4- Encefalitis
5- Hipofosfatemia severa
6- Encefalopatía asociada con Insuficiencia hepática, uremia, coma hiperosmolar, coma hipoglicémico e hiponatremia severa.
7- Síndrome de enclaustramiento
8- Síndrome de Guillain Barré (11)
Tabla # 3 Test de apnea (Método)
1. Ajustar los parámetros ventilatorios a valores que nos permitan obtener una PCO2 alrededor de 40 mm Hg.
2. Administrar oxígeno al 100% (FIO2 =1) durante 15 minutos.
3. Realizar hemogasometría previa al desacople. Según el valor de la PCO2 obtenido se calculará el tiempo de apnea aproximado para lograr una PCO2 de 60 mm Hg. Ej. : Si sabemos que como promedio en un paciente en apnea la PCO2 aumenta 2mm Hg por minuto, en un enfermo con una PCO2 de 40 mm Hg el tiempo necesario para alcanzar una PCO2 de 60 mm Hg será aproximadamente de 10 minutos.
4. Desconectar al paciente del ventilador y suministrar oxígeno puro a un flujo de 6 litros por minuto a través de una sonda situada a nivel de la carina.
5. Se mantiene al paciente en este régimen hasta que la PCO2 alcance los 60 mmHg o sea necesario suspender la prueba a causa de la aparición de cualquier tipo de movimiento respiratorio, arritmias cardíacas, disminución progresiva de la frecuencia cardíaca, ensanchamiento del QRS o hipotensión arterial. (12)
Tabla # 4 Posibles errores en el diagnóstico de la muerte encefálica.
Hallazgos – Posibles causas
Pupilas paralíticas
• drogas anticolinérgicas
• bloqueadores neuromusculares
• enfermedad local preexistente
Ausencia de reflejos oculovestibulares
• agentes ototóxicos
• anticonvulsivantes
• antidepresivos
• intoxicación por etanol
• enfermedad local preexistente
Ausencia de respiración espontánea
• apnea post hiperventilación
• bloqueadores neuromusculares
• drogas depresoras del S.N.C.
Ausencia de actividad motora
• bloqueadores neuromusculares
• síndrome de enclaustramiento
• drogas depresoras del S.N.C. (13)
Cuando el paciente reúne las precondiciones y los criterios clínicos del cese de toda función cerebral por un mínimo de 30 minutos y a las 6 horas se confirma la irreversibilidad del caso; sin embargo si hemos asistido al proceso de degradación rostro – caudal y que no se ha detenido a pesar del tratamiento impuesto, una segunda evaluación podrá ser realizada a las dos horas.
El uso del término precondiciones quiere decir que nunca se debe comenzar a realizar las pruebas diagnósticas de Muerte Encefálica (ME) sin que la causa del coma esté bien documentada y que realmente sea capaz de provocar una catástrofe cerebral que justifique el coma y pueda ser causa de Muerte Encefálica (ME). La condición irreversible no debe basarse sólo en la severidad de los hallazgos clínicos o en la evidencia de una lesión estructural grave; esa condición se adquiere cuando los esfuerzos realizados para revertir esa situación (evacuación de hematomas, control de la hipertensión endocraneana, etc.) hayan fracasado. Por tanto, el paso del tiempo es una de las consideraciones esenciales para determinar que una lesión es irremediable.
El tiempo que debe ser ventilado un paciente en coma con lesión estructural antes de realizar el protocolo diagnóstico de Muerte Encefálica (ME). es variable según el caso, pues es el necesario para comprobar que se cumplen todas las condiciones expuestas y que se han excluido todas las causas reversibles. Por ejemplo, un enfermo en coma apneico después que ha sido sometido a una intervención neuroquirúrgica mayor debe tener un tiempo de observación superior a las 4 horas antes de realizar el protocolo diagnóstico de Muerte Encefálica (ME), igual tiempo se recomienda en aquellos con aneurisma intracraneal (comprobado por angiografía) con un segundo episodio de sangrado (en el hospital); en los pacientes con trauma craneal(sin daño cerebral secundario a hematomas, shock o hipoxia celular) y en los que han presentado una HIP espontánea(sin daño cerebral hipóxico secundario) este tiempo de observación debe ser superior a las 6 horas ; sin embargo en los que el coma apneico se ha instalado después de una hipoxia cerebral (accidente anestésico, PCR, ahogamiento, etc.) dicho tiempo debe prolongarse a más de 24 horas y en cualquier caso de los anteriores, con sospecha adicional de intoxicación por drogas y sin soporte de laboratorio, debe ser entre 50 y 100 horas. (14)
En caso de que no se encuentre la lesión estructural capaz de justificar el coma y la posible Muerte Encefálica (ME) o se dude de que sea lo suficientemente importante como para provocar alteraciones intracraneales que detengan la circulación cerebral y produzcan la Muerte Encefálica (ME), no se sigue el protocolo diagnóstico de Muerte Encefálica (ME) y se indican otras investigaciones para profundizar en el diagnóstico del coma. De confirmarse la existencia de daño estructural irreversible que pueda explicar la Muerte Encefálica (ME), el siguiente paso consiste en intentar identificar y tratar cualquier causa de coma profundo potencialmente reversible; si estas son excluidas, entonces se comienzan las pruebas para el diagnóstico de la Muerte Encefálica (ME). Comprobada la ausencia de reflejos de tallo y la ausencia de respiración con una PCO2 > o = a 60 mm Hg y ya cumplidos los puntos I y III se confirma el diagnóstico de Muerte Encefálica (ME). (15)
Las pruebas clínicas de Muerte Encefálica (ME) sólo son evaluadas justamente cuando son llevadas a cabo correctamente y sus resultados interpretados de una forma sensata; fallos potenciales pueden depender de la insuficiencia a la hora de determinar las precondiciones y los estados excluyentes, y en segundo lugar, de errores a la hora de interpretar los signos observados. Por ejemplo, las pupilas pueden estar midriáticas y arreflécticas por la atropina usada durante la reanimación cardíaca; los reflejos oculovestibulares dañados por anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes o el enfermo puede estar en apnea o sin respuesta motora por el uso de bloqueadores neuromusculares.
También debemos recordar que en el paciente con Muerte Encefálica (ME) pueden persistir ciertas funciones neurales que a veces llevan al médico a dudar si el paciente está realmente muerto o no ; esto está relacionado con el desconocimiento de el gran potencial de reflejos del cordón espinal aislado. El primer autor en señalar la función del cordón espinal en ausencia de toda función cerebral fue Babinski en 1934, sin embargo no fue hasta 1973 en que Jörgensen describió el “hombre espinal” después de la muerte cerebral, en que se estableció que bajo esta condición la arreflexia espinal era una excepción más que una regla. Esto quiere decir que en el enfermo con Muerte Encefálica (ME) pueden aparecer diferentes movimientos (rotación, extensión, pronación, etc.) de las extremidades espontáneamente o en respuesta a cualquier estímulo nocivo aplicado sobre cualquier extremidad, es por eso que también que al explorar la arreactividad del coma el estímulo externo debemos aplicarlo en una región ubicada sobre el agujero magno (Maniobra de Pierre Marie Foix, presión supraorbitaria). Otro hecho que puede causar gran confusión es el llamado signo de Lázaro (Ropper 1984); este signo ocurre por la caída de la PaO2 pocos minutos después de desconectar al paciente del ventilador, apareciendo “piel de gallina” en los brazos y tronco, podría haber flexión de antebrazos y aducción de los hombros espontánea, las manos pueden moverse hacia la región esternal o del cuello e incluso pueden elevarse algunos centímetros sobre el cuerpo. (16)
La posible ocurrencia de movimientos atribuibles a la función persistente del cordón espinal aislado durante el acto de extracción de órganos en el salón de operaciones aconseja el uso de bloqueadores neuromusculares en estos enfermos. También en este tipo de paciente han sido descritas “respuestas hemodinámicas” durante la extracción de vísceras, tales como aumento de la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial, atribuidas como “mecanismos espinales”. (17)
Pruebas confirmatorias de muerte encefálica en comas sin destrucción mecánica del encéfalo.
Los enfermos que no presenten una alteración estructural primaria del encéfalo (daño cerebral por hipoxia post PCR, por ej.), aquellos con contraindicación para el test de apnea (ARDS, EPOC.) y los pacientes con daño estructural encefálico en quienes no sea posible descartar la presencia simultánea de una causa reversible de coma, requerirán de exámenes confirmatorios para el diagnóstico de Muerte Encefálica (ME).
1-) EEG: Sólo informa actividad cortical, tiene sus limitaciones, algunos lo consideran innecesario, en situaciones de anulación de las funciones de tronco puede persistir actividad electroencefalográfica residual por varios días. Debe mostrar silencio eléctrico cerebral.
2-) Panangiografía cerebral, TAC contrastada o estudios de perfusión cerebral con Yodo 123 o HMPAO-Tecnetio99. Cualquiera de estos estudios mostraría ausencia de circulación cerebral en caso de Muerte Encefálica (ME)
3-) Potenciales evocados multimodales y electrorretinografía. (ERG): Sirven para explorar la actividad del sistema nervioso frente a determinados estímulos sensoriales. La combinación de abolición de los PEAT y pérdida bilateral del componente cortical de los PES es exclusiva de Muerte Encefálica (ME). (no de afectan ni por drogas ni por hipotermia). (18)
4-) Ultrasonido Doppler transcraneal : Es una técnica que últimamente ha ganado adeptos para la confirmación de la Muerte Encefálica (ME). dada la fácil transportación del equipo, la posibilidad de repetirla al lado de la cama del paciente cada vez que se quiera y ser una técnica no invasiva. Demuestra la parada circulatoria cerebral por ausencia de flujo anterógrado.
El donante de órganos.
Hoy en día, la escasez de órganos es la principal limitación al trasplante. En el momento actual, la posibilidad de aumentar el número de trasplantes se basa en:
1- Conseguir el mayor número de donantes a través de una mejor identificación, selección y manejo del donante.
2- Lograr una mayor concientización de la población en la problemática de la donación de órganos y trasplantes.
3- Conseguir un mayor número de donantes multiorgánicos (hasta 7 órganos pueden ser extraídos de un mismo donante).
4- Ajustar las indicaciones de los trasplantes.
5- Revisar los criterios de aceptación de donantes (en los últimos años ha existido la tendencia de ampliarlos). (19)
La mayor parte de los donantes de órganos son personas con muerte encefálica aunque también pueden ser donantes vivos y donantes a corazón parado. Estos últimos se definen como aquellos donantes que lo son tras diagnosticárseles la muerte por el cese irreversible del latido cardíaco, y que cumplen además las condiciones generales para la donación. En estos momentos, los donantes a corazón parado se han convertido en una alternativa válida a la escasez de órganos (riñones), para el trasplante y los resultados obtenidos a largo plazo, en algunos hospitales, son comparables a los que se obtienen con donantes en muerte cerebral, todo ello gracias a las mejoras en las últimas dos décadas en los métodos de perfusión, preservación y conservación de órganos.
Las principales causas de pérdidas de donantes son:
1- Contraindicación médica
2- Deterioro hemodinámico (parada cardíaca antes de la donación)
3- Negativa familiar
4- Negativa médico legal (20)
Evaluación del donante de órganos.
Para evaluar adecuadamente un donante de órganos debemos recoger los siguientes datos:
A- Características personales: edad, peso, talla, perímetro torácico y abdominal.
B- Antecedentes personales: Hipertensión Arterial. Diabetes Mellitus, Hepatopatía, Cardiopatía, Nefropatía, Neoplasia, etc.
C- Historia Clínica exhaustiva: buscar datos que puedan contraindicar la donación de algún órgano, evolución de la hemodinamia, ritmo diurético, etc.
D- Datos Analíticos: hemograma, glicemia, creatinina, ionograma, sedimento urinario, proteinuria, transaminasas, bilirrubina, estudio de la coagulación, gasometría arterial, CPK-MB, grupo sanguíneo y test de embarazo en mujeres para descartar coriocarcinoma.
E- Datos serológicos y microbiológicos: VDRL, Serología para virus de la Hepatitis B y C, VIH, Toxoplasma y citomegalovirus (CMV), resultados de todas las muestras tomadas para cultivo (hemocultivos, urocultivos, aspirado traqueal)
F- Datos morfológicos: Rx de Tórax y Abdomen, Electrocardiograma y Ecocardiograma si fuera posible, ultrasonido abdominal si fuera imprescindible. (21)
Contraindicaciones absolutas para una donación.
1- Adicción a drogas por vía parenteral
2- Infección por VIH o probabilidad de padecerla
3- Sepsis no controlada y deterioro multiorgánico
4- Neoplasias malignas extracerebrales(22)
Es importante señalar que los criterios tienen una importancia relativa y no excluyen por sí solos la utilización de un órgano dado. La visión macroscópica del órgano y el análisis histológico nos darán los datos que condicionarán la decisión final de implantar cualquier órgano.
Mantenimiento del posible donante.
Una vez diagnosticada la Muerte Encefálica (ME). y considerado este paciente como un posible donante de órganos, los esfuerzos del intensivista deben estar dirigidos a mantener al “cadáver latiente” en condiciones óptimas de oxigenación y perfusión para intentar mantener un funcionamiento adecuado de los demás órganos para mantenerlos viables y útiles para su posterior trasplante. Se ha demostrado que en el paciente con Muerte Encefálica (ME) ocurren una serie de cambios fisiopatológicos, que de no ser prevenidos y/o tratados enérgicamente llevarían a la isquemia celular y en un período no mayor de 48 –72 horas a la parada cardíaca y por consiguiente darían al traste con el objetivo de lograr un donante útil. Esto quiere decir que aunque el paciente ya esté muerto, mientras sea un posible donante, el trabajo del intensivista y de todo el colectivo de la Terapia Intensiva debe ser tan intenso y constante como cuando se luchaba por la vida del paciente. (23)
La Bioética
En la segunda mitad del siglo XX, la generalización y consolidación de la democracia representativa en el sistema político de los países capitalistas, el desarrollo del pluralismo ideológico en la política, la moral y la religión, las amenazas de la crisis ecológica global y la aplicación de los logros de la Revolución Científico-Técnica en la medicina, subvirtieron las bases socioeconómicas, políticas y culturales de las relaciones de dependencia personal existentes entre los médicos y los pacientes, y, por consiguiente, determinaron la crisis de las concepciones éticas hipocráticas.
De este modo, se creó la necesidad de formular una nueva concepción para regir la conducta moral de los sujetos en la esfera de la asistencia sanitaria: la bioética fue la respuesta.
El nuevo paradigma ético surgió en los Estados Unidos con la publicación, en 1971, de la obra Bioética, un puente al futuro, de Van Rensselaer Potter. En ésta, Potter, además de acuñar el término de bioética, propuso una nueva concepción para regir las relaciones morales entre el hombre y la naturaleza. (24)
Unos años más tarde, en 1978, esta disciplina en ciernes recibió un gran impulso en su desarrollo al ser definidas la beneficencia, la autonomía y la justicia como sus principios básicos en el Informe Beltmon, documento elaborado por la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos Sometidos a Investigaciones Biomédicas y de la Conducta, órgano creado por el Congreso de los Estados Unidos en 1974. Quedó fundado, de este modo, el paradigma que ha predominado en toda la breve historia del pensamiento bioético: el principialismo. En la actualidad, la bioética, bajo la égida de la corriente principialista, se globaliza en todo el mundo.
En 1971, Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wisconsin, creó el término bioética en la obra Bioética: un puente al futuro. Sobre las razones que motivaron la obra decía: «Una ciencia de la supervivencia debe ser más que la ciencia sola; por lo tanto, yo propongo el término bioética en orden a enfatizar los dos más importantes ingredientes, en procura de la nueva sabiduría tan desesperadamente necesaria: los conocimientos biológicos y los valores humanos». (25)
Los exterminios y violaciones masivas de los derechos humanos en los experimentos biomédicos de los nazis durante la II Guerra Mundial, el bombardeo atómico a las ciudades de Hiroshima y Nagazaki, la crisis ecológica global, la <<revoluciÓn ingresos=»» los=»» de=»»>> de la población en los países desarrollados, el incremento del nivel educacional en las masas, la institucionalización de la asistencia sanitaria y la especialización de la medicina, la aparición de las nuevas tecnologías para el diagnóstico, la asistencia a la reproducción humana y el sostenimiento de la vida, debidas a la aplicación de los logros de la Revolución Científico-Técnica en las ciencias médicas, y, sobre todo, la consolidación del régimen político de democracia representativa y su consecuente pluralismo ideológico en las esferas política, religiosa y moral, así como la concientización de los derechos humanos por las masas, forjaron el ambiente socioeconómico y cultural propicio para que surgiera la bioética.
El núcleo de las concepciones de la bioética médica se encuentra en su conjunto de principios básicos: beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia. La fundamentación de estos principios se realizó a partir de la teoría de los deberes prima facie del filósofo y eticista inglés W. David Ross, quien la expuso en la obra The Right and the Good, de 1930.
La bioética médica se plantea estudiar los problemas éticos que emanan de la asistencia y las investigaciones médicas de la actualidad. Estos problemas se clasifican de acuerdo con diversos criterios: nivel social, etapa de la vida y esfera de la medicina en que se presentan.
De acuerdo con su nivel social, los problemas de la bioética médica se clasifican en microbioéticos y macrobioéticos. Los problemas microbioéticos son aquellos que se plantean en las relaciones morales entre los sujetos individuales de salud (aborto, eutanasia, etc.). Los problemas macrobioéticos, por su parte, son aquellos que dimanan de las relaciones morales entre los sujetos sociales de salud (la población, el Estado, las instituciones médicas, etc.); un ejemplo de este tipo de problema es de la justa distribución social de los recursos en salud.
La clasificación de los problemas de la bioética médica en problemas del inicio de la vida y problemas del final de la vida resulta de la aplicación del criterio de la etapa de la vida en que se presentan. Los problemas del inicio de la vida son los problemas éticos inherentes al proceso de reproducción del ser humano y a la aplicación de las tecnologías reproductivas de vanguardia. Entre estos problemas se encuentran la eugenesia, la fertilización in vitro, el aborto, etc. Los problemas del final de la vida, en cambio, son los que se presentan en el proceso de morir del ser humano: el problema del derecho a morir con dignidad, la eutanasia, etc.