Manejo anestésico de la endoscopia del sueño inducido (DISE) en el paciente con apnea obstructiva del sueño: a propósito de un caso
Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla
Vol. XVIII; nº 11; 528
Anesthetic management of drug induced sleep endoscopy (DISE) in patients with obstructive sleep apnea: a clinical case report
Fecha de recepción: 28/03/2023
Fecha de aceptación: 12/06/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 528
Autores: Alejandro Maestro Borbolla, Mónica Mercedes Williams Camus, Andrea Gutiérrez Camus, Nel González Argüelles.
Centro de Trabajo actual
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España.
Resumen: La DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) es una prueba que consiste en valorar la vía aérea superior (VAS) en los pacientes con trastornos respiratorios del sueño (TRS) mediante el empleo de fibroscopia mientras el paciente se encuentra en un estado de sedación inducido por fármacos anestésicos. Su objetivo principal consiste en la valoración de las posibles zonas de obstrucción de la VAS para posteriormente realizar el tratamiento más adecuado. Esta técnica requiere de un manejo anestésico específico, debiendo realizarse en un ambiente seguro como el quirófano, bajo monitorización básica y BIS para medir la profundidad anestésica. Actualmente la sedación mediante infusión de Propofol en bomba de TCI (Target-Controlled Infusion) constituye la técnica anestésica de elección, debiendo explorar cada segmento de la VAS una vez alcanzado un nivel estable de sueño y de patrón respiratorio. La escala VOTE es la más empleada para clasificar el grado de obstrucción en los distintos niveles de la VAS. El manejo anestésico adecuado por un personal entrenado es primordial para lograr una exploración óptima de la misma y de su posible colapsabilidad tras la inducción del sueño.
Palabras clave: DISE, SAHS, AOS, Endoscopia, Sueño, Anestesia.
Abstract: DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) consists in an upper airway (UA) assessment in patients with Obstructive Sleep Apnea (OSA) by using fibroscopy while the patient is in a state of sedation induced by anesthetic drugs. The aim of this procedure is to assess possible areas of upper airway obstruction in order to carry out the most appropriate treatment. This technique requires a specific anesthetic management and must be performed in a safe environment such as the operating room, under basic monitoring and BIS in order to measure anesthetic depth. Currently, sedation by infusion of Propofol in a Target-Controlled Infusion (TCI) pump is the anesthetic technique of choice, and each section of the upper airway must be explored once a stable level of sleep and respiratory pattern have been achieved. The VOTE score is the most widely used to classify the degree of obstruction at the different levels of the UA. Adequate anesthetic management by trained staff is essential to achieve an optimal exploration of UA and its possible collapsibility after sleep induction.
Keywords: DISE, OSA, Endoscopy, Sleep, Anesthesia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) es una prueba que, traducida al español como endoscopia o somnoscopia del sueño inducido, consiste en valorar la vía aérea superior (VAS) en los pacientes con trastornos respiratorios del sueño (TRS) mediante el empleo de fibroscopia mientras el paciente se encuentra en un estado de sedación inducido por fármacos anestésicos. Su objetivo principal consiste en la valoración de las posibles zonas de obstrucción de la VAS en pacientes con TRS para posteriormente realizar el tratamiento más adecuado. Sin embargo, no es una técnica que se deba realizar en todos los pacientes con TRS, sino en aquellos en los que esta información pueda ser de especial interés clínico, como en los que se busquen terapias alternativas a la presión positiva continua en la vía aérea o Continuous Positive Airway Pressure (CPAP), como los dispositivos de avance mandibular (DAM), la cirugía de la VAS o una combinación de ambas [1]. Además, existen riesgos derivados de la anestesia, por lo que no se debería realizar en pacientes con riesgo anestésico ASA IV, con previsión de VAD, con riesgo de broncoaspiración o en mujeres embarazadas, considerándose todas como contraindicaciones absolutas. La obesidad mórbida podría considerarse contraindicación relativa, ya que este tipo de pacientes se suelen beneficiar del tratamiento con CPAP, siendo el resto de terapias no tan efectivas [2].
Todos los pacientes deben ser evaluados por un anestesiólogo en la consulta de preoperatorio, como en cualquier procedimiento quirúrgico, para evaluar el riesgo anestésico. También se recomienda realizar una exploración de la VAS con el paciente despierto por parte del cirujano, así como un estudio del sueño mediante polisomnografía, previo a la intervención [2].
La DISE se debe realizar en un ambiente seguro, ya sea en el quirófano, la sala de endoscopias o cualquier estancia en la que se disponga de un equipo anestésico básico (monitorización básica y equipo de resucitación en caso de emergencia). Debe ser un ambiente tranquilo, confortable, con unas condiciones de silencio y oscuridad similares a las que tiene en su domicilio a la hora de dormir. En cuanto el equipo, se precisa de un equipo de monitorización básica (electrocardiograma, saturación de oxígeno, tensión arterial) así como la monitorización de la profundidad anestésica mediante BIS (Bispectral Index) o entropía; un endoscopio flexible lo más fino posible y con canal de trabajo para la aspiración de secreciones; y una bomba de infusión, preferiblemente de TCI (Target-Controlled Infusion), si se va a emplear Propofol como hipnótico principal [1,2].
El paciente se posiciona en decúbito supino, ya que es la posición en la que generalmente se darán la mayoría de eventos respiratorios, simulando las condiciones más cercanas a las que presenta en casa (ej. sin dentadura, con una o dos almohadas). También se puede explorar en decúbito lateral si así lo considera el cirujano, recomendándose realizar primero en esta posición y pasar posteriormente a supino, por menor posibilidad de despertar en el paciente. La exploración se inicia por las fosas nasales, aunque se puede valorar realizar la endoscopia vía transoral si el paciente duerme con la boca abierta, para valorar el papel de la base de la lengua en el colapso de la VAS. Durante la endoscopia, se debe realizar la maniobra de avance mandibular o maniobra de Esmarch para valorar la utilidad de los DAM en el paciente. En el caso de ya emplearlo el paciente en casa, se recomienda realizar la prueba con el dispositivo y posteriormente retirarlo [1,2].
En cuanto a la ventana de observación, se recomienda realizar la evaluación tras alcanzar un nivel de sedación estable con un patrón respiratorio constante, observándose al menos dos ciclos (secuencia de apnea/ronquido o hipopnea/desaturación y apertura de la VAS) o un minuto por segmento de VAS y por maniobra ejecutada. Para clasificar los hallazgos de la DISE, la escala más empleada por su simplicidad es la escala VOTE (Velum palate, Oropharyngeal lateral walls, Tongue and Epiglottis), clasificando el grado de obstrucción en tres grados: ausente (1), parcial (2) y completo (3) [1,2].
A nivel anestésico, el objetivo es el de mantener un nivel de sedación ligera con valores de BIS entre 60-80. Sin embargo, dada la variabilidad del sistema BIS es posible que en algunos pacientes se alcancen niveles de sedación adecuados con valores de BIS mayores a 80 o inadecuados con valores menores de 60, por lo que será preciso individualizar según las necesidades del paciente [2].
Los fármacos más empleados durante el procedimiento son el Propofol y el Midazolam, ya sea de forma aislada o en combinación. También se ha descrito el uso de Remifentanilo, Ketamina o Dexmedetomidina en combinación con los fármacos anteriores. Aunque no existe un agente ideal, en la actualidad el Propofol en bomba de TCI constituye la mejor forma de sedación, dado que reproduce los eventos respiratorios de forma equivalente al sueño natural y mantiene niveles de saturación de oxígeno y BIS más estables que su uso a bolos. Se recomienda iniciar la bomba con una concentración efecto de 2-2.5 mcg/ml, incrementando la dosis a ritmo de 0.2-0.5 mcg/ml cada 2 minutos hasta alcanzar en nivel de sedación deseado (inicio del ronquido o colapso de la VAS). La combinación del propofol con remifentanilo incrementa el riesgo de desaturación, y la combinación con midazolam aumenta las posibilidades de estornudo, dificultando la prueba por el aumento de secreciones [1,2,3].
En lo referente a medidas preparatorias de la DISE, tal y como el empleo de vasoconstrictores tópicos, anestésicos locales o fármacos antisecretores, se ha descrito su uso en determinadas situaciones en las que podrían resultar beneficiosas, aunque no se recomienda su empleo rutinario dado que interactúan con el control respiratorio y del tono de la vía aérea superior. De esta manera, los agentes anticolinérgicos como la atropina o el glicopirrolato, podrían administrarse en casos seleccionados de hipersalivación para obtener una mejor visualización de la vía aérea y reducir la tos secundaria a secreciones. Así mismo, el uso de una aspiración suave a través del canal del fibroscopio también puede resultar útil en estos casos [1,2].
CASO CLÍNICO
Varón de 18 años intervenido de adenoamigdalectomía por hipertrofia amigdaloadenoidea en Julio de 2021 por cuadro de Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) severo, que a pesar de tratamiento quirúrgico sigue presentando un índice de apneas/hipopneas grave en el estudio polisomnográfico postquirúrgico (IAR global 16.5 con un total de 115 eventos respiratorios), persistiendo además cierta sintomatología diurna florida. Mala adherencia a la CPAP. Es por ello que se programa para la realización del estudio de sueño inducido.
Tras su llegada a quirófano se procede a la monitorización habitual mediante ECG, tensión arterial, saturación de oxígeno y BIS. Se coloca con una almohada a una altura similar a la que utiliza en el domicilio, se apagan las luces y procede a la sedación. Se inicia TCI de Propofol con dosis objetivo de 2.5 mcg/ml, incrementándose cada minuto 0.2 mcg/ml hasta llegar a la dosis de 3.6 mcg/ml, en la que realiza la primera apnea, objetivándose desaturación hasta 78% que remonta de forma espontánea tras ronquido. BIS estable durante la intervención en torno a 70. Paso del fibroscopio pediátrico por narina izquierda sin incidencias. Hemodinámica y respiratoriamente estable durante la intervención, manteniendo cifras basales de SpO2 en torno a 92%. Educción anestésica sin incidencias.
En cuanto a los resultados de la exploración, según escala VOTE en posición supina, se objetiva: V grado II anteroposterior; O grado I lateral; T grado II anteroposterior; E sin colapso. Tras maniobra de avance mandibular, únicamente colapso grado I anteroposterior en T (base de la lengua), corrigiéndose en el resto de niveles.
Tras los hallazgos objetivados en la exploración del sueño inducido, se recomienda como tratamiento con mayor tasa de éxito y efectividad a largo plazo para la resolución de su AOS el avance mandibular, por lo que se remite al Servicio de Cirugía Maxilofacial para valoración.
DISCUSIÓN
El objetivo de la DISE no es otro que el de servir de guía para seleccionar el tratamiento más adecuado para el paciente, basándonos en los hallazgos objetivados tras la prueba y los resultados de las modalidades de tratamiento empleadas anteriormente [4]. En este caso, nos encontramos ante un paciente con antecedente de adenoamigdalectomía previa con mala tolerancia a la CPAP que a pesar de la cirugía continuaba con un índice de apnea/hipopnea grave, por lo que estaría indicado la realización de la DISE ante el fracaso de dos terapias previas. Como ya comentamos previamente, no está indicado utilizar anticolinérgicos o vasoconstrictores de forma rutinaria por interferir con la fisiología del sueño, por lo que se desestimó su uso desde el principio. Se empleó un fibroscopio pediátrico por su menor diámetro, y las escasas secreciones presentes durante la prueba se pudieron aspirar a través del canal del mismo sin dificultades. La prueba se realizó sin oxígeno, para valorar el grado de desaturación tras los episodios de apnea, aunque se podría haber empleado a través de cánulas nasales sin problemas, preferiblemente por boca para no interferir en la fibroscopia. La prueba finalizó sin incidencias, con un resultado claro de beneficio del avance mandibular tras la maniobra de Esmarch, al desaparecer toda obstrucción. Llama la atención que el paciente no impresionaba de retrognatia en la valoración preoperatoria. Finalmente, fue derivado al servicio de Cirugía Maxilofacial para valoración y posible implantación de dispositivos de avance mandibular.
CONCLUSIÓN
La DISE es una herramienta diagnóstica muy útil en la evaluación de los pacientes con TRS para guiar el tratamiento, especialmente en aquellos casos en los que otras terapias no hayan resultado efectivas como la CPAP. Esta técnica requiere de un manejo anestésico específico por parte de un personal entrenado para lograr una exploración óptima de la VAS y de su posible colapsabilidad tras la inducción del sueño.
BIBLIOGRAFÍA
- Carrasco Llatas M, Martínez Ruiz de Apodaca P, Baptista Jardín P, O’Connor Reina C, Plaza Mayor G, Méndez-Benegassi Silva I, Vicente González E, Vilaseca González I, Navazo Egía AI, Samará Piñol L, Álvarez García I, Vila Martín J, Esteller Moré E. Drug-induced sleep endoscopy. Acta Otorrinolaringol Esp (Engl Ed). 2020 Sep-Oct;71(5):316-320.
- De Vito A, Carrasco Llatas M, Ravesloot MJ, Kotecha B, De Vries N, Hamans E, Maurer J, Bosi M, Blumen M, Heiser C, Herzog M, Montevecchi F, Corso RM, Braghiroli A, Gobbi R, Vroegop A, Vonk PE, Hohenhorst W, Piccin O, Sorrenti G, Vanderveken OM, Vicini C. European position paper on drug-induced sleep endoscopy: 2017 Update. Clin Otolaryngol. 2018 Dec;43(6):1541-1552.
- Atkins JH, Mandel JE. Drug-induced sleep endoscopy: from obscure technique to diagnostic tool for assessment of obstructive sleep apnea for surgical interventions. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Feb;31(1):120-126.
- Kim JY, Han SC, Lim HJ, Kim HJ, Kim JW, Rhee CS. Drug-induced sleep endoscopy: A guide for treatment selection. Sleep Medicine Research. 2020;11(1):1-6.