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Manejo actualizado de la Bronquiolitis: Revisión bibliográfica

Manejo actualizado de la Bronquiolitis: Revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Antonella Virginia Blanco Osorio

Vol. XVIII; nº 13; 711

Bronchiolitis updated management: Bibliographic review

Fecha de recepción: 15/06/2023

Fecha de aceptación: 13/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 711

Autores: Dra. Antonella Virginia Blanco Osorio1, Dra. Daniela Marín Núñez2, Dra. Darling María Méndez Bonilla3, Dr. Óscar Saúl León Torres4, Dra. Edith Stefanny Montero López5, Dra. Alexandra Díaz Pérez6.

  1. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0009-6001-8185
  2. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0007-2643-1465
  3. Médico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: https://orcid.org/0009-0002-3868-9600
  4. Médico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica ID: https://orcid.org/0009-0009-1415-9446
  5. Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica ID: https://orcid.org/0009-0003-1179-8142
  6. Médico general, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica ID: https://orcid.org/0009-0008-2698-7081

Resumen:

La bronquiolitis aguda es una de las patologías más comunes en pediatría y la principal causa de hospitalización en el primer año de vida, de origen viral en su gran mayoría asociada al Virus Sincitial Respiratorio, el curso y severidad de la enfermedad varía de un paciente a otro, desde una enfermedad leve con manejo ambulatorio, hasta la posibilidad de requerimiento de ventilación mecánica, debido a su alta prevalencia se han realizado una gran variedad de estudios con propuestas de tratamientos.

Sin embargo la gran mayoría han sido poco exitosos, y el pilar fundamental de tratamiento recomendado por las guías sigue siendo el de soporte, con hidratación y oxígeno suplementario, aún así se siguen empleando ciertas terapias las cuales no son recomendadas ya que carecen de eficacia o no cuentan con la evidencia suficiente para su aplicación, este articulo desarrolla una revisión del manejo, así como de las terapias que no se recomiendan en la actualidad.

Palabras clave: bronquiolitis, virus sincitial respiratorio, oxígeno, hidratación

Abstract:

Acute bronchiolitis is one of the most common pathologies in papediatrics and the leading cause of hospitalization in the first year of life, by viral infection, the vast majority associated with Respiratory Syncytial Virus, the course and severity of the disease varies from one patient to another, from a mild disease with outpatient management, to the possibility of requiring mechanical ventilation, due to its high prevalence, a wide variety of studies have been carried out with treatment proposals.

However, the vast majority have been unsuccessful, and the fundamental pillar of treatment recommended by the guidelines continues to be support, with hydration and supplemental oxygen, even so, certain therapies which are not recommended since they lack efficacy or do not have sufficient evidence for their application, are still being used, this article develops a review of management as well as therapies that are not currently recommended

Keywords: bronchiolitis, respiratory syncytial Virus, oxygen, hydration

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Conflicto de interés

Loa autores declaran que no existen conflictos de interés ni beneficios económicos al realizar este artículo

Introducción

La Bronquiolitis es una infección de las vías respiratorias inferiores, caracterizada por inflamación aguda, edema, hipersecreción y necrosis de las células epiteliales bronquiales, asociada casi exclusivamente a virus en niños menores de 2 años. Con una clínica característica que va desde congestión nasal y tos de severidad variable pudiendo llegar a presentar signos de dificultad respiratoria entre ellos taquipnea y uso de musculatura accesoria, debido a esto el manejo de dicha patología puede ir desde un tratamiento ambulatorio, hasta la necesidad de hospitalización y llegar al punto de requerir ventilación mecánica, según sea el caso1,2.

Esta patología está descrita como la principal causa de hospitalización en niños menores de un año y asociada hasta en un 80% de los pacientes al Virus Sincitial respiratorio y el Rinovirus como segundo agente etiológico en Estados Unidos1. A pesar de su amplia incidencia y de la existencia de guías y directrices establecidas y estructuradas como la de la Academia Americana de Pediatría (AAP)  para el manejo de la bronquiolitis, sigue existiendo una gran variabilidad en cuanto a la atención brindada de pacientes hospitalizados, en diferentes centros asistenciales, de tal modo que este es considerado controversial1,3. Por lo que el objetivo de este articulo científico es describir el manejo actualizado y óptimo de la bronquiolitis, al igual que las intervenciones no recomendadas, basándose en las guías establecidas y evidencia científica recolectada.

Metodología

Se realizó una revisión exhaustiva y sistemática en diversas plataformas y bases de datos de artículos médicos y científicos como la Academia Americana de Pediatría, Asociación Española de Pediatría,   ElSevier, UpToDate,  Pubmed además de búsquedas realizadas en Google Académico, el libro Nelson tratado de pediatría edición 21, con el fin de recopilar información de investigaciones previas, incluyendo artículos tanto en español como inglés con fuentes científicamente fiables.

Evolución en el manejo de la bronquiolitis

A lo largo del tiempo se han propuesto una gran variedad de tratamientos y manejos para la bronquiolitis aguda; debido a su alta prevalencia se han realizado cientos de ensayos clínicos con el fin de encontrar el manejo óptimo y tratamiento efectivo, sin embargo la mayoría de estos demostrando poco o ningún éxito, por esta razón se han realizado múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis con el fin de unificar y organizar la evidencia4. La bronquiolitis puede presentar diversos endotipos y fenotipos, según la  etiología, mecanismo fisiopatológico, presentación clínica, edad de aparición, antecedentes de atopia tanto personales como familiares, esto ha sido establecido según la evidencia recopilada, por lo que en la actualidad el manejo de esta patología podría cambiar su enfoque según el fenotipo ya que, algunos responden mejor a un tratamiento que otro, pudiendo brindar un tratamiento más individualizado5.

Indicaciones para hospitalización

La indicación de hospitalización para brindar monitoreo y soporte a los pacientes con bronquiolitis, se basa en los siguientes criterios6:

  • Presencia de: Letargo, dificultad para alimentación o deshidratación.
  • Episodios de apnea.
  • Dificultad respiratoria de moderada a grave intensidad. Presencia de uno o mas de los siguientes signos: aleteo nasal, retracciones subcostales, intercostales o supraesternales, frecuencia respiratoria >70 rpm, disnea, cianosis.
  • Hipoxemia asociada o no a hipercapnia.
  • Incapacidad de brindar cuidados adecuados al paciente en casa.

Factores de riesgo para enfermedad grave

Si bien la mayoría de los pacientes hospitalizados por Virus Sincitial Respiratorio son nacidos de término y sin factores de riesgo conocidos, es muy importante identificar a los pacientes con un riesgo mayor de presentar enfermedad severa, entre estos se encuentran la prematuridad, bajo peso al nacer, menos de 12 semanas de edad, enfermedades pulmonares crónicas, defectos anatómicos de la vía aérea, cardiopatías congénitas, patologías genéticas, inmunodeficiencia, alteraciones neurológicas6,7.

Entre otros factores que pueden contribuir a una presentación mas grave de la enfermedad se encuentran: el hacinamiento, exposición a humo de tabaco, asistencia a guarderías, tener hermanos, nacer 2 meses antes o después del inicio de la epidemia y la altitud >2500 metros6.

Manejo de la bronquiolitis aguda en el domicilio

Es útil para pacientes sin signos de severidad ni criterios de hospitalización, es fundamental educar a la población acerca de la prevención, evitar el tabaquismo pasivo, distanciamiento del lactante de personas con síntomas respiratorios, lavado frecuente de manos. Una vez instaurada la enfermedad, es importante explicar a los padres o cuidadores sobre la atención que deben de brindar al paciente, la adecuada hidratación, alivio de la congestión debido al exceso de secreciones, fraccionamiento de la alimentación diaria aumentando la frecuencia de tomas, con disminución en la cantidad de las mismas, vigilancia y seguimiento de la progresión de la enfermedad, así como evitar intervenciones farmacológicas innecesarias6,8.

Tratamiento

El tratamiento de la bronquiolitis aguda se basa en medidas de soporte9, el pilar fundamental de la terapia se basa en valorar las necesidades y requerimientos de los pacientes, mantenimiento de hidratación adecuada, alivio de la congestión, sin embargo, se siguen utilizando ciertas intervenciones las cuales no son recomendadas de manera rutinaria1.

Oxígeno suplementario 

En cuanto a los niveles aceptables de saturación de oxígeno en el pasado ha existido controversia, sin embargo, en la guía clínica mas reciente de la AAP, se ha establecido que al paciente presentar una saturación de oxígeno >90%, el médico puede optar por no brindar oxígeno suplementario1.

Si bien la oximetría de pulso es útil para la valoración inicial de los pacientes, la oximetría de pulso continua en pacientes hospitalizados por bronquiolitis no está recomendada, ya que el uso de la misma se puede ver asociado a prolongación de la duración de la hospitalización1,10,11.

Hidratación y alimentación  

La deshidratación producto de dos mecanismos:

La disminución de la ingesta oral por dificultad en la alimentación mediada por la disminución de la energía, tos persistente, aumento del trabajo respiratorio y la congestión nasal; y a su vez por un aumento en las perdidas insensibles, a causa de la taquipnea, fiebre y aumento de secreciones. El manejo de la deshidratación se puede realizar vía oral, intravenoso o mediante sonda nasogástrica, dependiendo del estado y condición del paciente, cubriendo las necesidades para evitar la deshidratación sin exceder el 100% de los requerimientos diarios, en caso de elegir administración de líquidos intravenosos tener precaución con líquidos isotónicos debido al riesgo de hiponatremia1,9,11,12.

 A su vez el oxígeno suplementario puede mejorar la dificultad respiratoria, mejorando de esta manera la capacidad de alimentación, tomas pequeñas y frecuentes suelen presentar mejor tolerancia11.

Intervenciones que no se recomiendan de manera rutinaria

  • Aspiración nasal – No existe evidencia suficiente de que se recomiende o no del todo la realización de aspiración nasal como posible intervención para la obstrucción de la vía aérea superior, aun así es una medida de soporte utilizada frecuentemente, más sin embargo si existe evidencia de que su implementación podría prolongar la estancia hospitalaria ya que esto se puede asociar con trauma de la vía aérea, edema e irritación, lo que podría estar prolongando la duración de la enfermedad1.
  • Broncodilatadores inhalados- el uso de estos no se recomienda como parte del manejo rutinario de la bronquiolitis según la guía de manejo de la AAP, en conjunto con diversos metaanálisis de ensayos previos han demostrado que su uso no afecta el resultado general, no disminuyen la necesidad de hospitalización, ni acortan la estancia hospitalaria o duración de la enfermedad además de asociar efectos adversos, aumento de costos, superando los beneficios de los mismos1,6,13. A pesar de esto, ciertos autores plantean que existen diversos fenotipos y endotipos de la enfermedad, basándose en un modelo de fenotipos clínicos denominado como SWAB por sus siglas en ingles “Síndrome We Agreed to Call Bronchiolitis”, mencionan la existencia de un subgrupo de pacientes que presenta ciertos criterios, ejemplo de estos: antecedentes personales o familiares de atopia, cuadro clínico con sibilancias, e infección por rinovirus, además que suelen tener >6 meses de edad, en el que se podría realizar pruebas terapéuticas con broncodilatadores inhalados, ya que sugieren que existe la posibilidad de que ciertos pacientes que desarrollarán asma, puedan presentar un primer episodio en el rango de edad de bronquiolitis5,13.
  • Epinefrina – No se recomienda la administración de Epinefrina para el tratamiento de la bronquiolitis, existió controversia debido a un estudio realizado en que mostraba un beneficio potencial al combinarla con corticosteroides en servicio de emergencias, sin embargo, el cual no se determinó de manera concluyente1,4.
  • Glucocorticoides – no se recomiendan como parte del tratamiento para la bronquiolitis, a pesar de su efecto antiinflamatorio mediante el cual teóricamente reducirían la obstrucción de la vía respiratoria, la mayoría de los estudios realizados demostraron escaso efecto sobre la bronquiolitis. Un metanálisis realizado en 2013 evaluó el uso de glucorticoides sistémicos vía oral, intramuscular e intravenoso, en niños de 0-24 meses con bronquiolitis aguda, el cual no encontró beneficios ni diferencias significativas en cuanto a la progresión o evolución de la enfermedad, así como tampoco se recomienda el uso de corticoides inhalados6,11.
  • Solución salina hipertónica nebulizada – no se recomienda su uso, esta intervención ha generado controversia debido a resultados de diversos estudios con diversas conclusiones, en 2013 una revisión de Cochrane analizó 11 estudios en los que se concluyó una reducción en la duración de hospitalización de los pacientes, sin embargo, el resto de estudios, revisiones y metaanálisis más recientes no evidenciaron ningún beneficio, por lo que no hay una evidencia sustentable en cuanto a su uso1,6,11.
  • Oxígeno mediante cánula nasal de alto flujo humidificado con calefacción – esta intervención se ha hecho muy popular recientemente y se ha utilizado cada vez más, por ser un método de ventilación no invasiva, el cual permite un alto flujo de oxígeno sin lesionar la mucosa respiratoria, hay estudios que sugieren que esta puede disminuir el esfuerzo respiratorio, así como cierta evidencia plantea una potencial disminución en la escalada de atención, disminuyendo la necesidad de intubación endotraqueal e ingreso a unidad de cuidados intensivos, se describe como una practica segura, sin embargo existen datos contradictorios, por lo que se necesitan mas estudios y evidencia para su recomendación1,4,6,11.
  • Fisioterapia – no se recomienda según la evidencia actual, ya que revisiones sistemáticas de estudios realizados no han demostrado diferencia en cuanto a la necesidad de ventilación, gravedad de la enfermedad o tiempo de recuperación, por lo que no se cuenta con evidencia que sustente su recomendación, además de que se asocia a una intensificación en la irritabilidad de los pacientes, puede ser justificada solo en pacientes con comorbilidades que se beneficien de esta, como fibrosis quística y trastornos neuromusculares 1,6,11,13.
  • Antibioticoterapia – no se recomienda para el tratamiento de bronquiolitis, su uso solo podría justificarse en el caso de identificar o una fuerte sospecha de infección bacteriana concomitante, las cuales deben de ser tratadas de igual forma que en un paciente sin bronquiolitis1,6,7,13.
  • Heliox – no se recomienda su uso actualmente, según un metaanálisis publicado en 2022, se concluyó que su uso no disminuye la duración del internamiento hospitalario, necesidad de CPAP o intubación endotraqueal en pacientes con bronquiolitis, sin embargo, su uso no ha sido valorado en las guías de la AAP6,11,13.
  • Ribavirina – este agente antiviral de amplio espectro introducido como un tratamiento en 1980 para los pacientes con bronquiolitis por Virus Sincitial Respiratorio, sin embargo, en las guías mas actualizadas de la AAP no se recomienda en el manejo de la bronquiolitis, debido a falta de estudios suficientes que establezcan la seguridad de su administración, ya que los diseños de los estudios realizados son inconsistentes2,4.

Conclusión

La bronquiolitis es una enfermedad viral sumamente común en lactantes, cuyo manejo va depender de la severidad de la presentación de la misma y los criterios de hospitalización, basado en la evidencia y las diversas guías el pilar fundamental de tratamiento sigue siendo el de soporte y brindar atención adecuada con aporte de oxigeno suplementario en casos de hipoxemia, así como mantener una adecuada hidratación, individualizando a los pacientes según sea el caso, a su vez basado en la evidencia el tratamiento de la bronquiolitis no deberá incluir de rutina intervenciones farmacológicas, así como otras terapias que necesitan mas evidencia para su recomendación en las guías.

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