Lesiones asociadas a la intubación endotraqueal prolongada en niños
Autora principal: Sonia Delgado García
Vol. XIX; nº 8; 223
Injuries associated with prolonged endotracheal intubation in children
Fecha de recepción: 10/03/2024
Fecha de aceptación: 18/04/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 8; 223
Autores:
Sonia Delgado García. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés María Castillo Lamata. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Inés Falcón Lancina. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Andrea Delia Lanuza Bardají. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Myriam Royo Ruiz. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
Claudia Gracia Criado. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
María Abadía Labena. Médico Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.
-RESUMEN:
Se han estudiado las ventajas relativas de la intubación endotraqueal prolongada en niños. Esta técnica puede ser utilizada para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores, permitir la ventilación artificial, reducir el espacio muerto y mantener los conductos de aire sin secreciones previniendo o tratando la aspiración. Sin embargo, no está exenta de complicaciones cuya incidencia puede ser reducida en gran manera si se realizan bajo condiciones ideales. Hasta el 40% de los pediátricos intubados pueden presentar alteraciones laríngeas inmediatas y hasta el 30% estridor o disnea. Si estos síntomas duran más de 3 días, tienen indicación de traqueostomía.
La edad y la duración son dos de los factores que más influyen sobre la elección del método. Cuando parece evidente la necesidad de una vía respiratoria artificial a largo plazo, esta puede convertirse en traqueostomía, debiendo evitarse en niños menores a dos años.
Las lesiones más habituales son edema, úlceras y tejido de granulación. La estenosis subglótica tiene una incidencia baja en los últimos años, 2,7% y 4.2%. Por ello resulta imprescindible un adecuado manejo en etapas iniciales para evitar secuelas irreversibles.
Palabras clave: intubación endotraqueal, obstrucción, estridor, traqueostomía, estenosis subglótica
-SUMMARY:
The relative advantages of prolonged endotracheal intubation in children have been studied. This technique can be used to relieve upper airway obstruction, allow artificial ventilation, reduce dead space, and keep airways clear of secretions by preventing or treating aspiration. However, it is not free of complications whose incidence can be greatly reduced if carried out under ideal conditions. Up to 40% of intubated pediatric patients may present immediate laryngeal alterations and up to 30% may present stridor or dyspnea. If these symptoms last more than 3 days, tracheostomy is indicated.
Age and duration are two of the factors that most influence the choice of method. When the need for a long-term artificial airway seems evident, this can become a tracheostomy and should be avoided in children under two years of age.
The most common lesions are edema, ulcers and granulation tissue. Subglottic stenosis has a low incidence in recent years, 2.7% and 4.2%. Therefore, adequate management in the initial stages is essential to avoid irreversible consequences.
Keywords: endotracheal intubation, obstruction, stridor, tracheostomy, subglottic stenosis
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en la elaboración y no tienen conflicto de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido utilizado en ningún medio y no está en proceso de revisión de otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
MÉTODOLOGÍA
Se lleva a cabo una revisión de la literatura disponible acerca del supuesto a través de artículos tanto en español como en inglés obtenidos de las bases de datos Pubmed y Medline.
ANTECEDENTES
En el año 1887, O´Dwyer practicó la intubación de la laringe para la difteria, pero la técnica fue practicada en animales ya desde el siglo XVI para la reanimación tras la sumersión y alivio de la obstrucción de las vías respiratorias superiores en el ser humano en el siglo XVIII. En 1907 Jackson describió la intubación laríngea bajo visión directa usando un laringoscopio estableciéndose así dicha técnica. Ya es a partir de 1950 cuando la ventilación mecánica a través de la intubación endotraqueal revolucionó creando las bases de cuidados críticos.
Sin embargo, en niños ello tuvo un retraso hasta el año 1962 cuando Bradstater describió 12 casos, la mitad de ellos eran recién nacidos los cuales fueron sometidos a una intubación prolongada con sonda.
Desde entonces los avances con dispositivos de ventilación mecánica han supuesto un gran impacto con el objetivo de mejorar la sincronía entre el respirador y el paciente, así también el uso de gráficas y parámetros añadidos han facilitado su uso.
INTRODUCCIÓN
La intubación de la tráquea consiste en colocar un tubo a través de la boca (orotraqueal) o nariz nasotraqueal) para comunicar la tráquea con el exterior y asegurar la vía aérea.
La anatomía de los niños difiere en función de la edad, de forma que a menor edad contribuye a una mayor dificultad debido al mayor tamaño de la cabeza en proporción al tórax, la forma y el menor tamaño de la laringe y la posición de las estructuras relacionadas. En niños menores a dos años el tamaño de la lengua es grande en relación con la mandíbula facilitando la obstrucción de la vía aérea superior y dificultando la visión de la laringe, quedando en posición anterior respecto al adulto.
En el lactante, la epiglotis es flexible y forma un ángulo de 45º con la faringe, por ello para ver la laringe puede ser necesario la elevación de la epiglotis con una pala reca. En cambio, en el niño mayor y en el adulto, la epiglotis es rígida, plana, paralela a la pared de la tráquea, y se puede ver indirectamente colocando la pala curva en la vallecula.
Todo ello nos indica que en pediatría la intubación va a presentar variaciones en función de la edad, lo que conlleva a múltiples complicaciones considerándose, así como una técnica de riesgo.
De forma que resulta imprescindible que antes de iniciarla, indiquemos claramente el motivo. La causa más frecuente de ventilación mecánica es el mantenimiento de intercambio gaseoso en paciente con fallo respiratorio por dificultad para lograr una adecuada oxigenación arterial o bien para lograr una adecuada ventilación. Otra de las causas es por la presencia de situaciones que produzcan una disminución del trabajo respiratorio ya sea bien por fallo muscular o porque el trabajo respiratorio no sea eficaz.
COMPLICACIONES:
Las lesiones histopatológicas agudas de la laringe y tráquea en niños y lactantes son frecuentes tras la intubación. Estas comprenden desde lesiones agudas como edema, congestión, ulceración, y hemorragia de la mucosa hasta grados de inflamación y necrosis de la mucosa superficial incluyendo el cartílago. Las lesiones de la comisura posterior y aritenoides pueden producir afonía crónica y estenosis del cricoides. El edema subglótico puede requerir una reintubación pero por lo general responde bien a esteroides.
Es relativamente frecuente que se dañe la mucosa por la presencia de un tubo en la tráquea, entre los factores que más contribuyen a su aparición tienen que ver con la técnica de intubación y la presión ejercida por el tubo. En el caso de que exista presión, las zonas más afectadas son la cara medial de aritenoides, la comisura posterior y la subglotis. La presencia de lesiones isquémicas a nivel traqueal asociadas al cuff han disminuido notablemente por el uso de balones de alto volumen y baja presión que sellan correctamente la vía aérea.
La estenosis subglótica constituye la complicación más grave requiriendo traqueostomía permanente, aunque ha disminuido a lo largo del tiempo, no está clara su impacto real sugiriendo en numerosas ocasiones un infradiagnóstico que supone que muchos de pacientes vuelvan a ser reingresados por síntomas de laringitis o asma que finalmente son diagnosticados como estenosis laringotraqueales tardías.
En el caso de los niños el tiempo de intubación sobre el desarrollo de estenosis no está tan claro como en los adultos donde recomiendan la traqueostomía si se prevee que la intubación se vaya a prolongar más de siete o diez días. Es decir, toleran periodos de intubación más prolongados fundamentalmente por mayor tolerabilidad al trauma gracias a la mayor elasticidad de sus cartílagos, sin embargo, también se tiende a que las intubaciones sean más prolongadas sin recurrir a la traqueostomía por la mayor mortalidad que se ha atribuido a decanulaciones accidentales y obstrucción en estos pacientes.
SINTOMAS Y FISIOPATOLOGÍA
La dificultad para la respiración nos orienta de algún problema en la vía aérea superior sobre todo si se acompaña de los siguientes síntomas
-Estridor: es un sonido respiratorio de tono variable por el paso de flujo turbulento de aire en zonas de la vía aérea que tienen un calibre disminuido. Para ello hay que evaluar si es inspiratorio, espiratorio o bifásico para orientar la gravedad. La causa puede estar a nivel extratorácico (nariz, faringe, laringe y tráquea) o intratorácica (árbol traqueobronquial). Si es inspiratorio se debe a una obstrucción a nivel extratorácico, si es espiratorio se da a nivel intratorácico y cuando es bifásico afecta la glotis, cuerdas vocales y subglotis.
- Alteraciones en la voz como afonía, disfonía que sugieren alteración de las cuerdas vocales
- Cianosis, apnea, aspiración…entre otros
Entre las patologías que se correlacionan con estos periodos largos de intubación encontramos:
-Granulomas laríngeos: son lesiones benignas en el tercio posterior de la glotis. Su clínica depende de la localización y del grado de obstrucción pudiendo manifestase con estridor, disnea… su localización viene propiciada por la presión ejercida por el tubo
-Estenosis subglótica: se refiere a una reducción del calibre de subglotis. Esta zona es susceptible al estrechamiento, con escasa vascularización. En recién nacidos esta región es la más estrecha de toda la vía aérea por ello cualquier proceso que disminuya su luz puede estrechar este espacio. Se manifiesta principalmente por estridor bifásico relacionado con el grado de obstrucción. Además, es importante investigar si viene acompañado de reflujo gastroesofágico pues es una comorbilidad observada en pacientes con intubación mecánica incrementando el riesgo de estenosis laringotraqueal.
PREVENCIÓN DE LAS SECUELAS POSTINTUBACIÓN
Los principios generales de una atención meticulosa traqueobronquial experta, humectación del aire inspirado e hidratación adecuada del paciente resultan necesarios para prevenir posibles complicaciones.
Las lesiones laríngeas son responsables de la mayoría de las secuelas donde influye; el tamaño y forma de la sonda, el uso de material óptimo y el método de esterilización. También intervienen traumas a causas de una intubación inexperta difícil, intubaciones repetidas, movimiento de la sonda dentro de la laringe o la situación de las cuerdas vocales sobre la sonda.
Juegan también un papel importante la infección del árbol traqueobronquial, la hipotensión grave, la presencia de enfermedades crónicas, debilidad, déficit vitamínico entre otros. Además la duración de la intubación es un factor inconstante que depende de la presencia o ausencia de otros elementos perjudiciales.
Influye a su vez el sexo pues la mucosa del cartílago en mujeres es más delgada que hombres, también influye la presión del globo pues presiones mayores a 30 cm de H2O sobre el epitelio modifican la presión de perfusión a nivel capilar provocando inflamación y cambios a nivel tisular
En cuanto al tamaño de la sonda, el uso de una sonda excesivamente larga representa probablemente el error más frecuente por ello hay que tener en cuenta que el anillo cricoides es menor que la glotis en los niños, por ello las secuelas laríngeas son más frecuentes cuanto menor es el paciente. Así podemos adecuar el tamaño máximo en función de la edad: hasta 3,5mm en lactantes y menores a 6 meses, hasta 4 mm entre 6 meses y un año y en aquellos mayores de un año se puede emplear una fórmula donde el calibre adecuado se obtiene al sumar a 4 la edad dividida entre 4.
También influye el movimiento de la sonda durante la tos y la deglución, en especial los movimientos transmitidos desde el ventilador pueden provocar secuelas. Por tanto, la lubricación de sondas constituye una medida de prevención
La presencia de una infección preexistente como una laringotraqueobronquitis predispone a secuencias laríngeas, pero esto se puede prevenir usando una sonda adecuada. La introducción de una infección por sondas de aspiración o con métodos de aspiración traumáticos aumenta la morbilidad
Y finalmente la duración de la intubación donde los niños la toleran durante periodos más prolongados. Cuanto más prolongado es el periodo, especialmente si se acompaña de ventilación artificial más elevada es la incidencia total de secuelas.
Una situación a tener en cuenta son aquellos pacientes que desarrollan una estenosis subglótica congénita lo que quiere decir, aquel paciente que tiene una estenosis congénita habitualmente no diagnosticada y que por algún motivo requiere intubación facilitando así las lesiones. Además, hay que detectar otras causas que pueden provocar estenosis laringotraqueal adquirida como traumatismos (asociados a laringoscopias, endoscopias, quemaduras, patologías autoinmunes que pueden incrementar el riesgo de una estenosis.
Se ha estudiado que entre un 5 y un 30% de pacientes que son extubados, pueden presentar disnea, estridor o disfonía postintubación. Para ello se puede actuar administrando adrenalina nebulizada, ventilación con presión positiva no invasiva o bien corticoides. Por tanto, dado que estas lesiones agudas pueden evolucionar a una estenosis es recomendable practicar una evaluación endoscópica en todo paciente que presente estridor, disfonía o que lleven más de 3 días intubados
Sin embargo en numerosos centros no se realiza una evaluación endoscópica óptima y se procede a practicar una traqueostomía con el riesgo de evolución a una estenosis cicatricial
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LESIONES POSINTUBACIÓN
Para diagnosticar cualquier problema de la vía aérea superior, debemos hacer una historia clínica detallada, junto con una adecuada exploración física y una serie de pruebas complementarias. La propia clínica del paciente nos puede orientar el origen, pero depende del sitio y de la severidad de la lesión donde los síntomas más destacables pueden ser disnea, estridor, hemoptisis leve. Sin embargo, el Gold standard es la realización de una endoscopia rígida o flexible de la vía aérea superior que permite la visión directa, aportando información tanto anatómica como funcional. En el caso del uso del tubo flexible nos permite ubicar la lesión exactamente, sin embargo, en caso de no visualizarse se usa el tubo rígido como diagnóstico definitivo.
Por tanto, es importante sistematizar la broncoscopia en todos pacientes sometidos a intubación prolongada independientemente de que tengan o no síntomas de obstrucción de la vía aérea, con el objetivo primario de detectar de manera oportuna la presencia se complicaciones así como analizar la incidencia de las mismas.
Como se ha comentado, estas lesiones tiendes a ser leves, como en el caso de eritema y edema, a no ser que el procedimiento de intubación haya sido muy traumático y pueda terminar en la formación de tejido de granulación y la formación de úlceras.
Para ello debemos las lesiones laríngeas pueden ser clasificadas según su gravedad en función exista o no necrosis de la mucosa. En caso de observar edema severo hay que reintubar con tubo más pequeños y aplicar corticoides tópicos. En el caso de que se forme tejido de granulación puede requerir ser dilatado o retirado con instrumental frío al igual que la formación de pseudomembranas pues pueden obstruir la vía y causar estridor, disnea y muerte.
Si estas lesiones en el momento agudo las dejamos evolucionar, pueden convertirse en tejido de granulación que disminuyan el calibre traqueal que inicialmente pueden resolverse practicando dilataciones mediante tubos endotraqueales permitiendo ventilar al paciente en cada dilatación. El número de dilataciones y el tiempo para lograr la decanulación pueden ser altos por lo que la decisión de practicar una traqueostomía debe ser evaluada. De forma que las cicatrices agudas responden mejor que aquellas de mayor evolución especialmente cuando son pequeñas (<1cm).
Sin embargo, en muchas ocasiones la propia sintomatología de disnea y estridor del paciente junto con una inflamación mantenida hace necesario la práctica de una traqueostomía de urgencia pues la propia edematización de la mucosa no permite la presencia de una sonda endotraqueal. Se sugiere que se realice alta en los primeros a niños o baja, alejada del sitio de la estenosis todo ello para minimizar en caso de que se produjese la resección traqueal.
Por tanto, resulta de gran importancia el manejo de estas lesiones en periodos agudos ya que se podrá abordar sin usar procedimientos invasivos con menor riesgo de una cirugía abierta.
SECUELAS
Si estas lesiones no son manejadas en el tiempo y de forma adecuada puede evolucionar hacia secuelas cicatriciales. Entre ellas puede haber no estenosantes como cicatrices glóticas posteriores y pólipos fibroepiteliales y estenosantes que pueden desembocar en la muerte del paciente.
CONCLUSION
La intubación endotraqueal no está exenta de complicaciones. Para ello hay que optimizar el procedimiento, elección de un tubo con tamaño adecuado para la edad, el empleo de una técnica lo más atraumática posible y la práctica de técnicas endoscópicas precoces en caso de síntomas que indiques complicaciones como estridor o disnea de evolución tórpida. A pesar de que la mayoría de las lesiones son leves y evolucionan de forma espontánea sin un diagnóstico definitivo provocando mínimas secuelas, algunas requieren un tratamiento precoz como es el caso de la resección de granulomas, dilatación de estenosis o aplicaciones de corticoides y antibióticos.
Para el manejo de estas situaciones se requiere un equipo multidisciplinar que aborden estas situaciones para así evitar en la medida de lo posible la práctica de traqueostomía como evento final, pues cambia el pronóstico del paciente al tratarse de un procedimiento invasivo
Por todo ello es necesario conocer la fisiopatología de estas posibles lesiones, el diagnóstico y el manejo óptimo de estas lesiones para mejorar el pronóstico evitando secuelas irreversibles.
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