Lesiones quísticas renales Bosniak III: Análisis retrospectivo en nuestro centro e identificación de predictores de malignidad.
Autora principal: Amaia Arrizabalaga Solano
Vol. XX; nº 08; 337
Bosniak III renal cystic lesions: retrospective analysis in our centre and identification of predictors of malignancy
Fecha de recepción: 10 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 4 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 337
AUTORES: Amaia Arrizabalaga Solano, Inés Giménez Andreu, Ana Aldaz Acín, Marta Burbano Herraiz, Lydia García Fuentes, Jauma Monllau Espuis, Pablo Gómez Castro.
CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
RESUMEN:
INTRODUCCIÓN: Los quistes renales son, con diferencia, la entidad benigna más frecuente del riñón. La introducción de la Clasificación de Bosniak en 1986, supuso un gran avance a la hora de predecir el riesgo de malignidad de los quistes renales complejos. Sin embargo, determinar el riesgo de malignidad de las lesiones Bosniak III mediante técnicas de imagen constituye aún un reto, por lo que un alto porcentaje de pacientes con este tipo de quistes se someterán a una intervención quirúrgica por una patología benigna.
OBJETIVO: Identificar posibles factores de riesgo de malignidad en las lesiones quísticas renales Bosniak III.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se ha llevado a cabo un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todas las Nefrectomías llevadas a cabo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet entre el 01/01/2017 y el 01/06/2022 con diagnóstico de quiste renal Bosniak III.
RESULTADOS: De 14 lesiones Bosniak III, 10 fueron malignas (71.4%) y 4 benignas. El tipo histológico maligno más frecuente fue el carcinoma renal de células claras, seguido del carcinoma renal papilar tipo 1. El análisis univariante no mostró diferencias estadísticamente significativas en sexo (p=0.580), edad (p=0.304), obesidad (p=0.887), tabaquismo (p=0.559), HTA (p=0.580), tamaño de la lesión (p=0.374), presencia de otros quistes renales (p=0.336) y localización (p=0.06).
CONCLUSIÓN: Aunque los resultados se corresponden con los descritos en la literatura más reciente, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en este estudio, por lo que es preciso continuar recopilando datos con el objetivo de ampliar la muestra del estudio e identificar nuevos posibles predictores de malignidad clínicos y/o radiológicos.
PALABRAS CLAVE: Bosniak, nefrectomía, quiste renal, carcinoma de células renales, cáncer renal.
ABSTRACT:
INTRODUCTION: Renal cysts are by far the most frequent benign entity of the kidney. The introduction of the Bosniak Classification in 1986 was a breakthrough in predicting the risk of malignancy of complex renal cysts. However, determining the risk of malignancy of Bosniak III lesions by imaging techniques is still a challenge, so a high percentage of patients with this type of cysts will undergo surgery for a benign pathology.
OBJECTIVE: To identify possible independent predictors of malignancy in Bosniak III renal cystic lesions.
MATERIAL AND METHODS: An observational, descriptive, longitudinal and retrospective study of all the Nephrectomies performed in the Urology Department of the Hospital Universitario Miguel Servet between 01/01/2017 and 01/06/2022 with a diagnosis of Bosniak III renal cyst was carried out.
RESULTS: Of 14 Bosniak III lesions, 10 were malignant (71.4%) and 4 were benign. The most frequent malignant histologic type was clear cell renal carcinoma, followed by papillary renal carcinoma type 1. Univariate analysis showed no statistically significant differences in sex (p=0.580), age (p=0.304), obesity (p=0.887), smoking (p=0.559), HTA (p=0.580), lesion size (p=0.374), presence of other renal cysts (p=0.336) and location (p=0.06).
CONCLUSION: Although the results correspond to those described in the most recent literature, no statistically significant differences were found in this study, so it is necessary to continue collecting data with the aim of expanding the study sample and identifying new possible clinical and/or radiological predictors of malignancy.
KEY WORDS: Bosniak, nephrectomy, renal cyst, renal cell carcinoma, renal cancer.
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Los quistes renales son, con diferencia, la entidad benigna más frecuente del riñón. Están presentes en hasta un 10% de la población y son más frecuentes en varones, personas de edad avanzada o con factores de riesgo como hipertensión o deterioro de la función renal. Pueden ser esporádicos, adquiridos (insuficiencia renal crónica en fase terminal) o estar asociados a enfermedades genéticas (poliquistosis renal) (1). Los carcinomas de células renales (CCR) quísticos comparten las mismas características demográficas que el CCR sólido, pero con una tendencia menor a la diseminación local y a distancia (2).
El objetivo del diagnóstico por imagen en las lesiones quísticas renales, es la evaluación del riesgo de malignidad, definido por la complejidad que presentan los quistes. La mayor parte de las lesiones quísticas renales se diagnostican de forma incidental mediante pruebas de imagen, entre las que se encuentra la ecografía, la tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética(RM).Ecográficamente, los quistes renales simples se caracterizan por presentar paredes lisas, bordes bien delimitados y ausencia de ecos internos. En TC y RM, se caracterizan por no presentar realce. Aunque la TC y la RM son comparables en la mayoría de los aspectos, la RM puede ayudar en la evaluación de los quistes hiperdensos, pero a costa de sobrestimar el grosor de la pared del quiste en los quistes más pequeños(1).
En el diagnóstico diferencial de lesiones Bosniak IIF y III, puede ser preferible la RM, ya que la precisión de la TC en estos casos es limitada, con baja sensibilidad (36%) y especificidad (76%). Sin embargo, la RM, debido a su mayor sensibilidad para el realce, muestra una sensibilidad del 71% y una especificidad del 91%. La ecografía con contraste (CEUS), si es accesible, brinda una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%, con un valor predictivo negativo del 100%(3).
El realce de contraste es una de las características radiológicas clave que nos permite evaluar el riesgo de malignidad de una lesión renal. A la hora de realizar una un TC o RM con contraste, es necesario tener en cuenta ciertos factores limitantes, como la radiación ionizante en el caso de la TC, las posibles reacciones alérgicas a contrastes yodados o basados en gadolinio, la nefrotoxicidad o los posibles dispositivos médicos metálicos, como marcapasos cardíacos. Frente a estas dos técnicas tradicionales, la CEUS presenta un coste muy inferior, mayor accesibilidad, reproducibilidad, así como un excelente perfil de seguridad y podría aportar un rendimiento diagnóstico equivalente a la TC y la RM en la evaluación de las lesiones renales complejas (4).
La utilidad de la biopsia renal en los quistes renales complejos es discutida. La biopsia con aguja gruesa (BAG) tiene un rendimiento y precisión diagnóstica inferior en masas renales quísticas, a menos que haya zonas claras de patrón sólido, como es el caso de los quistes Bosniak IV. Por lo tanto, una biopsia negativa no puede descartar malignidad en una lesión quística. Incluso en pacientes con contraindicación quirúrgica, es preferible el seguimiento con pruebas de imagen frente a la BAG (3,5).
La clasificación de quistes renales de Bosniak se estableció en 1986 (6), con cuatro categorías (I-IV) en orden creciente de riesgo de malignidad y se actualizó posteriormente para añadir una nueva categoría denominada categoría IIF. Se describió originalmente utilizando imágenes de TC, pero en la actualidad se utilizan también otras modalidades en la práctica clínica, como la RM o la ecografía con realce de contraste (CEUS), para ayudar a describir mejor estas lesiones. Esta clasificación estratifica los quistes renales a partir de su aspecto radiológico para determinar el riesgo de malignidad y ha sido revisada y validada en múltiples estudios (7,8). La última actualización de la clasificación de Bosniak fue publicada en 2019 e incorpora a la estratificación las características de las lesiones renales por RM. A pesar de sus ventajas descritas en diferentes estudios, la CEUS todavía no se ha incluido en las últimas actualizaciones de la clasificación de Bosniak (4,5,9).
Según la literatura más reciente, aproximadamente el 50% de las lesiones Bosniak III (BIII) son malignas, por lo que actualmente se recomienda la escisión quirúrgica de las mismas. La nefrectomía parcial se considera la indicación quirúrgica de elección si es factible. Dado el bajo potencial metastásico del CCR, la vigilancia activa y la termoablación podrían considerarse como opciones terapéuticas alternativas en casos seleccionados.
Las guías europeas de la European Association of Urology (EAU) de 2022 indican, con un nivel de recomendación débil, manejar los quistes Bosniak III quirúrgicamente de la misma forma que el CCR localizado u ofrecer vigilancia activa en casos seleccionados (3,5,7,8,10).
OBJETIVOS
- Objetivo primario: Identificar posibles factores de riesgo de malignidad en las lesiones quísticas renales Bosniak III.
- Objetivo secundario: Construir un modelo de predicción basado en variables clínicas, radiológicas y/o histopatológicas fácilmente identificables.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y retrospectivo de todas las Nefrectomías llevadas a cabo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet entre el 01/01/2017 y el 01/06/2022 con diagnóstico de quiste renal Bosniak III.
Para llevar a cabo este estudio se recogieron variables clínicas, radiológicas e histológicas y se realizó un análisis de los datos con el objetivo de estimar la posible relación entre los datos recogidos y el riesgo de malignidad de las lesiones quísticas renales Bosniak III. A partir de los resultados obtenidos en este análisis se intentará elaborar un modelo predictivo de valoración del riesgo de malignidad.
Se recogieron las siguientes variables:
- Características sociodemográficas: Sexo (hombre, mujer), fecha de nacimiento, edad en el momento de la intervención quirúrgica (años), nacionalidad.
- Variables relativas a la intervención: fecha de intervención quirúrgica, tipo de intervención quirúrgica (nefrectomía radical / parcial), lateralidad (derecha / izquierda), abordaje (nefrectomía abierta / laparoscópica), indicación quirúrgica (aumento de tamaño, progresión categoría Bosniak, aparición de nuevas lesiones).
- Características clínicas basales y factores de riesgo: Obesidad (IMC), HTA, Función renal previa a intervención quirúrgica (FG / Cr), Antecedentes oncológicos familiares, antecedentes familiares de cáncer renal, antecedentes personales de cáncer renal, síndrome genético predisponente, inmunosupresión.
- Características de las lesiones: número de quistes Bosniak III o superior, técnica de diagnóstico, diagnóstico previo de quistes renales, año de diagnóstico inicial, localización, tipo, grado y tamaño histológico, Fuhrman, márgenes quirúrgicos, invasión linfovascular, necrosis tumoral.
Las variables mencionadas anteriormente fueron recogidas a través de la Historia Clínica Electrónica. Una vez recogidos y creada la base de datos en una hoja de cálculo, fue exportada al programa de análisis estadístico IBM SPSS Statistics. Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Se calcularon las medias, con sus correspondientes desviaciones estándar. Para comparar variables cualitativas se utilizó el Test exacto de Fisher, ya que, al tratarse de una muestra pequeña, el número de individuos era <5 en más del 25% de las casillas de las tablas de contingencia. Se utilizó el test de Saphiro-Wilk para comprobar la distribución normal de las variables cuantitativas y se aplicó la t de Student para comparar la media de variables cuantitativas continuas con distribución normal y la U de Mann-Whitney para variables que no se distribuyen normalmente.
RESULTADOS
Tras revisar las nefrectomías realizadas en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet entre el 01/01/2017 y el 01/06/2022 se obtuvieron 14 pacientes con diagnóstico previo BIII.
De los 14 pacientes el 57% fueron varones (n=8) y el 43% mujeres (n=6), todos de nacionalidad española. La edad media de los pacientes al diagnóstico fue de 60.82 años, con una desviación estándar (DE) de 13.95. La edad mínima fue de 33 años y la máxima de 75.8. En el 78.6% de los casos el diagnóstico fue incidental en pruebas de imagen realizadas por otro motivo, mientras que 2 pacientes presentaron dolor abdominal inespecífico, que motivó la realización de pruebas de imagen, y 1 paciente fue diagnosticado al realizar un estudio por microhematuria persistente. Se llevó a cabo una nefrectomía parcial en el 85.7% de las lesiones (n=12) y una NR en el 14.3% (n=2). El 64.3% (n=9) de las nefrectomías fueron del lado izquierdo y el 57.1% (n=8) se llevaron a cabo mediante un abordaje laparoscópico, frente a un 42.9% que fueron abiertas.
El 71.4% (n=10) de las lesiones extirpadas resultaron ser malignas. Entre los pacientes con lesiones malignas, 5 fueron varones y 5 mujeres, y en la comparación entre la variable sexo y malignidad no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (p=0.580). El tipo histológico maligno más frecuente encontrado fue el CRcc (n=6), seguido del CRp tipo 1 (n=2) y la neoplasia renal quística multilocular de bajo potencial de malignidad (n=2). Entre las lesiones benignas se encontraron 3 quistes renales simples y 1 schwannoma intrarrenal con degeneración quística.
El 100% de los pacientes presentaba al diagnóstico un único quiste BIII. El 71.4% (n=10) de las lesiones BIII fueron diagnosticadas mediante TC, 2 mediante CEUS y 2 por RM. La mitad de los pacientes tenía un diagnóstico previo de quiste renal complicado: 1 quiste Bosniak I, 2 Bosniak II y 4 Bosniak IIF. Además, al momento del diagnóstico, el 57.1% de los pacientes (n=8) presentaban otros quistes y en 6 de ellos eran bilaterales.
El 50% (n=7) de las lesiones BIII estaban localizadas en el polo inferior renal, el 35.7% (n=5) en el tercio medio y solo un 14.3% (n=2) en el polo superior. El tamaño medio inicial de las lesiones fue 4.08cm, con una DE 3.17, mientras que el tamaño medio previo a la intervención quirúrgica fue de 4.61cm, con una DE 3.19. El tamaño medio histológico de las lesiones malignas fue 4.58cm, con DE 3.22. El tamaño medio radiológico de las lesiones que posteriormente resultaron benignas en la anatomía patológica fue de 5.1cm, mientras que el de las lesiones malignas fue de 4.42cm. El 50% de las lesiones (n=7) presentaban un componente pseudonodular con realce y, de ellas, 5 resultaron ser malignas. Solo en 3 casos se describieron calcificaciones, siendo las 3 lesiones malignas. No se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de calcificaciones y componentes nodulares y el riesgo de malignidad.
El grado histológico de las lesiones malignas fue bajo en la práctica totalidad de los casos, destacando únicamente un tumor grado 4. En todos los casos se obtuvieron márgenes quirúrgicos libres, ninguna de las lesiones presentó invasión linfovascular y solo 1 presentó necrosis tumoral. El estadio mayor al diagnóstico fue T2b. En ninguno de los pacientes se realizó linfadenectomía y ninguno presentó diseminación a distancia en el momento del diagnóstico.
El 64.3% de los pacientes (n=9) tenían un diagnóstico de HTA en tratamiento farmacológico en el momento de la intervención. De estos 9 pacientes hipertensos con lesiones BIII, 7 obtuvieron un diagnóstico anatomopatológico de malignidad. Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0.580). Solo 1 de los 14 pacientes presentaba deterioro de función renal previo a la intervención quirúrgica, con Creatinina de 2.2 mg/dL.
El IMC medio fue de 27.64 con una DE 7.78. Aproximadamente el 50% (n=6) presentaban sobrepeso (IMC³25) y de 3 pacientes (21.4%) no se conocía el peso en el momento del diagnóstico. Entre los pacientes con diagnóstico histológico de malignidad (n=10), 5 presentaban sobrepeso (50%) y de 1 no se conocía el IMC.
El 50% de los pacientes a estudio había sido fumador y un 28.6% (n=4) era fumador activo en el momento del diagnóstico. De los pacientes con diagnóstico anatomopatológico de malignidad, 3 eran fumadores activos en el momento de la intervención y 3 eran ex fumadores. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0. 559).
En 1 de los casos, se diagnosticó un quiste BIII en el contexto de una enfermedad de VHL. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes personales de cáncer renal y solo en 1 de los casos estaba recogido en la historia clínica electrónica el antecedente de CCR en un familiar de primer grado.
En las tablas nº1 y 2 (ver anexo) se recogen las características radiológicas e histológicas de las lesiones BIII incluidas en el estudio. En la tabla nº3 (ver anexo) se recoge la comparación entre las diferentes variables como posibles predictores del riesgo de malignidad. En ausencia de significación estadística en el análisis univariante y ante una muestra tan limitada, no fue posible construir un modelo de predicción del riesgo de malignidad.
DISCUSIÓN
Los quistes renales son la entidad benigna más frecuente del riñón y están presentes en hasta un 10% de la población, con predilección por el sexo masculino. Su incidencia ha aumentado en los últimos años, con el incremento y la mejora de las pruebas de imagen abdominal. Aproximadamente el 50% de las personas mayores de 50 años presenta algún quiste renal (4).
La introducción de la Clasificación de Bosniak en 1986 (6), supuso un gran avance a la hora de predecir el riesgo de malignidad de los quistes renales complejos. Esta clasificación, además, ha sobrellevado diversas actualizaciones y renovaciones desde entonces. Sin embargo, la evaluación radiológica de las lesiones incluidas en la categoría BIII sigue suponiendo, en muchas ocasiones, un reto para radiólogos y facultativos clínicos.
El número de estudios dedicados a analizar la utilidad y aplicación de la clasificación de Bosniak para evaluar el riesgo de malignidad de las lesiones quísticas es limitado y la mayoría de los estudios se han realizado de forma retrospectiva y con una muestra de pacientes reducida, ya que las lesiones BIII no son una entidad muy frecuente en la práctica clínica (11). En nuestro estudio, analizando los datos de las nefrectomías llevadas a cabo en el Servicio de Urología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, se obtuvieron únicamente 14 pacientes con diagnóstico de quiste BIII.
Se ha descrito una gran variabilidad en la incidencia de malignidad de los quistes BIII, situándose aproximadamente en el 54%, pero con un rango que oscila entre el 25 y el 81%. Las mejoras tecnológicas y el avance en la formación han podido contribuir a estas discrepancias, ya que los estudios más antiguos muestran tasas de malignidad más bajas en la categoría BIII. Esto puede deberse a que un porcentaje de las lesiones que hoy en día se clasifican como Bosniak IIF, se incluían en la categoría BIII antes de que la clasificación Bosniak fuera actualizada, por lo que el número de lesiones BIII diagnosticadas se ha visto reducido (11,12).
En una revisión sistemática de 39 estudios, llevada a cabo por Schoots IG et al. (8)y publicada en 2017 analizan, por separado, la prevalencia de malignidad en las lesiones BIII antes de la introducción de la categoría IIF, con un aumento del 36 al 51% de malignidad en esta categoría. Además, en esta revisión se observó que un 85% de los quistes BIIF que fueron reevaluados durante el seguimiento y asignados a la categoría III o IV, resultaron malignos en la histología, por lo que el incremento de la complejidad de una lesión quística tendría un alto valor predictivo positivo de malignidad.
La limitada capacidad para predecir la malignidad en las lesiones de la categoría BIII supone que algunos pacientes se sometan a procedimientos quirúrgicos sobre lesiones benignas y que un porcentaje de tumores malignos pueda escapar al diagnóstico. La clasificación de una lesión quística renal compleja en la categoría Bosniak IIF o III, implica una diferencia relevante en el manejo de la misma, con un impacto significativo en la calidad de vida del paciente. Por este motivo, una clasificación precisa puede constituir el indicador clínico más importante en el manejo de los quistes renales complejos (13).
Con el objetivo de optimizar el manejo de las lesiones quísticas renales complejas, Weibl P et al. (14)propusieron en 2017 un protocolo basado en la clasificación de Bosniak. En él, ante lesiones BIII indeterminadas, difíciles de clasificar se propone una evaluación adicional mediante RM o CEUS con tres posibles escenarios: En primer lugar, que la lesión sea reclasificada en una categoría inferior (IIF) y sea subsidiaria de seguimiento, evitando al paciente una intervención innecesaria. En segundo lugar, que muestre características radiológicas de malignidad y precise ser reclasificada en una categoría superior, realizando un manejo quirúrgico de la misma. Por último, que permanezca indeterminada. En este caso factores como historia de CCR, presencia de otros quistes Bosniak III-IV o la edad (pacientes jóvenes) apoyarían la decisión quirúrgica.
La edad media de los pacientes incluidos en nuestro estudio en el momento de la intervención fue de 64.2 años en aquellos con lesiones benignas y de 59.4 años, en las que resultaron malignas; similar a la descrita en otras revisiones. No se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la variable edad y el riesgo de malignidad. En Smith et al. (15)la media de edad fue de 57 años, similar a la de Weibl P et al. (16)y Oh TH, Seo IY (21) que fue de 59 años. En Bielskienè N et al. (11)la edad media de los pacientes con lesiones BIII malignas fue de 56.9 años y de 59.9 años en aquellos con lesiones benignas, y tampoco se demostró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y el riesgo de malignidad.
En Bielskienè N et al (11), la tasa de malignidad fue de 55.8%, siendo los tipos histológicos más prevalentes el CRcc y el CRp. En una revisión llevada a cabo por Oh TH, Seo IY (13)en 71 quistes BIII, obtuvieron una tasa de malignidad del 38%. En este estudio los histotipos más frecuentes encontrados fueron el CRcc, el CRp y la neoplasia quística renal multilocular. Goenka AH et al (5) realizaron en 2013 una revisión de 107 lesiones BIII, de las que 59 (55.1%) resultaron ser malignas. De nuevo, los tipos histológicos más frecuentes entre las lesiones malignas fueron el CRcc, el CRp y la neoplasia quística renal multilocular. Weibl P et al (14)presentan una tasa de malignidad del 62.1% en 58 lesiones BIII, siendo todas las lesiones excepto una de bajo grado. En la revisión sistemática más amplia consultada, la neoplasia quística renal multilocular, un subtipo de CRcc constituye aproximadamente un 26% de los tumores renales quísticos malignos. Se trata de una entidad de bajo potencial maligno, ya que casi no se han descrito casos con metástasis a distancia (8,17). En el presente estudio se encontró una tasa de malignidad del 71.4%, ligeramente superior a la descrita en la literatura más reciente, aunque existe gran variabilidad. Los tipos histológicos más frecuentes coincidieron con los descritos por otros autores, con una predominancia del CRcc, seguido por el CRp (n=2) y la neoplasia quística multilocular (n=2).
Lam CJ y Kapoor A (17) identifican en una serie de 25 casos en 2018, una disminución del riesgo de malignidad en lesiones de mayor tamaño. Goenka AH, et al (5) también sugieren que el riesgo de malignidad de las lesiones BIII es mayor en pacientes con lesiones de menor tamaño, con IMC mayores y con historia previa de CCR. En su estudio, la variable “tamaño” resultó ser aquella de mayor impacto sobre la varianza. En la revisión llevada a cabo por Bielskienė N, et al (11), en 43 lesiones BIII analizadas, el tamaño tumoral fue significativamente menor en aquellas que demostraron ser malignas en la anatomía patológica. En Oh TH, Seo IY (13) los potenciales predictores de malignidad más fuertes fueron la HTA, el tamaño de la lesión y las UH, mientras la historia de tabaquismo y la obesidad no fueron estadísticamente significativas. El análisis multivariante identificó el tamaño como el predictor más fuerte de malignidad. En nuestro estudio, el tamaño medio radiológico de las lesiones que demostraron ser malignas en la histología, también fue inferior al de las lesiones benignas, pero no se demostraron diferencias estadísticamente significativas.
Bielskienè N et al. (11)analizaron, además, el patrón de realce de contraste de las lesiones BIII y su posible asociación con el riesgo de malignidad, encontrando diferencias estadísticamente significativas. De las lesiones malignas analizadas, un 28.6% mostraron un patrón de realce septal y capsular, mientras que solo un 4.8% de las lesiones benignas mostraron el mismo patrón.
Una de nuestras pacientes presentó un BIII en el contexto de enfermedad de VHL, que resulto ser un CRcc en la anatomía patológica. Según la literatura existente, la mayor parte de las lesiones quísticas renales en pacientes con enfermedad de VHL son malignas. En una serie de casos presentada por Bielskienė N et al, se identificaron dos lesiones BIII malignas en un paciente con enfermedad de von Hippel-Lindau. Sin embargo, no se demostró significación estadística entre la presencia de enfermedad de VHL y el riesgo de malignidad de las lesiones BIII. Los pacientes con enfermedad de VHL tienen tendencia a desarrollar tumores en diversas localizaciones, por lo que con alta probabilidad serán sometidos a múltiples intervenciones quirúrgicas a lo largo de su vida. En pacientes con lesiones renales sospechosas de malignidad que no requieren cirugía inmediata se han demostrado resultados favorables con la utilización de inhibidores del factor inducible por hipoxia 2a(1,11,15).
Por último, entre las lesiones benignas extirpadas se halló un schwannoma con degeneración quística, un tumor raro que se origina a partir de las células de Schwann de los nervios periféricos. Este tipo de tumores aparecen generalmente en cabeza, cuello y extremidades, mientras que menos de 1% se localizan en el retroperitoneo. Se han descrito aproximadamente unos 40 casos de schwannomas renales, 39 de ellos tras NR o NP por sospecha de tumor renal maligno. Solo se ha publicado 1 caso en el que el diagnóstico se obtuvo mediante biopsia renal percutánea. En general, deben considerarse malignos los schwannomas con un diámetro mayor >5cm, atipia celular, hemorragia o necrosis intratumoral y positividad para Ki-67 del 5-65% (18).
CONCLUSIONES
La tasa de malignidad de los quistes BIII presenta una gran variabilidad, alcanzando un 71.4% en nuestro estudio, por lo que no se debe infraestimar el riesgo de este tipo de lesiones.
La clasificación de Bosniak ha demostrado una gran utilidad durante más de 30 años, no obstante, todavía hay margen de mejora en lo que respecta a la estadificación en las categorías IIF y III. Aunque la cirugía sigue siendo la indicación terapéutica en las lesiones quísticas incluidas en la categoría BIII, cada vez hay más evidencia que sugiere que se debería realizar un manejo individualizado alternativo en casos seleccionados.
Los tipos histológicos malignos más frecuentes encontrados en este estudio se corresponden con los descritos en la literatura, destacando el CRcc, seguido del CRp y otros, como la neoplasia quística multilocular.
Algunos factores clínicos y radiológicos como la obesidad, la HTA, la historia de CCR y el tamaño de la lesión podrían ser considerados predictores de malignidad, aunque en nuestro estudio no se han encontrado asociaciones estadísticamente significativas.
Es preciso seguir recopilando datos de pacientes con lesiones BIII con el objetivo de ampliar nuestro estudio, obteniendo una muestra de mayor tamaño e identificando nuevos posibles predictores de malignidad clínicos y/o radiológicos.
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- Kokura K, Watanabe J, Takuma T, Uketa S, Uemura Y, Uegaki M. A case of renal schwannoma. Urol Case Rep [Internet]. 2022;45(August):102232. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eucr.2022.102232
ANEXO
Tabla nº1:Características radiológicas de las lesiones Bosniak III a estudio. (a) IQX: intervención quirúrgica, (b) DX: Diagnóstico, (c)RD: Riñón derecho, (d) RI: Riñón izquierdo.
| CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES BOSNIAK III | |||||||
| PACIENTE | FECHA DE IQXa | AÑO DE DX INICIAL | TÉCNICA DXb | TAMAÑO INICIAL (cm) | TAMAÑO PREVIO A IQX (cm) | LOCALIZACIÓN | CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS |
| 1 | 04/05/2017 | 2016 | TC | 1.5 | 1.9 | 1/3 medio RDc | Múltiples septos con realce
Componente pseudonodular |
| 2 | 22/03/2017 | 2017 | TC | 5.3 | 5.3 | 1/3 medio RId | Septos groseros con realce
Calcificaciones puntiformes en pared |
| 3 | 19/02/2018 | 2017 | TC | 1.7 | 1.7 | Polo inf RI | Septo único 3mm con realce 110UH |
| 4 | 20/03/2018 | 2018 | TC | 3 | 3 | 1/3 medio RI | Múltiples septos con realce |
| 5 | 07/05/2018 | 2018 | RM | 14 | 14 | 1/3 medio RI | Realce septal 10UH
Componente pseudonodular |
| 6 | 07/05/2018 | 2018 | TC | 4 | 4 | Polo inf RI | Septo único 3mm con realce |
| 7 | 10/10/2018 | 2017 | TC | 5.3 | 5 | Polo inf RD | Pared gruesa
Múltiples septos con realce Calcificaciones |
| 8 | 16/09/2019 | 2018 | CEUS | 3.7 | 3.8 | Polo sup RI | Septos gruesos
Componente pseudonodular |
| 9 | 25/09/2019 | 2019 | TC | 4 | 4 | Polo inf RI | Múltiples septos con realce
Componente pseudonodular |
| 10 | 13/12/2019 | 2019 | CEUS | 2 | 2.5 | Polo sup RI | Septos y componente pseudonodular en pared con realce |
| 11 | 14/01/2020 | 2019 | TC | 4.1 | 7.7 | Polo inf RD | Septos gruesos y nodulación1 en pared con realce |
| 12 | 22/04/2020 | 2020 | RM | 1.9 | 2.4 | Polo inf RI | Engrosamiento nodular focal con realce 200 UH |
| 13 | 21/01/2022 | 2018 | TC | 5.1 | 6.3 | Polo inf RI | Septos 3-4mm con realce |
| 14 | 27/03/2022 | 2018 | TC | 1.6 | 3 | 1/3 medio RD | Engrosamiento mural con realce y calcificaciones |
Tabla nº2. Características histológicas de las lesiones Bosniak III a estudio.
| CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS | |||||||
| PACIENTE | TIPO HISTOLÓGICO | GRADO / FUHRMAN | TAMAÑO HISTOLÓGICO | MÁRGENES QUIRÚRGICOS | INVASIÓN LINFOVASCULAR | NECROSIS TUMORAL | ESTADIO |
| 1 | CRcc | 1 | 5 | Libres | NO | NO | T1b Nx |
| 2 | CRcc | 2 | 5.5 | Libres | NO | NO | T1 Nx |
| 3 | CRcc | 1 | 1.6 | Libres | NO | NO | T1a Nx |
| 4 | CRcc | 1 | 3 | Libres | NO | NO | T1a Nx |
| 5 | CRp tipo 1 | 2 | 13 | Libres | NO | SI | T2b Nx |
| 6 | Quiste renal simple | – | – | – | – | – | – |
| 7 | Neoplasia renal quística de bajo potencial de malignidad | 1 | 4 | Libres | NO | NO | T1a Nx |
| 8 | CRcc | 1 | 4 | Libres | NO | NO | T1a Nx |
| 9 | CRcc | 4 | 4.5 | Libres | NO | NO | T1b Nx |
| 10 | Neoplasia renal quística de bajo potencial de malignidad | 1 | 1.7 | Libres | NO | NO | – |
| 11 | Quiste renal simple | – | – | – | – | – | – |
| 12 | Quiste renal simple | – | – | – | – | – | – |
| 13 | Schwannoma con degeneración quística | – | – | – | – | – | – |
| 14 | CRp tipo 1 | 1 | 3.5 | Libres | NO | NO | T1a Nx |
Tabla nº3. Comparación de variables como posibles predictores de riesgo de malignidad
| COMPARACIÓN DE VARIABLES PREDICTORAS DE RIESGO | |||
| VARIABLE | LESIÓN BENIGNA
(n=4) |
LESIÓN MALIGNA
(n=10) |
p |
| Edad en el momento de la intervención (años) | 64.27±17.52 | 59.445±13.09 | 0.304 |
| Sexo | 3 ♂
1♀ |
5♂
5 ♀ |
0.580 |
| Obesidad (IMC >25) | 1 | 5 | 0.887 |
| Tabaquismo | 1 fumador activo | 3 exfumadores
3 fumadores activos |
0.559 |
| HTA | 2 | 7 | 0.580 |
| Tamaño radiológico previo a intervención (cm) | 5.1±2.35 | 4.42±3.5 | 0.374 |
| Otros quistes renales | 2 | 6 | 0.336 |
| Localización | 4 1/3 inferior
|
3 1/3 inferior
5 1/3 medio 2. 1/3 inferior |
0.06 |
| Calcificaciones | 0 | 3 | 0.505 |
| Componente nodular | 2 | 5 | 1 |