La ureterorrenoscopia flexible como tratamiento eficaz y seguro en pacientes con litiasis renales de gran tamaño. Análisis comparativo de nuestra serie
Autor principal: Pablo Oteo Manjavacas
Vol. XIX; nº 12; 360
Flexible ureterorenoscopy as an effective and safe treatment in patients with large kidney stones. Comparative study of our serie
Fecha de recepción: 25/05/2024
Fecha de aceptación: 18/06/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 12 Segunda quincena de Junio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 12; 360
Autores:
Pablo Oteo Manjavacas, Belén Miranda Alcalde, Pablo Gómez Castro, Clara Camprubi Polo, Ana Aldaz Acín, Inés Giménez Andreu, Amaia Arrizabalaga Solano.
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
Resumen:
Introducción y objetivos: En las litiasis renales mayores de 20 milímetros esta indicado el tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea (NLP). La ureterorrenoscopia flexible (URS) se reservaba para aquellos cálculos menores o con difícil acceso. El desarrollo de nuevos endoscopios digitales permite un abordaje mínimamente invasivo en pacientes con alta carga litiásica. Nuestro objetivo es demostrar que la URS garantiza los resultados quirúrgicos en estos pacientes con una baja morbilidad.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo de 151 pacientes con litiasis renales intervenidos mediante URS con litotricia laser entre 2015 y 2022. Se clasificaron en dos grupos de carga litiásica < 20mm y ≥ 20mm y se analizó la proporción libre de cálculos (SFR), el tiempo quirúrgico y hospitalario, la pérdida de hemoglobina y las complicaciones leves y graves de cada grupo.
Resultados: Se incluyeron 106 pacientes con litiasis < 20mm y 45 ≥ 20mm. El tamaño medio de los cálculos fue 11,9mm y 26,9mm y el SFR tras la primera intervención fue del 92,4% y 73,3% respectivamente. Se practicaron un total de 155 cirugías. Tres de los pacientes del grupo con carga litiásica ≥ 20mm precisaron un segundo tiempo quirúrgico y en un solo caso un tercer tiempo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de ingreso, el descenso de la hemoglobina ni el numero de complicaciones leves y graves entre los dos grupos.
Conclusión: La URS flexible demuestra una buena efectividad y seguridad en el tratamiento de litiasis renales mayores de 20mm con un SFR comparable al de grupos de menor carga litiásica sin aumentar la morbilidad.
Palabras clave: Ureterorrenoscopia flexible, litiasis renal, alta carga litiásica, comorbilidad.
Introduction and Objectives: The surgical treatment of renal litiasis bigger than 20mm has usually performed using a percutaneous nephrolithotomy (PNL). Retrograde intrarenal surgery (RIRS) was used for those stones slightly smaller or complicated access. The development of new digital endoscopes allows us a minimally invasive technique in patients with high lithiasis load. Our goal is to demonstrate that the URS technique ensures surgical results with a low rate of complications.
Material and methods: Retrospective study with 151 patients with renal lithiasis who underwent retrograde flexible URS using laser lithotripsy between 2015 and 2022. They were classified in two groups according to the lithiasis load smaller than 20 mm and bigger or equal 20 mm. The stone free ratio (SFR), the surgical and hospitalization time, the hemoglobin fall and the complications of both groups were analyzed and compared.
Results: 106 patients with kidney stones smaller than 20mm and 45 with a load bigger or equal 20mm were analyzed. The average size of the stones was 11,9mm and 26,9mm and the SFR reached 92,4% and 73,3% after first surgery respectively. 155 surgeries were performed. Three of the patients with a lithiasis load bigger or equal than 20mm required a second surgery and only one case required a third one. No statistically significant differences about neither hospitalization time, hemoglobin fall nor the number of mild and severe complications in the two mentioned groups were found.
Conclusion: The flexible URS shows high efficiency and security to treat renal lithiasis bigger than 20mm with a SFR which is similar to groups with less lithiasis load without increasing the comorbidity.
Keywords: Flexible ureterorenoscopy, kidney stones, high lithiasic load, comorbidity.
declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
A día de hoy, tanto la European Association of Urology (EAU) como la American
Urological Association (AUA) determinan la nefrolitotomía percutánea (NLP) como el tratamiento de elección para cálculos renales de > 20mm, independientemente de su ubicación (1). Su alta tasa de éxito con hasta un 95% de procedimientos libres de restos litiásicos, justifican dicha indicación (2). Por otra parte, se trata de una técnica no exenta de complicaciones graves y limitaciones para el acceso como la obesidad (2,3). Por ello, el abordaje retrogrado en el tratamiento de la litiasis intrarrenal ha tenido una popularidad ascendente. La cirugía intrarrenal retrógrada (CIRR) mediante ureterorrenoscopia flexible constituye una técnica asentada en la mayoría de los servicios de urología. Aunque su indicación inicial estaba limitada a cálculos de pequeño tamaño o de difícil acceso, el desarrollo de nuevos dispositivos digitales y equipos láser de mayor potencia, permiten su uso en pacientes con mayor carga litiásica sin comprometer los resultados quirúrgicos ni su morbilidad (1). Con el objetivo de evaluar la eficacia de la CIRR en el tratamiento de cálculos renales de gran tamaño, comparamos los resultados quirúrgicos de nuestros pacientes con litiasis renales > 20mm y < 20mm tratados mediante CIRR con litotricia láser.
Material y métodos
Realizamos un estudio observacional y retrospectivo de una serie de 151 pacientes con litiasis intrarrenales, intervenidos de CIRR en nuestro centro, entre 2014 y 2020. A aquellos pacientes con una carga litiásica superior a 25-30mm o litiasis coraliformes se les ofreció tanto CIRR como NLP informándoles de los riesgos y beneficios de cada técnica.
El estudio preoperatorio incluyó un cultivo de orina y una tomografía axial computarizada (TAC) +/- radiografía abdominal para una adecuada estimación de las litiasis. Se evalúo el número de litiasis, la localización y su carga litiásica, comprendida como la suma de los diámetros máximos de cada uno de los cálculos intrarrenales. Clasificamos a los pacientes con una carga litiásica inferior a 20mm y de 20mm o superior. El tiempo quirúrgico, las complicaciones perioperatorias, el descenso de hemoglobina, los días de ingreso y los restos litiásicos tras la cirugía fueron recogidos para su análisis.
Todas las cirugías fueron realizadas con el ureterorrenoscopio flexible digital URF-V2â de la casa Olympus. Se emplearon vainas de acceso ureteral de 46cm y 11/13 French (F) o 55cm y 12/14 F. Se empleó el dispositivo láser de Holmio de 50 watios Auriga XLâ de la casa Boston Scientific con fibras de 270µm. El procedimiento finaliza cuando la litiasis ha sido fragmentada por completo, o los restos son inferiores a 2mm y, por lo tanto, expulsables. Finalmente, se deja un catéter doble jota que se mantiene entre 2 y 6 semanas. Todos los pacientes recibieron una dosis de cefuroxima 2 gramos intravenosa (IV) preoperatoria. Al alta se indicó una pauta oral de 5 días con cefuroxima 250mg cada 12 horas. Si el cultivo de orina es positivo, el tratamiento se ajusta al antibiograma.
Para la evaluación posoperatoria realizamos una radiografía simple o una nueva TAC en los cálculos radiolúcidos. Los pacientes se calificaron como libres de restos litiásicos si no presentaron fragmentos residuales mayores de 2mm (1,3). Aquellos pacientes con restos litiásicos clínica y radiológicamente significativos, fueron sometidos a un segundo tiempo quirúrgico.
En el análisis estadístico se empleo el programa SPSS versión 25.0. Para comparar la proporción de restos litiásicos y eventos perioperatorios en los dos grupos se empleó la Chi cuadrado de Pearson, el test de Fisher y la T de Student. Las variables cualitativas se han representado mediante su frecuencia y las cuantitativas mediante media y desviación estándar. Se aceptó la significación estadística con una p < 0,05.
Resultados
Se incluyeron un total de 151 pacientes. De ellos, 72 (47,7%) eran mujeres y 79 (52,3%) hombres, con una media de edad de 54,2 años (24-71).
Se practicaron un total de 155 cirugías, 81 (51,9%) sobre litiasis renales derechas y 74 (48,1%) izquierdas. En 111 (73,5%) pacientes se trató un único cálculo y en 40 (26,5%) se trataron dos o más, con una media global de 1,41 cálculos. La distribución de las litiasis en la anatomía renal fue la siguiente: 55 (36,5%) en pelvis renal, 15 (10,1%) en grupo calicial superior, 18 (12,1%) en grupo calicial medio, 32 (21,2%) en grupo calicial inferior y 31 (20,1%) en varias localizaciones. En cuanto a la carga litiásica, el tamaño medio fue de 16,9mm, 106 (70,2%) pacientes tenían un tamaño del cálculo < 20mm y 45 (29,8%) pacientes ≥ 20mm. Dentro de este último subgrupo, 24 pacientes tenían una carga litiásica de entre 20-29mm, 8 pacientes entre 30-39mm y 13 pacientes con un tamaño ³ 40mm.
Un total de 48 (31,7%) pacientes presentaron restos litiásicos de cualquier tamaño tras la primera cirugía, pero sólo en 20 (13,3%) fueron > 2mm. Por tanto, la proporción global de pacientes libres de restos (Stone Free Ratio) tras la primera cirugía fue del 86,7% (131/151). El grupo de pacientes con carga litiásica < 20mm presentó un SFR del 92,4% (98/106) con una mediana de tamaño de los restos litiásicos de 4mm. Ninguno de ellos precisó un segundo tiempo quirúrgico al ser todos los fragmentos de un tamaño expulsable y los pacientes asintomáticos. Por su parte, el grupo de pacientes con litiasis ≥ 20 mm presentó un SFR del 73,3% (33/45) con una mediana del tamaño de los restos de 7mm. Tan solo 3 pacientes precisaron una segunda cirugía, todos ellos con litiasis coraliformes que afectaba a dos o más grupos caliciales y un tamaño superior a 30mm. En dos de ellos la litiasis quedó completamente resuelta tras un segundo tiempo. En el tercer paciente se necesitó una tercera cirugía ya que quedaban restos > 10mm tras la segunda intervención.
La composición de las litiasis fue predominantemente de oxalato cálcico monohidrato y dihidrato (64%), seguido de apatita (18%), ácido úrico (13%), estruvita (4%) y brushita (1%). El tiempo medio de cirugía fue de 62 minutos (40-125) desde el inicio de la endoscopia hasta la cateterización. El descenso medio de las cifras de hemoglobina fue de 0,73mg/dl. El tiempo medio de ingreso global fue de 1,82 días, pero la mediana y moda fue de 1 día.
Las complicaciones perioperatorias se registraron según la clasificación de Clavien Dindo. El numero de complicaciones por grado I, II, IIIa, IV fueron 23 (15%), 4 (2,6%), 1 (0,6%) y 2 (1,3%) respectivamente. La complicación más frecuente fue el dolor posoperatorio relacionado con el catéter que precisó analgesia IV, presente en 13 (8,6%) pacientes. Se registraron 10 (6,6%) casos de hematuria autolimitada sin necesidad de trasfusión. Hasta 4 pacientes presentaron fiebre >38º durante el ingreso que precisó modificación de la pauta de antibiótico administrada, con resolución del cuadro en todos ellos. Un paciente presentó una falsa vía ureteral durante la cirugía necesitando una segunda intervención para la reubicación del catéter doble Jota. Dos pacientes precisaron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por cuadros de sepsis de origen urinario. No se registraron complicaciones grado IIIB ni V.
Discusión
El objetivo del tratamiento quirúrgico de cálculos renales es eliminar la mayor carga litiásica con el mínimo riesgo para el paciente (4). Por esa razón, el manejo de las litiasis renales de mayor tamaño es un tema controvertido. Las guías de la EAU siguen recomendando el tratamiento mediante NLP de los cálculos renales ≥ 20mm, limitando la indicación de la URS en pacientes no aptos para esta técnica. Esta preferencia se justifica por una menor capacidad resolutiva en grandes cálculos con un descenso en el SFR y la necesidad de varios procedimientos (1). El acceso percutáneo permite trabajar con mayor comodidad y material óptimo para la extracción litiásica (4). Por otra parte, esta técnica conlleva una serie de complicaciones secundarias al acceso y a la manipulación endoscópica que rondan el 30% según las series (2,3). Taylor E. et al, describe en su estudio multicéntrico de pacientes tratados mediante NLP un ratio de complicaciones de 21%, siendo un 4% de ellas mayores. Estas últimas incluyen sangrado, lesiones de órganos vecinos y sepsis urinaria que se registra en un 3% de la serie (3). Aunque el objetivo de este estudio no es el de comparar la CIRR con la NLP, resulta inevitable enfrentar ambas técnicas, ya que el abordaje retrógrado se emplea en casos cada vez más ambiciosos. El SFR sigue siendo un parámetro clave para evaluar la eficacia de un procedimiento, y en este sentido, la NLP se muestra superior al CIRR en la mayoría de las series. Akman T. et al, publica su estudio de comparación por pares de 34 pacientes con litiasis renales de entre 2 y 4 cm tratados mediante CIRR. Presenta los resultados tras un único procedimiento, al igual que en nuestra serie. El SFR tras una sesión fue de 73,5% y 91,2% para CIRR y NLP respectivamente. Por otra parte, dos pacientes intervenidos de NLP precisaron trasfusión sanguínea y el tiempo de ingreso duplicó al de los pacientes tratados con CIRR (5). A favor de esta tendencia, Palmero JL., en su estudio comparativo de pacientes con litiasis de entre 2 y 3,5 cm tratados mediante CIRR y NLP, muestra un SFR superior en la técnica percutánea (80.6% vs. 73.6%) con una diferencia no estadísticamente significativa (6). La tasa de complicaciones favoreció notablemente al CIRR (19.4% vs. 6.6%) al igual que la estancia hospitalaria (16 vs 98 horas). Por lo tanto, la CIRR permite unos resultados satisfactorios en el manejo de litiasis de gran tamaño con una tolerabilidad marcadamente superior. Aunque la necesidad de una segunda sesión se considera la principal desventaja del acceso retrogrado, el desarrollo de dispositivos láser Holmiun de hasta 100 W con fibras de 200-270 micras conduce a un mayor SFR. La experiencia descrita en la literatura en el tratamiento de cálculos intrarrenales >20 mm es relativamente escasa. Prabhaka M., publicó en 2010 su serie de 30 pacientes con litiasis renales con un tamaño medio de 25 mm tratados mediante CIRR. Describe un SFR del 86,6% tras la primera cirugía y del 100% tras un segundo acto (7), resultados comparables a cualquier serie de NLP. Guisti G. y Busaidy SS., publican unos resultados menos optimistas en sus series de pacientes con litiasis renales con un tamaño medio de 26 y 27mm. El SFR fue del 66%, 80.9%, y 87.7% tras la primera, segunda y tercera cirugía respectivamente en la serie del primer autor y requirieron una media de 1,4 procedimientos. En la segunda serie, el SFR fue del 81% tras una media de 2,1 procedimientos por paciente (8,9).
En nuestra serie, hemos obtenido unos resultados comparables a los descritos en la literatura. Un SFR del 73,3% y unos resultados quirúrgicos clínicamente satisfactorios en un 94% de los pacientes con litiasis de ≥20mm tras una única sesión. Los tres pacientes sometidos un segundo y tercer procedimiento presentaban litiasis coraliformes de gran tamaño y origen infectivo, por lo que se trabajo a presiones bajas intrarrenales y se limitó la duración de las cirugías. A su vez, son cálculos en los que prima la resolución completa y conseguimos la ausencia total de restos litiásicos. Cabe destacar otros dos pacientes con restos litiásicos de 9 y 15mm. Estos cálculos se encontraban en el cáliz inferior y en ambos casos nos encontramos con un infundíbulo de anatomía larga y estrecha que impedía el paso del ureterorrenoscopio. Al tratarse de pacientes asintomáticos, se mantuvieron en observación y seguimiento sin intentar una segunda sesión. El paciente número 20, con un resto de 8mm en cáliz inferior que no se pudo fragmentar por presentar un ángulo infundíbulo-pélvico no sorteable con la deflexión del instrumental, se mantuvo en observación por su edad avanzada y estado asintomático.
La CIRR tiene una baja tasa de complicaciones graves, pero no está exenta de las mismas (10, 11). La presión retrograda intrarrenal prolongada puede conllevar deterioro de la función renal y cuadros de sepsis urinaria. El riesgo aumenta en pacientes con cultivos de orina positivos previos a la cirugía y litiasis infectivas (12, 13). Un 17% de nuestros pacientes registraron cultivos de orina positivos previo a la cirugía y presentamos dos casos de sepsis con ingreso en UCI. En ambos casos se trataba de mujeres con crecimiento de una Escherichia Coli en el cultivo preoperatorio, que recibieron una pauta alarga de antibioterapia acorde a su antibiograma. El tiempo quirúrgico de ambas cirugías fue próximo a los 45 minutos y el tamaño de los cálculos fue de 12 y 17mm, factores que no justifican la sepsis. Por tanto, se debe prestar una especial atención a estos pacientes durante su posoperatorio. Kandarp PP. et al, en su serie de 131 procedimientos de CIRR, registra un 6% de cuadros de sepsis urinaria incluso en pacientes con cultivos preoperatorios negativos y bajas presiones durante la cirugía (14). Por su parte, Young X, refiere tan solo un 0,6 % de sepsis en su serie de 322 pacientes (13) con un porcentaje de cultivos preoperatorios positivos del 20%, superior al nuestro. El porcentaje total de complicaciones en nuestra serie fue del 19%, siendo la gran mayoría leves. Nuestras cifras se muestran superiores a lo descrito en otras series como la presentada por Julie M. et al, con un porcentaje global de complicaciones del 13% (15). Sin embargo, tres (13%) de sus pacientes precisaron reingreso desde urgencias por ninguno de nuestra serie. Esto refleja nuestra rigurosidad a la hora de categorizar las complicaciones. No se encontraron diferencias significativas en el número de complicaciones y el descenso de las cifras de hemoglobina entre los grupos de carga litiásica < 20 y ≥ 20mm, a pesar de que este último presenta tiempos quirúrgicos mayores. El sangrado activo durante la cirugía es una de las principales circunstancias favorecedoras de restos litiásicos ya que dificulta la visibilidad operatoria (4). La CIRR debe ser una cirugía prácticamente exangüe y la anemización puede deberse a la hemodilución por el aporte de liquído intravenoso durante la cirugía. Nuestra estancia media hospitalaria está condicionada por un rango amplio. Aquellos pacientes con ingreso en UCI o cuadros febriles que cumplieron una pauta de antibiótico IV tuvieron ingresos prolongados. Pese a ello, la mayoría de pacientes estuvieron ingresados durante 24 horas (68% y 52% en el grupo de carga litiásica <20 y ≥20mm respectivamente). Al no haber prácticamente diferencias en las complicaciones entre ambos grupos, la discordancia registrada en los tiempos de ingreso se justifica por la demora prudente del alta en los pacientes intervenidos de cálculos de mayor tamaño.
Conclusión
Nuestros resultados confirman la efectividad y seguridad de la URS flexible en el tratamiento de litiasis renales ≥ 20mm, con un porcentaje de pacientes libres de cálculos tras la primera cirugía, comparable al de las cirugías con menor carga litiásica. A su vez, factores importantes como la estancia hospitalaria y las complicaciones perioperatorias no se ven alteradas por esta indicación. Por tanto, la CIRR se consolida como un tratamiento adecuado a cualquier litiasis renal independientemente de su tamaño, eludiendo las complicaciones graves de los accesos percutáneos.
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