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La ostomía, una nueva vida para el paciente. Revisión bibliográfica de los tipos de ostomías, sus complicaciones y del manejo extrahospitalario

La ostomía, una nueva vida para el paciente. Revisión bibliográfica de los tipos de ostomías, sus complicaciones y del manejo extrahospitalario

Autor principal: Néstor Castán Villanueva

Vol. XVIII; nº 17; 924

The ostomy, a new lease on life for the patient. A systematic review of ostomy types, complications, and out-of-hospital management

Fecha de recepción: 26/07/2023

Fecha de aceptación: 31/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 17; 924 

Autor 1: Castán Villanueva, Néstor. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, España.

Autor 2: Lete Aguirre, Noelia. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autor 3: Carramiñana Nuño, Rubén. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autor 4:  López Delpón, Marta. EIR Enfermería Familiar y Comunitaria. Hospital de Alcañiz, Teruel, España.

Autor 5: Delgado Blanco, Elena. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital de Barbastro, Huesca, España.

Autor 6: Martínez Lahoz, Yaiza. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Ernest Lluch, Zaragoza, España.

Autor 7: Valero Lázaro, Mª Isabel. Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La ostomía es una técnica quirúrgica que consiste en la creación de una apertura en la pared abdominal para la expulsión de las heces. Este procedimiento realiza en pacientes que padecen diferentes patologías del aparato digestivo. La ostomía permite mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero su manejo y autocuidado es fundamental para lograr su éxito.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión sistemática de los diferentes tipos de ostomías y sus indicaciones quirúrgicas, así como sus complicaciones más frecuentes, como la irritación de la piel, el prolapso, o la hernia del estoma, y el manejo que se debe llevar a cabo de forma ambulatoria, tanto por parte del paciente, como por los profesionales de atención primaria. Además, se hace hincapié en la importancia de la educación y el apoyo a los pacientes y sus cuidadores, así como en la necesidad de un enfoque multidisciplinario en el manejo de los estomas. Se destaca la importancia del trabajo conjunto de profesionales sanitarios como enfermeras, médicos y dietistas para lograr el mejor resultado posible.

En conclusión, este artículo ofrece una revisión exhaustiva de las ostomías y su manejo, proporcionando información valiosa para los profesionales sanitarios y los pacientes que se someten a este procedimiento.

 Palabras clave: Estoma, Colostomía, Ileostomía, Cirugía, Cuidados enfermeros, Manejo, Complicaciones.

ABSTRACT

Ostomy is a surgical technique that involves creating an opening in the abdominal wall for the elimination of stool. This procedure is performed in patients with different intestinal pathologies. Ostomy improves the quality of life of patients, but its management and self-care are essential for its success.

The aim of this article is to conduct a systematic review of the different types of ostomies and their surgical indications, as well as the most frequent complications, such as skin irritation, stoma prolapse, or hernia, and the outpatient management, that must be carried out by both the patient and primary care physicians. Additionally, the importance of patient and caregiver education and support is emphasized, as well as the need for a multidisciplinary approach in ostomy management. The article highlights the importance of collaboration among healthcare professionals such as nurses, physicians, and dietitians to achieve the best possible outcome.

In conclusion, this article provides a comprehensive review of ostomies and their management, offering valuable information for healthcare professionals and patients who undergo this procedure.

Keywords: Stoma, Colostomy, Ileostomy, Surgery, Nursing care, Management, Complications.

INTRODUCCIÓN

La ostomía es un procedimiento quirúrgico, llevado a cabo para permitir una salida artificial de orina y heces, a través de la pared abdominal, que se realizan para tratar diferentes enfermedades del sistema  urinario o digestivo por parte de los especialistas médicos en Urología o en Cirugía General. Esta salida artificial, recibe el nombre de “estoma” u “ostomía”, palabra que procede de la palabra en latín “ostium”, que significa “boca” o “apertura”. Este tipo de estomas pueden ser por tanto, urinarios (urostomías) o digestivos (colostomías e ileostomías) y permanentes o temporales, pero en esta revisión, el objetivo es realizar un resumen de las indicaciones y tipos de ostomías digestivas, así como describir las diferentes complicaciones y como se deben manejar fuera del hospital en el ámbito de la atención primaria 2,3.

Se estima que existen alrededor de 70.000 personas ostomizadas en España, y casi 16.000 pacientes, a los que se les somete a una derivación fecal anualmente. Es decir, entorno a 15 de cada 1000 españoles, son portadores de un estoma derivativo. De todos ellos, se estima que alrededor de la mitad de los pacientes, puede sufrir algún tipo de complicación en su estoma, aunque es difícil precisar su incidencia, debido a factores como la duración del seguimiento, el tipo del estoma y de cirugía urgente o programada, e incluso la propia definición de complicación.

Esta alta incidencia, implica por tanto, que se trate de una situación que requiere un importante apoyo, intra y extrahospitalario, para la educación nutricional y del cuidado del estoma, así como de asesoramiento y cuidado de las posibles complicaciones, y que los profesionales sanitarios de atención primaria y enfermeras especialistas en ostomías, sean fundamentales para promover el autocuidado, las recomendaciones y el manejo de las complicaciones 1,3,5.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que la derivación mediante un estoma, supone un estigma social y un importante cambio en la vida diaria del paciente, a pesar de que a posteriori, se puede llevar una vida completamente normal. No obstante, el abordaje psicológico de los pacientes en el preparatorio y posoperatorio inmediato, es fundamental para no fomentar un rechazo del estoma, y es otro papel importantísimo de la enfermería especialista en estomaterapia, que disminuye el estrés del paciente y de su entorno, mejora la aceptación del estoma y consigue una reintegración a su vida habitual más temprana 3.

TIPOS DE OSTOMÍA E INDICACIONES

El tracto gastrointestinal se compone de múltiples órganos, con diferentes funciones. El intestino delgado, a partir del que se crean las “ileostomías” y formado por el duodeno, el yeyuno y el íleon, se encarga de la digestión y absorción de vitaminas, minerales, nutrientes, líquidos, electrolitos y algunos medicamentos. Esto es muy importante a la hora del manejo extrahospitalario, puesto que los pacientes con ileostomías presentan un mayor riesgo de deshidratación, malnutrición, malabsorción de fármacos y desequilibrios electrolíticos 1,5. Por otra parte, el intestino grueso, a partir del cual se crean las “colostomías”, estará formado por el colon ascendente, el transverso, el descendente o sigma y el recto, encargados de la reabsorción de líquidos, y del transporte y eliminación del material fecal 1.

El principal motivo para la realización de un estoma, es la derivación del contenido fecal, ya sea por causas neoplásicas, obstrucciones, enfermedades inflamatorias, enfermedad diverticular, perforaciones, etc., pudiendo ser estomas temporales o definitivos .

Como paso previo y común a la creación de cualquier tipo de estoma, es importante marcar antes de la cirugía, el lugar en el que se emplazará dicho estoma, ya que esto reduce drásticamente potenciales complicaciones. Debe realizarse en una posición visible para le paciente en posición erecta, sentada y supino, deben evitarse cicatrices, pliegues propios del abdomen del paciente, prominencias óseas e interacciones con la zona del cinturón, y siempre en una zona de almohadilla grasa. El lugar de confección dependerá del tipo de estoma, pero siguiendo las consideraciones anteriores, debe hacerse en la zona central del triángulo imaginario formado por el ombligo, la espina del ibis y la espina ilíaca del hemiabdomen que corresponda. Es importante prestar atención al marcaje preoperatorio, ya que una mala confección de la ostomía, puede alterar tremendamente la calidad de vida del paciente 2,4.

A continuación describiremos los diferentes tipos y subtipos de estomas, y las indicaciones por las que estos se realizan:

ILEOSTOMÍAS

Las primeras ileostomías creadas a partir de 1879 por el cirujano alemán Baum., no tuvieron una amplia aceptación, ya que esta técnica quirúrgica consistía en la creación del estoma a ras de piel, con las consiguientes complicaciones cutáneas que eso conlleva, debido al importante componente ácido del material fecal de una ileostomía. No fue hasta 1952, cuando el inglés Dr. Bryan Brooke, estandarizó la técnica que hoy en día lleva su nombre, “ileostomía a lo Brooke”, y que consiste en una ileostomía con eversión de la totalidad de la pared del intestino, para evitar el contacto directo de este contenido ácido con la piel circundante, evitando así muchas complicaciones. Esta sigue siendo la técnica gold standard hoy en día y en la mayoría de los casos se localizarán en el flanco derecho del abdomen, independientemente del tipo 2.

Las ileostomías son estomas de más difícil manejo, ya que el contenido ácido y los débitos altos inicialmente, son un reto para el manejo del paciente, hasta que progresivamente se produce una hipertrofia de la mucosa que resultará en un aumento de la reabsorción de líquidos, hasta débitos de 500-1000 mL por día, que se consideran como “normales” 2,5,7.

En caso de ileostomías de alto débito, se debe evitar la ingesta de líquidos durante las comidas y se puede utilizar ciertos fármacos antidiarreicos (como la loperamida y la codeína) y los inhibidos de la bomba de protones (como el omeprazol) 2,8.

Existen diferentes tipos de ileostomías y con distintas indicaciones:

  • Ileostomía terminal: son ileostomías definitivas, en las que no esta considerado un proceso de reconstrucción. La técnica como hemos comentado, se trata de una ileostomía a lo Brooke, llevando a cabo una sección del tramo de intestino delgado que configurará nuestro estoma. Antes del cierre de la pared abdominal, se debe preparar el lugar de emplazamiento del estoma en la piel (previamente marcado), traccionando de la aponeurosis mediante pinzas de Kocher, para evitar una angulación del intestino en su paso por la pared abdominal. A continuación realizamos una exéresis circular cutánea en torno al lugar del estoma (aproximadamente de unos 2 cm de diámetro), y crearemos un túnel tejido celular subcutáneo (TCS), aponeurosis, y peritoneo parietal hasta acceder a la cavidad abdominal. Este túnel, debe ser suficientemente amplio para permitir el paso de la ileostomía sin tracción, ni estenosis que ocasionaría una mala vascularización de nuestra ileostomía y la consiguiente necrosis, y asegurando una buena orientación del meso. La clave para una buena eversión de la ileostomía, que evitará complicaciones cutáneas, serán 4 puntos cardinales con suturas intestinales de 2/0 reabsorbibles, fijados a la piel, a la serosa del intestino (pero a unos 2-3cm del borde de sección del intestino) y finalmente puntos transmurales en límite de sección. Al anudar y traicionar de estos puntos, nuestra ileostomía debería quedar perfectamente evertida.  Este tipo de estomas están indicados en 2,4,5:
    • Proctocolectomía total, ya sea por cuadros de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con proctocolitis, poliposis adenomatosa familiar (PAF) o cáncer colorrectal hereditario no polipósico (CCHNP). En estos casos se extirpa la totalidad del colon y el recto.
    • Colectomía subtotal sin posibilidad de reconstrucción, ya sea por cuadros de oclusión neoplásicos o inflamatorios con perforaciones diastásicas de ciego. En este caso no se extirpa la totalidad del recto.
  • Ileostomía en asa / de protección / en cañón de escopeta: generalmente estos estomas suelen ser temporales, y el cierre de ileostomía para la reconstrucción del tránsito se lleva a cabo en los meses siguientes a la intervención siempre que sea posible. Las ileostomías en asa, también llamadas en cañón de escopeta (dado la imagen de dos bocas, que se asemejan al cañón de una escopeta) o de protección, son un tipo de estoma creado con un tramo de íleon distal, a unos 15 cm de la válvula ileo-cecal. La técnica para extraer este tipo de ileostomías es exactamente igual que la descrita anteriormente, con la diferencia de que en estos casos, no realizamos una sección del intestino, sino que exteriorizamos un bucle del mismo. Se debe marcar previamente el cabo aferente (asa proximal o productiva) y el referente (asa distal o excluida). Una vez exteriorizada, debemos colocar una varilla de plástico través del mesenterio del intestino, para evitar el hundimiento de la ileostomía. A continuación se abre un 70-80% de la circunferencia del íleon, dejando un puente posterior. El asa aferente se fijara de la misma forma que la ileostomía terminal, aunque generalmente con 3 puntos es suficiente, para la eversión del cabo. El asa referente se fijará con puntos transmurales directamente al borde cutáneo. pared intestinal. Este tipo de estomas, están indicados en 2,5:
    • Como protección de anastomosis con alto riesgo de dehiscencia, ya sea en en casos de resecciones anterior de recto (RAR) con anastomosis colo-rectales bajas o anastomosis colo-anales, o en pacientes con neoplasias de recto que han recibido quimioterapia neoadyuvante, previa a la intervención.
    • Como tratamiento de una fuga de anastomosis colo-anal, colo-rectal o íleo-transversa.
    • Cualquier tipo de obstrucción distal (estenosis diverticular, neoplásica o por radioterapia).
    • Enfermedad de Crohn con sepsis perianal grave.
    • Gangrena de Fournier o una fascitis perianal necrotizante.
  • Ileostomía terminal en asa: realmente se trata de una ileostomía definitiva, no pensada para reconstruir, pero en la que encontraremos un cabo aferente (productivo) y otro eferente pero sin tránsito intestinal. Este tipo de ileostomías, están pensadas para pacientes obesos, en los que confeccionar una ileostomía terminal puede ser un verdadero reto, debido al gran panículo adiposo. De esta manera disminuye la tensión del intestino, y previene la compresión del mesenterio del intestino delgado 2.

COLOSTOMÍAS

Las colostomías como hemos dicho, son estomas derivados del colon sigmoide o transverso en la mayoría de los casos, localizados por tanto en hemiabdomen izquierdo o a nivel epigástrico de forma correspondiente. El contenido de este tipo de estomas es mucho más espeso y menos ácido, puesto que el colon restante, reabsorbe una gran proporción del agua del bolo fecal. Por tanto, cuanto más proximal sea la colostomía, más líquido será el contenido expulsado por el estoma. En la mayoría de los casos se localizarán en el flanco derecho del abdomen, independientemente del tipo, y al igual que las ileostomías, es conveniente que el paciente sea evaluado por un enfermero estomaterapeuta, y el emplazamiento de la colostomías sea marcado previamente 2,4.

Existen diferentes tipos de ileostomías y con distintas indicaciones:

  • Colostomía terminal: a diferencia de las ileostomías terminales, este tipo de colostomías son definitivas en algunos casos y temporales en otros. El ejemplo más claro, es la colostomías terminal tipo Hartmann por un proceso diverticular agudo, en el que no es correcto llevar a cabo una anastomosis primaria por el riesgo de dehiscencia anastomótica, pero estos pacientes puede reintervenirse y llevar a cabo una reconstrucción del tránsito, una vez pasado el episodio agudo. Debe asegurarse la liberación del colon izquierdo, para que la colostomía llegue sin tensión a la pared abdominal, y evitar complicaciones como el hundimiento de la colostomías o la necrosis. También es fundamental realizar una apertura suficiente en la piel y aponeurosis, para asegurar el aporte sanguíneo del estoma (aproximadamente se dice que tienen que atravesar dos dedos por dicha apertura). Se realiza la misma técnica que en el caso de las ileostomías, para la exteriorización del colon a la pared abdominal, teniendo en cuenta la correcta orientación del mesocolon. Se asegura la colostomía, con puntos reabsorbieres de 3/0, a lo largo de toda la circunferencia, para evitar filtrado hacia el tejido subcutáneo, dejando un margen de 1 cm del borde de la colostomías hasta la pared abdominal, sin necesidad de eversión de la misma. Este tipo de estomas, están indicados en 2,5:
    • RAR en pacientes no candidato a anastomosis colo-rectal baja o colo-anal (pacientes con comorbilidades o multíparas con debilidad esfintérica y del suelo pélvico).
    • Amputación abdominoperineal (AAP).
    • Sigmoidectomía Hartmann por diverticulitis
    • Proctitis postradioterápica.
    • Incontinencia fecal.
  • Colostomía en asa: estas colostomías también pueden ser definitivas o reversibles, en función de la indicación de la cirugía, aunque en la mayor parte de los casos, se llevan a cabo en pacientes paliativos o en una situación clínica delicada para evitar una agresión quirúrgica excesiva. Esto es así, porque para realizar este tipo de colostomía, no es necesario una apertura de la cavidad abdominal, usando una técnica mínimamente invasiva. Se realizará la misma apertura comentada en el caso de las colostomías terminales, abriendo la aponeurosis y el peritoneo, accediendo a la cavidad abdominal, y extrayendo la parte móvil del colon sigmoide o transverso al exterior. Se colocará una varilla a través del mesocolon, se realizará una apertura del colon transversal con el bisturí eléctrico, y se fijara con puntos reabsorbieres de 3/0, a ras de piel el extremo distal, y con una mínima eversión en el extremo proximal, o aferente. Entorno a una semana después del procedimiento, puede retirarse la varilla. Este tipo de estomas, están indicados en 2,5:
    • RAR como protección de una anastomosis colo-rectal baja o colo-anal, aunque es más adecuado realizar una ileostomía de protección, ya que presenta una menor tasa de hernias paraostomales, mayor facilidad para la reconstrucción del tránsito posterior, y menor riesgo de lesiones vasculares a nivel del mesenterio.
    • Derivación de obstrucciones distales por tumores obstructivos.
    • Derivación de peritonitis fecales, secundarias por ejemplo a una diverticulitis o tumor perforado, en casos de inestabilidad hemodinámica del paciente, donde prima solucionar el cuadro agudo sin resecar el colon patológico y derivando mediante una colostomías en transverso.
    • Derivación de sepsis perineales, como la gangrena de Fournier o fascitis necrotizante.
    • Traumatismos rectales o lesiones esfintéricas con incontinencia.
    • Fístulas recto-ureterales o recto-vaginales complejas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los estomas, son tremendamente frecuentes, estimando una incidencia de entorno el 50% en los pacientes ostomizados, durante el período posoperatorio. En función del momento de aparición, se subdividen en complicaciones precoces (que ocurren durante el posoperatorio inmediato, < 1 mes desde la cirugía) o tardías (que aparecen después del primer mes desde la cirugía) 7.

Es importante dejar claro, que un porcentaje de las complicaciones están relacionadas con la cirugía, y por lo tanto, serán evitables con una adecuada técnica quirúrgica y se puede llevar a cabo una prevención de las mismas. Básicamente está prevención consistirá en seguir los pasos técnicos comentados previamente 2,4,7:

  • Preparar el orificio de forma perpendicular evitando posibles anulaciones del estoma en su paso a través de la pared abdominal.
  • Adecuada liberación del colon o íleon distal, evitando una tensión excesiva, que ocasionaría retracción o isquemia del estoma.
  • Realizar una apertura de piel y fascia suficiente, para evitar estenosis e isquemia del estoma.
  • Exteriorizar un tramo suficiente de intestino, aproximadamente de 1 cm o más en el caso de las colostomías, y de 5-6 cm en las ileostomías (para poder llevar a cabo una correcta eversión de la misma).

Como ya hemos comentado, el papel del enfermero estomaterapeuta en el preoperatorio, será fundamental para realizar un correcto asesoramiento técnico y un apoyo emocional, que conseguirá una adecuada adaptación al estoma. La elección preoperatoria de la localización del estoma, también forma parte del papel del estomaterapeuta, y es también una forma de prevención de posibles complicaciones, dado que una mala ubicación, es una situación no poco frecuente, que dificultará el manejo y autocuidado del mismo, provocando una adherencia más difícil a la bolsa y complicaciones como las fugas persistentes, y complicaciones cutáneas como la  irritación periostomal 5,7.

COMPLICACIONES PRECOCES

  • Dehiscencia de la unión mucocutánea: consiste en la separación del borde mucoso del estoma, del borde cutáneo, siendo en la mayoría de los casos poco graves, ya que pueden ser tratados de forma conservadora por el estomaterapeuta, manteniendo siempre limpio el espacio subcutáneo, y rellenando los espacios con pasta lasa o cremas barrera 6,7. Las infecciones o abscesos del tejido subcutáneo pueden requerir además tratamiento antibiótico o drenaje quirúrgico, realizando una incisión en la unión mucocutánea, o en la piel por fuera de la zona de aplicación del dispositivo 7.
  • Hundimiento: se producirá una retracción del estoma hacia el interior de la cavidad abdominal, generalmente por una liberación insuficiente del colon, o en pacientes obesos. Si el hundimiento se produce sin dehiscencia mucocutánea, el tratamiento pasa por ajustar bien el dispositivo sobre el estoma, incluso con placas cóncavas, para protuir el estoma y evitar escape de heces e irritación cutánea. Si el hundimiento es completo y se produce un desprendimiento mucocutáneo, con contaminación subcutánea y mucosa no viable, se debe reintervenir de inmediato. Pero si la mucosa es viable, puede intentarse avanzar el asa y rehacer el estoma suturándolo a la piel 6-8 .
  • Necrosis: esta se produce por una falta de aporte sanguíneo al extremo de la ostomía, bien por circulación precaria, o por estenosis del canal del estoma. El manejo dependerá de la extensión tanto en profundidad como en espesor de dicha isquemia. Si se trata de una necrosis superficial de la mucosa, normalmente la resolución es espontánea. Si afecta toda la pared del extremo del intestino que queda por encima de la fascia, el tratamiento será conservador, aunque posteriormente pueden surgir estenosis que requerirán una cirugía programada. Si esta necrosis se extiende por debajo del plano peritoneal, esta indicada la reintervención urgente y reconfección del estoma 7,8.
  • Alteraciones hidro-electrolíticas: esta complicación ocurre más frecuentemente en las ileostomías de alto débito (hasta en un 20%), como consecuencia de la gran pérdida de agua a través del estoma, al no tener suficiente tramo de intestino, o un tránsito acelerado, para la reabsorción de líquidos. Cuanto más proximal sea el estoma, menor será la superficie para absorber el agua y electrolitos. Los pacientes pueden sufrir deshidratación y diarrea, con pérdidas de sodio, con un mayor riesgo entre el 3º y 8º día posoperatorio. Como hemos comentado anteriormente, estos débitos van normalizándose al producirse una hipertrofia de la mucosa, y hasta ese momento se debe evitar la ingesta de líquidos durante las comidas y utilizarse ciertos fármacos antidiarreicos (como la loperamida y la codeína que ayudan a disminuir hasta en un 50% el débito del estoma) y los inhibidos de la bomba de protones (como el omeprazol, para el ajuste de las secreciones ácidas gástricas) 2,7.

COMPLICACIONES TARDÍAS

  • Hernia paraostomal: es una de las complicaciones más frecuentes, con una incidencia estimada del 53%, que se reduce hasta el 12% cuando se usa malla de forma profiláctica. Al final una ileostomía es una apertura artificial de la pared abdominal, que con el paso del tiempo se va dilatando, comportándose como una hernia por donde se exterioriza el contenido intestinal. La mayoría se desarrollan durante los primeros años tras la cirugía, y siempre tendrá mayor riesgo las colostomías e ileostomías terminales. El tratamiento de esta complicación, puede llevarse a cabo de forma conservadora con mallas o cinturones colectores, sin embargo, hasta un tercio de los pacientes requerirán cirugía para su reparación, ya sea mediante la reubicación del estoma, reparación local, y la técnica gold standard, que consiste en la colocación de una malla mediante la técnica Sugarbaker (esta presenta las menores tasas de recurrencia, entre el 11-15%) 2,7,8.
  • Prolapso: consiste en la salida del espesor completo del intestino a través del estoma, no a través de un defecto en la pared abdominal como en las hernias, aunque no es raro la coexistencia de ambas complicaciones. Su incidencia se estima entorno al 3% en las ileostomías y un 2% en las colostomías, aunque la incidencia más alta se produce en las colostomías en asa, con estudios que muestran hasta un 42% de tasa de prolapso (esto se debe a la desfuncionalización del cabo distal, el más comúnmente prolapsado). El tratamiento definitivo pasa por quirófano, cuando se altera la calidad de vida del paciente, o se producen cuadros incarceración. Existen diferentes técnicas, desde el abordaje local con resección del intestino redundante y anclaje de nuevo la misma ubicación del antiguo estoma, hasta la conversión de una colostomía en asa propasada, en una colostomía terminal o la reconfección completa del estoma 7,8.
  • Estenosis: es una complicación poco frecuente de entre el 1 – 10% de los casos, que producirán una obstrucciones mecánicas por impactación fecal . Normalmente ocurren en casos en los que se ha producido una isquemia o una infección en el período posoperatorio inmediato. También es más frecuente en pacientes con enfermedad de Crohn, debido al engrosamiento del mesenterio. El manejo de esta complicación, pasa inicialmente por irrigaciones, dieta pobre en fibra y dilataciones digitales o con instrumentos específicos (dilatadores Hegar), aunque los traumatismos repetitivos favorecen la fibrosis y restenosis, por lo que el tratamiento definitivo requiere una reconfección del estoma 2,5,8.
  • Cutáneas: las englobamos dentro de las complicaciones tardías, pero también pueden suceder durante el primer mes tras la cirugía. Es una complicación relativamente común, con una frecuencia del 3-42%, y más habitual en las ileostomías, puesto que el débito ácido y más líquido de las mismas, irrita la piel provocando desde dermatitis leves hasta necrosis cutáneas y ulceraciones. Es la causa más frecuente de consulta a los especialistas de estomaterapia, que serán imprescindibles para el manejo de estas complicaciones, para romper el círculo vicioso de dermatitis periostomal. La causa fundamental suele ser un mal ajuste de los dispositivos, que provocará fugas constantes y una dermatitis química. El tratamiento por tanto, consistirá en una correcta aplicación y adaptación de los dispositivos al estoma (evitando cambios frecuentes de las placas, que deberían mantenerse entre 48 y 72h) y en mantener la piel limpia y seca, aplicando pastas o cremas protectoras. La dermatitis de contacto también es una de las más habituales, por lo que es fundamental una técnica adecuada de aplicación y retirada de los productos adhesivos, para conseguir que sea lo más atraumática posible. En ocasiones puede ser necesario realizar biopsias de la zona, para descartar enfermedades inflamatorias intestinales o neoplasias 7-9.

MANEJO EXTRAHOSPITALARIO Y CUIDADOS DEL ESTOMA 

El equipo multidisciplinar del personal sanitario es el encargado de enseñar al paciente y familiares a realizar un correcto autocuidado del estoma, siendo de gran importancia ya que su realización reduce la posible aparición de complicaciones postoperatorias, la mala tolerancia emocional y estrés del paciente y su familia, así como la reintegración laboral precoz 10,11.

La realización de una ostomía va a repercutir en todas las áreas del paciente: disminución de su autoestima, cambio de la imagen corporal, así como alteración de sus relaciones sociales y laborales, por lo que es imprescindible ofrecer cuidados integrales, individualizados y de calidad para minimizar en la medida de lo posible el impacto que el estoma pueda tener en el área psicosocial, ayudando al paciente a ver la bolsa de ostomía como la solución, en lugar de como “el problema” y consiguiendo así una mejora de la aceptación de esta nueva situación en la vida del paciente, una rehabilitación más acelerada y una mejora de la calidad de vida del paciente 10,11.

La coordinación del equipo de cirujanos y la enfermera estomaterapeuta, así como con el equipo de Atención Primaria es imprescindible para realizar un buen seguimiento del paciente, tanto en la etapa postoperatoria como al alta. Además, el paciente debe entender las características normales del estoma (húmedo, sonrosado, sobresale del abdomen, inflamado los primeros días, no doloroso a la palpación) con el objetivo de que sea capaz de reconocer signos de alarma para prevenir posibles complicaciones 12,13.

La higiene del estoma formará parte de la vida diaria del paciente, y se realizará cada vez que sea necesario el cambio de bolsa (en el caso de los dispositivos de una pieza deben cambiarse cada día, y los dispositivos de dos piezas la bolsa debe cambiarse al menos 1 vez al día, mientras que el disco aguanta 48-72h). La higiene adecuada del estoma se realizará con agua tibia y jabón neutro, aconsejando realizarla en el cuarto de baño y delante de un espejo 12-14.

Los dispositivos de ostomía se conforman por una base adhesiva dermoprotectora y una bolsa de recogida. La elección del dispositivo más adecuado para cada paciente dependerá de diferentes factores: estado de la piel periostomal, forma del abdomen, habilidad del paciente, consistencia del efluente, preferencias del paciente y disponibilidad en el mercado, eligiendo la opción que sea más cómoda y fácil de usar para el paciente 5,6,10. Existen también una serie de accesorios para el cuidado de la ostomía cuyo objetivo es mejorar la adaptación de los dispositivos, previniendo o tratando las diferentes complicaciones, que se recomendarán a cada paciente en la medida que sea necesario 14,15:

  • Anillo barrera moldeable: evita filtraciones y protege la piel, consiguiendo un mejor adaptación del dispositivo.
    • Cinturón: aporta seguridad al paciente.
    • Eliminación del adhesivo: evita lesionar la piel periostomal al despegar el adhesivo.
    • Desodorizantes: neutralizan el olor.
    • Gelificantes/ Espesantes de heces.
    • Arcos hidrocoloides de sujeción: ayudan a fijar la base.

Es importante aconsejar al paciente ostomizado o, en su defecto, al cuidador principal, que el cambio del dispositivo ha de realizarse en ayunas o una hora y media desde la última ingesta, evitando así el peristaltismo intestinal y la salida de efluente mientras se está realizando ésta 14,15.

RECOMENDACIONES GENERALES

Tras la cirugía, los pacientes ostomizados deben mantener unas rutinas alimentarias, sobretodo en la fase postoperatoria inicial. Se deben realizar 6 comidas durante el día, evitando las comidas copiosas y masticando bien los alimentos. Así mismo es aconsejable no acompañar las comidas con gran cantidad de líquidos, siendo preferible tomar los líquidos antes o después de las comidas  14-16.

El consumo de alcohol ha de evitarse, así como los productos con lactosa y las bebidas carbonatadas. Los alimentos han de cocinarse de forma sencilla evitando fritos o platos muy condimentados, y procurando seguir una dieta rica en proteínas, y baja en grasas y residuos, siempre que no exista contraindicación médica 15,16.

En cuanto a la actividad física las recomendaciones se centran en el uso de dispositivos de protección que aseguren la adhesión del estoma a la piel, así como el vaciamiento de la bolsa antes de comenzar a realizar el ejercicio físico 17.

Otro factor significativo que se debe abordar tras la cirugía es la sexualidad, ya que la esfera emocional se ve afectada de manera importante por la distorsión de la imagen corporal, provocando una pérdida de autoestima, aislamiento social así como pérdida de roles, cuya consecuencia es la gran afectación de la esfera sexual. Antes de retomar las relaciones sexuales se debe realizar un gran trabajo de autoestima junto con otros profesionales como psicólogos, sexólogos o andrólogos, los cuales ayudarán a orientar al paciente en esta nueva etapa de su vida 8. Es importante tener en cuenta que en las cirugías con resección de recto se producen modificaciones anatómicas que dificultan las relaciones sexuales, por lo que se debe potenciar la comunicación con la pareja sexual, así como su adaptación a la nueva situación 15,17.

La ostomía no supone un problema en el embarazo, pasto o postparto, aunque es primordial que los profesionales especializados le ofrezcan a la mujer embarazada o con deseo de estarlo toda la información necesaria, así como educar en los posibles cambios del estoma que este proceso puede provocar 17.

El paciente debe evitar el aislamiento y debemos recordarle la importancia de compartir su nueva situación con su entorno socio-familiar cuando éste se sienta cómodo 11.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Jones T, Springfield T, Brudwick M, Ladd A. Fecal ostomies- practical management for the home health clinician. Home Healthc Nurse. 2011 May;29(5)-306-17; quiz 318-9.
  2. Martin ST, Vogel JD. Intestinal stomas: indications, management, and complications. Adv Surg. 2012;46:19-49.
  3. Enrique Mateo J. Gestión de las ostomías en un centro sociosanitario. Gerokomos. 2019; 30(3), 142–146.
  4. Kugler CM, Breuing J, Rombey T, Hess S, Ambe P, Grohmann E, Pieper D. The effect of preoperative stoma site marking on risk of stoma-related complications in patients with intestinal ostomy-protocol of a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2021 May 12;10(1):146.
  5. Berti-Hearn L, Elliott B. Ileostomy Care- A Guide for Home Care Clinicians. Home Healthc Now. 2019 May/Jun;37(3)-136-144
  6. Arenas Villafranca JJ, Abilés J, Moreno G, Tortajada Goitia B, Utrilla Navarro P, Gándara Adán N. High output stoma: detection and approach. Nutricion hospitalaria: organo oficial de la Sociedad Espanola de Nutricion Parenteral y Enteral. 2014; 30(6), 1391–1396.
  7. De Miguel Velasco M, Jiménez Escovar F, Parajó Calvo A. Estado actual de la prevención y tratamiento de las complicaciones de los estomas. Revisión de conjunto. Cirugia española. 2014; 92(3), 149–156.
  8. Bafford AC, Irani JL. Management and complications of stomas. Surg Clin North Am. 2013 Feb;93(1)-145-66.
  9. Morss-Walton PC, Yi JZ, Gunning ME, McGee JS. Ostomy 101 for dermatologists: Managing peristomal skin diseases. Dermatol Ther. 2021;34(5):e15069
  10. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Perioperatorios en Cirugía Mayor Abdominal. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016 Guías de Práctica Clínica en el SNS.
  11. Artola Etxeberría M, García Manzanares ME, García Moreno E, Martín Fernández M.Guía de recomendaciones prácticas. Ostomía en Atención Primaria. García Moreno Coordinadora. Madrid: IM&C; 2023.
  12. García Martínez C, García Cueto B. Cuidados de Enfermería al paciente RqR Enfermería Comunitaria (Revista de SEAPA). 2017. Noviembre; 5(4): 35-38.
  13. Grupo de trabajo. Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA). Edita: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Guía Salud. Zaragoza 2015. 2021.
  14. Martin ST, Vogel JD. Intestinal stomas: indications, management and complications. Adv Surg 2021; 46: 16-49.
  15. Valdivia Oramas MC, Pérez López C, Alfonso Marín MR, Rodríguez González E, Medina Méndez MM. Atención Integral y Especializada a la persona portadora de un estoma. Edita: Servicio Canario de Salud. 2017.
  16. Registered Nurses’ Association of Ontario. (RNAO). Apoyo a Adul- tos que Esperan o Viven con una Ostomía. 2.a ed. Toronto (ON); 2019.
  17. Borrel Brau N, Davin Durban I. Nurse intervention in the sexuality of ostomy Patients. Rol enferm;. 2019 Dic; 42(4):246-266