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Lecciones de los mejores sistemas de salud del mundo: Aportes para la seguridad social en Costa Rica

Lecciones de los mejores sistemas de salud del mundo: Aportes para la seguridad social en Costa Rica

Autora principal: Dra. María Verónica Quesada Espinoza

Vol. XX; nº 06; 248

Lessons from the best health systems in the world: Contributions to social security in Costa Rica

Fecha de recepción: 6 de marzo de 2025

Fecha de aceptación: 27 de marzo de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 06 Segunda quincena de marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 06; 248

Autores:

Dra. María Verónica Quesada Espinoza, Médico general, Gerencia Médica, Coordinadora UTLE, CCSS. Heredia, Costa Rica.

Dra. Emma Belle Sinclair Blair, Médico general, Hospital San Carlos, Servicio de Pediatría, CCSS. Alajuela, Costa Rica.

Dra. Ilein Sophia Solano Chacón, Médico general, Hospital México, Servicio de Emergencias, CCSS. San José, Costa Rica.

Dra. Paola Ugarte Medina, Médico general, Gerencia Médica, Asesor UTLE, CCSS. San José, Costa Rica.

Dra. Brenda Karina Víquez Murillo, Médico general, Hospital San Vicente de Paul, Servicio de Psiquiatría, CCSS. Heredia, Costa Rica.

Resumen

El sistema de salud de Costa Rica se ha consolidado como un referente en cobertura sanitaria universal y equidad en el acceso a los servicios de salud. A lo largo de las últimas décadas, sus reformas en la atención primaria han sido determinantes en la mejora de indicadores sanitarios, contribuyendo a la reducción de la mortalidad y a un acceso más equitativo a la atención médica. La integración de la seguridad social con la prestación de servicios de salud ha sido un pilar fundamental en este modelo, garantizando estabilidad incluso en tiempos de crisis.
Uno de los principales logros del sistema costarricense ha sido la optimización de la atención mediante la digitalización de historias clínicas y el fortalecimiento de la red de servicios de salud. Esta estructura ha permitido mejorar la eficiencia en la coordinación de la atención y asegurar la continuidad en los tratamientos médicos. A pesar de estos avances, persisten desafíos relacionados con la detección y manejo de enfermedades crónicas, lo que subraya la necesidad de reforzar estrategias de prevención y atención especializada.
Además, la participación social juega un papel importante en la calidad de vida y la esperanza de vida saludable de la población costarricense. El involucramiento comunitario y el fortalecimiento de políticas que promuevan la integración social pueden contribuir a un envejecimiento más saludable.

Palabras clave

Cobertura, equidad, sostenibilidad, digitalización, financiamiento, accesibilidad.

Abstract

The Costa Rican health system has established itself as a benchmark in universal health coverage and equity in access to health services. Over the last few decades, its reforms in primary care have been decisive in improving health indicators, contributing to the reduction of mortality and more equitable access to medical care. The integration of social security with the provision of health services has been a fundamental pillar in this model, guaranteeing stability even in times of crisis.
One of the main achievements of the Costa Rican system has been the optimization of care through the digitalization of medical records and the strengthening of the health services network. This structure has made it possible to improve efficiency in the coordination of care and ensure continuity in medical treatments. Despite these advances, challenges related to the detection and management of chronic diseases persist, which underlines the need to strengthen prevention and specialized care strategies.
In addition, social participation plays an important role in the quality of life and healthy life expectancy of the Costa Rican population. Community involvement and strengthening policies that promote social integration can contribute to healthier aging.

Keywords

Coverage, equity, sustainability, digitalization, financing, accessibility.

Declaración de buena práctica

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción:

Estudiar sistemas de salud bien calificados, como el de Costa Rica, es fundamental para comprender cómo se puede alcanzar la cobertura sanitaria universal y mejorar los resultados de salud a nivel global. El sistema de salud costarricense es reconocido por sus sólidas reformas en la atención primaria de salud (APS), las cuales han tenido un impacto significativo en la mejora de los indicadores sanitarios en las últimas décadas. Estas reformas ofrecen valiosas lecciones sobre estrategias eficaces que otros países pueden adaptar a sus propios contextos (1; 2)

Las reformas en la atención primaria de salud implementadas en Costa Rica durante la década de 1990 marcaron un punto de inflexión en su sistema sanitario. La reestructuración de la gobernanza, la integración geográfica y la implementación de equipos multidisciplinarios fortalecieron la capacidad del sistema para atender a la población de manera integral (1). Gracias a estas medidas, se ha logrado una reducción del 13% en las tasas de mortalidad ajustadas por edad, con un impacto positivo especialmente entre los adultos mayores y las personas con enfermedades no transmisibles (2).

Un componente clave del éxito del sistema de salud costarricense es la integración de la seguridad social con la prestación de servicios de salud. La Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de los servicios esenciales, incluso en tiempos de crisis como la pandemia de la COVID-19. Su red integrada y el uso de un sistema de historias clínicas digitales han permitido optimizar la coordinación y continuidad de la atención. Además, el financiamiento del sistema a través del seguro médico obligatorio garantiza un acceso amplio y equitativo a los servicios de salud (2).

A pesar de ser un país de ingresos medios, Costa Rica ha logrado mantener gradientes sociales en salud relativamente modestos, un logro atribuido a su sistema de salud universal. La distribución equitativa de los servicios de atención primaria contribuye a reducir las desigualdades en salud. Sin embargo, persisten desafíos en el diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermedades crónicas, lo que indica la necesidad de continuar fortaleciendo las estrategias de prevención y atención especializada (3).

Otro factor relevante en la salud de la población costarricense es la participación social, la cual ha sido vinculada a una mayor esperanza de vida saludable. La interacción comunitaria y el involucramiento en actividades sociales desempeñan un papel importante en la calidad de vida de los adultos mayores. Las políticas públicas que fomentan la integración social pueden contribuir a reducir los años de vida con discapacidad y la dependencia en la tercera edad, promoviendo así un envejecimiento más saludable y activo (4).

El objetivo de este artículo es analizar los sistemas de salud mejor calificados a nivel mundial y su impacto en la seguridad social, con un enfoque en las estrategias exitosas que pueden aportar al fortalecimiento del sistema costarricense. A través del estudio de modelos eficaces en distintos países, se busca identificar prácticas innovadoras en la atención primaria, la integración de la seguridad social, la equidad en el acceso a la salud y la participación social. Este análisis permitirá destacar oportunidades de mejora y adaptación para optimizar la cobertura sanitaria y los resultados en salud en Costa Rica.

Metodología:

Para el desarrollo de esta investigación sobre la comparación del modelo de la CCSS con otros sistemas de salud internacionales, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar las similitudes, diferencias y oportunidades de mejora en términos de accesibilidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad. Además, se evaluó la viabilidad de adaptar prácticas exitosas a la realidad costarricense y los desafíos económicos, políticos y administrativos que ello implicaría.

La revisión incluyó el análisis de modelos representativos de distintos enfoques en la gestión sanitaria, tales como el Sistema Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés) del Reino Unido, el sistema de seguro social obligatorio de Alemania, el modelo de financiación mixta de Singapur y el sistema descentralizado de Suecia. Se exploraron aspectos clave como el acceso universal, los mecanismos de financiación, la digitalización, la equidad en la prestación de servicios y las estrategias para garantizar la sostenibilidad financiera.

Para garantizar la calidad y relevancia de la información, se consultaron bases de datos científicas y fuentes reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, además de documentos oficiales de organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se establecieron rigurosos criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron estudios publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que abordaran el desempeño de los sistemas de salud seleccionados, sus reformas recientes y sus implicaciones en la atención médica. Se excluyeron investigaciones con datos incompletos, estudios no revisados por pares o aquellos que no proporcionaban información comparativa relevante. Para la búsqueda, se utilizaron palabras clave como: Cobertura, equidad, sostenibilidad, digitalización, financiamiento, accesibilidad.

La búsqueda inicial identificó 20 fuentes relevantes, incluyendo artículos originales, revisiones sistemáticas, informes de políticas públicas y estudios de organismos especializados en salud pública y economía de la salud. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado de cada modelo de atención, destacando sus ventajas y limitaciones, así como su aplicabilidad en el contexto costarricense.

El análisis se llevó a cabo mediante enfoques cualitativos y comparativos. Se sintetizaron los hallazgos y se organizaron en categorías temáticas, lo que permitió establecer patrones en los distintos modelos de salud en términos de cobertura, financiación, equidad y sostenibilidad. Asimismo, se identificaron las oportunidades de adaptación de buenas prácticas en Costa Rica y los desafíos estructurales que podrían dificultar su implementación.

Este enfoque integral ofrece una visión estructurada del estado actual del conocimiento sobre la gestión de sistemas de salud y su aplicabilidad en Costa Rica, proporcionando una base para futuras investigaciones y la formulación de políticas públicas que mejoren la eficiencia y equidad del sistema sanitario nacional.

Criterios de evaluación y selección de los sistemas de salud:

La accesibilidad es un aspecto fundamental de cualquier sistema de salud, ya que determina la facilidad con la que las personas pueden obtener los servicios médicos que necesitan. En este sentido, el marco de evaluación del rendimiento del sistema de salud (HSPA, por sus siglas en inglés) de la OMS se ha utilizado para evaluar la accesibilidad en Luxemburgo, demostrando un desempeño positivo tanto en la atención primaria como en la secundaria, especialmente en lo que respecta a la atención pediátrica (5). Sin embargo, en la región de la ASEAN, la disponibilidad de datos sobre indicadores de accesibilidad varía considerablemente. Mientras que algunos países presentan avances en la atención médica, otros enfrentan brechas significativas, particularmente en el acceso a medicamentos esenciales, lo que evidencia desigualdades en la provisión de servicios de salud (6).

Por otro lado, la eficiencia de un sistema de salud se refiere a su capacidad para maximizar los resultados de salud con los recursos disponibles. En este ámbito, el enfoque estructurado utilizado para evaluar las reformas sanitarias en el área metropolitana de Manchester resalta la importancia de emplear múltiples indicadores para obtener una visión integral del desempeño y la eficiencia del sistema (7). No obstante, los intentos anteriores de la OMS de clasificar los sistemas de salud según su eficiencia han sido objeto de críticas, lo que ha llevado al desarrollo de nuevos marcos de evaluación que integran la sostenibilidad junto con el rendimiento del sistema (8).

La equidad es otro pilar esencial en la evaluación del desempeño de los sistemas de salud, pues garantiza que los servicios sean distribuidos de manera justa entre los diferentes grupos de la población. En la región de la ASEAN, la falta de un marco estandarizado para medir la equidad en salud dificulta la recopilación de datos y la posibilidad de realizar comparaciones entre países, lo que subraya la necesidad de establecer criterios claros y mecanismos de monitoreo más eficientes (6). En contraste, en Luxemburgo se han utilizado estratificaciones socioeconómicas para analizar las desigualdades en la prestación de servicios de salud. Los estudios realizados en este país han revelado que no existen disparidades significativas en el acceso a la atención pediátrica, lo que indica un alto grado de equidad en la provisión de estos servicios (5).

Finalmente, los resultados de salud constituyen una medida clave para evaluar la efectividad de las intervenciones sanitarias en la mejora del bienestar de la población. En este sentido, el marco HSPA de la OMS incluye indicadores específicos que permiten evaluar los resultados clínicos y el impacto de los servicios de salud en la población (5). Asimismo, el marco multidimensional propuesto por Müller y sus colaboradores destaca la importancia de considerar los resultados clínicos como un dominio esencial en la evaluación del desempeño y la sostenibilidad de los sistemas de salud (8).

Sistemas de salud mejor calificados y sus características:

El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido se basa en los principios de universalidad y financiación pública, asegurando que la atención médica se brinde según la necesidad clínica y no en función de la capacidad de pago. Este modelo permite la redistribución de la riqueza y reduce los costos administrativos, lo que lo convierte en un sistema accesible y equitativo. Sin embargo, enfrenta desafíos significativos, como la escasez de personal y resultados de salud que, en algunos casos, se encuentran rezagados en comparación con otros países de ingresos altos (9). Para mejorar la coordinación de la atención, el NHS ha implementado reformas que promueven la integración de la asistencia, reemplazando gradualmente un enfoque basado en el mercado por sistemas de atención integrados que fortalecen la colaboración entre los proveedores de salud y buscan mejorar los resultados de los pacientes (10). En el contexto de Costa Rica, la experiencia del NHS podría servir de inspiración para fortalecer los servicios de atención primaria y avanzar en la digitalización de procesos de atención médica, optimizando la accesibilidad y la eficiencia del sistema de salud costarricense (9).

Por su parte, el sistema de salud de Alemania opera bajo un modelo de seguro social obligatorio, en el que múltiples aseguradoras participan en la financiación y prestación de los servicios sanitarios. Esta estructura equilibra la financiación pública y privada, garantizando una cobertura amplia para la mayoría de la población. No obstante, persisten desafíos, especialmente en la cobertura de las personas sin seguro, donde organizaciones caritativas han tenido que suplir estas carencias (11). En términos de modernización, Alemania ha impulsado iniciativas de digitalización, como la implementación de historias clínicas electrónicas, con el objetivo de mejorar la eficiencia del sistema y la atención al paciente. Sin embargo, estos avances enfrentan dificultades en la integración y la aceptación por parte de los profesionales de la salud (12). Costa Rica podría beneficiarse del modelo alemán al diversificar sus fuentes de financiación e introducir una competencia regulada entre aseguradoras, lo que contribuiría a mejorar la sostenibilidad financiera y la calidad de los servicios de salud (13).

El sistema de salud de Singapur se distingue por su enfoque en el ahorro individual y la combinación de subsidios gubernamentales, promoviendo la responsabilidad personal en el financiamiento de la atención médica. A través de cuentas de ahorro obligatorias, este modelo fomenta que los pacientes sean conscientes de los costos y participen activamente en la gestión de su salud. La eficiencia es un pilar clave del sistema, asegurando que los recursos sanitarios se utilicen de manera óptima y que los pacientes contribuyan a los costos de su atención mediante copagos. Este modelo ha demostrado ser efectivo para contener el gasto sanitario sin comprometer la calidad del servicio. En el caso de Costa Rica, la adopción de algunas estrategias de Singapur podría ayudar a optimizar el uso de los recursos en salud e introducir copagos razonables, promoviendo una mayor responsabilidad financiera de los pacientes y garantizando la sostenibilidad del sistema en el largo plazo (14).

Por último, el sistema de salud sueco se basa en un modelo descentralizado con financiación fiscal, lo que permite que la gestión de los servicios de salud se realice a nivel regional. Esta descentralización facilita la implementación de soluciones adaptadas a las necesidades específicas de cada comunidad y fomenta innovaciones en la atención preventiva. Además, Suecia se destaca en la aplicación de estrategias de salud preventiva y en la digitalización de los servicios sanitarios, lo que ha mejorado la eficiencia del sistema y la calidad de la atención al paciente. En este sentido, Costa Rica podría beneficiarse de la experiencia sueca al descentralizar la gestión de la salud y al aprovechar la tecnología para fortalecer la atención preventiva y mejorar la prestación de servicios de salud (15).

Aplicabilidad y desafíos para Costa Rica:

La comparación de los modelos de atención médica revela diferencias y similitudes en términos de accesibilidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad, lo que ofrece valiosas lecciones para el sistema de salud de Costa Rica. En cuanto a la accesibilidad, la CCSS garantiza una cobertura universal a través de una única institución, integrando servicios y manteniendo un sistema de historias clínicas digital que facilita el acceso a la atención (2). En contraste, el NHS del Reino Unido también proporciona atención universal financiada mediante impuestos, lo que asegura una amplia cobertura, aunque las recientes reformas buscan subsanar algunas desigualdades regionales (10; 16). Por otro lado, el modelo alemán se basa en un seguro social obligatorio que, mediante contribuciones obligatorias, ofrece alta accesibilidad, mientras que el sistema de Singapur equilibra la responsabilidad personal y la accesibilidad a través de un modelo de financiación mixto que combina ahorros, subsidios y seguros obligatorios (17; 18). Asimismo, Suecia destaca por su cobertura universal financiada con impuestos, con un marcado énfasis en la equidad (19).

En términos de eficiencia, Costa Rica se apoya en una red integrada y en la optimización de recursos, lo que fue especialmente evidente durante la pandemia de COVID-19 (2). No obstante, el NHS enfrenta retos derivados de la integración de los sectores público y privado, a pesar de las reformas orientadas a mejorar la prestación de servicios (10). Alemania muestra alta eficiencia gracias a la descentralización y a la competencia entre aseguradoras (17), mientras que Singapur es reconocido por su atención rentable y su fuerte enfoque en la prevención, y Suecia, por su gestión descentralizada y su priorización de la atención primaria (18; 19). En cuanto a la equidad, la CCSS se fundamenta en el principio de que el acceso se debe otorgar según la necesidad y no la capacidad de pago (2), mientras que en el NHS, a pesar de su compromiso con la equidad, existen disparidades regionales (16). El sistema alemán, aunque integral, puede generar diferencias debido a las contribuciones basadas en los ingresos, y Singapur equilibra la equidad mediante subsidios para los grupos de menores recursos, situación que se asemeja al modelo sueco, caracterizado por su acceso universal y gastos de bolsillo mínimos (17; 18; 19).

En cuanto a la sostenibilidad, el modelo costarricense se apoya en un seguro médico obligatorio y un fondo de contingencia, aunque enfrenta presiones financieras (2). El NHS, por su parte, se encuentra con desafíos derivados de las limitaciones en la financiación y el creciente aumento de la demanda (10). Alemania se sostiene gracias a su robusto sistema de seguro, a pesar de los retos demográficos, mientras que Singapur y Suecia logran la sostenibilidad mediante modelos de financiación mixta y pública, respectivamente, a pesar de que ambos deben enfrentar los desafíos propios de una población envejecida (17; 18; 19).

La viabilidad de adaptar prácticas exitosas en Costa Rica es prometedora, especialmente en términos de digitalización y modernización. La adopción de sistemas de historias clínicas digitales y redes integradas, como los implementados en el NHS y en Singapur, podría mejorar significativamente la eficiencia y la prestación de servicios (2; 18). Asimismo, diversificar las fuentes de financiación e introducir la competencia regulada, inspirándose en el modelo asegurador alemán o en la financiación mixta de Singapur, podría fortalecer la sostenibilidad financiera y optimizar la capacidad de respuesta del sistema costarricense (17; 18).

No obstante, la implementación de estas prácticas enfrenta desafíos económicos, políticos y administrativos. Las reformas en Costa Rica podrían representar un impacto financiero considerable, lo que requiere una planificación meticulosa y la priorización de recursos (2). Además, la adopción de nuevos enfoques puede encontrar barreras en la resistencia política y en la aceptación pública, tal como se evidencia en los desafíos experimentados por el NHS (10). Finalmente, los obstáculos administrativos y estructurales, como la descentralización de la gestión, exigen una robusta capacidad de gobernanza y un marco organizacional sólido para asegurar una implementación efectiva (20).

Conclusiones:

El sistema de salud de Costa Rica ha logrado consolidarse como un referente en cobertura sanitaria universal gracias a la integración de la seguridad social con la prestación de servicios médicos. Las reformas en la atención primaria han sido fundamentales para mejorar los indicadores de salud y reducir la mortalidad, especialmente en poblaciones vulnerables. La digitalización de la atención y la estructura organizativa del sistema han permitido garantizar la continuidad y eficiencia en los servicios, incluso en momentos de crisis como la pandemia de COVID-19.

A pesar de sus avances, el sistema de salud costarricense enfrenta desafíos en la detección temprana y tratamiento de enfermedades crónicas, lo que evidencia la necesidad de fortalecer estrategias de prevención y atención especializada. Asimismo, garantizar la sostenibilidad financiera del sistema es un reto clave, considerando el envejecimiento de la población y la creciente demanda de servicios de salud. La diversificación de fuentes de financiamiento y la optimización de recursos podrían contribuir a mantener la equidad y accesibilidad del sistema a largo plazo.

El análisis de sistemas de salud bien calificados a nivel mundial permite identificar estrategias que pueden ser adaptadas a Costa Rica para optimizar su modelo sanitario. La descentralización de la gestión, la introducción de mecanismos de financiación diversificados y la mejora en la eficiencia del uso de recursos son aspectos que podrían fortalecer el sistema costarricense. La implementación de estas prácticas requiere una planificación estratégica y un marco organizacional sólido que facilite su adopción sin comprometer los principios de equidad y accesibilidad que caracterizan al sistema de salud del país.

Referencias

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