Lesiones relacionadas con la dependencia

Lesiones relacionadas con la dependencia

Autora principal: Sara Gargallo Rando

Vol. XVIII; nº 8; 396

Dependency related injuries

Fecha de recepción: 01/02/2023

Fecha de aceptación: 14/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 396

Autores:

Sara Gargallo Rando. Enfermera, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

Sandra Gil Gil. Trabajadora Social, Comarca Valdejalón. Zaragoza. España.

Ana María Sánchez Adrián. Matrona, Hospital de Jaca. Huesca. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
• El manuscrito es original y no contiene plagio
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados
• Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

Tradicionalmente, todas las alteraciones que presentaban los pacientes en la piel eran consideradas como úlceras por presión (UPP). Ya que, no todas las lesiones son ocasionadas por la presión, en 2014, García Fernández et al proponen, un modelo teórico en el que sugieren la existencia de una multicausalidad. Diferencia entre cuatro mecanismos de producción diferentes causantes de hasta siete tipos de lesiones distintas, que engloba dentro de un nuevo término: lesiones asociadas a la dependencia.

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), formuló un documento técnico de consenso de clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia que incluye: las lesiones por presión (LPP) y cizalla, lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), lesiones por roce/fricción y las lesiones mixtas o combinadas. Las úlceras por presión se deben normalmente a la inmovilidad, a un exceso de presión ejercida; se asocian a una mayor morbi – mortalidad de los pacientes. Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad son causadas por una exposición prolongada a fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel. Las lesiones por fricción fueron las últimas en ser reconocidas como entidad independiente con causa propia. El GNEAUPP elabora sistemas de clasificación y categorización para cada una de ellas.

En la mayoría de los casos, son prevenibles y su prevención requiere un manejo integral e interdisciplinario en el abordaje del paciente. Las medidas de prevención deben centrarse en la vigilancia activa de la piel, el alivio de la presión, los cambios posturales, la correcta limpieza e hidratación de la piel, el control de la humedad, la protección cutánea y el adecuado aporte nutricional. Para el tratamiento de las úlceras por presión está ampliamente reconocido el beneficio de la cura en ambiente húmedo favoreciendo la angiogénesis, granulación y epitelización. Las lesiones descritas se consideran una problemática permanente y silenciosa de salud pública, un evento adverso que representa una carga agregada a la enfermedad, una menor calidad de vida para el paciente, y para las personas que están a su cuidado.

Palabras Clave: úlceras, úlceras por presión, humedad, LESCAH, GNEAUPP, lesiones por dependencia, CAH.

ABSTRACT

Traditionally, all the alterations that patients presented in the skin were considered as pressure ulcers. Since not all injuries are caused by pressure, in 2014, Garcia Fernández et al. propose a theoretical model in which they suggest the existence of multi-causality. Difference between four different production mechanisms that cause up to seven different types of injuries, which is included in a new term: dependency-associated injuries. The National Group for the Study and Assessment of Pressure Ulcers and Chronic Wounds, formulated a technical consensus document for the classification-categorization of dependency-related injuries that includes: pressure and shear injuries, skin injuries associated with moisture, rubbing/friction injuries and mixed or combined injuries. Pressure ulcers are normally due to immobility, to excessive pressure exerted; are associated with a higher morbidity – mortality of patients. Moisture-associated skin lesions are caused by prolonged exposure to sources of moisture with the potential to irritate the skin. Friction injuries were the last to be recognized as an independent entity with their own cause. The GNEAUPP develops classification and categorization systems for each of them. In most cases, they are preventable and their prevention requires comprehensive and interdisciplinary management in the approach to the patient. Prevention measures should focus on active control of the skin, pressure relief, postural changes, proper cleansing and hydration of the skin, moisture control, skin protection, adequate nutritional contribution. For the treatment of pressure ulcers, the benefit of healing in a humid environment is widely recognized, stimulating granulation and epithelization. The lesions described are considered a permanent and silent public health problem, an adverse event that represents an added burden to the disease, a lower quality of life for the patient, and for the people under their care.

Keywords: ulcers, pressure ulcers, moisture, LESCAH, GNEAUPP, dependency injuries, CAH

INTRODUCCIÓN

Las lesiones relacionadas con la dependencia son un problema multifactorial, constituyen un importante problema de salud pública que aumenta el gasto sanitario, aumenta la estancia hospitalaria, aumenta las cargas de trabajo de enfermería, y a su vez disminuyen la calidad de vida de las personas que las padecen y de su entorno familiar. Suponen un impacto económico importante, tanto de recursos humanos como materiales. Son causa directa e indirecta de morbilidad y mortalidad (10).

OBJETIVO

Sensibilizar y formar a los profesionales en el conocimiento de las lesiones asociadas a la dependencia. Con esta revisión sobre mecanismos de producción, etiología, características clínicas y categorización de cada uno de los tipos de heridas incluidos dentro de las Lesiones relacionadas con la dependencia; además de algunos aspectos claves en su prevención y tratamiento, se busca capacitar a los profesionales sanitarios en general y colectivo enfermero en particular, para poder identificar correctamente cada lesión; y a partir de ahí, prevenir y tratar adecuadamente, con la mejor evidencia posible según la literatura revisada.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio descriptivo mediante una revisión sistemática de la literatura existente relacionada con las lesiones por dependencia, lesiones asociadas a la humedad, úlceras por presión, lesiones por roce y fricción y lesiones mixtas. Los criterios de búsqueda utilizados han sido mediante el cribado de todos aquellos artículos publicados en los últimos 10 años, que hicieran referencia a las lesiones por dependencia en cualquiera de sus variantes. La biblioteca consultada ha sido la Biblioteca Nacional de Ciencias de la Salud SciELO, a través del buscador Google Académico. Los artículos finalmente seleccionados se han elegido por considerarse los más indicados e idóneos para la revisión.

DESARROLLO

Tradicionalmente, todas las alteraciones que presentaban los pacientes en la piel eran consideradas como úlceras por presión (UPP). Años más tarde, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) y el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) propusieron utilizar el término lesión en lugar de úlcera, debido a que puede haber un daño del tejido tegumentario sin que se presente alteración de la integridad cutánea, con lo cual se comienza a hablar de lesiones por presión (LPP). Ya que no todas las lesiones son ocasionadas por la presión, en 2014, García Fernández et al proponen, un modelo teórico en el que sugieren la existencia de una multicausalidad, que incluye además de la presión, la cizalla y su combinación, la humedad, el roce y la fricción. Este modelo teórico diferencia entre cuatro mecanismos de producción diferentes causantes de hasta siete tipos de lesiones distintas, que engloba dentro de una denominación común, un nuevo término: lesiones asociadas a la dependencia o lesiones relacionadas con la dependencia (LRD). Entendiendo el término dependencia como único elemento común a todos los pacientes que desarrollan estas lesiones (3, 4, 9).

El Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), que constituye una autoridad internacional en el tema, adoptó la propuesta y formuló a la comunidad científica un documento técnico de consenso de clasificación-categorización de las lesiones relacionadas con la dependencia que incluye: las lesiones por presión (LPP) y cizalla, lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH), lesiones por roce/fricción y las lesiones mixtas o combinadas (presión – humedad, presión – fricción, humedad – fricción y multifactoriales) (3,9).

Las lesiones cutáneas asociadas a la dependencia se generan como resultado de la condición propia del ser humano, cuando este pierde de forma permanente o transitoria su autonomía y capacidad para realizar acciones de autocuidado, así como las actividades básicas de la vida diaria. Se presentan en pacientes críticos o crónicos en postración, en los cuales actúan agentes etiológicos inherentes a la persona, al cuidado de la piel, así como al uso de dispositivos médico-sanitarios fundamentales para el manejo de la situación de salud (3). Una serie de factores añadidos influyen en la aparición y la velocidad de desarrollo de las mismas como son: agresiones externas, como drenajes, catéteres, alteraciones nutricionales, alteraciones en la oxigenación o alteraciones de la piel del individuo previas a la exposición a los factores etiológicos (15).

Las lesiones descritas se consideran una problemática permanente y silenciosa de salud pública, un evento adverso que representa una carga agregada a la enfermedad, una menor calidad de vida para el paciente, y para las personas que están a su cuidado. En la mayoría de los casos, son prevenibles y su prevención requiere un manejo integral e interdisciplinario en el abordaje del paciente (3, 4).

Según propone la GNEAUPP en función del factor etiológico específico, pueden diferenciarse cuatro tipos de lesiones relacionadas con la dependencia (13). – Ver tabla nº 1: Diferenciación etiológica de las heridas categorizadas como úlcera (al final del artículo).

Epidemiología

Tal como describe el 4º Estudio Nacional de Prevalencia de las úlceras por presión en España en 2013, las cifras en cada nivel asistencial varían entre la Atención Primaria, Centros Socio-sanitarios y Hospitales. Las cifras más altas de lesiones se encuentran en los centros socio-sanitarios debido probablemente a la edad de esta población y a las patologías asociadas (5) (16) – Ver Tabla nº 2: Comparativa estudios Nacionales de Prevalencia de las UPP y LRD en España (al final del artículo).

En el “5º Estudio Nacional de Prevalencia de lesiones por presión y otras lesiones”, realizado en 2017 en España, el cual se puede considerar referente internacional, observamos la evolución y los resultados epidemiológicos obtenidos sobre las UPP, 4 años después del último estudio realizado en 2013, y como novedad, la prevalencia de otras lesiones relacionadas con la dependencia (LRD): lesiones por fricción, lesiones cutáneas asociadas con la humedad (LESCAH) y lesiones mixtas. Se reportó una prevalencia global del 8.7% (3, 16). En este sentido, la prevalencia encontrada según el tipo de lesión fue del 7% para LPP, del 1,4% para LESCAH, del 0,9% para lesiones por fricción y del 1,5% para lesiones combinadas, entre otras (16) – Ver Tabla nº 3: Prevalencia por Tipo de Lesiones, según 5º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP y LRD en España (al final del artículo).

En general se presenta un discreto predominio de prevalencia aumentada en hombres; la edad promedio de afectación fue 74,7 años. Respecto a la zona anatómica, el lugar de mayor prevalencia en todas las lesiones cutáneas analizadas fue el sacro-coxis, seguido de los trocánteres e isquiones (3).

Las úlceras por presión en el medio hospitalario constituyen un grave problema sanitario en el que enfermería tiene una gran responsabilidad, dentro de su rol autónomo. Se estima que el 52% se producen dentro del propio hospital y que el 95% son evitables (17). El 37,6% de las UPP están localizadas en genitales, glúteos y zona sacra (12).

Ulceras por presión

La úlcera por presión se define como “Una lesión de origen isquémico, localizada en la piel y/o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, con pérdida de sustancia cutánea, como resultado de la presión sostenida y constante sobre la piel y tejidos, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro externo a él.” (2, 4, 10).

Con base en esta definición se pueden diferenciar dos tipos de lesiones cuya causa es la presión:

1. Las que se presentan sobre prominencias óseas y que están relacionadas con las superficies donde se apoyan los pacientes al estar acostados o sentados, también llamadas lesiones por apoyo
2. Las lesiones que están asociadas al uso de los dispositivos médicos, utilizados con fines diagnósticos y terapéuticos (sondas, catéteres…) al estar en contacto con la piel o las mucosas del paciente: lesiones por dispositivo (LPD) (3, 4).

Las úlceras por presión se deben normalmente a la inmovilidad, a un exceso de presión ejercida. El mayor punto de presión suele ser en el hueso (siendo más frecuentes en el sacro, en las tuberosidades isquiáticas o en los talones), y la menor en la piel de alrededor. El daño es causado por la falta de suministro de oxígeno a la piel y a los tejidos subyacentes como resultado de oclusión vascular parcial o completa, secundaria a dicha presión (11). Los primeros estudios realizados por Landis demostraron que se puede producir una lesión si se supera una presión en el tejido capilar arterial de 32 mmHg (2).

El primer factor causal de la UPP es la presión (6). Además, se han identificado distintos factores de riesgo que participan en el hecho de que no a todas las personas que se someten a la misma presión, ni mantenida durante el mismo tiempo, acaban con una lesión en los tejidos, sino que hay una serie de factores que predisponen a un individuo al desarrollo de una UPP. Estos se diferencian entre factores extrínsecos e intrínsecos (9). Los más frecuentes son: (9, 13, 17)

1. Tamaño corporal, mayor superficie de presión y prominencias óseas de personas con bajo peso
2. Inmovilidad, actividad disminuida o alterada
3. Edad avanzada: la piel como el resto de órganos del ser humano, también envejece, viéndose afectado su normal funcionamiento (↓humedad, ↓colágeno, ↓elasticidad, ↓espesor del tejido subcutáneo, ↓glándulas sudoríparas…)
4. Humedad (sudor)
5. Higiene inadecuada
6. Alteración de la eliminación: Incontinencia urinaria y/o fecal
7. Alteración del estado de la piel (deshidratación, edemas…)
8. Alteraciones respiratorias y circulatorias: implican que el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos esté disminuido (anemia, tabaquismo, problemas respiratorios o hemodinámicos…)
9. Deficiencias nutricionales: tanto la malnutrición (por exceso o por defecto) como la deshidratación, están relacionados con la prevención y curación de las UPP
10. Patologías: sobre todo aquellas en las que se da un aumento de la probabilidad de necrosis por hipo perfusión o por alteración sensitiva y/o motora (diabetes, presión arterial baja, insuficiencia cardiaca, septicemia…)
11. Trastornos inmunológicos (cáncer, infecciones)
12. Alteración del estado mental o neurológico
13. Deficiencias motoras
14. Determinadas terapias o procedimientos
15. Tratamientos y fármacos inmunosupresores (sedantes, corticoides, citotóxicos, vasoconstrictores…)
16. Tiempos de estancia hospitalaria prolongados
17. Productos empleados que alteren el pH de la piel (perfumes con alcohol, polvos de talco, jabones…)
18. Superficies de apoyo inadecuadas
19. Masajes u otras manipulaciones que se realicen sobre la piel
20. Dispositivos clínicos: catéteres, sondas…
21. Cuidados inadecuados: por desconocimiento, falta de motivación, falta de recursos…

La clasificación de las Lesiones por presión se realiza de acuerdo con su gravedad y profundidad (4).

El GNEAUPP (2014) elabora un sistema de clasificación y categorización de las úlceras por presión, establece 6 categorías: (9)

• Categoría I – Eritema no blanqueable. Piel intacta con eritema no blanqueable de un área localizada. El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración

• Categoría II – Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. En esta categoría pueden darse confusiones con otras lesiones como las relacionadas con la humedad o la fricción. La valoración detallada de la lesión permite diferenciarlas; la existencia de signos de maceración orienta hacia lesiones por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta hacia lesiones por fricción, aunque también pueden existir lesiones combinadas

• Categoría III – Pérdida total del grosor de la piel. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos. Puede presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones y/o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera varía según la localización anatómica

• Categoría IV – Pérdida total del espesor de los tejidos, con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo también presentan cavitaciones y/o tunelizaciones. Riesgo de osteomielitis u osteítis

• Lesión de tejidos profundos: Área localizada de la piel con forma más irregular, que presenta por lo general un doble eritema, el segundo más oscuro (de color púrpura o marrón) y dentro del primero, que pueden estar desplazadas entre 30-45º de las crestas óseas. La herida puede evolucionar desfavorablemente de manera rápida y puede llegar a capas profundas de tejido

• Inclasificable/sin clasificar: Pérdida total del espesor de los tejidos, donde la profundidad real de la úlcera es desconocida por estar completamente cubierta por esfacelos (amarillos, grises, verdes, marrones) y/o escaras (marrón, negra). Hasta que no son retirados del lecho para dejar expuesta la base de la lesión, no puede determinarse la profundidad real de la herida, generalmente suelen coincidir con categorías III o IV

Las úlceras por presión (UPP) se asocian a una mayor morbi-mortalidad de los pacientes, por ello son de gran importancia todas las medidas de prevención. La primera medida es la identificación de los pacientes susceptibles de desarrollar UPP, por lo que es de gran utilidad el uso de escalas que midan este riesgo, de este modo se podrán instaurar precozmente los cuidados apropiados (6). Existen distintas escalas de valoración que pueden usarse para estimar el riesgo de desarrollo de úlceras por presión. Hasta la fecha, se han desarrollado y validado 5 escalas, incluyendo la de Norton (9) – Ver tabla nº 4: Escala Norton (al final del artículo), Braden – Bergstrom (9) – Ver tabla nº 5: Escala Braden – Bergstrom (al final del artículo), EMINA (9)– Ver tabla nº 6: Escala Emina (al final del artículo), Waterlow y Cubbin-Jackson (17).

Una de las más usadas y que más garantías de validez presenta por su especificidad, sensibilidad y valor predictivo es la Escala de Braden – Bergstrom, propuesta por Bárbara Braden y Nancy Bergstrom en 1987 (11). La escala de Braden estima el riesgo de un paciente en desarrollar úlceras por presión mediante la evaluación de 6 criterios: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción y deslizamiento (17).

La Escala de Norton, está muy extendida, habiendo sufrido numerosas adaptaciones sobre la original, como ocurre con la escala EMINA. La escala EMINA fue desarrollada a partir de la escala de Norton, elaborada y validada por el grupo de enfermería del Instituto Catalán de la Salud para el seguimiento de las úlceras por presión. Su nombre, EMINA, está formado por la primera letra de cada uno de los cinco factores de riesgo que considera: Estado mental, Movilidad, Incontinencia, Nutrición y Actividad. Tiene buena definición operativa de términos, lo que permite disminuir la variabilidad entre observadores. Esta escala tiene buena definición operativa de términos, igual que la escala Braden, esto significa que la variabilidad interobservador es mucho menor (13).

Lesiones cutáneas asociadas a la humedad

Las lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LESCAH) son lesiones localizadas en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presentan como una inflamación (eritema) y/o erosión de la misma, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel como orina, heces, exudados de heridas, efluentes de estomas o fístulas, sudor, saliva o moco. La exposición continua o casi continua a la humedad produce un deterioro directo del tejido, lo que ocasiona en la piel una mayor vulnerabilidad. Las fuentes de humedad pueden ser diversas, y el tipo de lesiones que genera son superficiales (9). Aunque la humedad se constituye como el agente etiológico principal en las LESCAH, la exposición por sí sola a la humedad no es suficiente para producirlas, también influyen otros factores como el tiempo de explosión, volumen, contenido de irritantes, pH, microorganismos patógenos y la fisiología del paciente. Debido a esta exposición, la piel irá debilitándose, modificando su barrera de protección, precipitando la inflamación y su destrucción. Esto potenciará la aparición de bacterias por alcalinización y la pérdida de agua y de elasticidad de la piel (9, 15).

Las repercusiones del contacto prolongado con los diversos efluentes de humedad con la piel son: irritación química por la orina y jabones utilizados; irritación cutánea por acción de las lipasas y proteasas fecales; maceración por exceso de humedad; dermatitis por hidratación; formación de grietas por aumento de la fricción; la denudación por el lavado y secado frecuente y por arrastre; las colonizaciones bacterianas y fúngicas (9).

Las lesiones por humedad debida a la incontinencia suelen tener una forma irregular, con bordes mal definidos, y a menudo sucede sobre el tejido graso de las mejillas de las nalgas, perineo, interior de los muslos, escroto y vulva; y suelen estar acompañadas de la maceración de la piel adyacente, o de un eritema que se objetiva como blanqueable a la presión digital, y que en muchas ocasiones se distribuye a ambos lados de un pliegue cutáneo, simulando una “lesión en espejo”. Estas pueden ser diferenciadas de lesiones por presión porque son lineales y no circulares, y no se localizan directamente sobre una prominencia ósea del sacro, coxis o isquion. Las lesiones por humedad pueden extenderse a un tejido más profundo, particularmente cuando las heces quedan atrapadas debajo de un hueco o necrosis. Suelen ir acompañadas frecuentemente de otros síntomas como ardor, prurito, hormigueo y dolor. Ciertamente, la presencia de incontinencia y de lesiones por humedad incrementa el riesgo de la persona de desarrollar úlceras por presión, ya que la piel debilitada de esa zona se vuelve mucho más vulnerable. Y en muchos casos, se presenta incontinencia e inmovilidad de manera conjunta en los pacientes, y en ellos es necesaria una correcta valoración para discernir la etiología de las heridas (9, 11)

Torra i Bou et al. describieron 6 manifestaciones clínicas de LESCAH: la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI, principal fuente orina y heces liquidas), la dermatitis intertriginosa (DI) o también denominada dermatitis por transpiración, la dermatitis perilesional asociada al exudado (exudado procedente de heridas), la dermatitis periestomal (efluentes procedentes de ostomías), la dermatitis cutánea asociada al exudado (DCAE, exudado que no procede de heridas, en determinados procesos como insuficiencia cardíaca severa y linfedema) y la dermatitis por saliva o mucosidad (9, 11).

La DAI suele desarrollarse en la zona peri genital o perianal, pero puede extenderse hasta zonas inguinales, glúteos y piernas.  En estas lesiones, la sobreinfección por bacterias y hongos es frecuente y suele ser más común en personas obesas (9, 12).

Sistema de clasificación de las lesiones cutáneas asociadas a la humedad del GNEAUPP (2014): (9)

• Categoría I: Eritema sin pérdida de la integridad cutánea. Piel íntegra con enrojecimiento, que puede ser no blanqueable, de un área localizada, generalmente sometida a humedad. En función del eritema puede clasificarse como:

• 1A Leve – Moderado (piel rosada)
• 1B Intenso: las lesiones por humedad de esta categoría pueden confundirse con frecuencia con las lesiones por presión o por fricción.

• Categoría II: Eritema con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una lesión abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo – rosado. Los bordes de la piel perilesional suelen estar macerados presentando un color blanco – amarillento. En función del grado de erosión puede clasificarse como:

• 2A Leve – Moderado: erosión menor al 50% del total del eritema
• 2B Intenso: erosión del 50% o más del tamaño del eritema.

En el caso del resto de LRD, la oferta de escalas validadas para la valoración del riesgo es más limitada que en el caso de las UPP. En nuestro entorno contamos con la Perineal Assessment Tool (PAT) adaptada y validada en España, para valorar el riesgo de desarrollar DAI (9).

Para la valoración específica de las lesiones asociadas a la humedad por orina o heces se han desarrollado algunas escalas que pueden ayudar a clasificar las lesiones de este tipo, con la finalidad de poder estandarizar la evaluación y monitorizar la evolución de la lesión. Entre ellas se encuentran: (8)

• Escala Visual del Eritema (EVE). La EVE es un instrumento para la valoración objetiva del daño ocasionado por determinados factores de riesgo (piel expuesta a humedad y/o irritantes químicos, por ejemplo), presenta cinco grados, que van desde el no eritema hasta la piel rota o abrasión
• Perineal Dermatitis Grading Scale. Desarrollada para valorar el alcance y severidad de la DAI y medir los cambios en esos factores como consecuencia de las intervenciones enfermeras
• IAD Skin Condition Assessment Tool
• Incontinence – Associated Dermatitis and its severity Instrument. Es la última escala publicada, con buena validez y fiabilidad interobservador (8).

Lesiones por roce o fricción

Las lesiones por fricción (LF) fueron las últimas en ser reconocidas como entidad independiente con causa propia, pero al igual que ocurriese con las LESCAH, el roce o fricción se constituye también, por su mecanismo de producción y características diferenciadoras, como entidad diferente a las UPP a partir del año 2011, siendo definidas como lesiones localizadas en la piel, que generalmente no afecta a los tejidos subyacentes, provocadas por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, que al contacto con él se mueven en sentido contrario. La fricción produce un deterioro tisular directo, generado por fuerzas de rozamiento producidas entre dos planos, en este contexto entendemos como una de ellas el paciente y la otra la superficie en la que esté apoyado. Al ser fuerzas paralelas la lesión resultante es superficial, y puede ser similar a una quemadura. Son lesiones que pueden aparecer en cualquier zona sometida a fricción, al margen de que haya o no prominencia ósea. Las más frecuentes son espalda (escápula) glúteos, sacro, maléolos y talones (4, 9).

El GNEAUPP clasifica las lesiones por fricción en: (9)

• Categoría I: Eritema sin flictena. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada, generalmente una zona sometida a fricción, donde el eritema presenta formas lineales, siguiendo los planos de deslizamiento. El área puede ser dolorosa, estar más caliente en comparación con los tejidos adyacentes y puede presentar edema

• Categoría II: Presencia de flictena. Flictena (vesícula o ampolla en función del tamaño de la misma) que se mantiene intacta, sin solución de continuidad y que está rellena de suero o líquido claro, lo que indica sólo lesión a nivel de epidermis o de la dermis superficial. La piel que forma la flictena, por lo general, es fina y fácil de retirar. En ocasiones puede haber contenido hemático por lesión de la dermis profunda, aunque no se ven afectados los tejidos subyacentes. En el caso de que el contenido sea hemático se pueden confundir con las lesiones combinadas de presión (cizalla) – fricción. En estos casos es una lesión que afecta a tejidos profundos y la piel que recubre la misma suele ser mucho más dura por lo general.

• Categoría III: Lesión con pérdida de la integridad cutánea. Pérdida parcial del espesor de la dermis que se presenta como una úlcera abierta, poco profunda, con un lecho de la herida rojo-rosado. Pueden quedar en la zona perilesional restos de la piel que recubría la flictena y los bordes de la piel que rodea a la lesión pueden estar levantados y/o dentados

Lesiones mixtas o combinadas

Nos referimos a lesiones mixtas o combinadas a aquellas donde se aprecian lesiones por humedad y heridas relacionadas con la presión. La diferenciación de ambas es importante para la selección de un plan de cuidados apropiado (9).

En las lesiones combinadas, aunque los factores etiológicos se enumeren por separado, en la génesis de estas lesiones pueden estar involucrados uno, varios o incluso todos ellos. Así mismo el modelo teórico de García et al, subraya la existencia de factores coadyuvantes involucrados en el desarrollo de cada una de estas lesiones, que, si bien no son los causantes directos de la lesión, si participan en su desarrollo (9) – Ver Imagen nº 1: Mecanismos de producción de las LRD. Lesiones mixtas o combinadas (al final del artículo).

Prevención y Tratamiento

Las úlceras por presión constituyen un problema frecuente en los centros asistenciales y hospitalarios, constituyéndose en indicadores de calidad de la atención sanitaria ofrecida a los pacientes. La Organización Mundial de la Salud las reconoce como un indicador negativo de la calidad asistencial. Es importante disponer de estrategias de educación y prevención integradas dentro de guías de práctica clínica interdisciplinarias que contemplen los distintos niveles asistenciales. Por ello, su adecuado manejo, debe ser una prioridad para el personal de enfermería. La mayoría de las úlceras por presión pueden prevenirse mediante estrategias adecuadas de educación y prevención. La valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión es el primer paso a seguir para obtener este manejo adecuado, constituyendo un aspecto clave en la prevención. Es más, todos los pacientes en un primer contacto con un centro sanitario deben recibir una estimación de este riesgo mediante las distintas escalas validadas anteriormente citadas. Esto permitiría identificar a las personas en riesgo de desarrollar úlceras por presión que precisan prevención, así como los factores específicos que las ponen en riesgo. La valoración debe repetirse de forma periódica considerando las condiciones del paciente y su entorno (7, 14).

Hay un claro consenso respaldado por evidencias, con respecto a que la prevención constituye el mejor tratamiento, tanto en el caso de las UPP como en el resto de LRD. Partiendo de esta premisa el esfuerzo debe ir encaminado a la detección precoz y a la aplicación de medidas preventivas, haciéndose necesario para su logro el trabajo en equipo (9).

Para prevenir las lesiones por humedad, la enfermera debe prestar especial atención al mantenimiento de las condiciones óptimas de la piel, así como el diagnóstico temprano de las lesiones y el tratamiento oportuno en sus primeros momentos para evitar su progresión y la rotura de la piel. Esta labor resulta prioritaria en pacientes incontinentes, especialmente cuando está presente la incontinencia fecal.

Las estrategias actuales incluyen la inspección rutinaria de la piel, la limpieza, la hidratación y la aplicación de protectores de la piel o de barreras contra la humedad, así como el tratamiento de la fuente de humedad. En algunos casos, una limpieza y protección de la piel pueden prevenir e incluso curar las lesiones por humedad (11).

Las Medidas de Prevención deben centrarse en:

1. Vigilancia activa. Valoración de la piel en el momento del ingreso y una vez al día. Personas en riesgo: adultos y niños con dispositivos médicos en contacto con la piel. Inspección de la piel de manera regular (13).
2. Alivio de la presión. Utilizar almohadas o cojines de alivio de presión. No utilizar rodetes ni flotadores como superficie de asiento. Protección de las zonas de riesgo, utilizar apósitos de espuma de poliuretano no adhesivos en talones, etc. No utilizar colchones convencionales de espuma. Utilizar Sistemas de Superficies Especiales de Manejo de la Presión (SEMP). Las superficies especiales hay que considerarlas como un material complementario que no sustituye al resto de cuidados (movilización y cambios posturales) (6, 10, 13).

3. Cambios posturales programados de manera individualizada. Constituyen una de las medidas básicas para la prevención de las UPP. Tradicionalmente, se ha recomendado realizar los cambios posturales cada 2 horas y es algo que se usa habitualmente en la práctica. Un estudio de Defloor y cols encontró que cambiar de postura a un paciente cada 4 horas en un colchón visco elástico obtiene una reducción significativa en la incidencia de UPP de categoría II y las UPP más graves, en comparación con el cambio de postura cada 2 o 3 horas en un colchón estándar de hospital. Resumiendo, se recomienda realizar cambios posturales cada 3-4 horas en SEMP visco elásticas en población de riesgo de UPP y cada 2 horas en colchones estándar. Evitar posturas de hiperflexión cervical, cifosis lumbar, pie equino. Para las posiciones de decúbito lateral no sobrepasar los 30 grados de lateralización, y evitar apoyar el peso sobre los trocánteres. Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30 grados) durante los cambios posturales en decúbito supino y lateralizado (2, 6, 10, 13).

4. Limpieza e hidratación de la piel. Los productos hidratantes son sustancias que se aplican en la piel para reemplazar los lípidos que forman una parte esencial de la barrera cutánea. Estos se dividen en humectantes, emolientes y oclusivos. Algunos ejemplos de humectantes son el glicerol, la urea, los alfa hidroxiácidos y los azúcares, como el sorbitol. Los emolientes reemplazan literalmente los lípidos intercelulares, suavizan la piel y rellenan los espacios entre los queratinocitos; por ejemplo, el colesterol y los ácidos grasos. Igualmente, disminuyen la inflamación y favorecen la retención del agua, al formar una capa oleosa sobre la superficie de la piel. Los oclusivos forman una barrera que evita que se pierdan fluidos a través del estrato córneo. Algunos productos que se usan para proteger la piel también forman una barrera oclusiva. No masajear ni frotar vigorosamente la piel que está en riesgo de desarrollar UPP. No realizar masajes en prominencias óseas (6, 13). Según la literatura, los limpiadores diseñados específicamente para pacientes con incontinencia, contiene detergentes y surfactantes que eliminar la suciedad y las sustancias irritantes de la piel y no afectan de manera negativa al pH cutáneo. Estos limpiadores han demostrado mayores beneficios que la limpieza tradicional con agua y jabón para la prevención de estas lesiones. Los limpiadores diseñados para la zona perineal, preservan los lípidos de la superficie de la piel. Por otro lado, algunos no suelen precisar aclarado, lo que proporciona un valor añadido al evitarse el uso de toallas para secar la piel tras cada episodio de limpieza. Pueden encontrarse en forma de spray, espumas y cremas. Se recomienda realizar un secado meticuloso, pero sin fricción de la piel en el momento de la higiene (8, 9, 11).

5. Control de la humedad. Evitar el contacto de la piel con los fluidos orgánicos causantes del exceso de humedad, en el caso de las DAI, orina y/o heces; y establecer un programa estructurado de cuidados de la piel para protegerla del efecto dañino del contacto con los mencionados fluidos. Este programa de cuidados debe basarse en tres aspectos claves: limpieza, hidratación y protección (9).

6. Tratamiento tópico y protección cutánea. Emplear solo ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en las zonas de riesgo de UPP. En la protección de la piel frente a la humedad, encontramos productos absorbentes y productos barrera. Entre los productos absorbentes como empapadores o pañales no se han encontrado diferencias en cuanto a complicaciones ni alteraciones, aunque sí se han demostrado más eficaces los que contienen polímeros súper absorbentes, y dentro de estos los de alta capacidad de absorción.

El objetivo de los productos barrera es crear una barrera que impida la penetración de agua y de los irritantes contenidos en la orina y heces. No deben contener alcohol y deben proteger frente al exudado y los adhesivos. Hay dos productos básicos que se ajustan a este fin, las pomadas de óxido de zinc y las películas cutáneas de barrera no irritantes (PBNI). Ambas son igual de efectivas, pero la PBNI al ser transparente permita la valoración de la piel, algo que no permiten las pomadas de zinc, ya que para ser retiradas requieren el uso de productos oleosos, si se pretenden retirar con agua además de no conseguirse su eliminación completa, se acaba dañando la piel debido a los frotamientos necesarios para su retirada. La protección de la piel frente a las sustancias que la agreden (orina, heces o la combinación de ambas) es fundamental y debe hacerse de forma continuada; empieza con el cambio adecuado y frecuente de productos absorbentes y continua con el uso de productos que impidan el contacto con dichas sustancias agresivas.

Los protectores deben mantener tanto la hidratación como un nivel normal de pérdida de humedad epidérmica, evitando la maceración por un uso prolongado. Los protectores cutáneos están disponibles como cremas, spray, hisopos o toallitas. Las creas pueden ser aplicadas en piel seca, intacta, mientras que los sprays, toallitas o aplicadores pueden ser aplicada sobre piel denudada y/o intacta (8, 9, 13).

7. Adecuado aporte nutricional. Utilizar instrumentos de valoración de riesgo nutricional. Aportar, si precisa, suplementos nutricionales con complejos ricos en proteínas, etc. (13).

8. Orientar: Formar a los profesionales sanitarios sobre cómo realizar una evaluación completa de la piel, formar a los profesionales sobre prevención, tratamiento y métodos de identificación, etc. (13).

Ya hemos visto que la hidratación de la piel es un aspecto clave. En pacientes con piel hiperhidratada o macerada, como puede ser en los estadios iniciales de la DAI, la hidratación deberá realizarse mediante el uso de sustancias emolientes (preferiblemente no oclusivas). Estas sustancias deben aplicarse posteriormente al baño del paciente y después de cada cambio de pañal, contribuyendo a restaurar el equilibrio de la piel, tener precaución en la zona de pliegues. El tratamiento de la piel dañada dependerá del grado de la lesión, disponiendo de un gran arsenal de productos en el mercado. En el caso de pacientes con piel erosionada o denudada, no se recomienda utilizar ni emolientes ni humectantes, sino un protector cutáneo (8).

Estas úlceras provocan un aumento de requerimientos energéticos, proteicos y de micronutrientes. La cicatrización de heridas depende de varios factores como: el tipo de úlcera, estado nutricional, patologías presentes, el tipo de curación y el tratamiento médico. Una nutrición adecuada en personas con este tipo de heridas es fundamental para una buena cicatrización. La malnutrición calórica proteica, es un factor de riesgo para padecer UPP. El exceso de peso corporal también es un factor de riesgo para desarrollar UPP. Si no es posible satisfacer las necesidades calóricas con la alimentación, el uso de suplementos orales comercialmente disponibles podría ser beneficioso. Si bien, estas recomendaciones apuntan al consumo de proteínas desde fuentes alimentarias, sino se cubren los requerimientos, es posible utilizar suplementos nutricionales que contengan proteínas de alto valor biológico. Se debe tener precaución en aquellos pacientes que tengan alguna patología renal ya que una sobrecarga de proteínas podría empeorar su estado de salud. El exceso de proteínas puede ser un factor de riesgo para la deshidratación en pacientes con una ingesta inadecuada de líquidos (7).

Un soporte nutricional adecuado puede prevenir la aparición de las lesiones por presión en particular, favorecer la cicatrización de las heridas en general y evitar complicaciones como la infección. La dieta ha de ser equilibrada, ha de asegurar un correcto aporte diario tanto a nivel nutricional (macronutrientes y micronutrientes) como energético (calorías), para prevenir la malnutrición, ya sea por exceso o por defecto, siempre respetando los gustos o preferencias de la persona (9).

Por lo tanto, se hace necesaria la valoración nutricional como herramienta imprescindible para la detección del paciente en riesgo nutricional, tanto a los pacientes hospitalizados como a los pacientes con heridas, de modo que si se detecta un paciente en riesgo nutricional podrá llevarse a cabo una evaluación nutricional completa, un plan terapéutico y la monitorización de la evolución (9).

De los métodos clásicos de screening, se recomienda utilizar para detectar riesgo de desnutrición en pacientes hospitalizados, el Nutritional Risk Screening (NRS) 2002; a nivel ambulatorio; el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) y en el grupo de adultos mayores, tanto en el ambiente hospitalario como ambulatorio, el Mini Nutritional Assessment (MNA). Este último se recomienda aplicar en pacientes con UPP y comorbilidades múltiples (7).

La valoración del estado nutricional debe realizarse mediante medidas antropométricas (peso, talla,…), calcular el IMC y realizando un test de cribaje haciendo uso de instrumentos validados para el cribado y valoración nutricional (MNA, MUST, NRS,…); además puede complementarse con estudios bioquímicos (albúmina, colesterol total, linfocitos,…), útiles tanto para la detección precoz como para el control continuo de la desnutrición, sobre todo en pacientes hospitalizados, a los que habitualmente se realizan análisis de rutina (9).

Algoritmo de tratamiento de la lesión:

Limpieza de la lesión. Este tipo de lesiones es aconsejable que se laven con suero salino fisiológico a temperatura corporal. Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza y se hará desde el interior de la lesión hacia la periferia. Secar la lesión con gasa evitando presionar y friccionar para evitar dañar el tejido sano y no provocar dolor. No limpiar la herida con antisépticos locales. En pacientes con varias lesiones comenzar por la menos contaminada (1, 10).

Desbridamiento si procede. Se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes métodos pueden combinarse para obtener mejores resultados: cortantes, enzimáticos, autolíticos y mecánicos (10). Se aconseja desbridar mediante un entorno húmedo ya que ayuda al desbridamiento autolítico (1).

Equilibrio bacteriano: La piel constituye una de las barreras existentes frente a la infección. Cualquier lesión en la piel supone la pérdida de esta protección, lo que las hace más susceptibles a agentes patógenos. La limpieza y desbridamiento son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hacen aún más eficaz (Evidencia alta). Todas las UPP se pueden considerar contaminadas o colonizadas por bacterias lo que no es indicativo de infección. No obstante, es muy frecuente, en estas lesiones, encontrar una elevada carga bacteriana que retrasa la cicatrización sin presentar los signos típicos de infección pero que, si presentan otros signos como retraso del crecimiento, aumento del exudado, del dolor, decoloración, etc… Son sugerentes de colonización crítica y deben tratarse como infectadas, utilizando como primer eslabón la plata. Si la resolución de las lesiones progresara en el tiempo será preciso y urgente determinar el organismo responsable de este proceso infectivo. Para ello se recomienda obtener líquido mediante la aspiración con jeringa u obtener fragmento de tejido (biopsia tisular, aspiración percutánea y/o frotis siendo esta última la menos efectiva) (10).

La cura en ambiente húmedo. Elección del apósito adecuado. Para potenciar la curación de la UPP se deben emplear apósitos que mantengan el fondo de la lesión continuamente húmedo. La cura en ambiente húmedo (CAH) ha demostrado mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional (Evidencia alta) (10). La elección del apósito se basará en las siguientes características: cantidad de exudado, dolor, colonización, región anatómica, tunelizaciones, piel perilesional y lecho de la lesión. Los apósitos de cura en ambiente húmedo (ACH) son productos ampliamente utilizados tanto en la prevención como en el tratamiento de lesiones relacionadas con la dependencia, heridas crónicas e incluso heridas agudas (5).

Un apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de lesiones externas físicas, químicas y bacterianas; mantener el lecho de la herida continuamente húmeda y la piel perilesional seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción y dejar la mínima cantidad de residuos de la lesión; y, por último, ser adaptable a localizaciones difíciles y de fácil aplicación y retirada (10).

Hoy día está ampliamente reconocido el beneficio de la CAH para el tratamiento de las heridas ya que favorece la angiogénesis, la migración celular, la granulación y la epitelización. Para ello se dispone de un amplio arsenal de apósitos de CAH y esta circunstancia plantea un reto en el profesional sanitario que trata de encontrar el producto más adecuado para la curación de las heridas en función del estadio de la herida, localización, características del exudado, presencia de colonización o biofilm a la par que se mantiene el estado óptimo de la piel perilesional. Las nuevas tecnologías traen consigo la aplicación de diferentes tipos de terapias y productos para el tratamiento de heridas. El alto coste de algunos de ellos y su poca aplicabilidad en medios extra hospitalarios, hace que hoy en día los tratamientos con apósitos de CAH sean los más utilizados (5).

CONCLUSIÓN

Se puede observar que las lesiones por dependencia, lejos de ser un problema banal son un problema de salud importante a nivel mundial. Las úlceras por presión siguen siendo las que generan mayor afectación a los pacientes con dependencia.

Es de gran importancia continuar haciendo estudios que brinden información sobre la incidencia de los diferentes tipos de lesiones por dependencia, ya que las medidas de prevención y los cuidados de estas varían de acuerdo con el mecanismo de producción. Es vital disponer de herramientas, mediante la creación de instrumentos que sean válidos y confiables para la identificación del riesgo de cualquier tipo de lesión relacionada con la dependencia; que permitan establecer las acciones preventivas adecuadas con el objetivo de disminuir la incidencia de este tipo de lesiones.

Es fundamental generar estrategias educativas basadas en las directrices del GNEAUPP, NPUAP y EPUAP, que involucren al multidisciplinar equipo de salud, pacientes y cuidadores, para fortalecer la medición del riesgo, la prevención, clasificación y manejo efectivo.

La evidencia sugiere que los cambios posturales cada 4 horas, cuando se combinan con una superficie adecuada de redistribución de la presión, son igual de eficaces para la prevención de las UPP hospitalarias que cada 2 horas en un colchón convencional. La combinación de una SEMP viscoelástica con cambios posturales cada 3 – 4 horas dispone de la mejor evidencia.

Resulta relevante la motivación y formación del personal de enfermería en este ámbito, la necesidad de disponer de un protocolo común, para la prevención y tratamiento de las lesiones relacionadas con la dependencia, basadas en la mejor evidencia científica existente.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

1. Cobos-López G. Úlceras por presión. Revisión bibliográfica. SANUM 2020, 4(3) 48-59
2. López-Casanova P. et al. Gerokomos. 2018; 29(2): 92-99
3. Gerokomos. 2021; 32(1): 51-56
4. Román Tobón D.P et al. Gerokomos. 2021; 32(2):117-121
5. Conde Pájaro M. La repercusión del tratamiento de heridas crónicas con cura en ambiente húmedo en el gasto sanitario de Galicia [Trabajo Fin de Máster]. Cantabria: Universidad de Cantabria, 2022. Recuperado a partir de: https://gneaupp.info/la-repercusion-del-tratamiento-de-heridas-cronicas-con-cura-en-ambiente-humedo-en-el-gasto-sanitario-de-galicia/
6. Aizpitarte Pegenaute E, et al. Úlceras por presión en cuidados intensivos: valoración del riesgo y medidas de prevención. Enferm Intensiva. 2005; 16(4):153-63

7. Kreindl C, et al. Rev. Chil. Nutr. 2019; 46(2): 197-204.

8. Guía de práctica clínica: cuidados de la piel en pacientes con incontinencia y prevención de lesiones asociadas a la humedad. Francisco Pedro García Fernández et al. Gneaupp https://gneaupp.info/cuidados-de-la-piel-en-pacientes-con-incontinencia-y-prevencion-de-lesiones-asociadas-a-la-humedad/

9. Guía de práctica clínica: lesiones relacionadas con la dependencia. Autora: Mª luisa Paniagua Asensio. 2020. https://gneaupp.info/lesiones-relacionadas-con-la-dependencia-prevencion-clasificacion-y-categorizacion-documento-clinico-2020/

10. Pintado Juez Y et al. Protocolo UPP y Heridas crónicas de complejo Hospitalario de Toledo. Edición 2º, 2011. Recuperado a partir de: https://gneaupp.info/protocolo-de-ulceras-por-presion-y-heridas-cronicas/
11. Zapata Sampedro MC et al. Enferm. Glob. Vol 14, Nº 38. 2015

12. Incidencia de lesiones cutáneas asociadas a la humedad en una unidad de cuidados intensivo. Enferm Intensiva. 2017; 28(1):13-20

13. Lospitao Gómez S. Validación de escalas de valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión en Cuidados Intensivos. [Tesis doctoral]. Madrid, Universidad Rey Juan Carlos, 2018. Recuperado a partir de: http://hdl.handle.net/10115/16430

14. Latorre Balsa C et al. Las ulceras por presión y su abordaje en atención primaria. Revista Sanitaria de Investigación, ISSN-e 2660 – 7085, Vol 3, Nº 9, 2022.

15. Silvia López Galindo et al. Identificación y tratamiento de las úlceras por humedad de paciente encamado. Revista Sanitaria de Investigación. 2022.

16. Enferm Dermatol. 2019; 13(37): 7-10

17. Rev UniNorte Med 2020 9(1): 52-79