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Manejo anestésico de la neuralgia del trigémino

Manejo anestésico de la neuralgia del trigémino

Autora principal: Marta Pedraz Natalías

Vol. XVI; nº 12; 633

Anesthetic management of trigeminal neuralgia

Fecha de recepción: 27/05/2021

Fecha de aceptación: 28/06/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 12 –  Segunda quincena de Junio de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 12; 633

Autores:

Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.

Lorena Castellot Perales. Enfermera. Hospital Clínico Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza. España.

RESUMEN

La neuralgia del trigémino (NT) es uno de los síndromes de dolor facial más graves, intenso e incapacitante. Se trata de un dolor paroxístico, lancinante y de breve duración localizado en una o más ramas del nervio trigémino. Ante un paciente con NT la primera opción de tratamiento universalmente aceptada es la farmacológica y solo cuando los pacientes no obtienen alivio del dolor, debido a la recurrencia del mismo o por los efectos secundarios adversos de los medicamentos seran candidatos a técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas o cirugías mayores. Una alternativa al tratamiento habitual pueden ser los parches de capsaicina al 8%, que evitarían los efectos sistémicos de la medicación habitual y serían un paso intermedio antes de las técnicas más invasivas.

PALABRAS CLAVE

Neuralgia del trigémino, tratamiento, capsaicina.

ABSTRACT

Trigeminal neuralgia (TN) is one of the most severe, intense and disabling facial pain syndromes. It is a paroxysmal, lancinating, short-lasting pain located in one or more branches of the trigeminal nerve. The first universally accepted treatment option for a patient with TN is pharmacological, and only when patients do not obtain pain relief, due to recurrence or adverse side effects of the drugs, would they be candidates for minimally invasive surgical techniques or major surgeries. An alternative to the usual treatment could be capsaicin patches at 8%, which would avoid the systemic effects of the usual medication and would be an intermediate step before the more invasive techniques.

KEYWORDS

Trigeminal neuralgia, treatment, capsaicin.

INTRODUCCIÓN

La neuralgia del trigémino es uno de los síndromes de dolor facial más graves. Se define como un cuadro de dolor paroxístico, lancinante y de breve duración, generalmente de 5-20 segundos, frecuentemente unilateral y localizado en el territorio de una o más ramas del nervio trigémino.1

EPIDEMIOLOGÍA

La neuralgia del trigémino es la neuralgia más frecuente de los nervios craneales, afectando a 4-13 de cada 100.000 habitantes cada año. Se produce en personas mayores de 50 años en un 80% de las ocasiones, con un pico de incidencia entre los 60-70 años. El lado derecho suele afectarse algo más frecuentemente (60%), siendo bilateral en solo 1-6% de los casos.3 La incidencia es superior en las mujeres, con una proporción de 1:1,5 a 1:1,7.4 La rama que más frecuentemente está expuesta a la aparición del dolor es la tercera, la segunda en aproximadamente un 25%, siendo V1 la menos afectada (2%). En un 40-45% de las ocasiones están involucradas la 2ª y 3ª ramas juntas.3

Esta enfermedad se asocia una disminución de la calidad de vida y supone un impacto sobre la capacidad laboral en un 34% de los pacientes, presentando habitualmente síndromes depresivos reactivos al dolor refractario.1

ETIOLOGÍA

La causa de la neuralgia del trigémino no es clara, el dolor parece ser originado por fenómenos de desmielinización y agrupamientos axonales en algún tramo del recorrido, por compresión (de la raíz dorsal del trigémino en su entrada en el tronco encefálico causada por bucles vasculares)3 o inflamación. Se asocia en un 1-2% de los casos a pacientes con diagnóstico de esclerosis múltiple1 pero un gran porcentaje de las mismas continúan siendo de carácter idiopático.3 Hay 2 tipos principales de neuralgia del trigémino, la primaria o idiopática, y la secundaria. En la secundaria, las causas más frecuentes son la esclerosis múltiple, que provoca desmielinización de las fibras que forman el nervio, o algunos tumores cerebrales, que pueden comprimirlo.1

CLÍNICA

Característicamente, la neuralgia del trigémino idiopática suele cursar con episodios de dolor paroxístico y fulgurante, localizado en el territorio de distribución del trigémino, sin pérdida de sensibilidad y de varias semanas o meses de duración seguidos de periodos libres de dolor, aunque algunos pacientes pueden tener dolor residual continuo. Mientras que en la secundaria no hay estos periodos ausentes de dolor y suele haber un dolor basal constante, acompañado de paroxismos.5

El dolor puede aparecer de forma espontánea o ser desencadenado por estímulos externos sobre determinadas zonas sensibles (puntos gatillos) en el territorio de alguna de las ramas. Otras actividades que pueden desencadenar el dolor son la masticación, hablar, lavarse los dientes o el roce del viento. No suele acompañarse de déficit neurológico en los casos idiopáticos y la detección de anomalías sensitivas debe indicar la presencia de una neuralgia secundaria.5

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, mediante la anamnesis y exploración física, aunque hay que considerar necesarias pruebas complementarias como la radiografía dental y la RMN cerebral para descartar otras patologías que pudieran originar la clínica como es el caso de la esclerosis múltiple o patología tumoral, especialmente en pacientes jóvenes con síntomas atípicos y los que no responden a terapia médica inicial.2

TRATAMIENTO

Ante un paciente con neuralgia del trigémino la literatura médica está totalmente de acuerdo en que la primera opción es la farmacológica y solo cuando los pacientes

que no obtienen alivio del dolor, debido a la recurrencia del mismo o por los efectos secundarios adversos de los medicamentos, serán candidatos a técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas o cirugías mayores. La terapia farmacológica suele ser efectiva inicialmente, pero a menudo, pierde eficacia al cabo del tiempo, requiriendo una solución invasiva (25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiopática).2

  • Fármacos disponibles: dentro de los tratamientos farmacológicos disponibles encontramos la carbamazepina, oxacarbamazepina, baclofeno, lamotrigina, pimocide, lidocaína, fenitoina, ácido valproico, gabapentina, pregabalina, clonazepam y

–  Carbamazepina:

Es el tratamiento de elección, las dosis oscilan en un rango de 200-1200 mg/día. Diversos estudios han demostrado su eficacia, una revisión sistemática de la American Academy of Neurology (AAN) publicada en 2008 determinaba que la respuesta al tratamiento en los diferentes estudios realizados, con resolución del dolor completa o casi completa, oscilaba en torno al 58-100%, mientras que con placebo era del 0- 40%.6 Un reciente metaanalisis sobre la eficacia de los distintos fármacos en pacientes con neuralgia del trigémino muestra resultados favorables para carbamazepina, lidocaína así como toxina botulínica tipo A, siendo estos tres superiores al resto de tratamientos disponibles.7

La carbamazepina suele tolerarse mal, los efectos adversos sobre el SNC, como mareos, ataxia y diplopía, dependen de las dosis iniciales del fármaco, por ello se recomienda iniciar el tratamiento siempre con dosis bajas. El efecto colateral más precoz es la somnolencia, que aparece a las 24-48h de iniciado el tratamiento, también puede aparecer náuseas y vómitos. Hay que tener en cuenta las alteraciones hematológicas que pueden aparecer con su administración a largo plazo; las más frecuentes son: anemia aplásica, agranulocitosis, pancitopenia y trombocitopenia.1

-Oxacarbamazepina:

También ha demostrado ser eficaz en el tratamiento. En algunos estudios, la oxcarbacepina muestra una mejor tolerabilidad con una menor frecuencia de efectos adversos frente a la carbamacepina; no obstante, el grado de evidencia es algo inferior, y se considera un fármaco indicado en pacientes que no responden o no toleran la carbamacepina. El rango terapéutico es de 600-1800mg/día.8

-Baclofeno:

Se trata de un medicamento antiespástico, ha demostrado ser efectivo en las crisis dolorosas del trigémino. Sus efectos adversos más frecuentes son sedación, náuseas, hipotonía, debilidad e hipotensión arterial.

-Lamotrigina:

La lamotrigina ha mostrado eficacia, aunque de forma más limitada. Es un fármaco antiepiléptico de segunda línea que puede ser eficaz combinado con carbamazepina en el tratamiento de casos refractarios.9 La limitación principal es que la dosis inicial es de 25 mg/día y se debe ir incrementado con 50 mg cada semana, por lo que se tarda varias semanas en alcanzar la dosis efectiva de 400 mg.1

Otros fármacos, como la fenitoína, el ácido valproico, la gabapentina o la pregabalina, se han utilizado y se sugiere su efectividad, pero no hay estudios controlados que los avalen y el grado de evidencia resulta bajo.4 Algunos fármacos, como la gabapentina, la pregabalina o el levetiracetam, han mostrado eficacia como coadyuvantes a los fármacos de primera línea.1

En la mayoría de los pacientes deberían utilizarse dos o más fármacos, incluyendo la carbamacepina, antes de considerar las opciones quirúrgicas.8

·         Técnicas intervencionistas:

Cuando falla el tratamiento médico es cuando debe considerarse la cirugía y se puede optar por el procedimiento abierto o por técnicas percutáneas mínimamente invasivas.1 Entre un 25-50% de los pacientes diagnosticados de neuralgia idiopática requerirán una solución invasiva.3

Las técnicas intervencionistas, aplicadas a neuralgia idiopática, se pueden subdividir en tres grandes bloques dependiendo del nivel anatómico al que actuemos: periférico, lesiones a nivel del ganglio de Gasser o técnicas de cirugía abierta. La neuralgia del trigémino secundaria, generalmente requiere de cirugía abierta.3

–  A nivel periférico:

Consiste en bloquear la rama periférica afectada por el dolor o en bloquear las zonas trigger. Se puede realizar con alcohol, glicerol, radiofrecuencia, crioterapia o mediante neurectomía de la rama trigeminal afectada.10 Todas ellas son fáciles de

realizar, repetibles, bien toleradas y presentan una baja morbilidad con una mortalidad nula. Sin embargo, generalmente, confieren un alivio del dolor de corta duración.3

–  A nivel del ganglio de Gasser

  1. Compresión-descompresión con balón del ganglio de Gasser: el procedimiento consiste en introducir un catéter de Fogarty a través de una aguja canulada en el foramen oval con inflado del balón en el cavum de Meckel, comprimiendo el ganglio de 1,3
  2. Rizolisis mediante inyección de glicerol: se introduce una aguja en el foramen oval y, a través de ella, primero 1mL de contraste para la visualización por radioscopia de la cisterna del ganglio de Gasser y seguidamente 0,2-0,5mL de Los resultados positivos oscilan entre el 75-96%, pero la recidiva es elevada.1
  3. Termocoagulación por radiofrecuencia:

El procedimiento consiste en la termocoagulación mediante radiofrecuencia del ganglio de Gasser a través de una punción percutánea guiada por fluoroscopia.8 Es un procedimiento muy efectivo en cuanto al alivio inicial del dolor, y se ha descrito mejoría clínica hasta en el 97% de los casos. Los porcentajes de recurrencia del dolor son difíciles de establecer debido a la variabilidad en cuanto al seguimiento en los diferentes estudios.1

–  Técnicas de cirugía abierta

  • Microdescompresión vascular:

Esta técnica se basa en la teoría de la compresión del nervio trigémino en su salida del tronco cerebral por una estructura vascular, la más frecuente de las cuales es la arteria cerebelosa superior. La técnica consiste en realizar una craneotomía retrosigmoidea y separar el nervio trigémino del vaso que lo contacta mediante un material sintético, habitualmente teflón. Se considera una técnica que confiere alivio sintomático a un porcentaje alto de pacientes (>70%) y de forma duradera, con menor necesidad de repetir el procedimiento comparado con las técnicas ablativas percutáneas. Esta técnica tiene una morbilidad postoperatoria más alta, con una incidencia de complicaciones de un 5%, como la hipoacusia ipsilateral, la fístula del líquido cefalorraquídeo o la hemorragia postquirúrgica.8

Nuevas alternativas al tratamiento

A pesar de la eficacia demostrada, estas terapias tienen limitaciones incluyendo un alivio inadecuado del dolor, una dosis-titulación prolongada, múltiples dosis diarias, efectos adversos limitantes, adherencia subóptima y potencial abuso y adicción.11 Ante esta situación se buscan tratamientos tópicos que tengan pocos efectos sistémicos adversos o que sirvan como coadyuvantes a las terapias ya descritas. El parche de capsaicina al 8% (640µg/cm2) se presenta como una alternativa interesante para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.

La capsaicina, o 6 nonenamida, componente picante o irritante de la guindilla (género capsicum), es un agonista de elevada selectividad por el receptor de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), canal catiónico no selectivo controlado por ligando altamente expresado en las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas C y en menor grado en fibras Ad de la piel, que se activa con temperaturas ≥ 43⁰C y acidez de pH < 6.12

La activación continua de TRPV1 causa la desfuncionalización del nociceptor, acompañada de una reducción reversible de la densidad de la fibra nerviosa epidérmica, y una inhibición de la transmisión del dolor. Esto da como resultado una reducción prolongada, pero reversible, de los síntomas del dolor neuropático periférico. Los efectos tardíos de la capsaicina se califican a menudo como «desensibilización» y se cree que subyacen al alivio del dolor. La activación de los nociceptores cutáneos que expresan TRPV1 produce dolor áspero y eritema causados por la liberación de neuropéptidos vasoactivos.13

El parche de capsaicina al 8% (Qutenza) en su ficha técnica solo está indicado para el uso cutáneo, sin aplicarse en la cara, por encima de la línea de nacimiento del cabello o cerca de ojos y mucosas.14 El parche de capsaicina 8% no se ha estudiado para la neuralgia del trigémino, y la viabilidad, seguridad y eficacia del parche cuando se usa en la cara y la cabeza aún no se ha determinado15 pero se presenta como una posible alternativa en pacientes refractarios al tratamiento convencional previo a técnicas invasivas.

BIBLIOGRAFÍA

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  9. com [Internet]. La Coruña: Fisterra.com; [actualizado 28 jun 2014; citado 26 jun 2018]. Neuralgia del trigémino [aprox. 6 pantallas].Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/neuralgia-trigemino/ 10- Boto GR. Neuralgia del trigémino. Neurocirugía. 2010;21(5):361-372.
  10. Mankowski C, Poole CD, Ernault E, Thomas R, Berni E, Currie CJ et Effectiveness of the capsaicin 8% patch in the management of peripheral neuropathic pain in European clinical practice: the ASCEND study. BMC Neurol. 2017; 17(1):80Disponible en: https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883- 017-0836-z
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  13. Pariente Juste L, Serrano Afonso AA, Caro González MC, Domingo Rufes T, Casals Merchan M, Veciana de las Heras M, et Resultados sobre la aplicación cráneo-facial del parche de capsaicina 8 % en una serie de 5 casos. Rev Soc Esp Dolor. 2016; 23(5): 238-242.
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