Las ventajas de la craneotomía en el paciente despierto

Las ventajas de la craneotomía en el paciente despierto

Autora principal: Andrea Yuba Francia

Vol. XVIII; nº 7; 361

The advantages of awake craniotomy

Fecha de recepción: 23/02/2023

Fecha de aceptación: 31/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 7 Primera quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 7; 361

Autores:

Andrea Yuba Francia. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Andrea Becerra Aineto. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Natalia Canales Barrón. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clinico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Adriana Escrivá Mayoral. Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Clinico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

María del Mar Munuera Jurado. Médico Interno Residente en Otorrinolaringología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Isabel Romero Abad. Médico Interno Residente en Medicina Preventiva y Salud Publica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Inés Vicente Garza. Médico Interno Residente en Neurofisiología Clínica. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud, Zaragoza, España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud(OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido    los    permisos    necesarios    para     las    imágenes    y    gráficos    Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La craneotomía en el paciente despierto (CPD) se introdujo por primera vez en el siglo XIX en pacientes con epilepsia. Actualmente sus indicaciones son más amplias; entre ellas se incluye la resección de tumores cerebrales, permitiendo mantener activas las funciones de áreas elocuentes gracias al mapeo intraoperatorio. Entre las modalidades anestésicas de la CPD destaca la técnica “dormido-despierto-dormido”, con la combinación de fármacos como propofol y remifentanilo. Sin embargo, se planteael uso de dexmedetomidina como una alternativa útil ya que no actúa a nivel del GABA,permitiendo una sedación consciente y cooperativa sin causar depresión respiratoria.

El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar las ventajas de la CPD con respecto a la craneotomía convencional en lo referente a la extensión de la resección del tumor, valorar la presencia de convulsiones intraoperatorias y el pronóstico postoperatorio de los pacientes. Además de comparar los diferentes fármacos anestésicos utilizados en la técnica CPD.

En el momento actual no existe una técnica de elección para la CPD, destacando el uso de dexmedetomidina como fármaco anestésico preferente respecto a la asociación de propofol y remifentanilo debido a una duración quirúrgica y a una estancia hospitalaria menor.

La realización de CPD resulta una excelente alternativa para el manejo quirúrgico de tumores cerebrales, ya que permite lograr el equilibrio entre la resección y conservación de áreas elocuentes, facilitando la localización de dichas áreas con mayor precisión. En cuanto a las convulsiones intraoperatorias en CPD presentan una duración corta y autolimitada, resolviéndose sin necesidad de convertir el procedimiento a anestesia general. Además, es una técnica segura y de bajo coste económico, con una tasa de complicaciones postoperatorias y una estancia hospitalaria significativamente menor con respecto a la anestesia general.

PALABRAS CLAVE: Craneotomía en el paciente despierto; dexmedetomidina;dormido-despierto-dormido

ABSTRACT

Awake craniotomy was first introduced in the 19^th century for patients with epilepsy. Currently it has more uses, e.g the resection of brain tumors or to allow the functions of eloquent areas to be kept active thanks to intraoperative mapping. Among the anesthetic modalities of Awake craniotomy, the «asleep-awake-asleep» technique (AAA) stands out. It is exercised with a combination of drugs such as propofol and remifentanil. However, the use of dexmedetomidine is considered as a useful alternative since it does not act at the GABA level, allowing conscious and cooperative sedation without causing respiratory depression.

The aim of this systematic review is to evaluate the advantages of Awake craniotomy over conventional craniotomy in terms of the extent of tumor resection, assess the presence of intraoperative seizures, and the postoperative prognosis of patients. In addition, to compare the different anesthetic drugs used in the Awake craniotomy technique.

Currently, there is no technique of choice for Awake craniotomy. But it is common the use of dexmedetomidine as the preferred anesthetic drug compared to the combination of propofol and remifentanil. This is because the surgery and hospital stay are shorter.

Awake craniotomy is an excellent alternative for brain tumors surgery, since it allows to achieve a balance between resection and conservation of eloquent areas, facilitating the localization of these areas with greater precision. Regarding intraoperative seizures in Awake craniotomy, they have a short and self-limiting duration, and there is no need to convert the procedure to general anesthesia. In addition, it is a safe and low- cost technique, with a significantly lower rate of postoperative complications and a shorter hospital stay compared to general anesthesia.

KEYWORDS: awake craniotomy; dexmedetomidine; awake-asleep-awake ;anesthesiaawake surgery.

1. INTRODUCCIÓN

La craneotomía se define como un procedimiento quirúrgico de apertura craneal con el objetivo de realizar una actuación terapéutica en el espacio intracraneal. La técnica actual de la craneotomía es el resultado de la evolución de la misma desde su introducción en el siglo XIX hasta nuestros días.

En las últimas décadas se ha aumentado de forma significativa la aplicación de la modalidad de la craneotomía en el paciente despierto (CPD). Esta se ha utilizado para la resección de una amplia variedad de patologías, entre las que se incluyen la resección de lesiones vasculares y focos epilépticos, pero sobre todo la función principal de este procedimiento se centra en la resección de tumores cerebrales en áreas elocuentes cerebrales principalmente glioma de bajo grado, glioma de alto grado y metástasis cerebrales¹.

Debido a la necesidad de realizar evaluaciones funcionales intraoperatorias y de minimizar la interferencia inducida por fármacos en el registro intraoperatorio, la CPD se ha convertido en un procedimiento quirúrgico ideal en aquellos pacientes con lesiones expansivas localizadas cerca nde áreas elocuentes cerebrales.

Se entiende por áreas elocuentes aquellas zonas cerebrales que tienen una alta expresividad funcional³.

• Área de Broca (Áreas 44-45): lóbulo frontal
• Área de Wernicke (Áreas 39-40-41): giro angular y supramarginal

• Áreas 3-4: Área motora primaria
• Áreas 22-37-42: región posterior de circunvoluciones temporales superior, media e inferior
• Áreas 28-34-35 región amigdalino-parahipocampal-hipocampal (cirugía de la epilepsia)

• EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE

Los criterios de selección de pacientes que se pueden beneficiar de la CPD varían en función de los protocolos de los diferentes centros hospitalarios, ya que no todo paciente apto para una intervención neuroquirúrgica puede someterse a este procedimiento. Si la sintomatología es severa, no existe indicación ya que no se podrán percibir los cambios durante la estimulación o resección. Entre las contraindicaciones absolutas en este procedimiento son destacables la claustrofobia, los trastornos de ansiedad y la baja tolerancia al dolor. Las contraindicaciones relativas incluyen condiciones que dificultan el esfuerzo cooperativo requerido para la prueba o dificulta la vía aérea⁴.

Como paso previo a someterse a la cirugía, es fundamental un examen preoperatorio. En este examen, que se realiza dos días antes y se repite en el momento de la intervención, se incluye una evaluación del lenguaje que abarca la comprensión y la generación del habla. También se realiza una evaluación neuropsicológica donde se determina el estado emocional del paciente y la capacidad de cooperar durante la cirugía. Para ello se aplican varias pruebas cognitivas como el WAIS III y el inventario de depresión de Beck⁵.

Por último, es recomendable la visita preoperatoria personalizada del anestesista responsable, con el objetivo de crear un vínculo basado en la confianza; y un examen físico que se centra en valorar el grado de dificultad de la vía aérea superior, ya que una vía aérea difícil o un síndrome de apnea obstructiva del sueño podría contraindicar el procedimiento como se ha nombrado anteriormente. Otros factores a considerar que afectan al procedimiento son los antecedentes de náuseas y vómitos, el riesgo hemorrágico, los antecedentes de epilepsia y la localización o el tipo de lesión. Es importante que el paciente esté informado en todo momento de los pasos del procedimiento quirúrgico, el nivel de cooperación requerida, el grado de malestar y los posibles efectos adversos ya que el éxito de la CPD radica en la relación con el paciente y la preparación psicológica previa⁵.

Un tema controvertido a la hora de indicar la CPD es la edad del paciente ya que antiguamente estaba contraindicada en pacientes menores de 10 años por falta de cooperación, pero se ha demostrado que es más importante la valoración neuropsicológica y funcional que la edad a la hora de seleccionar los candidatos a este procedimiento⁵.

• MANEJO ANESTÉSICO DEL PACIENTE

La premedicación anestésica depende del nivel de ansiedad del paciente. No obstante, se deben evitar los benzodiacepinas antes de una CPD ya que estas interfieren en el electrocorticograma (ECoG)

al suprimir los focos epileptógenos, además de reducir el tono muscular de la faringe y la función cognitiva⁶.

Los corticoides se utilizan para disminuir el efecto masa y el edema vasogénico tumoral,y para prevenir náuseas y vómitos intraoperatorios y evitar problemas gastrointestinales se utilizan antagonistas 5HT3 (ondasentrón) y en el caso de sospecha de reflujo gastroesofágico se administran fármacos que disminuyen la secreción de HCl como los antagonistas H2(ranitidina). Además, de todo lo anteriormente nombrado se podría realizar una profilaxis del dolor con diclofenaco y tramadol para evitar el sufrimiento del paciente y así conseguir que se encuentre lo más tranquilo posible⁶.

En cuanto a la monitorización del paciente, se utiliza la monitorización estándar de la American Society of Anesthesiologists (electrocardiograma, presión arterial, oximetría de pulso y capnografía). Además, se coloca un catéter arterial radial que permite el análisis de gases y la monitorización continua de la presión arterial del paciente, evitando las tomas sucesivas de presión arterial con el manguito que puede resultar incómodo para el paciente. Respecto a la monitorización electroencefalográfica (EEG), se ha demostrado que el Índice Biespectral (BIS) es útil en la CPD para determinar el nivel de sedación del paciente, y para esta técnica los valores BISa que se marcan como objetivo están comprendidos entre 65-85^4-7.

Para la realización del procedimiento con éxito es necesario un equipo multidisciplinar con formación en neurociencias, entre los que se incluyen un anestesista, un neurocirujano, personal de enfermería especializado y personal del Departamento de Salud Mental (neuropsiquiatra y neuropsicólogo). Además, es necesario un neurointensivista encargado delos cuidados postanestésicos y un neurorradiólogo que permita la obtención de imágenes⁸.

Es fundamental la disposición de la maquinaria y el personal en quirófano que facilite una comunicación interprofesional y con el paciente. El anestesista además de participar en el proceso de posicionamiento deberá vigilar continuamente la expresión facial del paciente y sus constantes vitales.

• SELECCIÓN DE LA TÉCNICA ANESTÉSICA

En el momento actual existen diferentes modalidades de CPD, pero la más utilizada hoy en día es la técnica de Dormido-despierto-dormido. Esta técnica consiste en la sedación consciente durante la primera parte de la cirugía (colocación de craneostato y realización de craneotomía), donde se realiza infiltración de anestésico local en el cuero cabelludo junto a la administración intravenosa de fármacos sedantes en perfusión continua como propofol (4-15mg/kg^-1 h^-1) y remifentanilo (0,05-0,2 mg/kg^-1min^-1) a una dosis mínima, que permita la colocación de una mascarilla laríngea. En la segunda parte se suspende la administración de fármacos sedantes y se extuba al paciente, consiguiendo la máxima colaboración durante el mapeo para la extirpación tumoral con valoración neurológica en tiempo real. En el cierre, se vuelve a introducir la sedación por vía intravenosa⁹. (Anexo 1)

La utilización de la mascarilla laríngea permite que el nivel de profundidad anestésica, eltiempo de

despertar y la incidencia de tos y náuseas sean menores que con la intubación traqueal⁵.

En cuanto a los fármacos utilizados el remifentanilo a la dosis mínima utilizada y mencionada anteriormente, no afecta la ECoG incluso si se mantiene durante el despertar¹⁰ .Por su parte el propofol disminuye la presión de perfusión cerebral y con ello la incidencia de náuseas y vómitos sin influir en la monitorización neurofisiológica ⁵.

Actualmente se dispone de la dexmedetomidina, es un fármaco agonista a2-adrenérgico, altamente selectivo, con propiedades analgésicas, ansiolíticas y amnésicas, sin efecto depresor respiratorio y efectos dosis dependientes. Este fármaco no actúa a nivel del GABA, sino a nivel adrenérgico, por lo que no se afecta la esfera cognitiva, ni genera desinhibición, dando lugar a un sueño semejante al fisiológico, sin interferir en la monitorización neurofisiológica.

Además, no suprime la actividad epileptiforme y es revertida fácilmente con estimulación verbal. Se utiliza con una dosis de carga de 0,5- 1 mcg/kg/h por 20 minutos, seguido de infusión continua 0,1-0,7 mcg/kg/h y durante el mapeo cortical se mantiene la infusión 0,1-0,2 mcg/Kg/h¹¹.

Otras técnicas menos utilizas de la CPD son las siguientes:

• Despierto-despierto-despierto: Hansen et al. fueron los primeros en informar sobre esta técnica. En lugar de utilizar la premedicación con benzodiacepinas, se reunieron con el paciente antes de la cirugía, con el objetivo de establecer una fuerteconfianza preoperatoria y durante la operación el anestesista guio continuamente a los pacientes con una buena relación, comunicación terapéutica y contacto físico¹².
• Dormido-despierto-despierto: El paciente está dormido durante el bloqueo del cuero cabelludo, la craneotomía y la apertura de la duramadre, a partir de este momento se despierta al paciente hasta el cierre⁸.
• ANESTESIA LOCAL

La anestesia local (AL) es clave en la CPD ya que minimiza los efectos colaterales de la anestesia general y permite una adecuada analgesia postoperatoria. Se lleva a cabo mediante un bloqueo nervioso regional por infiltración en las áreas de incisión quirúrgica y en los puntos de fijación del craneostato para lograr el bloqueo del cuero cabelludo (BCC). Este BCC disminuye la taquicardia e hipertensión asociadas a la incisión y a la fijación de la cabeza con el craneostato.

Los fármacos anestésicos locales que se utilizan en BCC son la bupivacaina y levobupivacaina ambas presentan una vida media de 2,7 horas. Se administra para cada nervio un volumen de 2-5 ml de bupivacaina 0,25% o levobupivacaina al 0,25% y adrenalina 1:200.000. La adrenalina minimiza el aumento de concentraciones plasmáticas del anestésico local y disminuye el sangrado en consecuencia a la vasoconstricción provocada por su efectoα-1 adrenérgico. Debido a la gran vascularización de la zona, el pico plasmático ocurre antes de los primeros 15 minutos después de la infiltración. Por otro lado, el bloqueo de la duramadre lo realiza el neurocirujano en el momento en el que se expone ésta, mediante el levantamiento de la craneoplastia¹³.

• MAPEO CORTICA

Una vez expuesta la corteza cerebral, el neurocirujano estimula las áreas corticales con sondas bipolares o monopolares y evalúa la respuesta del paciente a los estímulos. Además, será necesario para un mapeo completo la colaboración de neurofisiólogos.

La aplicación intraoperatoria directa de corriente eléctrica en la corteza cerebral humana para la localización y la delimitación de áreas funcionales de importancia, permiten minimizar el riesgo de daño neurológico, maximizar la resección específica del tumor o evaluar la epileptogenicidad de las áreas corticales³.

2. MATERIAL Y METODOS

La revisión bibliográfica de la craneotomía en el paciente despierto surgió ante la necesidad de analizar las ventajas de la CPD frente a la craneotomia convencional para la resección de tumores en áreas elocuentes. Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de diferentes bases de datos científicas: PubMed, Medline, SciELO, Cochrane Plus y Uptodate, entre otras.

En la búsqueda de PubMed, se emplearon los siguientes términos como palabras clave “anesthesia and awake craniotomy” (92 referencias); “anesthesia and awake neurosurgery”(187 referencias), esta primera búsqueda tuvo el objetivo de recoger las generalidades de laCPD.

En un segundo tiempo, la búsqueda se centró en las diferentes técnicas y fármacos utilizados en la CPD utilizando como palabras clave “awake craniotomy and dexmedetomidine”, “awake-asleep- awake” y “anesthesia awake surgery”.

También se ha utilizado como buscador científico Google académico donde se han encontrado artículos de los últimos años en la revista Elsevier.

De toda esta revisión, se han seleccionado un total de 47 artículos que cumplían los criterios de que fueran artículos recientes y publicados en revistas con factor de impacto notable.

El tipo de pacientes incluidos en estos estudios eran personas adultas sometidos a la resección de tumores que afectaban a cortezas cerebrales elocuentes (motoras, sensoriales y del lenguaje). Se excluyeron los estudios niños y mujeres embarazadas, así como los estudios realizados en animales.

Los estudios deben informar sobre el enfoque anestésico utilizado, incluyendo alguno de ellos diversas técnicas entre las que se encuentran: dormido-despierto-dormido, despierto- despierto- despierto y dormido-despierto-despierto. Además, se han incluido artículos que comparan la dexmedetomidina con otros agentes anestésicos como el propofol y el remifentanilo.

3. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Entre los tumores cerebrales malignos, los glioblastomas presentan una incidencia anual de 6 casos por 100.000 habitantes. Aunque pueden presentarse a cualquier edad, en el 70% de los casos se presentan entre los 45 y los 70 años. Son de naturaleza infiltrativa y presentan una sensibilidad baja a la quimioterapia y radioterapia por lo que la supervivencia en el caso de un glioblastoma multiforme, considerado el tipo de tumor más agresivo a nivel cerebral, es de aproximadamente 15 meses después del tratamiento. Además, se ha demostrado que la extensión de la resección del tumor está correlacionada con la supervivencia, por todo ello se plantea la técnica de CPD¹⁴.

Uno de los motivos para realizar CPD en este tipo de tumores radica en la posibilidad de disminuir la aparición de un nuevo déficit neurológico después de la intervención o el empeoramiento de un déficit ya existente. La segunda razón se centra en optimizar el alcance de la resección debido al mapeo cortical intraoperatorio que evita que se dañen las áreas corticales y subcorticales elocuentes.

Por ello existen diversos estudios sobre esta técnica con el objetivo de lograr su estandarización, que redundan en una mejora de la supervivencia ^1,2,6,14. No obstante, como ya se ha comentado anteriormente, no todos los pacientes son candidatos a la CPD por lo que es importante hacer una buena selección para lograr el éxito de la intervención.

La población afectada por tumores cerebrales ha envejecido en las últimas décadas, con una incidencia máxima de glioblastoma multiforme en pacientes mayores de 65 años. En busca de conseguir una mayor supervivencia en estos pacientes, hoy en día se plantea la alternativa de la resección del tumor mediante CPD en contraposición a las modalidades de tratamiento menos agresivas utilizadas hasta entonces¹⁵.

En diferentes estudios se ha observado que no existe un límite de edad en este procedimiento. La CPD fue una alternativa bien tolerada y segura en pacientes del grupo de edad avanzada, gracias al mapeo electrónico intraoperatorio de la lesión, que permitió optimizar la extensión de la resección, asociándose a un menor déficit neurológico postoperatorio y una mejor calidad de vida.

• TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESPIERTO

El objetivo del anestesista implicado en esta técnica es garantizar un nivel adecuado de sedación y analgesia frente a rápidos cambios de estimulación quirúrgica. Para ello, es necesario seleccionar una adecuada dosis además de elegir el tipo de fármaco sedante, analgésico y ansiolítico que permita la colaboración del paciente despierto en el mapeo cerebral, sin afectar su compromiso cardiorrespiratorio⁸.

En cuanto a los diferentes fármacos sedantes intravenosos utilizados en la CPD, destaca la combinación de un anestésico intravenoso como el propofol asociado a un opioide de acción ultracorta como el remifentanilo, los cuales permiten un control anestésico rápido y suave. Sin embargo, en pacientes con una vía aérea difícil se ha asociado a complicaciones respiratorias, así como a una mala cooperación del paciente durante el mapeo cortical¹⁶.Debido a esto, se baraja el uso de otros fármacos como la dexmedetomidina.

La dexmedetomidina, es un fármaco muy utilizado hoy en día en unidades de cuidados intensivos debido a que produce una sedación efectiva y segura sin interferir en el estudio electrofisiológico. Se trata de un agonista selectivo α2- adrenérgico que actúa rápidamente a nivel del locus coeruleus disminuyendo su excitabilidad. Al no interferir en la acción del GABA y actuar solo a nivel adrenérgico, permite una sedación consciente y cooperativa, en la que el paciente pasa del sueño a la vigilia fácilmente. A diferencia de otros sedantes, la dexmedetomidina no produce depresión respiratoria.

Por todo ello, este fármaco es una alternativa útil para la CPD, ya que permite una sedación efectiva necesaria debido a que esta técnica implica procedimientos dolorosos y estimulantes. Además de asegurar una cooperación suficiente del paciente durante el mapeo funcional del área elocuente¹⁷.

No obstante, la dexmedetomidina presenta efectos adversos cardiovasculares como bradicardia e hipotensión que son dosis-dependientes, por lo que resulta difícil conseguir una dosis óptima para la CPD. De aquí deriva la necesidad de una monitorización cardiaca exhaustiva durante todo el procedimiento, estando contraindicada en pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica, bloqueo aurículo- ventricular, bradicardia (<50 latidos / minuto), enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco¹⁷.

En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego donde se incluyeron 50 pacientes, se comparó el uso de la dexmedetomidina frente al uso de propofol y remifentanilo. La incidencia total de eventos adversos respiratorios con necesidad de intervención fue menor en el grupo tratado con dexmedetomidina en comparación con el grupo tratado con propofol y remifentanilo. la administración de dexmedetomidina se asoció con una disminución de la frecuencia cardiaca no superior al 20% durante toda la intervención. Además, se observó que el uso de la dexmedetomidina no parece inducir depresión respiratoria por sí sola. Sin embargo, se debe estar atento a la hora de añadir otros fármacos como opioides y propofol¹⁸.

Por otro lado, se comparó el tiempo quirúrgico de ambas técnicas y se observó que la duración quirúrgica, definida como el tiempo desde la inducción de la anestesia hasta el último minuto en la sala de recuperación, resultó significativamente menor en el grupo de dexmedetomidina ¹⁹.

Se observó una diferencia significativa en el tiempo de despertar entre los pacientes en los grupos de dexmedetomidina y propofol (11 minutos vs 16.2 minutos p<0,001). A pesar de la vida media de eliminación de 120 minutos de la dexmedetomidina, la mayoría de los pacientes a los que se administró fueron despertados fácilmente con estimulación verbal sin necesidad de tener que detener la infusión del fármaco ²⁰.

• EXTENSIÓN DE LA RESECCIÓN DEL TUMOR

La preservación de la función de áreas cerebrales elocuentes durante la resección del tumor es el objetivo principal de la CPD. Por un lado, que el paciente se encuentre despierto durante toda la intervención, permite interrumpir la resección tras aparecer un déficit neurológico, por lo que esta resección se limitaría. Además, esta técnica permite explorar zonas del tumor en áreas elocuentes y con ello su resección de manera segura al contrario que ocurre en la técnica de la craneotomía convencional¹. Sin tener en cuenta el tipo histológico del tumor, diferentes estudios demuestran que la resección tumoral bajo CPD es superior en cuanto extensión del tumor con respecto a las resecciones bajo anestesia general ^14,21,22.

• ÁREAS ELOCUENTES PRESERVADAS TRAS CRANEOTOMIA EN PACIENTE DESPIERTO

Una de las ventajas atribuidas a la CPD es que permite preservar las principales áreas elocuentes del paciente gracias a la utilización mapeo cortical y a la monitorización fisiológica¹, destacando la preservación del lenguaje y la función motora. No obstante, la conservación de la capacidad motora es relativamente más exitosa que la del lenguaje, debido a que resulta más difícil la evaluación completa del habla por sus numerosos elementos, así como su contenido, fluidez y comprensión. Por lo que los cambios sutiles en el lenguaje son más difíciles de detectar²³.

• COMPLICACIONES DE LA CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESPIERTO

Complicaciones intraquirúrgicas

La tasa total de complicaciones que tienen lugar en la CPD es del 16,5% y en un 6,4% de los pacientes no es posible finalizar el procedimiento. Entre las complicaciones intraquirúrgicas más frecuentes se encuentran las convulsiones, el edema cerebral, el embolismo aéreo y el reflejo trigeminocardiaco¹⁶.

Es necesario tomar medidas preventivas para conseguir reducir el número de complicaciones durante la CPD. Dentro de estas medidas se deberá incidir en una correcta posición del paciente para controlar la vía aérea y comunicarse con el paciente durante el mapeo. Por otro lado, se requiere la preparación del equipo de intubación como la mascarillalaríngea, el tubo endotraqueal, el laringoscopio y los medicamentos, así como el fibrobroncoscopio de cara a prevenir o tratar una posible depresión respiratoria¹⁶.

En cuanto el reflejo trigeminocardiaco se produce por la manipulación o estimulación de las ramas periféricas o el componente central del nervio trigémino y consiste en la aparición de un dolor intenso en el cuero cabelludo o periocular, bradicardia, aumento del peristaltismo (náuseas, vómitos, cólicos) e hipoventilación-apnea. Como factores predisponentes destacan la hipoxemia, la acidosis, la anestesia superficial y la hipercapnia. Además, los fármacos utilizados en la CPD (propofol,

remifentanilo o dexmedetomidina) pueden potenciarlo debido a su efecto simpaticolítico. La mejor manera de prevenir la aparición de este reflejo es evitar o eliminar el estímulo nocivo además de tratar los factores predisponentes. Para ello, se anestesian los componentes sensoriales del trigémino con inyección directa o aplicación tópica en aquellas zonas que no pueden ser infiltradas como la base del cráneo y la hoz del cerebro⁵.

La hipertensión arterial intraoperatoria (PAS > 160 mmHg o PAD > 90 mmHg) es una complicación frecuente en la CPD. En un estudio retrospectivo observacional se registraron 4 casos de episodios de hipertensión arterial en pacientes intervenidos mediante la técnica CPD precisando labetalol endovenoso. Se debe tratar aquellos ascensos que comprometan el éxito de la intervención o que supongan una situación de riesgo para desarrollar un hematoma en el postoperatorio²⁴.

El edema cerebral puede producirse por la estimulación cortical y subcortical que tiene lugar durante el mapeo y/o por la retención excesiva de CO₂ .Los casos que se conocen en la literatura fueron solucionados con la administración de manitol y no influyeron en la resección tumoral. Para evitarlo, es necesario conocer los antecedentes del paciente y asegurar su correcta colocación²⁴.

Respecto al dolor intraoperatorio es poco frecuente debido a los bloqueos anestésicos. El principal desencadenante es la irritación química y mecánica de la duramadre, además existen factores predisponentes como el sexo femenino, pacientes jóvenes o con pacientes con dolores crónicos y un consumo previo de opioides. En la mayoría de los casos, este dolor se resuelve con infiltración de la duramadre con anestésicos locales ⁵.

Las convulsiones intraoperatorias durante la CPD son difíciles de predecir, por lo que una buena organización por parte del equipo multidisciplinar y la preparación del paciente con buena visualización de este por parte del anestesista, permite que estas puedan ser detectadas cuanto antes. El neurocirujano deberá detectar el área que ha provocado la estimulación e irrigarla con solución salina fría. En el caso de que la convulsión continúe, se deberá valorar la conversión a anestesia general y la intubación del paciente²⁵.

Es importante destacar que la mayoría de episodios de convulsiones que tienen lugar durante la CPD presentaron una duración corta y autolimitada, resolviéndose sin necesidad de convertir el procedimiento a anestesia general. A pesar de ello, las convulsiones afectan gravemente a la satisfacción del paciente.

Complicaciones postoperatorias

En un estudio retrospectivo donde se compararon dos cohortes de pacientes con glioblastomas multiformes intervenidos por CPD y por craneotomía convencional, de un total de 176 complicaciones postoperatorias tempranas (durante los 3 primeros meses tras cirugía) solo 16 pertenecían al grupo de pacientes despiertos, entre las que destacan: parálisis facial, afasia, déficit del nervio craneal no especificado y síndrome parietal. Por otro lado, solo 3 de las 84 complicaciones tardías (después de los 3 meses postcirugía) pertenecían a latécnica CPD, y consistieron en el desarrollo de hemiparesia y monoparesia grado 4¹⁴.

Los déficits que se observaron en el grupo de anestesia general fueron disnomia y síndrome parietal. Este último es debido a que no se trata de un área elocuente, sino que es un sistema más grande que solo es posible monitorizar con la CPD.

Cabe destacar que la tasa de complicaciones tardías fue significativamente menor en el grupo CPD en comparación con el grupo de anestesia general.

Por todo ello, se evidencia que el mapeo con estimulación permite una extirpación más extensa del tumor con el objetivo de evitar déficit permanente al identificar estructuras críticas del cerebro, pero la contusión, el edema y la hipoperfusión inducida por la resección son factores que contribuyen a los déficits reversibles. Estos se recuperan completamente en los 3 meses posteriores a la resección gracias a una rehabilitación funcional intensiva y adaptada al déficit del paciente ²⁶.

• DURACIÓN DE LA ESTANCIA

La duración del ingreso en las CPD con respecto a los pacientes sometidos a anestesia general, observando que la duración de la estancia hospitalaria fue más corta para el grupo CPD con una media de 4,2 días vs 7,9 días del grupo de anestesia general (p<0,05)²⁵.

3.6 SATISFACIÓN DEL PACIENTE INTERVENIDO CON CRANEOTOMÍA EN PACIENTE DESPIERTO Con el objetivo de valorar la percepción de los pacientes que se sometieron a la técnica CPD se

realizó un estudio multicéntrico prospectivo donde se incluyeron 105 pacientes mayores de 18 años con gliomas supratentoriales. Se centraron en la evaluación del dolor mediante una escala visual analógica, así como de la ansiedad, realizando una evaluación intraoperatoria y aplicando un cuestionario postoperatorio. Los niveles medios de dolor se encontraron entre 1.3 cm al principio, 1.9 en la mitad y

2.1 cm al final de la operación (rango 0-10 cm). Respecto a la ansiedad, se observaron niveles de ansiedad más altos en las mujeres y en pacientes menores de 60 años. Para reducir la ansiedad y establecer una confianza conel paciente, es necesario una preparación preoperatoria y una explicación exhaustiva del procedimiento.

Además, la mayoría de los pacientes manifestaron solo una leve molestia, recalcando como fuentes de incomodidad la fijación de la cabeza, la colocación dolorosa en la mesa de operaciones y la baja temperatura del quirófano.

En definitiva, los autores observaron que la CPD es una excelente modalidad de tratamiento para tumores cerebrales en áreas elocuentes con una percepción positiva por parte de los pacientes²

4. CONCLUSIONES

1. La selección preoperatoria del paciente es el principal factor de éxito en la técnica dela CPD, resultando fundamental para prevenir la mayoría de fallos en la monitorización y en el mapeo cerebral, así como la necesidad de convertir a anestesiageneral.

2. En la CPD, La asociación de propofol y remifentanilo logra un control anestésico rápido en pacientes que no presentan problemas respiratorios sin interferir en la ECoG.

3. Dexmedetomidina, debido a su acción selectiva □-2 adrenérgica, presenta una acciónsedante y colaborativa durante el mapeo cerebral sin provocar depresión respiratoria.Dado que no actúa
a nivel de los receptores GABA, proporciona una sedación semejante al sueño natural sin deterioro cognitivo.

4. Dexmedetomidina provoca efectos adversos cardiovasculares dosis-dependientes por lo que requiere una monitorización cardiaca durante todo el procedimiento, estando contraindicada en pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica y enfermedades cardiacas.

5. Dexmedetomidina permite el uso ahorrador de opioides, aunque en fases iniciales dela CPD, al ser un procedimiento estimulante y doloroso, puede requerir una sedaciónadicional con propofol y remifentanilo.

6. El tiempo de despertar de los pacientes tratados con dexmedetomidina es significativamente más corto en comparación con el propofol. Esto permite disminuir las fluctuaciones hemodinámicas o náuseas postoperatorias facilitando el confort del paciente.

7. El tiempo quirúrgico y la estancia hospitalaria es menor en la anestesia monitorizadacon dexmedetomidina que con la técnica dormido-despierto-dormido.

8. La extensión de la resección tumoral se correlaciona con la supervivencia del paciente. La CPD logra un equilibrio entre la máxima resección y la conservación de áreas elocuentes al localizar mejor dichas áreas. Por lo que esta técnica, presenta mayor porcentaje de extensión
de resección tumoral y mejor pronóstico funcional.

9. La CPD preserva las principales áreas elocuentes gracias al mapeo cortical y la monitorización fisiológica, destacando la conservación de la función motora en el 96%de los casos.

10. Las convulsiones que tienen lugar durante la CPD presentan una duración corta solventándose con solución salina fría sin necesidad de convertir al procedimiento a anestesia general.

11. La CPD presenta una mejor relación coste-eficacia que la anestesia general, con un coste hospitalario menor, así como hospitalizaciones más cortas y mejor estado postoperatorio.

12. La tasa de complicaciones postoperatorias en los pacientes intervenidos mediante CPD es significativamente menor, destacando una reducción de déficits neurológicos tardíos frente a anestesia general

13. La explicación directa y pormenorizada del preoperatorio y procedimiento quirúrgico, deriva en una percepción positiva de la intervención por parte del paciente.

Ver anexo

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