Liquen plano erosivo con candidiasis sobreagregada en un paciente inmunocompetente
Autora principal: Rosa Aracely Navarro Canales
Vol. XIX; nº 15; 513
Erosive lichen planus with superadded candidiasis in an immunocompetent patient
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 31/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 513
Autoras:
Rosa Aracely Navarro Canales1, Katherine Guisselle Meléndez Henríquez2, Ana Guadalupe Palacios3, Silvia Anett Mejía Rodríguez 4, Guadalupe Esmeralda Gavarrete5, Alexandra María Maza de Franco 6
1Médico residente de tercer año de Dermatología
2Médico residente de cuarto año de Dermatología
3Médico residente de segundo año de Dermatología
4 Dermatóloga pediatra, Centro Dermatológico Zacamil
5Patológa Staff de Departamento de Anatomía patológica en Hospital Zacamil
6Dermatopatológa, Centro Dermatológico Zacamil
Centro Dermatológico Hospital Nacional Dr. Juan José Fernández Zacamil, San Salvador, El Salvador
Resumen
El liquen plano oral es una enfermedad multifactorial de naturaleza inmunológica que puede afectar piel y mucosas.1 Se trata de un ataque de linfocitos T hacia las células de la capa basal que se encuentran en la mucosa bucal, generando una reacción dirigida a interrumpir el ciclo celular o apoptosis con el objetivo de reparar el ADN de las células que han sufrido el ataque.2-9
Hay muchos subtipos de liquen plano oral como reticular, erosivo, papular, atrófico, ampolloso, cada uno con sus características distintivas.
El presente articulo expone el caso de un paciente masculino de 44 años, sin comórbidos, con una evolución de aproximadamente 3 meses de notar lesiones orales que se acompañan de sensación ardorosa y dolor de moderada intensidad al deglutir alimentos de consistencia dura, recibiendo múltiples diagnósticos y tratamientos sin observar mejoría clínica; por lo que se indica estudio histopatológico, el cuál reporta liquen plano erosivo. Se inicia tratamiento con esteroides orales, tópicos y antimicóticos, debido a infección sobreagregada por Cándida sp., con buena respuesta terapéutica.
Palabras clave: liquen plano, erosivo, oral, autoinmune.
Abstract
Oral lichen planus is a multifactorial disease of an immunological nature that can affect the skin and mucous membranes.1 It is an attack by T lymphocytes against the cells of the basal layer found in the oral mucosa, generating a reaction aimed at interrupting the cell cycle. Or apoptosis with the aim of repairing the DNA of the cells that have suffered the attack.9There are many subtypes of oral lichen planus such as reticular, erosive, papular, atrophic, bullous, each with its distinctive characteristics.
This article presents the case of a 44-year-old male patient, without comorbidities, with an evolution of approximately 3 months of oral lesions accompanied by a burning sensation and pain of moderate intensity when swallowing foods of hard consistency, receiving multiple diagnoses and treatments without observing clinical improvement; Therefore, histopathological study is indicated, which reports erosive lichen planus. Treatment was started with oral, topical steroids, and antifungals, due to infection with Candida sp., a good therapeutic response.
Keywords: lichen planus, erosive, oral, autoimmune.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 44 años, quien consulta con historia de 3 meses de notar aparecimiento de lesiones en cavidad oral que se acompañan de sensación ardorosa, dolor y sangrado al masticar alimentos de consistencia dura. Al examen físico se observa una estomatosis que afecta bordes, dorso de lengua (Ver Figura 1. Liquen plano erosivo oral previo tratamiento, al final del artículo) y carrillos derecho e izquierdo (Ver Figura 2. Liquen plano erosivo oral en carrillos previo tratamiento, al final del artículo) constituida por 4 placas grisáceas de bordes definidos con áreas amarillentas, erosiones, ulceración, fisuras, que miden aproximadamente 2.5 cms. de diámetro, dolorosas a la palpación, además se observa rellenos de amalgama a nivel de segundo molar derecho e izquierdo.
Paciente sin antecedentes médicos contributorios, no tabaquista ni etilista. Refiere que ha consultado en múltiples ocasiones, siendo diagnosticado con herpes simple, candidiasis orofaríngea y ha recibido tratamientos con aciclovir, fluconazol, nistatina, dexketoprofeno sin notar mejoría clínica, por lo que decide asistir a centro dermatológico. Se indican exámenes de laboratorio en busca de inmunosupresión y estudio histopatológico. Los exámenes de laboratorio reportan: (Ver tabla 1 Exámenes de laboratorio al final del artículo)
Se toma biopsia de 3 sitios diferentes: borde lingual derecho e izquierdo y carrillo izquierdo. La biopsia de borde lingual derecho indica que se observa epitelio escamoso ulcerado con infiltrado crónico subepitelial, proliferación de vasos sanguíneos de pequeño calibre y colonias bacterianas. (Ver Figura 3. H y E, 10x. Biopsia de borde lingual derecho al final del artículo)
La biopsia de carrillo izquierdo muestra tejido fibroconectivo con infiltrado inflamatorio agudo y crónico.
La biopsia de borde lingual izquierdo reporta epitelio escamoso con áreas de ulceración focal, presencia de paraqueratosis, espongiosis marcada, degeneración vacuolar de la capa basal y microorganismos morfológicamente compatibles con colonias bacterianas. En el subepitelial hay severo infiltrado inflamatorio agudo y crónico. (Ver Figura 4, 5 y 6 Biopsia de borde lingual izquierdo al final del artículo)
La tercera biopsia revela los hallazgos más significativos y que corresponden al diagnóstico de liquen plano erosivo oral. En las tres muestras no se encontró evidencia de malignidad.
Se indica tratamiento con prednisona 50mg vía oral cada día por 10 días, betametasona loción 10 gotas en 10 cc de agua, e Itraconazol 200mg vía oral cada día por 14 días. 10 días después se reevalúa y ante la mejoría clínica se indica disminución de prednisona 40mg vía oral cada día por 5 días, luego 30mg vía oral cada día por 5 días y 25mg vía oral por 5 días, se agrega enjuagues con clorhexidina cada 8 horas. Se cita a control nuevamente en 15 días y exudado blanquecino, erosiones y eritema ha disminuido considerablemente, por lo que decide reducir dosis de prednisona a 15mg vía oral cada día por 15 días, continuar con enjuagues de clorhexidina y se añade miconazol 20% en gel para aplicación con hisopo húmedo cada 6 horas; notando una mejoría clínica considerable. (Ver Figura 7 y 8 Liquen plano erosivo oral posterior a tratamiento al final del artículo)
Discusión
El liquen plano fue descrito inicialmente por el médico Wilson Erasmus en el año 1869, como una enfermedad que se puede manifestar en mucosas, piel y sus anexos.1 El sitio de mayor afectación es la piel, seguida de mucosa oral y genital2; de manera que las manifestaciones clínicas varían según sea la topografía afectada.
Si las lesiones se localizan en la cavidad oral se denomina liquen plano oral1 La prevalencia estimada es 0.1 y 2.2%, principalmente entre los 30 y 60 años de edad y predomina en mujeres. Son lesiones de carácter crónico, que pueden remitir espontáneamente o exacerbarse. 5 El origen es multifactorial pero se atribuye principalmente a un componente inmunitario describiéndose como una reacción inmunológica tipo 1, mediada por linfocitos T CD4 y CD8.2
El liquen plano oral puede afectar cualquier sitio anatómico de la mucosa oral, siendo de mayor predilección la mucosa yugal, seguido de lengua, encías, piso bucal y labios. 2 Los desencadenantes pueden ser los siguientes:
Estrés psicológico: conduce a la liberación de cortisol y éste a su vez libera citocinas inflamatorias como TNF-alfa, IL1, IL 6 e IL8, si se produce por periodos de tiempo prolongado es capaz de generar lesiones iniciales de liquen plano oral. Si un individuo se encuentra en situaciones estresantes, por medio del eje hipotálamo, hipófisis y glándula suprarrenal se liberan catecolaminas, las cuales se ha demostrado que tienen propiedades inmunosupresoras.1
Medicamentos: pueden originar el liquen plano oral o una reacción liquenoide oral, las cuales difícilmente se pueden distinguir mediante la clínica o estudio histopatológico.
Son numerosos los medicamentos que se han reportado implicados en la exacerbación de éstas condiciones pero los principales son ibuprofeno, valproato, atenolol, hidroxicloroquina y zidovudina2
Materiales de restauración dental: los más habituales son la amalgama, resinas compuestas, níquel y oro, generan una reacción liquenoide oral y no un liquen plano oral propiamente dicho. Generalmente es unilateral y se eliminan al retirar el agente causal.1
Genética: puede presentarse de forma familiar, a temprana edad, con un curso crónico. Cuando se asocia a polimorfismos genéticos la presentación es atípica. Los genes asociados más prevalentes son HLA-DR1, DR2, DR3, DR4, DR7, DR9, HLA-DRB1, HLA-DQA1 y HLA-DQB1 y HLA-DR6. 1
Virus: como EBV , VZV , HHV-6, HHV-7, HPV , hepatitis C. 1
Deficiencias nutricionales: vitamina B12, A, C, D y E, hemoglobina y hierro1
Existen muchos subtipos de liquen plano oral, dentro de los cuáles tenemos:
LPO reticular: variedad más frecuente en la que se observan estrías de Whickham, que corresponden a líneas que forman un patrón de red blanquecina en mejilla o mucosa oral.
LPO papular: variedad rara que como su nombre lo indica contiene pápulas blanquecinas y estrías delgadas.
LPO en forma de placa: imita a la leucoplasia, es una combinación de la forma papular y reticular, y se localiza en mejilla y cara dorsal de la lengua.
LPO erosiva: corresponde a una zona eritematosa, ulcerada, que puede contener áreas blanquecinas, es dolorosa y genera sensación de ardor y dificultad para la deglución.
LPO atrófica: forma poco común con áreas eritematosas difusas que puede contener patrón reticulado blanquecino en el centro, rodeado de eritema.
LPO ampolloso: se caracteriza por la formación de ampollas que al romperse dejan exulceraciones.
Las denominadas “formas rojas” de liquen plano oral son la erosiva, atrófica y ampollosa.1 La variedad erosiva es menos frecuente que la reticular; pero es la más importante ya que las lesiones generan síntomas en la mayor parte de los casos, siendo el más representativo el dolor de intensidad moderada a grave, ardor que se exacerba al consumir alimentos picantes o ricos en grasas, con zonas que se atrofian y finalmente se ulceran.3 Otro aspecto muy relevante es que este subtipo es el que presenta mayor riesgo de potencial maligno.4 y de difícil manejo6
La mayoría de los casos se puede diagnosticar mediante los hallazgos clínicos, pero es importante confirmar el diagnóstico con una biopsia obtenida de sitios representativos y si el paciente presenta múltiples lesiones, lo ideal es tomar más de una muestra. Histológicamente se puede observar infiltrado de linfocitos en banda, vacuolización, queratinocitos basales necróticos.2.
Las opciones de tratamiento son variadas, entre las de mayor importancia se encuentran:
Corticosteroides tópicos: se considera el tratamiento de primera línea debido a sus efectos de inmunosupresión y a la variedad de presentaciones disponibles en el mercado como crema, gel, o ungüentos. Las lesiones tienen una respuesta favorable a los esteroides tópicos de alta potencia con la ventaja de presentar menos efectos adversos que los corticosteroides sistémicos.
Los más importantes son: acetónido de triamcinolona, propionato de clobetasona, valerato de betametasona, acetónido de fluocinonida que han demostrado una remisión de las lesiones por más tiempo. La reacción adversa más frecuente es la candidosis oral, por lo que se debe estar atentos y en caso de presentarse administrar anfúngicos y soluciones bucales que contengan clorhedixina. Otra manera de administrar estos medicamentos es mediante inyecciones intralesionales pero hay que tener en cuenta que aumenta la posibilidad de atrofia de los tejidos y es doloroso.5 Efectos adversos raros son: xerostomía, disgeusia y edema labial7
Corticosteroides sistémicos: indicados en casos refractarios a corticosteroides tópicos, sutipo erosivo difuso, afectación mucocutánea. Se indica metilprednisolona y prednisona a razón de 1.5 a 2mg/kg/día, con disminución gradual según respuesta terapéutica. El mayor inconveniente son los efectos secundarios cuando se utilizan por tiempo prolongado, como síndrome de Cushing, hipocalemia, obesidad, dislipidemia, osteoporosis, diabetes Mellitus, glaucoma y retardo en cicatrización de heridas.8 Es por lo tanto de suma importancia tener cuidado en el momento de prescribirlos y estar atentos antes cualquier anormalidad que se presente.
Ciclosporina: medicamento inmunosupresor de la actividad de linfocitos T al unirse a la ciclofilina con inhibición posterior de la calcineurina. Se utiliza en casos refractarios en forma de enjuague bucal de 100mg/ml cada 12 horas o en forma tópica de pasta, Las reacciones adversas incluyen disgeusia e hiperplasia de la mucosa gingival. Además es un medicamento de elevado costo.5
Tacrolimus y Pimecrolimus: Son inhibidores de la calcineurina, con una alta capacidad para penetrar las mucosas de 10 a 100 veces más que la ciclosporina. El tacrolimus se puede administrar de forma tópica al 0.1% y pimecrolimus al 1% cada 12 horas de forma puntual en áreas afectadas. Las reacciones adversas más importantes incluyen glosodinia y la posibilidad de recaídas un año posterior a interrumpir el medicamento.5
Azatioprina: Es un medicamento antimetabolito e inmunosupresor de linfocitos T y B. Se utiliza en subtipos generalizados con mucho cuidado debido a reacciones adversas graves como: daño hepático, pancitopenia y aplasia medular.5
Retinoides: Son derivados de vitamina A, necesarios para el desarrollo adecuado de células epiteliales. Se puede administrar de forma tópica, entre los que destacan tretinoína, isotretinoína y fenretinida en gel al 0.1%; o sistémicos como etretinato e isotretinoína. 5
Los retinoides sistémicos tienen un uso restringido, debido al potencial teratogénico, hepatotoxicidad, xerostomía, queilitis y otros efectos secundarios que posee.5
Conclusiones
El liquen plano erosivo es una entidad de difícil diagnóstico, ya que clínicamente puede simular otras enfermedades como candidiasis oral, leucoplasia, gingivitis, por lo que es de suma importancia indicar estudio histopatológico antes lesiones refractarias a tratamientos convencionales. Además, a diferencia de otras enfermedades que sólo requieren la toma de biopsia de un sitio, en estos casos si nos encontramos con un paciente con múltiples lesiones, es mejor tomar de varios sitios representativos, para poder obtener un diagnóstico certero.
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