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La técnica B-Lynch: manejo de las hemorragias obstétricas causadas por atonía uterina para la preservación del útero

La técnica B-Lynch: manejo de las hemorragias obstétricas causadas por atonía uterina para la preservación del útero

Autora principal: María Rebeca Ulate Arguedas

Vol. XX; nº 07; 261

B-Lynch technique: management of obstetric hemorrhages caused by uterine atony for the preservation of the uterus

Fecha de recepción: 23 de enero de 2025
Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 07 Primera quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 07; 261

Autores:

María Rebeca Ulate Arguedas, ParMédica, San José, Costa Rica
Kamila Barrantes Arrieta, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
Francesca Wright Molina, Investigadora independiente, San José, Costa Rica
Paulina Morales Berdugo, Caja Costarricense de Seguro Social, San José, Costa Rica
Sofía Castaing Corella, Investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica
Steven Josué Todd Supuy, Investigador independiente, San José, Costa Rica
Fabiola Meza Cordero, Investigadora independiente, Cartago, Costa Rica

Resumen

Las hemorragias posparto son unas de las complicaciones obstétricas a las que más cuidado se debe de prestarle atención, siendo la atonía uterina la principal causa de esta complicación obstétrica. Dicha complicación es una de las tres principales causas de mortalidad materna en el mundo; y de ahí viene la importancia de una detección temprana y un manejo oportuno. Es importante el conocimiento de distintas opciones terapéuticas y procedimientos disponibles para el abordaje de esta complicación. Se pretende detallar más a fondo sobre la técnica B-Lynch, esto como una de las herramientas más útiles, accesibles y resolutivas para esta complicación; con el principal fin de preservar el útero.

Palabras clave

hemorragia posparto, atonía uterina, técnica B Lynch

Abstract

Postpartum hemorrhages are one of the obstetric complications to which the most care must be paid, with uterine atony being the main cause of this obstetric complication. This complication is one of the three main causes of maternal mortality in the world; and hence comes the importance of early detection and timely management. It is important to know the different therapeutic options and procedures available to address this complication. It is intended to detail in more depth the B-Lynch technique, this as one of the most useful, accessible and resolving tools for this complication; with the main purpose of preserving the uterus.

Keywords

postpartum hemorrhage, uterine atony, B Lynch technique

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

 

INTRODUCCIÓN

Para Williams (2019) la hemorragia posparto tradicionalmente se define como la pérdida de un volumen de sangre mayor o igual a 500mLdespués de completar la tercera etapa del parto. Pero de acuerdo con los estudios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la hemorragia posparto se define como una pérdida de sangre acumulada mayor a 1000 mL acompañada de signos y síntomas de hipovolemia. Al ser una de las complicaciones no solamente más frecuentes sino más mortales, es el deber de todo profesional percatarse cuando la perdida de volumen hemático es excesiva, detectarlo de manera temprana y lo más importante; empezar el manejo del paciente de manera precoz y efectiva. Esto con el fin de disminuir esa asociación a una tasa de mortalidad materna importante.

ATONÍA UTERINA

La causa más frecuente de las hemorragias obstétricas es la incapacidad del útero para contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado de los vasos en el sitio de implantación de la placenta (Williams, 2019).

Se estima que aproximadamente el 80% de las hemorragias posparto son causadas por una atonía uterina. Al útero no poder contraerse de manera suficiente para funcionar como ese tapón hemostático en los vasos sanguíneos uterinos, es donde se desencadena una pérdida de sangre. Básicamente lo que sucede es una incompetencia de parte del miometrio para contraerse. En condiciones normales ese sangrado debería detenerse fisiológicamente por la constricción de las fibras musculares del miometrio que se encuentran en el sitio de implantación.

Es normal que en todo parto se pierda cierta cantidad de sangre; es donde entra en juego el papel del médico. Básicamente el punto clave está en determinar de manera temprana y rápida cuando esa pérdida de sangre se vuelve excesiva. En el momento que el profesional de la salud censa que dicho volumen de sangre perdido está sobrepasando los niveles normales, debe de iniciar el manejo. Determinar el momento preciso en el que dicha perdida sanguínea se vuelve una complicación obstétrica es vital, esto debido a que cuanto más tempranamente logremos determinar la hemorragia obstétrica; tendremos un margen de tiempo aun mayor para actuar. Esta actuación debe ser de manera oportuna y temprana; esto con el fin de frenar la cascada de eventos que pueden desarrollarse de manera rápida que comprometerían aún más el estado de la paciente e inclusive pondrían de manera muy rápida a la madre en un alto riesgo de mortalidad.

Para DeCherney (2014) existen varios factores predisponentes que al estar presentes ponen en un riesgo mayor a los pacientes de padecer una atonía uterina. Entre estos factores están:

  • Manipulación excesiva del útero.
  • Anestesia general, en particular con compuestos halogenados.
  • Sobre distención uterina ya sea por embarazo gemelar o polihidramnios.
  • Trabajo de parto prolongado.
  • Gran multiparidad.
  • Leiomiomas uterinos.
  • Parto instrumental y manipulación intrauterina.
  • Inducción o aceleración del trabajo de parto con oxitocina.
  • Hemorragia anterior en la tercera etapa.
  • Infección uterina.
  • Extravasación de sangre al interior del miometrio (útero de Couvelaire).
  • Disfunción miometrial intrínseca.

Es vital conocer la historia clínica prenatal y perinatal de cada paciente para así tener un panorama individualizado de cada uno de ellos que nos permita determinar de manera anticipada cual paciente podría encontrarse en un mayor riesgo de presentar una atonía uterina.

PREVENCIÓN

En el área de la salud la prevención suele ser un pilar fundamental el cual siempre va a ser prioridad inclusive ante los tratamientos. Esto debido a que, si nos adelantamos ante la presencia de la patología, se puede llegar a ahorrar a nivel medico el desarrollo completo de dicha complicación y con eso la necesidad de someter a la paciente a tratamientos o procedimientos que pudieron ser evitados. A la hora de pensar en la prevención de una atonía uterina que pudiera desencadenar una hemorragia obstétrica; lo ideal es tener en cuenta los diferentes factores de riesgo que aumentan la posibilidad para que se desarrolle una atonía uterina.  Para esto todas las pacientes deben de ser evaluadas previamente en cuanto a riesgos y deben de tener un perfil individualizado con el fin de saber de manera anticipada quienes se encuentra en una susceptibilidad real de desarrollar dichas complicaciones.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

A nivel clínico básicamente son dos las principales características clínicas que podemos observar en una paciente que esta sufriendo una atonía uterina. En primer lugar, como mencionamos anteriormente la manifestación principal y lo primero que alertara será una hemorragia vaginal profusa y por otro lado a nivel de útero, el suele presentarse ascendente y blando. De igual manera pudiera verse aumentado de tamaño, lo cual se reflejaría en un aumento de la altura del fondo uterino.

DIAGNÓSTICO

Para el diagnóstico propiamente lo que debemos de realizar es un examen pélvico bimanual, el cual es importante realizar luego de vaciar la vejiga. Por otro lado, debemos de examinar a la paciente con especuloscopia. Esto con el fin de buscar alguna otra fuente de la hemorragia fuera del útero, como por ejemplo alguna lesión o laceración al momento del parto.

MANEJO

Como se ha mencionado anteriormente el control de una hemorragia obstétrica debe de iniciarse cuanto antes, esto con el fin de evitar cualquier tipo de complicación. Para el manejo como tal de estas hemorragias existen varias opciones. En este apartado se mencionan las distintas opciones que se tiene para el manejo de dichas hemorragias. De manera descriptiva e informativa se mencionarán todas aquellas intervenciones que se deben de realizar previamente y luego se detallará el procedimiento quirúrgico protagonista de este documento que es la técnica de B-Lynch.

Como todo en la medicina siempre se debe de iniciar con intervenciones no invasivas y en las hemorragias obstétricas el primer paso siempre va a ser el control de dicho sangrado.

Para Moldenhauer (2024) lo primero que debemos de hacer es una reposición líquidos y considerar la necesidad de transfusión. Luego es importante 4 maniobras que debemos de considerar:

  1. Masaje uterino.
  2. Extracción del tejido placentario retenido.
  3. Reparación de laceraciones a nivel de tracto genital, si es que existen y pudieran estar contribuyendo a la hemorragia.
  4. Uso de uterotónicos: para esto existen distintas opciones como la oxitocina IV la cual se debe diluir en solución salina, las prostaglandinas como el misoprostol y la metilergonovina. El ácido tranexámico, el cual debe de administrarse de manera conjunta con los agentes uterotónicos.

Luego de realizar dichas intervenciones es siempre importante en todas las pacientes descartar la posibilidad de que exista un trastorno de la coagulación subyacente, como por ejemplo una coagulación intravascular diseminada.

Cuando estas medidas terapéuticas fallan, se debe de recurrir a los procedimientos quirúrgicos. Dentro de esta sección tenemos varias opciones; donde el primero va a ser intentar un taponamiento uterino el cual puede realizarse con un balón. Esta opción es válida en el momento que la paciente persiste con una hemorragia grave a pesar de haber realizado las medidas terapéuticas generales mencionadas anteriormente. Por otro lado, si ese taponamiento no funciona en segundo escalón tenemos a la suturas de comprensión. En este apartado se entrará en detalle, debido a que la primera opción es la sutura B- Lynch.

 

TECNICA B- LYNCH

Esta técnica es una técnicaefectiva, rápida y segura; la cual ha demostrado eficacia a nivel de casos refractarios al tratamiento médico convencional.  (Villar, 2012)

Esta es una de las técnicas más frecuentemente utilizadas ya que a pesar de ser quirúrgica se le categoriza como conservadora. Fue utilizada por primera vez en 1989 y descrita en 1997 por Christopher B Lynch; y básicamente lo que consiste es en la aplicación de suturas en el útero.  Estas suturas suelen ser reabsorbibles y se realizan con aguja atraumática.

Villar (2012) describe la manera correcta y detallada de realizar esta técnica B Lynch. Y describe que: el primer punto se coloca a unos 3cm por debajo del borde de la histerotomía y a 3cm del borde lateral uterino, saliendo a 3cm por arriba de la histerotomía y a 4cm del borde uterino. Descrita originalmente su realización en 2 tiempos, dado el tamaño de la aguja, es posible en algunos casos hacerlo en un tiempo. Se lleva la sutura en sentido ascendente y se coloca el punto posterior que penetra en cavidad y que se da al mismo nivel que la histerotomía, a unos 4cm a cada lado del borde uterino, donde empieza el ligamento ancho.La sutura que debe quedar a cierta tensión comprimiendo el útero, se deja a unos 4cm del cuerno uterino para evitar un posible deslizamiento lateral de la misma.(Villar, 2012)

Finalmente, se procede a la colocación del punto nuevamente sobre el segmento uterino, de manera similar al realizado en el lado contralateral, a 3cm por arriba del borde de la histerotomía y a 4cm del borde lateral uterino.Se intenta guardar una simetría en la colocación de la sutura para poder así ejercer una presión uniforme sobre el útero.(Villar, 2012)

Este hilo de sutura debe quedar también a tensión y a 4cm del otro cuerno uterino. Obtendremos así la compresión uniforme deseada.Una vez completado el procedimiento, se puede optar por el anudado de la sutura o el cierre previo de la histerotomía. Aquí, se decide iniciar el cierre de la histerotomía antes, con una sutura continua cruzada previamente a la compresión final y al anudado de la sutura de B-Lynch. Con la ayuda de una compresión manual se traccionan ambos cabos, ejerciendo una compresión uniforme. La compresión se realiza a la vez que se valora el sangrado con una torunda introducida en la vagina, quedando finalmente controlado y listo para el anudado.(Villar, 2012)

(Ver figura nº1, nº2 y nº3 anexadas al final del artículo.)

CONCLUSIONES

El conocer la categorización por riesgos asociados a todas las patologías cobra aún más importancia cuando se trata de enfermedades y complicaciones obstétricas, esto debido a que no está en riesgo únicamente una vida, sino de dos; una de ellas que inclusive apenas esta iniciando.  Al tener en cuenta en primer lugar el tipo de paciente que tenemos al frente, conociendo su historial que permita determinar todos esos factores que colocan al paciente en una mayor vulnerabilidad a sufrir algún tipo de patología, nos aseguramos estar un paso adelante. Se tendrá una mejor perspectiva de cual grupo de pacientes se encuentren en un riesgo real de padecer alguna patología o complicación. Al saber esto, el medico tiene una ventaja con la cual puede adelantarse a los hechos y saber bajo que situaciones se debe de prestar más atención, estar alertado y en el momento que se presente; poder actuar de manera oportuna, temprana y efectiva.

Por otro lado, el conocer procedimientos como la técnica B-Lynch; accesibles, sencillos y lo más importante altamente efectivos para los ginecólogos y obstetras es vital a la hora de combatirnúmeros y estadísticas como las que ponen a las hemorragias obstétricas como una de las tres principales causas de muerte materna a nivel mundial. Esta técnica de suturas siempre la vamos a enfrentar un paso antes como último intento de preservar el útero. Cuando toda medida terapéutica tanto no invasiva como invasiva fracase, como último recurso se debe de recurrir a la histerectomía. Es por esto, la importancia de conocer todo el protocolo que debemos de accionar de manera rápida para evitar una cadena de complicaciones, para la preservación uterina y lo más importante reducir el número de muertes maternas asociadas a esta complicación.

Ver anexo

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al. . (2018). Williams Obstetrics. (25th ed.) McGraw-Hill Education.
  3. DeCherney, A., Nathan, L., Laufer, N., & Roman, A. (2014).Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos (11th ed.). Mc Graw Hill Education.
  4. Guzman, C., Narvaez, P., Lattus, J., Seguel, A., & Lizana, S. (2017).Sutura de B-Lynch en hemorragia postparto por inercia uterina.  Retrieved December 14, 2024, from http://dx.doi.org/10.4067/s0717-75262017000500504.
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  6. Moldenhauer, J. (2024).Hemorragia Posparto. Manual MSD. Retrieved November 28, 2024, from https://www.msdmanuals.com/es/professional/ginecología-y-obstetricia/complicaciones-intraparto/hemorragia-posparto.
  7. Villar, R., Aguaron, G., Gonzalez, A., Arones, M., & Gonzalez, G. (2012, March).Técnica B-Lynch para el tratamiento de la hemorragia posparto. ELSEVIER. Retrieved December 14, 2024, from DOI: 1016/j.gine.2010.11.003.