Lesiones osteocondrales en la rodilla (osteocondritis disecante): manejo y tratamiento
Autor principal: Juan Falcón Goicoechea
Vol. XIX; nº 4; 114
Osteochondral injuries in the knee: management and treatment
Fecha de recepción: 07/01/2024
Fecha de aceptación: 20/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 114
AUTOR PRINCIPAL: Juan Falcón Goicoechea
AUTORES: Borja Álvarez Soler, Carolina Perales Calzado, María Embarba Gascón, Álvaro Chueca Marco, Elena García Cristóbal, Irene Cemborain Goñi
Centro de trabajo actual: HCU LOZANO BLESA ZARAGOZA, ESPAÑA
RESUMEN
Las lesiones osteocondrales son una entidad que engloba numerosas patologías que afectan tanto al hueso subcondral como al propio cartílago articular. El entendimiento de este extenso grupo de lesiones esta en continua evolución, gracias a pruebas como la resonancia nuclear magnética y la realización de artroscopias precoces ha mejorado el diagnóstico. Sin embargo, el pronóstico y tratamiento continúa sin gran avance siendo clara la falta de comprensión de esta entidad.
Palabras clave: Lesiones osteocondrales rodilla, diagnóstico lesiones osteocondrales, tratamiento lesiones osteocondrales, manejo lesiones osteocondrales
ABSTRACT
Osteochondral lesions are an entity that encompasses numerous pathologies that affect both the subchondral bone and the articular cartilage itself. The understanding of this extensive group of lesions is in continuous evolution, thanks to tests such as magnetic nuclear resonance and the performance of early arthroscopies, which has improved diagnosis. However, the prognosis and treatment continues without great progress, with a clear lack of understanding of this entity.
Keywords: Osteochondral knee injuries, diagnosis of osteochondral injuries, treatment of osteochondral injuries, management of osteochondral injuries
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCION
Las lesiones osteocondrales, trastornos que comprometen tanto el cartílago articular como el hueso subcondral, presentan un desafío significativo en términos de recuperación. Esto se debe a la capacidad limitada de regeneración del cartílago, principalmente atribuible a la carencia de una respuesta vascular adecuada en esta estructura. La ausencia de un suministro sanguíneo eficiente dificulta la llegada de nutrientes esenciales y células reparadoras al sitio afectado, exacerbando la complejidad del proceso de curación.
Adicionalmente, otro factor que contribuye a la dificultad en la recuperación de las lesiones osteocondrales es la presencia de una población celular no diferenciada. Estas células carecen de una especialización clara y específica para abordar las demandas de reparación del tejido dañado. La falta de un linaje celular específico compromete aún más la capacidad del organismo para regenerar de manera eficaz tanto el cartílago como el hueso subcondral afectados.
En el tejido cartilaginoso, se identifican tres distintas zonas que desempeñan funciones específicas en la resistencia a diversas fuerzas biomecánicas. La primera de estas áreas, ubicada en la superficie, exhibe fibras dispuestas en paralelo, confiriéndole una notable capacidad para resistir fuerzas de cizallamiento. La segunda zona, de naturaleza intermedia, presenta fibras dispuestas de manera oblicua, otorgándole la capacidad de resistir fuerzas de compresión. Por último, la tercera zona, situada en la profundidad, revela una disposición perpendicular de sus fibras, brindándole la capacidad de resistir tanto fuerzas de compresión como de cizallamiento.
Este tejido cartilaginoso, crucial en su estructura y función, se compone principalmente de una matriz extracelular. Esta matriz está conformada por elementos fundamentales como el colágeno tipo II, proteoglucanos agregados y agua, junto con la presencia de condrocitos. Esta intrincada combinación de componentes confiere al cartílago propiedades biomecánicas esenciales para su correcto funcionamiento.
La función principal de este tejido cartilaginoso es facilitar un deslizamiento suave y libre de dolor en las articulaciones, logrado gracias a su bajo coeficiente de fricción. La matriz extracelular, rica en colágeno tipo II y proteoglucanos, junto con la acción de los condrocitos, se encarga de proporcionar la adecuada amortiguación y resistencia necesarias para mantener la integridad y la función articular.
Definición y epidemiología
La osteocondritis disecante, una manifestación de necrosis avascular, se caracteriza por la posibilidad de que el fragmento necrosado se desprenda, dando lugar a la formación de un cuerpo libre. Esta condición afecta a una proporción de 15-21 casos por cada 100,000 rodillas, siendo más prominente en individuos cuya edad de aparición oscila entre los 15 y 25 años.
Este fenómeno presenta una clara predilección por el género masculino, con una proporción de incidencia de 3 a 1. La osteocondritis disecante se manifiesta de dos formas distintas, una en la etapa adulta y otra en la juvenil, lo que añade una variabilidad importante a su presentación clínica.
En cuanto a la localización preferencial, la rodilla constituye el sitio más afectado, representando aproximadamente el 85% de los casos. Dentro de este grupo, el 70% de las lesiones se ubican junto a la inserción del ligamento cruzado posterior (LCP), específicamente en el cóndilo interno y su región posteroexterna. Además, se observa que alrededor del 25% de los casos presentan una afectación bilateral, subrayando la complejidad y diversidad de esta condición patológica.
Etiopatogenia
Aunque la bibliografía ha planteado diversas teorías respecto a las causas de este fenómeno, hasta el momento la causa exacta de la condición aún permanece sin esclarecerse completamente. Se han propuesto múltiples factores desencadenantes, siendo uno de ellos la presencia de antecedentes traumáticos leves o moderados en la rodilla, detectados en un rango que oscila entre el 40% y el 60% de los pacientes afectados. Este componente traumático previo podría desempeñar un papel significativo en el desarrollo de la osteocondritis disecante.
Otras posibles causas que han sido señaladas incluyen la ocurrencia de necrosis espontánea, irregularidades en el proceso de osificación y factores hereditarios, entre otros.
Anatomía patológica
Desde una perspectiva anatomopatológica, se pueden distinguir dos fases claramente definidas en la evolución de esta condición. La primera fase, conocida como osteocondritis, se caracteriza por la integridad del cartílago, donde se observa una protrusión del fragmento óseo y la presencia de una línea de fractura acompañada de tejido fibroso. En esta etapa inicial, la estructura cartilaginosa aún se mantiene, pero se evidencian cambios notables en la morfología del tejido óseo y la presencia de elementos indicativos de la respuesta patológica.
Posteriormente, la segunda fase, denominada fase de cuerpo libre, se manifiesta cuando el fragmento previamente destacado se desprende por completo de su lecho original, transformándose en un cuerpo libre en la cavidad articular. Esta transición a la liberación independiente del fragmento conlleva cambios significativos en la presentación clínica y las implicaciones para la funcionalidad articular.
La diferenciación de estas fases resulta esencial para comprender la progresión de la osteocondritis disecante, facilitando así la identificación precisa de las características patológicas en cada etapa y orientando de manera efectiva las estrategias de tratamiento correspondientes.
En dependencia de la afectación del fragmento podemos clasificarlo en niveles: Tipo I: sin desplazamiento
Tipo II: fragmento suelto en una parte pero que aun permanece unido al cartilago Tipo III; fragmento desplazado
Tipo IV; fragmento libre
Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico, se pueden discernir dos fases específicas en el desarrollo de esta afección. En la fase inicial, caracterizada como una fase inespecífica, los pacientes experimentan un dolor difuso, predominantemente mecánico, junto con episodios recurrentes de hidrartrosis y atrofia muscular. La presentación de síntomas en esta etapa inicial suele ser variada y no específica, abarcando desde dolor generalizado hasta manifestaciones articulares y musculares.
Cuando la afección afecta la rodilla, se pueden observar signos específicos, como dolor a la presión lateral del cóndilo medial durante la flexión máxima (conocido como el signo de Axhausen). La deambulación puede incluir un patrón peculiar, con el pie en rotación externa, una estrategia adoptada para evitar el contacto entre la espina tibial y el cóndilo, lo que se conoce como signo de Wilson. Además, al extender la rodilla, puede surgir dolor a los 30 grados, pero este dolor tiende a desaparecer al realizar una rotación externa de la pierna.
En la segunda fase, que se corresponde con la fase del cuerpo libre, los síntomas se intensifican y diversifican. Los pacientes experimentan dolor persistente y pueden experimentar bloqueos articulares, marcando así una transición crucial en la presentación clínica de la osteocondritis disecante. La identificación de estos signos y síntomas específicos en cada fase es crucial para un diagnóstico preciso y la implementación de estrategias de tratamiento efectivas.
Radiográficamente, las imágenes pueden revelar diversas características indicativas de la osteocondritis disecante. Las radiografías pueden presentar resultados normales, mostrar la presencia de un islote óseo o evidenciar un hueco acompañado de la existencia de un cuerpo libre. Cabe resaltar la relevancia de la proyección lateral en carga, ya que esta técnica específica facilita la identificación precisa de lesiones típicas en la cara externa del cóndilo medial. Este enfoque radiográfico adicional resulta esencial para una evaluación completa, permitiendo una visualización más detallada de las estructuras afectadas y proporcionando así una imagen más completa de la patología en cuestión.
La resonancia magnética nuclear (RMN) desempeña un papel crucial en las fases iniciales de la osteocondritis disecante, proporcionando información detallada sobre varios aspectos. Esta técnica no solo revela el grado de la lesión del cartílago, sino
que también evalúa el estado del hueso subcondral. Además, la RMN es especialmente útil para detectar la presencia de cuerpos libres en la articulación, lo cual es un indicador significativo del avance de la afección.
La extensión de las lesiones también se puede determinar de manera precisa mediante la RMN, permitiendo una evaluación integral de la gravedad de la condición. Además, esta técnica brinda la capacidad de valorar la estabilidad de la lesión, siendo especialmente indicativo el análisis de la presencia de líquido tras la lesión, sobre todo en secuencias ponderadas en T2. La presencia de líquido post-lesión sugiere inestabilidad, información crucial para la planificación del tratamiento y la predicción del pronóstico en la osteocondritis disecante.
La artroscopia, procedimiento mínimamente invasivo, es esencial tanto para diagnosticar como para tratar la osteocondritis disecante. Proporciona una visualización directa de la articulación, permitiendo la confirmación diagnóstica y la realización de intervenciones terapéuticas, como la fijación de fragmentos óseos o la eliminación de cuerpos libres.
Tratamiento
El enfoque quirúrgico para la osteocondritis disecante se fundamenta en diversos principios esenciales: la reducción de los síntomas, la mejora de la congruencia articular y la distribución de fuerzas, así como la prevención de un deterioro adicional del cartílago.
Lesiones estables
- El tratamiento conservador en la osteocondritis disecante juvenil ha demostrado resultados favorables, con tasas de curación potencial que varían entre el 50% y el 91% de los
- Sin embargo, en aquellos pacientes con osteocondritis disecante juvenil en los que no se logra el éxito con el tratamiento conservador, o en pacientes con lesiones osteocondrales sintomáticas en la edad adulta, la intervención quirúrgica se vuelve
El tratamiento conservador para la osteocondritis disecante implica una fase de descarga de carga de 6 a 10 semanas, durante la cual se permiten movimientos pasivos. Este enfoque es recomendado principalmente para niños o adolescentes con placas de crecimiento abiertas. Se ha observado una tasa de curación que varía entre el 50% y el 91% de los casos, y los signos de mejoría clínica o radiológica pueden requerir de 3 a 4 meses para manifestarse plenamente.
Lesiones inestables
- En el abordaje de lesiones inestables, la localización de la lesión desempeña un papel crucial. En áreas de carga, donde el cartílago se mantiene normal y hay al menos 3 mm de hueso subcondral, se puede considerar la realización de una reparación mediante fijación artroscópica con injerto (RAFI). Esta técnica busca estabilizar la lesión y promover la regeneración del tejido
- En cambio, cuando las lesiones se encuentran en áreas de no carga, con cartílago deshilachado y menos de 3 mm de hueso subcondral, se opta por enfoques terapéuticos paliativos alternativos. En estas circunstancias, se exploran opciones que buscan aliviar los síntomas y preservar la función articular, adaptando el tratamiento a las características específicas de la lesión y su entorno biomecánico.
Técnicas quirúrgicas
El procedimiento de curetaje del lecho subcondral junto con la fijación del fragmento se recomienda en lesiones específicas. Esta intervención está indicada cuando el fragmento libre permanece en una posición estable y su reducción puede lograrse de manera anatómica. Además, la elección de este tratamiento se refuerza cuando las dimensiones de la lesión superan un centímetro.
Este enfoque quirúrgico busca la estabilización del fragmento, promoviendo una reducción precisa y restaurando la anatomía de la articulación. La combinación del curetaje del lecho subcondral con la fijación del fragmento es especialmente beneficiosa en lesiones más extensas, donde la estabilidad y la alineación anatómica son elementos cruciales para la recuperación exitosa.
El desbridamiento y lavado se recomienda en pacientes con baja demanda funcional, lesiones pequeñas (<2-3 cm) y síntomas limitados. Esta opción presenta ventajas, como una carga temprana después de la cirugía y una rehabilitación sencilla. Sin embargo, sus resultados ofrecen alivio incompleto y temporal, por lo que se prescribe en casos selectos.
En la actualidad, se está investigando el desbridamiento térmico de lesiones parciales del cartílago articular. Los partidarios de esta técnica argumentan que suaviza el cartílago articular y contiene las lesiones cartilaginosas. No obstante, se debe tener precaución, ya que un uso inadecuado puede dañar el cartílago normal circundante y afectar al hueso subcondral. En consecuencia, el tratamiento térmico debe ser abordado con cautela para evitar posibles complicaciones.
Las técnicas de estimulación reparativa se recomiendan cuando el fragmento libre es imposible de reimplantar y, por lo tanto, se procede a su extirpación. Este enfoque se aplica especialmente en casos en los que el tamaño de la lesión es pequeño a moderado, generalmente oscilando entre uno y 2 centímetros, y las demandas funcionales son moderadas.
- Las microfracturas representan una técnica de estimulación reparativa en la que se genera tejido neoformado de tipo fibrocartilaginoso. Este procedimiento implica la penetración quirúrgica de la lámina subcondral, exponiendo el área dañada a células progenitoras que residen en el hueso
Esta técnica es preferida en comparación con otras opciones de estimulación por varias razones:
- Es menos destructora del hueso subcondral, lo que implica una menor lesión térmica.
- Ofrece un mejor acceso a áreas difíciles de
- Permite un control más preciso de la penetración profunda en el
- Se realiza con un punzón, generando microfracturas perpendiculares a la superficie
En resumen, las microfracturas son una opción destacada en la estimulación reparativa debido a su capacidad para promover la formación de tejido fibrocartilaginoso con beneficios específicos en términos de preservación del hueso subcondral y control preciso del procedimiento.
- Las perforaciones, otra técnica que genera tejido fibrocartilaginoso, implican la introducción guiada mediante fluoroscopia de un alambre retrógrado desde la piel hasta el hueso. Se avanza cuidadosamente hasta penetrar unos pocos milímetros en la superficie articular. Al verificar la posición del alambre en proyecciones tanto AP como lateral, se introduce un taladro de broca canulada de 4,5 mm para realizar una descompresión mediante perforación, asegurándose de detenerse a 2 mm de la superficie articular. Este procedimiento busca estimular la formación de tejido reparativo en la zona
- La condroplastia por abrasión es un procedimiento en el cual se utiliza un motor artroscópico para realizar un afeitado del tejido afectado, con el objetivo de estimular la formación de tejido fibrocartilaginoso. Sin embargo, esta técnica ha demostrado tener resultados limitados y se ha empleado principalmente en rodillas con
Aunque la condroplastia por abrasión busca generar una respuesta reparativa en el cartílago, su eficacia ha sido cuestionada, y se ha observado que los resultados son menos satisfactorios en comparación con otras técnicas de estimulación reparativa. Por lo tanto, su aplicación se ha limitado, y se prefieren enfoques más avanzados para tratar lesiones en las articulaciones.
La técnica de autotransplante osteocondral, también conocida como mosaicoplastia, implica la transferencia de cilindros osteocartilaginosos autólogos desde áreas de baja carga a zonas lesionadas. Este enfoque está indicado en defectos que oscilan entre 1 y 2 centímetros, especialmente en personas jóvenes y en el cóndilo femoral.
Las ventajas de esta técnica incluyen su naturaleza autógena, lo que significa que utiliza tejido del propio paciente, y la capacidad para lograr una estructura hialina normal de manera inmediata en la zona tratada. Sin embargo, presenta desventajas como la morbilidad asociada con el sitio donante, ya que se extraen los cilindros de áreas saludables, y la dificultad técnica inherente a la realización del procedimiento. La elección de esta técnica dependerá de varios factores, y se sopesarán cuidadosamente las ventajas y desventajas en función de las necesidades específicas del paciente.
El aloinjerto osteocondral es una opción para tratar lesiones del cartílago articular de tamaño medio a grande en pacientes con una demanda funcional elevada, típicamente aquellos que son un poco mayores y presentan pérdida de hueso asociada (>6-8mm). También se utiliza para lesiones del cartílago articular más extensas (>3 cm hasta un hemicondilo entero) en pacientes con una demanda funcional variable, ya sea pequeña o elevada.
Ventajas de esta técnica incluyen la realización de un solo procedimiento y la obtención de una estructura hialina normal de manera inmediata en la zona tratada. Sin embargo, presenta desventajas como la morbilidad asociada con el sitio donante, dificultad técnica y costos significativos. Además, existe el riesgo potencial de transmisión de enfermedades al utilizar tejido de otra persona (aloinjerto).
La elección entre diferentes técnicas dependerá de la extensión de la lesión, las características del paciente y otros factores, y debe ser cuidadosamente evaluada por el equipo médico.
El autoimplante de condrocitos es un procedimiento en el cual se reemplaza el cartílago dañado por tejido cartilaginoso hialinoide. Esta técnica está indicada en pacientes jóvenes con lesiones de tamaño considerable, generalmente mayores a 2 cm pero menores de 6-8 mm, y que presentan una alta demanda funcional. También se considera en situaciones de rescate cuando otras opciones han resultado infructuosas.
El procedimiento consta de dos fases. En la primera fase, se realiza una artroscopia para realizar una biopsia (bx) de tejido cartilaginoso y se procede al cultivo de los condrocitos en el laboratorio. La segunda fase tiene lugar aproximadamente 3-4 semanas después, donde se realiza una artrotomía para implantar los condrocitos cultivados en la lesión. Este enfoque busca restaurar la calidad y la función del cartílago en la articulación afectada.
La técnica conocida como MACI (Implante de Condrocitos Autólogos en Membrana) involucra la siembra de condrocitos en una membrana de colágeno porcino tipo I/III. Esta membrana, cargada con las células, se implanta en la lesión cartilaginosa con las células orientadas hacia el defecto. La fijación de la membrana se realiza comúnmente mediante fibrina o sutura.
Ventajas de la técnica MACI incluyen la posibilidad de realizar el procedimiento mediante artroscopia, lo que minimiza la invasión. Además, esta técnica tiene la ventaja de evitar el crecimiento hipertrófico, un fenómeno en el cual las células del cartílago se multiplican de manera descontrolada, lo cual es beneficioso para mantener la estructura y función normales del cartílago en la articulación.
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