considerando variables clínicas importantes, pero es demasiado complejo para retenerlo en la memoria. A continuación, se presenta un esquema un poco más simple: (16)
- Pérdidas de sangre mayores al 20% del volumen sanguíneo o mayor a 1.000 ml, dentro de un contexto de trauma.
- Hemoglobina menor a 8 g/dl, cuando el paciente tiene alguna patología agregada.
- Hemoglobina menor a 10 g/dl, si usamos sangre autóloga.
Si el paciente depende de ventilación mecánica, situación en la que los requerimientos de oxígeno tisular son mayores, tendría que ser considerado para decidir cuándo transfundirlo. (16)
La Sociedad Americana de Anestesia fija cifras importantes de retener como recomendaciones de transfusión para el uso perioperatorio. La transfusión pocas veces está indicada cuando la hemoglobina es superior a 10 g/dl y se utiliza casi siempre cuando ésta es menor a 6 g/dl. En los valores intermedios, la determinación de realizar una transfusión se toma según los riesgos que tenga el paciente y sus antecedentes. (16)
El uso de un valor fijo de hemoglobina que indique la necesidad de transfundir al enfermo es peligroso y no recomendable, en general. Hay que considerar que una unidad de glóbulos rojos aumenta el hematocrito entre 3 y 5%, es decir, sube la hemoglobina aproximadamente en 1 punto. (16)
La donación de sangre preoperatoria, la recuperación de sangre en el intra y en el postoperatorio, la disminución normovolémica y las medidas para disminuir el sangramiento, son útiles. (16)
Aunque la transfusión autóloga no es nueva, ya que la primera fue descrita por Duncan en el año 1886 (la realizó para poder salvar a un moribundo que había sufrido una amputación traumática y al que salvó inyectándole la sangre perdida a través del muñón); este método de transfusión comenzó a ser tomado en cuenta a raíz de la aparición del virus del HIV y al saber que la hepatitis del tipo C, se transmitía por sangre. (26)
Las recomendaciones para el uso de sangre autóloga pueden ser un poco más liberales, por el bajo riesgo que está asociada a ellas. Sin embargo, estudios sobre contaminación de sangre y estudios de error en pacientes sometidos a transfusión autóloga sugieren que ésta no es tan segura. (16,27)
Además, existen complicaciones propias de la técnica del uso de sangre autóloga: anemia, isquemia miocárdica perioperatoria por anemia, cambios en las unidades de sangre por mala rotulación en el banco o por problemas en el traslado (que ocurren en uno por cada cien mil casos); por último, existe mayor requerimiento de transfusiones cuando el paciente está sometido al programa de transfusión autóloga, y se han descrito incluso infecciones y muerte. (16,27)
La única contraindicación absoluta para realizar la autodonación con predepósio es la existencia de bacteriemia en el momento de la donación, puesto que los gérmenes pueden desarrollarse y proliferar a temperatura baja. (26,27)
Los antecedentes de convulsiones, epilepsia y estenosis aórtica sintomática o cardiopatías de tipo arrítmicas, cardiopatía isquémica o valvulopatías cardíacas son contraindicaciones a valorar por el médico a cargo de la unidad de donación. Las coagulopatías o algún tipo de sangrado activo también constituyen contraindicaciones. (26,27)
Las transfusiones masivas que reciben los pacientes en algunos tipos de cirugía podrían estar relacionadas con alteraciones de la coagulación, pero, ¿existe realmente una dilución cuando hacemos una transfusión masiva? Hay autores que proponen que esto no es así, sino que los problemas de alteración de la coagulación se producen por déficit en la perfusión. Sería importante evitar la hipotensión en estos pacientes para preservar los mecanismos de la coagulación. (16)
Hemoderivados: las plaquetas
La trombocitopenia dilucional se caracteriza porque no es proporcional a la dilución sanguínea. Actualmente se recomienda no tratar con plaquetas, a menos que existan evidencias de coagulopatía, y no usar profilácticamente en la coagulopatía dilucional. Sin embargo, en cirugía, el uso profiláctico es raro si el recuento es superior a 100.000 por mm3; sí parece aconsejable si el recuento es inferior a 50.000 por mm3, siempre que realmente se conozca una alteración de las plaquetas. (16)
Si el paciente presenta microhemorragia o hemorragia incoercible se recomienda este mismo criterio: si el recuento es mayor a 100.000, las plaquetas no van a aportar beneficios, pero con menos de 50.000 está justificado su uso. Como siempre, con cifras intermedias, la decisión depende de la valoración clínica; pueden estar indicadas, a pesar de un recuento normal, en pacientes con disfunción plaquetaria conocida, como en pacientes sépticos o que estén recibiendo fármacos que alteren la función de las plaquetas, como la aspirina. (16)
Ahora bien, la conservación de las plaquetas se hace a temperatura ambiente, por lo que son muy proclives a contaminarse; por esto, siempre que aparezca fiebre después de una transfusión de plaquetas se debe asumir que es un proceso séptico. (16)
Plasma fresco congelado
No existe evidencia suficiente de su utilidad en la coagulopatía dilucional. Existen pocas indicaciones de uso del plasma fresco congelado en el perioperatorio. Las alteraciones de la protrombina y el TTPK se ven en pacientes en quienes se ha reemplazado el 100% de la volemia; el plasma fresco congelado es beneficioso cuando el tiempo de protrombina y el TTPK están elevados 1,5 veces el valor normal; por último, cuando no pueden tomarse exámenes y el paciente tiene un sangramiento microvascular, puede ser beneficioso el uso de plasma fresco congelado en forma empírica. (16)
Por lo tanto, según las recomendaciones actuales, su uso estaría justificado plenamente en los siguientes casos: (16)
- Para revertir los anticumarínicos o los warfarínicos.
- Para corregir alguna coagulopatía conocida.
- Para corregir microhemorragias o sangramientos con los tiempos de protrombina y TTPK elevados.
- En pacientes que han sido transfundidos con más de una volemia.
Sin embargo, el plasma fresco congelado debe ser utilizado en forma inteligente, con el objetivo de alcanzar un mínimo de un 30% de los factores a nivel plasmático. Esto se obtiene administrando entre 10 ml y 15 ml por kilo. (16)
¿Cuándo no se debe usar plasma fresco congelado? (16)
- Para expansión de volumen.
- Como suplemento nutricional (no tiene ninguna justificación).
- Profilácticamente en la transfusión masiva.
- Profilácticamente en el by-pass cardiopulmonar.
Los factores de coagulación son los mismos en 5 unidades de plaquetas, en 1 unidad de plaquetas obtenida por plaquetoféresis, en 1 unidad de sangre total o en 1 unidad de plasma fresco congelado. Por lo tanto, en el shock hemorrágico, en el cual tenemos claramente una pérdida de factores de coagulación, se recomienda el uso de