Paciente: E.G.G, masculino, 30 años de edad con número de historia clínica (HC: 55026 y carnet de identidad CI: 83121012666)
Ocupación: Obrero agrícola
Antecedentes personales: Bebedor ocasional, exfumador no refirió otros problemas de salud.
Historia de la enfermedad: Hace cuatro meses recibió herida por arma blanca a nivel de la cara medial y tercio distal del brazo derecho, mostrando una cicatriz del trauma de aproximadamente 5 centímetros de largo, en ese momento presento sangramiento importante por la herida acompañado de frialdad en antebrazo y mano derecha, calambres e impotencia funcional en cuerpo de guardia de traumatología se suturó la herida y se transfundieron 2 unidades de glóbulos O+ pues la hemoglobina era de 7g/l al mejorar su estado general y los síntomas referidos se decidió alta y seguimiento en consulta de traumatología el paciente cicatrizó sin dificultad.
Pasado unas semanas comenzó a notar calambres en antebrazo y mano, pérdida de la fuerza de la mano derecha, la palma de la mano pálida así como frialdad estos síntomas aumentaban con las bajas temperaturas llegando a veces a presentar coloración violácea. Con esta sintomatología durante dos meses, acudió a consulta de traumatología donde una vez evaluado deciden solicitar evaluación por cirugía vascular.
Al examen físico en ese momento: palidez de la mano derecha, disminución del trofismo del antebrazo y mano derecha.
Frialdad ausencia de pulsos radial, cubital y humeral derecho, resto de los pulsos normales. En la cicatriz no se palpo tumoraciones que latieran, siendo negativo el resultado de la auscultación de la zona.
Tensión arterial (TA): 110/70
Complementarios de laboratorio
Hemoglobina: 13.8 g/l
Hematocrito: 0.44
Glicemia: 5.2 mmol/ l
Creatinina: 54 mmol/ l
Grupo sanguíneo: O+
Coagulograma: Tiempo de sangramiento 1 minuto
Tiempo de coagulación 8 minutos
Pletismografía digital mano derecha:
Aplanamiento de la señal de la onda pletismográfica en todos los dedos de la mano derecha.
Mano izquierda onda normal.
No se realizó estudio Doppler ni presiones sistólicas Doppler por no disponer en ese momento.
Con el historial del paciente de trauma por arma blanca en trayecto vascular hace unos cuatro meses, los síntomas de insuficiencia arterial crónica referidos al interrogatorio y encontrado al examen físico reafirmados por el resultado de la Pletismografía digital de la mano derecha se decide solicitarle estudio invasivo arteriografía contrastada (angiotomografía) del miembro superior derecho realizándosele la prueba en el cardiocentro Ernesto Guevara de Villa Clara.
Por este estudio se ratifica una imagen de ausencia de llenado de contraste de 4 a 5 cm en la arteria humeral derecha en su tercio distal a 6cm de la bifurcación en arteria radial derecha y ulnar derecha. Correspondiéndose con la zona fibrosa de la cicatriz por el trauma previo con restitución del contraste en arterias radial y ulnar derecha.
Se concluye como una isquemia crónica del miembro superior derecho por daño de la arteria humeral derecha posterior a una herida por arma blanca.
Se le plantea al paciente la posibilidad de tratamiento quirúrgico revascularizador con injerto de safena autóloga por cirugía electiva programada.
Resumen del informe quirúrgico:
Paciente decúbito supino, con la extremidad superior derecha en abducción y rotación externa, se realizó una incisión longitudinal interna a lo largo del surco bicipital por encima de la cicatriz, siguiendo el borde interno del bíceps 6cm aproximadamente, la incisión se practicó por delante de la vena basílica, luego de identificar el borde interno del bíceps se llevó la incisión hasta su aponeurosis, se retrajo lateralmente el músculo, se abrió vaina aponeurótica delgada que cubría el haz neurovascular, se expuso el nervio mediano se movilizó con ligas de goma hacia fuera exponiendo así la arteria que se disecó y se montó en dos ligas de goma en un sector donde tenía buen latido.
Se paso a exponer la arteria humeral en su porción distal con el brazo en abducción de 900 con el antebrazo en extensión y supinación, en la fosa cubital se identifico por palpación borde interno del tendón bicipital se hizo incisión longitudinal preservando venas subcutáneas, luego la aponeurosis del bíceps y se expuso la arteria montándose en dos ligas de gomas.
Comprobado el flujo de entrada en la arteria antes de la oclusión y el flujo de retorno distal a la oclusión eran adecuados se realizó clampeo de las arterias.
Se paso a obtener el segmento de safena interna a nivel de la ingle izquierda se practicó incisión a nivel del cayado safena interna izquierda a lo largo recorrido de la safena aproximadamente 10 cm se localizó la vena se hizo disección cuidadosa evitando manipulación excesiva ligándose sus afluentes obtenido los 10 cm se hizo ligadura proximal y distal, se suturo la incisión a este nivel ya en la mesa se acabaron de ligar sus afluentes con sutura vascular 7/0 monofilamento y se hizo dilatación cuidadosa con una solución de suero salino y papaver quedando listo para su colocación.
Dado la fibrosis presente se decidió comunicar las dos incisiones superior e inferior y colocar el injerto venoso invertido en forma de by-pass por sutura termino lateral proximal y termino lateral distal a la arteria, se suturó inicialmente porción proximal liberando los clanes y luego distal.
Quedando permeable el injerto y recuperando el pulso radial y ulnar de la mano derecha.
Se hizo hemostasia cuidadosa se dejó drenaje Penrouse se dieron puntos de aponeurosis y piel.
Paciente evoluciono favorablemente sin complicaciones en el post operatorio se le puso tratamiento con heparinas de bajo peso molecular por 7 días y se continuo con anticoagulantes orales (warfarina sódica 2mg 2 tabletas diarias) logrando INR por encima de 2 se mantuvo con tratamiento antibiótico (claforan 3g al día por 5 días)
La Pletismografía evolutiva fue normal en los dedos de la mano derecha.
Discusión del caso:
La cantidad