer-assisted surgery, outcomes

Introducción:

La población mundial envejece, y este cambio de distribución de la población hacia edades avanzadas es un fenómeno que se ve en mayor medida en los países desarrollados con ingresos más altos. La OMS estima que entre el año 2015 y 2050, el porcentaje de habitantes del planeta mayores de 60 años se situará en torno al 22%. (1)

Este envejecimiento de la población va asociado a un aumento de la prevalencia de una serie de afecciones propias de la edad avanzada, como por ejemplo la artrosis, siendo una de las causas más importantes de discapacidad en mayores de 65 años. Existe, por tanto, una necesidad creciente de mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Las prótesis de rodilla suponen un procedimiento seguro y común para mejorar el dolor y restaurar la función de los pacientes afectos de artrosis de rodilla (2). La cirugía protésica consiste en la resección de las superficies articulares dañadas y su sustitución por material protésico. La finalidad de las prótesis de rodilla es: aliviar el dolor, corregir las deformidades (en caso de que existan) y mantener un eje mecánico de la extremidad lo más próximo a 180º, conseguir una movilidad adecuada entre 0 y 120º y una estabilidad en flexión y en extensión.

A pesar de los buenos resultados de las prótesis sigue habiendo entorno a un 20% de los pacientes que presentan dolor u otros síntomas tras la implantación protésica (3-6).

Como ya se ha mencionado, uno de los objetivos primarios de las PTR (prótesis total de rodilla) es restaurar el eje mecánico de la extremidad y para ello se busca alinear los componentes protésicos de manera perpendicular al eje mecánico del fémur y la tibia.

Si se produce una desviación con respecto al eje mecánico se producen unas fuerzas de tensión y compresión sobre el polietileno y los componentes protésicos que según algunos autores, si esta malalineación es mayor de 3º, puede suponer un fallo prematuro de la prótesis fundamentalmente en el componente tibial (7-8).

Jones et al se plantean tres preguntas fundamentales en relación a las prótesis de rodilla:

¿Cuál es la alineación óptima en una PTR?, ¿Cuáles son los métodos actuales más precisos para obtener esa alineación?, ¿conseguir esa alineación óptima con esos métodos precisos se traduce en una mejora de los resultados clínicos o supervivencia de las prótesis? (9)

La cirugía navegada por ordenador surgió como respuesta a la segunda de estas preguntas y con el objetivo de conseguir una alineación correcta de la extremidad y una adecuada colocación de los implantes protésicos.

CIRUGÍA ASISTIDA POR ORDENADOR

La informática, presente cada vez más en todos los ámbitos de la vida cotidiana pretende mediante la lógica matemática facilitar, agilizar y obtener resultados más precisos que la actividad manual y mental.

La cirugía asistida por ordenador, surgida a finales de los años 90 no pretende sustituir al cirujano, sino prestarle una herramienta que le ayude en la planificación y ejecución de la cirugía (10). La cirugía navegada permite que el cirujano pueda conocer en las diferentes fases del procedimiento quirúrgico los resultados de sus acciones sobre un modelo antes de ejecutarlas.

La cirugía navegada tiene como objetivo minimizar el error humano y mejorar la precisión en la colocación de los implantes para intentar minimizar las complicaciones, estandarizar la técnica y mejorar los resultados.

El navegador asiste la cirugía. A partir de unos emisores colocados en fémur y tibia se obtiene el centro de rotación de la cadera, el rango de movilidad preoperatoria, la alineación de la extremidad. El cirujano, con la ayuda de un puntero emisor realiza un mapeo de las referencias óseas y de la geometría de la rodilla de manera que el ordenador recibe la información y recrea un modelo de la rodilla intervenida y ofrece los datos necesarios para realizar los cortes óseos para la implantación de la PTR, con una exactitud en aproximadamente 0,5-0,3mm (11).  Ofrece los resultados previsibles del espacio creado tras los cortes tanto en flexión y en extensión en función del corte previsto, y es el cirujano el que elige el tipo de corte para maximizar la simetría de dicho espacio tanto medio lateral como en flexión y extensión, teniendo en cuenta y pudiendo modificar el balance de partes blandas. Es decir, el navegador informa en tiempo real de los resultados antes de realizar los cortes.

Una vez implantados los componentes se obtiene una cinemática postoperatoria obteniendo el rango de movilidad, la estabilidad en todo el recorrido de flexo-extensión y la alineación de la extremidad.

CIRUGIA NAVEGADA VS CIRUGIA CONVENCIONAL. DISCUSIÓN

Múltiples estudios han confirmado que la cirugía navegada consigue de manera más precisa la alineación requerida si se comparan los resultados con cirugía convencional basadas en técnicas de alineación intra o extramedular. En concreto, la cirugía navegada consigue alineaciones de +/- 3 grados con respecto al eje neutro en mayor proporción que sin navegación. (12-17).

Sin embargo, a pesar de obtener mejor proporción de resultados en relación a la alineación del eje mecánico, el debate se centra en si este hecho supone una mejora en los resultados clínicos o en la supervivencia de la prótesis.

Las desventajas de la cirugía navegada incluyen: un aumento del coste inicial, un aumento del tiempo quirúrgico, mayor dificultad técnica y de organización para permitir que el navegador capte las emisiones de trackers y la necesidad de personal tanto cirujanos como instrumentistas entrenados en esta técnica (9). Sin embargo, en términos económicos, el aumento del coste inicial estaría justificado por el ahorro obtenido de la disminución del número de revisiones si, efectivamente, se constata que la mejora en la alineación y colocación de componentes supone un aumento en la supervivencia (18).

Petursson et al presentaron un estudio randomizado, doble ciego, de 190 pacientes a los que se dividía con una ratio 1:1 de manera aleatoria entre grupo PTR convencional (94 pacientes) o grupo PTR navegada (96 pacientes) con un seguimiento de 2 años. El grupo PTR navegada tuvo mejores resultados clínicos evaluados con la escala KOOS y WOMAC así como mayor número de pacientes sin dolor y con mejor función a los dos años de seguimiento en comparación con el grupo de PTR convención (19).

De Steiger et al en un estudio basado en el registro Australiano de Prótesis articulares (Australian Orthopaedic Association National Joint Replacemente Registry) en el que se comparaba y revisaba la supervivencia de las prótesis navegadas (44.573) con la convencional (270.545) colocadas entre los años 2003 y 2012, establecía una diferencia significativa en cuanto al tiempo de supervivencia de la prótesis a favor del grupo de PTR navegada. El porcentaje acumulado de revisiones a lo largo de 9 años era de un 5,2% en el grupo de PTR convencional comparado con un 4,6% en el grupo de PTR navegada (20).

En otro estudio de Dyrhovden et al basado en el registro noruego en el que se incluyeron todos los pacientes intervenidos de PTR entre 2005 y 2014, con una muestra de 20.019 en grupo PTR convencional y 3665 en el de PTR asistida por ordenador y un seguimiento de 8 años, se obtuvo una tendencia de mejores resultados de supervivencia en el grupo PTR navegada sin obtener diferencias significativas (21).

Sin embargo, Kim et al publicó resultados de un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego, en el que se incluyeron un total de 162 con prótesis de rodilla bilateral, una de ellas navegada y la otra convencional, intervenidas por el mismo cirujano y con un seguimiento medio de 12,3 años. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a satisfacción del paciente, alineación o aflojamiento aséptico (22).

 Tras estos estudios con resultados y conclusiones dispares,  sigue siendo un tema de debate y estudio si la cirugía de PTR navegada entraña una mejoría de los resultados clínicos o de supervivencia.

CONCLUSIÓN:

 La revisión de la bibliografía sostiene que existe evidencia de que la cirugía navegada ofrece una colocación más precisa de los componentes protésicos con un menor porcentaje de casos fuera de los 3º sobre el eje neutro de alineación. Por otro lado, la malalineación es una de las causas de revisión de protésica, por tanto, cabría esperar que la cirugía navegada ofreciera una mayor supervivencia protésica. Esta afirmación sigue en el aire debido a resultados no concluyentes y dispares entre unos estudios y otros y sigue siendo un tema de debate entre los cirujanos ortopédicos. No cabe duda de que la cirugía navegada ofrece mejoras (mayor precisión, comprobación de cinemática intraoperatoria, docencia y aprendizaje) pero también conlleva desventajas (mayor tiempo quirúrgico, personal entrenado, mayor coste inicial…).

BIBLIOGRAFÍA:

1. Organización Mundial de la Salud (OMS) (2015). Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. Ginebra: OMS.
2. Hetaimish B, Khan M, Simunovic N, Al-Harbi H, Bhandari M, Zalzal P. Meta-Analysis of Navigation vs Conventional Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2012;27(6):1177-1182.
3. Carr A, Robertsson O, Graves S, Price A, Arden N, Judge A et al. Knee replacement. The Lancet. 2012;379(9823):1331-1340.
4. Baker P, van der Meulen J, Lewsey J, Gregg P. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery British volume. 2007;89-B(7):893-900.
5. Ramkumar P, Harris J, Noble P. Patient-reported outcome measures after total knee arthroplasty. Bone & Joint Research. 2015;4(7):120-127.
6. Bourne R, Chesworth B, Davis A, Mahomed N, Charron K. Patient Satisfaction after Total Knee Arthroplasty: Who is Satisfied and Who is Not?. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2009;468(1):57-63.
7. Ritter M, Faris P, Keating E, Meding J. Postoperative Alignment of Total Knee Replacement Its Effect on Survival. Clinical Orthopaedics and Related Research. 1994;&NA;(299):153???156.
8. Berend M, Ritter M, Keating E, Faris P, Meding J. Tibial component failure mechanisms in total knee replacement. The Journal of Arthroplasty. 2004;19(2):262.
9. Jones C, Jerabek S. Current Role of Computer Navigation in Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2018;33(7):1989-1993.
10. Adams L, Krybus W, Meyer-Ebrecht D, Rueger R, Gilsbach J, Moesges R et al. Computer-assisted surgery. IEEE Computer Graphics and Applications. 1990;10(3):43-51.
11. Khadem R, Yeh C, Sadeghi-Tehrani M, Bax M, Johnson J, Welch J et al. Comparative Tracking Error Analysis of Five Different Optical Tracking Systems. Computer Aided Surgery. 2000;5(2):98-107.
12. Anderson K, Buehler K, Markel D. Computer Assisted Navigation in Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2005;20:132-138.
13. Bäthis H, Perlick L, Tingart M, Lüring C, Zurakowski D, Grifka J. Alignment in total knee arthroplasty. A comparison of computerassisted surgery with the conventional technique. The Journal of Bone and Joint Surgery British volume. 2004;86-B(5):682-687.
14. Ishida K, Matsumoto T, Tsumura N, Kubo S, Kitagawa A, Chin T et al. Mid-term outcomes of computer-assisted total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011;19(7):1107-1112.
15. Markel D, Meneghini R, Keyes B. Evaluation of Limb Alignment, Component Positioning, and Function in Primary Total Knee Arthroplasty Using a Pinless Navigation Technique Compared with Conventional Methods. Journal of Knee Surgery. 2012;26(02):127-132.
16. Weng Y, Hsu R, Hsu W. Comparison of Computer-Assisted Navigation and Conventional Instrumentation for Bilateral Total Knee Arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2009;24(5):668-673.
17. Sparmann M, Wolke B, Czupalla H, Banzer D, Zink A. Positioning of total knee arthroplasty with and without navigation support. The Journal of Bone and Joint Surgery British volume. 2003;85-B(6):830-835.
18. Novak E, Silverstein M, Bozic K. The Cost-Effectiveness of Computer-Assisted Navigation in Total Knee Arthroplasty. The Journal of Bone & Joint Surgery. 2007;89(11):2389-2397.
19. Petursson G, Fenstad A, Gøthesen Ø, Dyrhovden G, Hallan G, Röhrl S et al. Computer-Assisted Compared with Conventional Total Knee Replacement. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2018;100(15):1265-1274.
20. de Steiger R, Liu Y, Graves S. Computer Navigation for Total Knee Arthroplasty Reduces Revision Rate for Patients Less Than Sixty-five Years of Age. The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume. 2015;97(8):635-642.
21. Dyrhovden G, Fenstad A, Furnes O, Gøthesen Ø. Survivorship and relative risk of revision in computer-navigated versus conventional total knee replacement at 8-year follow-up. Acta Orthopaedica. 2016;87(6):592-599.
22. Kim Y, Park J, Kim J. The Clinical Outcome of Computer-Navigated Compared with Conventional Knee Arthroplasty in the Same Patients. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2017;99(12):989-996.