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Maltrato infantil: Una revisión de tema

Maltrato infantil: Una revisión de tema

Autora principal: Karina Richmond González

Vol. XIX; nº 14; 452

Child Maltreatment: A  topic review

Fecha de recepción: 24/06/2024

Fecha de aceptación: 19/07/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 14; 452

Autora Principal:  Dra. Karina Richmond Gonzáleza

Autores: Dr. Thomas Guth Brunner b, Dr. Mauricio González Murilloc, Dra. Carolina María Hernández García,  Dra. Mariela Sancho Godínez  e

a Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

b Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

c Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

d Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

e Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen:

El maltrato infantil es una causa importante y frecuente de mortalidad y morbilidad en el paciente pediátrico. Los niños de menor edad y los que presentan discapacidades físicas o intelectuales tienen mayor riesgo de ser maltratados. El personal laborando en los servicios de emergencias deben estar  capacitados para sospechar y abordar estos casos de manera oportuna. El maltrato  infantil  incluye el  maltrato físico, psicológico, sexual y negligencia.  Este puede tener repercusiones por el resto de la vida tanto a nivel físico como a nivel de neurodesarrollo. Existen distintos estudios  de imagen con los que se puede indagar respecto a trauma no intencional en pediatría. Las herramientas estandarizadas como la serie ósea permite identificar fracturas por medio de radiografías. Es importante conocer la utilidad y limitaciones de los distintos estudios complementarios disponibles para la identificación de trauma en paciente pediátrico. Otros estudios de imagen disponibles incluyen la gammagrafía, la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética. A nivel mundial la principal causa de discapacidad infantil es la lesión cerebral traumática, su identificación y abordaje oportuno son importantes en el pronóstico de la víctima.

Palabras clave: Maltrato a los Niños, Abuso Físico, Síndrome del Bebé Sacudido, Radiografía, Tomografía, Imagen por Resonancia Magnética

Abstract:

Child maltreatment is an important and frequent cause of mortality and morbidity in pediatric patients. Younger children and those with physical and intellectual disabilities are at greater risk of being abused. Personnel working in emergency services must be trained to suspect and address these cases in a timely manner. Child abuse includes physical, psychological, sexual abuse and neglect. It can have repercussions for the rest of the child’s life, both physically and neurodevelopmentally. There are different imaging studies that can be used to investigate unintentional trauma in pediatrics. Standardized tools such as the bone series allow fractures to be identified through x-rays. It is important to know the usefulness and limitations of the complementary studies available for the identification of trauma in pediatric patients. Some of the other image studies include  scintigraphy, computed axial tomography and magnetic resonance imaging. Worldwide, the main cause of childhood disability is traumatic brain injury; its identification and timely approach are important in the victim’s prognosis.

Keywords: Child Abuse, Physical Abuse, Radiography, Tomography, Magnetic Resonance Imaging

Introducción

Usualmente los niños acuden al servicio de emergencia tras ocurrir lesiones accidentales, sin embargo, en ocasiones estas lesiones no  son accidentales y es importante estar atento ante esta posibilidad.  En el año  2021, aproximadamente 600 000 niños fueron víctimas de abuso o negligencia en los Estados Unidos y  de estos 1820  fallecieron como resultado de dicho maltrato (1). Los niños con lesiones infringidas que vuelven al entorno inseguro tienen hasta un 50% de probabilidad de presentar una lesión posterior (2).

El maltrato infantil es causa importante de mortalidad y morbilidad en el paciente pediátrico.  Puede tener efectos que perduran en toda la vida del niño a nivel físico y de neurodesarrollo (3,4).  Los niños de menor edad tienen más riesgo de sufrir maltrato y mayor riesgo de presentar consecuencias a largo plazo por el mismo (1,5). Entre las secuelas neurológicas que pueden presentar destacan la parálisis cerebral,  trastornos de la conducta, trastornos cognitivos, epilepsia y  ceguera (4). En Estados Unidos se ha evidenciado que  pacientes maltratados afroamericanos tienen mayor probabilidad de muerte en comparación con los niños maltratados de raza blanca. Además se ha reportado mayor mortalidad en pacientes sin seguro médico privado (5, 6).

A nivel mundial, la lesión cerebral traumática es la principal causa de muerte y  discapacidad infantil (7,8). Este tipo de lesión se puede presentar por  mecanismos de lesión penetrante, sacudida, lesión por impacto directo y compresión.  La presentación clínica de las lesiones traumáticas cerebrales varían según la edad del paciente  y según la severidad del trauma (9). El síndrome del bebe sacudido o lesión cerebral traumática infligida es la lesión cerebral más común entre los pacientes pediátricos que sufren de maltrato (4). Este síndrome se presenta debido a una sacudida violenta de la víctima ya sea con o sin contacto de la cabeza contra una superficie dura. Este tipo de trauma puede  provocar hematomas subdurales, hemorragias retinianas y/o lesión axonal difusa. Los hematomas subdurales son el hallazgo que se presenta más comúnmente (8,10). Las lesiones pueden ser en gran medida prevenibles si existe conocimiento de los cuidadores de los daños que pueden provocar con estos movimientos violentos (10).

Definición:

Definido por  La Ley federal de Prevención y Tratamiento del Abuso Infantil como un “acto o falta de acción por parte de un padre o cuidador que resulta en la muerte, daño físico o emocional grave, abuso sexual o explotación”, o un “acto u omisión de actuar, que presenta un riesgo inminente de daño grave (1,11). Realmente no existe una única definición para el término,  puede variar según el marco legal de cada país  y dentro del mismo país.

Tipos de abuso:

En general, el maltrato infantil abarca no solo el abuso físico, sino también el abuso psicológico, sexual y la negligencia (1,12). La negligencia es la incapacidad de satisfacer las necesidades de un niño tanto físicas como emocionales. Estas necesidades incluyen la alimentación, educación, acceso a atención médica y a vivienda (3). Respecto al Abuso físico son particularmente vulnerables los menores de un año de edad (13). Por su parte el abuso sexual es subreportado según expertos. Los niños  con discapacidades que requieren de mayor ayuda para la higiene personal son más vulnerables a contacto y actitudes inapropiadas (3).

Abordaje inicial

Al recibir un paciente en el servicio de  emergencias con trauma que se sospeche no es accidental, se debe realizar una detallada historia clínica, examen físico y exámenes de gabinete que se consideren necesarios. Es importante lograr diferenciar la agresión de variantes anatómicas y de trastornos metabólicos o genéticos que pueda presentar el paciente (13,14).

La historia clínica debe ser  detallada y completa. Es importante preguntar al paciente o a su acompañante, según cada situación, detalles del incidente. Se debe preguntar respecto al mecanismo de trauma, en qué momento se dio, eventos anteriores y posteriores al evento y los síntomas actuales del niño.  Existen ciertos datos en la historia pueden considerarse banderas rojas como lo son un historial inconsistente de lesiones, que la explicación o el mecanismo de trauma no sea congruente  con las lesiones presentadas, y que exista un retraso en la búsqueda de atención médica (2,11).

Respecto al examen físico este debe ser completo e inicia desde que el paciente entra al consultorio. Se debe prestar  atención al estado en general del niño, su higiene, el estado de su ropa, y cualquier detalle que llame la atención. Es necesario desvestir por completo al niño en busca de lesiones físicas. Se recomienda palpar extremidades y cráneo en busca de lesiones ocultas pero dolorosas (2,13).

El trauma de tórax no accidental es en ocasiones oculto y por lo tanto hay que prestar especial atención a indicadores como hematomas múltiples con o sin patrón. La irritabilidad excesiva de un niño al ser alzado o la presencia de crépitos pueden indicar fracturas costales. También se puede presentar  un tórax inestable donde se presenta movimiento independiente de parte de la pared torácica, que  indica la fractura de costillas en al menos dos lugares.  Cabe destacar que las  fracturas de costillas posteriores se relacionan en alto porcentaje con abuso físico infantil. Hay que tomar en consideración que en ocasiones durante la resucitación cardiopulmonar puede acontecer la fractura costal, pero esta es rara y aún menos común en costillas posteriores (11,13,15).

Es importante realizar un examen neurológico con evaluación de la marcha en caso de los niños que ya pueden caminar. Entre las banderas rojas del examen fisico que nos deben hacer pensar en maltrato  se encuentran las quemaduras en diferente estado de curación, quemaduras con patrón de sumersión, cualquier  hematoma en niños menores de 6 meses o  hematomas en orejas, nariz  y torso en menores de 4 años (2,9,16).

Evaluación clínica

La evaluación clínica en caso de sospecha de agresión  debe ser multidisciplinaria e incluir  estudios de imagen y de laboratorio (17). Se recomiendan ciertos estudios de laboratorio para descartar causas orgánicas de los hematomas o sangrados como un examen de sangre completo con estudios de coagulación. Posteriormente se pueden solicitar estudios adicionales para evaluar el sangrado como los factores  VIII, XIX, XIII, factor de von Willebrand, tiempo de trombina, fibrinógeno y dímero d (2).

En casos de sospecha de trauma intracraneal se recomienda realizar  de manera adicional a los estudios de imagen un panel metabólico completo con electrolitos y niveles de creatinina kinasa para evaluar rabdomiolisis en caso de hematomas múltiples o de gran tamaño (2,18). Se puede solicitar pruebas de función hepática, lipasa sérica y un examen general de orina en busca de trauma abdominal oculto. En casos de dolor abdominal o equimosis se debe complementar con estudios de imagen que se abordarán más adelante. Adicionalmente, se puede considerar solicitar estudios toxicológicos (2).

Estudios de imagen

Radiografías

La mejor evaluación inicial para detectar fracturas ocultas es la serie ósea. Esta herramienta se usa de manera universal en menores de 2 años con sospecha de maltrato (11,13).  También se recomienda  realizar una serie ósea a todo niños con sospecha de maltrato que sean no verbales (2,19).  La serie ósea se obtiene con incidencias frontal y lateral del cráneo, incidencia lateral de la columna toraco lumbar y cervical, incidencia oblicua costal y con incidencia frontal de los huesos largos además de mano, tórax, abdomen y pies (19). Algunos autores recomiendan incidencia tanto frontal como lateral y oblicua en las radiografías de tórax (11).  Recientemente se ha cuestionado la necesidad de la  toma de radiografías de la pelvis, columna, manos y pies  de manera inicial debido a la menor cantidad de fracturas que se encuentran en estas localizaciones (13).

Las fracturas óseas se pueden encontrar en hasta la mitad de los niños que sufren de maltrato físico (13).  Entre las hallazgos que son muy específicos de trauma no accidental se encuentran  la fractura de fémur en niño que aún no se moviliza, fractura del radio en tallo verde no explicada, fractura en mango de cubo metafisiarias, fracturas de húmero en menores de 36 meses y fracturas de costillas en bebe o no explicadas en niños (2).

En aproximadamente el 30% de los casos de maltrato, la fractura  costal puede ser el único hallazgo anormal (13). Las fracturas costales tienen un patrón de sanación predecible con formación de callo óseo desde los 10 a los 90 días, por lo que el seguimiento con radiografías es útil para definir temporalidad y para detectar fracturas ocultas inicialmente (11). Es importante tomar en consideración que la identificación de fracturas óseas en ocasiones es difícil y requiere de mucho entrenamiento  y práctica (7).  Su identificación sin embargo es importante dado que por ejemplo las fracturas de cráneo se relacionan con peor pronóstico respecto al neurodesarrollo (4).

Las fracturas de huesos que infrecuentemente sufren este tipo de lesión en  niños que aún no deambulan como la escápula y el esternón que se encuentren en diferentes estados de sanación también son llamativos y se requiere de explicación clara del mecanismo de trauma por parte de los padres o cuidadores responsables (2).  La fractura de esternón es poco común en niños pero muy específica de abuso. Estas se pueden presentar por impacto directo, hiperextensión o flexión y compresión, La fractura de esternón se asocia comúnmente a otras fracturas de la pared abdominal  y lesiones intratorácicas. Este hueso es evaluado en la serie ósea y se observa mejor en la incidencia lateral (11).

La fractura de clavícula es la fractura más común durante el parto. Puede ser complicado diferenciar la fractura accidental de clavícula durante el parto de la no accidental durante el periodo neonatal (11). En un estudio del 2014 se evidenció la formación de hueso nuevo de los 7 a los 10 días y el callo óseo se presentó alrededor de los 15 días que evoluciona a callo blando en alrededor de 6 semanas. Por lo tanto, si no se presentan datos de curación en la radiografía a las 2 semanas de vida, probablemente la fractura no se haya presentado en el momento del parto sino  en algún momento posterior  (11, 20).

 Gammagrafía ósea

La gammagrafía ósea de cuerpo entero  con c-99m es un estudio complementario que se puede utilizar para detectar lesiones óseas. Esta no es una alternativa a la serie ósea y se utiliza en menor medida.  Se recomienda cuando en la serie ósea no se observan fracturas pero hay sospecha clínica de maltrato. Es útil identificando lesiones óseas sutiles u  ocultas  especialmente en costilla, pelvis, acromion y columna. La gammagrafía  no se puede utilizar para indagar en temporalidad de la fractura ni para abordar fracturas de cráneo o las cercanas a placas de crecimiento porque en esta hay actividad aumentada normalmente y es difícil de interpretar  (13).

Tomografía

La tomografía axial computarizada  sin contraste  es recomendada  ante toda sospecha de trauma no accidental  de manera adicional a la serie ósea en  niños con estado mental alterado o con signos de trauma de cráneo (10). También se recomienda en  bebés entre 6 meses y un año con sospecha de trauma de cabeza y cuello y en general a todos los bebés menores de 6 meses en caso de sospecha de maltrato (2, 7,13) . Estudios han concluido que entre menor edad tenga el paciente,  mayor probabilidad de necesidad de estudios de imágenes ante sospecha de trauma craneal no accidental, mayor números de diagnósticos de lesiones cerebrales y mayor cantidad de muertes, siendo los bebés más pequeños una población muy  vulnerable al maltrato (16).

​​La tomografía axial computarizada de tórax sin contraste es más sensible identificando fracturas costales en comparación con la serie ósea, en especial las fracturas anteriores, posteriores y bilaterales. También es útil para detectar fracturas en escápula y columna que no se ven de manera clara en la serie ósea.  La desventaja de este estudio es la necesidad en muchas ocasiones de sedar al paciente que no coopera, por lo que no es el estudio de elección de primera línea (13,15).

Por su parte, la tomografía axial computarizada de tórax con contraste se utiliza en casos de sospecha de lesión traumática intratorácica. Este estudio permite ver lesiones vasculares (13). La tomografía de abdomen y pelvis con contraste se utiliza ante sospecha de lesión intraabdominal o intrapélvica. Las imágenes de la fase venosa detectan lesiones en órgano sólido mientras que las imágenes en la fase secretora tardía se utilizan para detectar lesiones del tracto genitourinario (13, 21).

Resonancia magnética

La resonancia magnética  de cabeza ayuda a detectar  hemorragias extraaxiales pequeñas y para estudiar la evolución de las lesiones intraparenquimatosas (7). Este estudio es el más sensible detectando lesiones a nivel cerebral (4). Se debe incluir imágenes en T1, T2, secuencias de recuperación de inversión de atenuación de líquido en T2 y secuencias T2* (eco de gradiente). Las secuencias de difusión permiten identificar lesión cerebral aguda. Esta modalidad es más utilizada en situaciones donde se sospecha abuso, pero no es una emergencia, por lo que no es comúnmente utilizado en el servicio de emergencia (10,13,16).

Las imágenes de las lesiones cerebrales van cambiando con el tiempo. Inicialmente del día 1 al 14 después de la lesión, tanto la tomografía  como la resonancia magnética pueden detectar lesiones intraparenquimatosas, sin embargo la resonancia puede dar más información respecto a la distribución de las lesiones (4). Por su parte la  resonancia magnética de columna se utiliza cuando hay fractura craneocervical (13).

Tras la evaluación integral del niño, entre las banderas rojas más comunes que se encuentran en pacientes víctimas de abuso físico destacan:  hematoma subdural  y fractura de costillas en menores de 1 año, fracturas de huesos largos en niños que aún no caminan, fracturas múltiples en múltiples estadios de sanación, hemorragia retinal y trauma genital (2,13,17).  En todos los casos de sospecha de abuso físico, se debe interconsultar con un especialista en abuso de ser posible. Estos especialistas pueden ayudar con la interpretación de laboratorios e imágenes, además de dar recomendaciones y guiar el manejo posterior (2).

Diagnósticos diferenciales:

Como se mencionó anteriormente, existe patología orgánica que puede causar confusión ante la sospecha de maltrato físico (13).  Entre las condiciones cutáneas que hay que considerar en el diagnóstico diferencial se encuentra la  melanocitosis dérmica congénita (también llamada mancha mongólica), la dermatitis de contacto, eritema multiforme, lesiones congénitas vasculares y la púrpura de Henoch-Schönlein. Adicionalmente hay que considerar otras patologías como osteogénesis imperfecta  y trastornos de coagulación como leucemia, patología renal, anemias aplásicas, enfermedad de von Willebrand , entre otras (2).

Prevención

No existe una prueba única para confirmar el maltrato infantil, y en ocasiones es difícil identificarlo porque en la gran mayoría de las ocasiones no hay más personas presentes que la víctima y el perpetrador (14). Es importante tener en cuenta los factores de riesgo descritos que se han relacionado con más casos de maltrato. Algunos aspectos relacionados a los padres que destacan son que estos  hayan sido agredidos en la infancia, dificultades socioeconómicas, ambientes de mucho estrés, que exista violencia de pareja entre los padres y patología psiquiátrica en los padres (12). Los niños con discapacidades físicas e intelectuales presentan más riesgo de ser agredidos (3).

Existen medidas descritas de prevención primaria, secundaria y terciaria de maltrato infantil. Las medidas de prevención primaria incluye dar consejos a las familias durante la consulta médica respecto a crianza positiva, educar respecto métodos de crianza no físicos e identificar familias con factores de riesgo como los mencionados anteriormente para para ayudarlos según los recursos disponibles en cada comunidad. Estos recursos  varían pero pueden incluir  programas de apoyo y de educación para niños y padres. Las intervenciones de prevención secundaria se dirigen a familias en las que ya hay factores de riesgo identificados para maltrato infantil  y consiste en reportar las preocupaciones a los servicios de protección infantil que correspondan. Estas instituciones investigan la situación del niño y pueden incluir a las familias en los programas de visitas domiciliares de manera periódica. Además se pueden incluir en los programas de entrenamiento para padres de educación y relación con sus hijos. Finalmente, las intervenciones de prevención terciarias buscan prevenir resultados adversos del maltrato infantil. En esta se incluye la atención médica adecuada y oportuna (1, 22).

CONCLUSIONES

El maltrato infantil causa importante morbilidad y mortalidad en el paciente pediátrico.  Este debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de los pacientes pediátricos que se presentan por trauma a los servicios de emergencias. Los trabajadores de salud deben estar capacitados para identificar y abordar de manera oportuna el trauma infantil no accidental.  El mismo puede tener repercusiones de por vida en aspectos físicos y de neurodesarrollo del paciente, siendo la lesión cerebral traumática la principal causa de muerte y  discapacidad infantil. El abordaje clínico  interdisciplinario con historia clínica detallada, examen físico  completo y estudios complementarios  de imagen adecuados son de gran ayuda para la identificación del trauma no accidental en niños.  La serie ósea es utilizada como primera línea para identificar fracturas en niños con sospecha de maltrato, sin embargo algunas fracturas pueden ser muy sutiles y difíciles de identificar por lo que se requiere de mucha práctica y experiencia, y en ocasiones de otros estudios complementarios de imagen.  Los estudios de imagen complementarios tienen sus indicaciones específicas ya que cada uno presenta ventajas y desventajas que deben de conocerse para hacer el uso adecuado de los mismos.

Referencias

  1. Tolliver DG, He Y, Kistin CJ. Child maltreatment. Pediatric Clinics of North America [Internet]. 2023 Dec [cited 2024];70(6):1143–52. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395523001165 doi:10.1016/j.pcl.2023.06.013
  2. Alwan RM, Atigapramoj NS. Child maltreatment and neglect. Emergency Medicine Clinics of North America [Internet]. 2021 Aug [cited 2024];39(3):589–603. Available from: https://www.emed.theclinics.com/article/S0733-8627(21)00044-4/abstract doi:10.1016/j.emc.2021.04.009
  3. Park C, Alley S, Reinke W, Yarlagadda S, Hansen J. Child maltreatment in children with medical complexity and disability. Seminars in Pediatric Neurology [Internet]. 2024 May [cited 2024];101134. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1071909124000202 doi:10.1016/j.spen.2024.101134
  4. Bonnier C, Nassogne M-C, Saint-Martin C, Mesples B, Kadhim H, Sébire G. Neuroimaging of intraparenchymal lesions predicts outcome in shaken baby syndrome. Pediatrics [Internet]. 2003 Oct 1 [cited 2024];112(4):808–14. Available from: https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/112/4/808/63436/Neuroimaging-of-Intraparenchymal-Lesions-Predicts?redirectedFrom=fulltext doi:10.1542/peds.112.4.808
  5. Dean JR, Kaczor K, Lorenz D, Mason M, Simonton K. Characteristics of child abuse fatalities: Insights from a statewide violent death reporting system. Child Abuse & Neglect [Internet]. 2024 Mar [cited 2024];149:106649. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0145213424000188 doi:10.1016/j.chiabu.2024.106649
  6. Alter N, Hayashi J, Inouye M, Wright D-D, Martinez B, Hoops H, et al. A narrative review investigating practices and disparities in child abuse amongst United States Pediatric Trauma Patients & Associated Outcomes. Journal of Surgical Research [Internet]. 2024 May [cited 2024];299:336–42. Available from: https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(24)00228-2/abstract doi:10.1016/j.jss.2024.04.059
  7. Branson HM, Martinez-Rios C. Conventional MR imaging in trauma management in Pediatrics. Neuroimaging Clinics of North America [Internet]. 2023 May [cited 2024];33(2):251–60. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1052514923000011?via%3Dihub doi:10.1016/j.nic.2023.01.001
  8. Blumfield E. Pearls and pitfalls in imaging of abusive head trauma. Seminars in Ultrasound, CT and MRI [Internet]. 2020 Oct [cited 2024];41(5):411–20. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0887217120300433 doi:10.1053/j.sult.2020.05.00
  9.  Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric traumatic brain injury: Characteristic features, diagnosis, and Management. Neurologia medico-chirurgica [Internet]. 2017 [cited 2024];57(2):82–93. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5341344/ doi:10.2176/nmc.ra.2016-0191
  10. Barr RG, Rivara FP, Barr M, Cummings P, Taylor J, Lengua LJ, et al. Effectiveness of educational materials designed to change knowledge and behaviors regarding crying and shaken-baby syndrome in mothers of newborns: A randomized, controlled trial. Pediatrics [Internet]. 2009 Mar 1 [cited 2024];123(3):972–80. Available from: https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/123/3/972/71640/Effectiveness-of-Educational-Materials-Designed-to?redirectedFrom=fulltext doi:10.1542/peds.2008-0908
  11. Otjen JP, Menashe SJ, Romberg EK, Brown ECB, Iyer RS. Pearls and pitfalls of thoracic manifestations of abuse in children. Seminars in Ultrasound, CT and MRI [Internet]. 2022 Feb [cited 2024];43(1):51–60. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0887217121000469?via%3Dihub doi:10.1053/j.sult.2021.05.006
  12. van IJzendoorn MH, Bakermans‐Kranenburg MJ, Coughlan B, Reijman S. Annual research review: Umbrella synthesis of meta‐analyses on child maltreatment antecedents and interventions: Differential susceptibility perspective on risk and resilience. Journal of Child Psychology and Psychiatry [Internet]. 2019 Oct 30 [cited 2014];61(3):272–90. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/31667862/ doi:10.1111/jcpp.13147
  13. Wootton-Gorges SL, Soares BP, Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, Booth TN, et al. ACR appropriateness criteria ® suspected physical abuse—child. Journal of the American College of Radiology [Internet]. 2017 May;14(5). Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1546-1440(17)30143-6 doi:10.1016/j.jacr.2017.01.036
  14. Curry SJ, Krist AH, Owens DK, Barry MJ, Caughey AB, Davidson KW, et al. Interventions to prevent child maltreatment. JAMA [Internet]. 2018 Nov 27 [cited 2024];320(20):2122. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2716570 doi:10.1001/jama.2018.17772
  15.  Sanchez TR, Lee JS, Coulter KP, Seibert JA, Stein-Wexler R. CT of the chest in suspected child abuse using submillisievert radiation dose. Pediatric Radiology [Internet]. 2014 Dec 6 [cited 2024];45(7):1072–6. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-014-3245-0 doi:10.1007/s00247-014-3245-0 .
  16.  Raut A, Pierce MC. Cranial imaging in the youngest infants: Worth the risk. Pediatrics [Internet]. 2024 May 30 [cited 2024];153(6). Available from: https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/153/6/e2023065511/197377/Cranial-Imaging-in-the-Youngest-Infants-Worth-the?redirectedFrom=fulltext# doi:10.1542/peds.2023-065511
  17. Servaes S, Brown SD, Choudhary AK, Christian CW, Done SL, Hayes LL, et al. The etiology and significance of fractures in infants and young children: A critical multidisciplinary review. Pediatric Radiology [Internet]. 2016 Feb 17 [cited 2024];46(5):591–600. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-016-3546-6 doi:10.1007/s00247-016-3546-6
  18.  Biswas A, Krishnan P, Albalkhi I, Mankad K, Shroff M. Imaging of Abusive Head Trauma in children. Neuroimaging Clinics of North America [Internet]. 2023 May [cited 2024];33(2):357–73. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1052514923000102?via%3Dihub doi:10.1016/j.nic.2023.01.010
  19. Barber I, Perez-Rossello JM, Wilson CR, Kleinman PK. The yield of high-detail radiographic skeletal surveys in suspected infant abuse. Pediatric Radiology [Internet]. 2014 Jul 6 [cited 2024];45(1):69–80. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-014-3064-3 doi:10.1007/s00247-014-3064-3
  20. Walters MM, Forbes PW, Buonomo C, Kleinman PK. Healing patterns of clavicular birth injuries as a guide to fracture dating in cases of possible infant abuse. Pediatric Radiology [Internet]. 2014 Apr 29 [cited 2024];44(10):1224–9. Available from: https://link.springer.com/article/10.1007/s00247-014-2995-z/ doi:10.1007/s00247-014-2995-z
  21. Sheybani EF, Gonzalez-Araiza G, Kousari YM, Hulett RL, Menias CO. Pediatric nonaccidental abdominal trauma: What the radiologist should know. RadioGraphics [Internet]. 2014 Jan [cited 2024];34(1):139–53. Available from: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/rg.341135013?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed/ doi:10.1148/rg.341135013
  22. Hornor G. Child maltreatment prevention: Essentials for the pediatric nurse practitioner. Journal of Pediatric Health Care [Internet]. 2022 Mar [cited 2024];36(2):193–201. Available from: https://www.jpedhc.org/article/S0891-5245(21)00217-0/fulltext/ doi:10.1016/j.pedhc.2021.09.006