Manejo anestésico del feocromocitoma
Autora principal: María del Pueyo Badel Rubio
Vol. XVI; nº 2; 104
Anesthetic management of pheochromocytoma
Fecha de recepción: 05/12/2020
Fecha de aceptación: 15/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 2; 104
Autores:
María del Pueyo Badel Rubio. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Marta Pedraz Natalías. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
María del Mar Soria Lozano. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Mario Lahoz Montañés. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Sergio Gil Clavero. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Laura Forés Lisbona. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
Patricia García- Consuegra Tirado. Médico especialista en Anestesiología y Reanimación. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud. Zaragoza, España.
RESUMEN
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino raro cuya característica fundamental es la secreción de catecolaminas. Esta secreción de catecolaminas produce su tríada clínica característica: hipertensión arterial, cefalea y diaforesis.
Este tipo de tumor supone un reto para el anestesiólogo debido a su alta morbimortalidad perioperatoria. A pesar de ello en los últimos años se ha logrado establecer un manejo capaz de disminuir la morbimortalidad de forma significativa.
En el período preoperatorio será fundamental el control de la hipertensión arterial y el restablecimiento de la volemia.
En relación al manejo intraoperatorio se debe estar preparado para la aparición de complicaciones hemodinámicas en especial durante el tiempo de inducción anestésica, disección tumoral y ligadura del drenaje venoso del tumor. La introducción de la cirugía laparoscópica también ha supuesto un gran avance para su tratamiento.
Los cuidados postoperatorios deberán realizarse en una unidad de cuidados intensivos para evitar la aparición de complicaciones quirúrgicas, cardiovasculares, metabólicas y endocrinas.
Palabras clave: feocromocitoma, manejo anestésico, cirugía laparoscópica.
ABSTRACT
Pheochromocytoma is a rare neuroendocrine tumor whose main characteristic is the secretion of catecholamines. This catecholamine secretion produces its characteristic clinical triad: hypertension, headache and diaphoresis.
This type of tumor represents a challenge for the anesthesiologist due to its high perioperative morbidity and mortality. Despite this, in recent years it had been possible to establish a management capable of significantly reducing morbidity and mortality.
In the preoperative period, the control of arterial hypertension and the restoration of blood volumen will be essential.
In the intraoperative management, we must be prepared for the appearance of hemodynamic complications, especially during the time of anesthetic induction, tumor dissection and ligation of the venous drainage of the tumor. The introduction of laparoscopic surgery has also been a great advance for its treatment.
Postoperative care should be performed in an intensive care unit to avoid the appearance of surgical, cardiovascular, metabolic and endocrine complications.
Keywords: “pheochromocytoma”, “anesthetic management”, “laparoscopic surgery”.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica sobre el manejo anestésico del feocromocitoma mediante una búsqueda en las bases de datos: Pubmed, Cochrane y Google académico. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.
INTRODUCCIÓN
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino que se origina en el tejido cromafín, el cual se deriva embriológicamente de la cresta neural, que va desde la base del cráneo hasta la pelvis. La gran mayoría de estos tumores se encuentran en el abdomen, un 80-85% en la médula adrenal. Aquellos que se localizan extradrenal se llaman paragangliomas (20%) y presentan una alta incidencia de malignidad. (1,2,5,6)
El feocromocitoma tiene una incidencia en la población general de 1-8 casos por millón siendo más frecuente en personas hipertensas. Hasta un 5% de los pacientes hipertensos presenta la tríada clásica (diaforesis, cefalea y palpitaciones) por la presencia de este tipo de tumor. (1, 3)
La sintomatología que produce viene derivada del exceso de catecolaminas pudiendo ser su diagnóstico incidental o bien como parte de una neoplasia endocrina múltiple. (1,5)
El manejo perioperatorio del feocromocitoma se considera un reto para el anestesiólogo. En los últimos años gracias a los avances en técnica quirúrgica, en las técnicas de localización del tumor y en los cuidados anestésicos se ha podido observar una disminución de la mortalidad en este tipo de cirugía. (1,4)
FISIOPATOLOGÍA
El feocromocitoma produce catecolaminas, noradrenalina y adrenalina, y en menor cantidad, dopamina. Además también es capaz de secretar diversos neuropéptidos y citoquinas inflamatorias. (5) A este tipo de tumor se le conoce como el “tumor del 10%” debido a que en un 10% de los pacientes se presenta de forma bilateral, es maligno, es de origen extra-adrenal, es de carácter familiar, se presenta en la infancia, recurre tras tratamiento y se asocia a neoplasia endocrina múltiple. (7-9)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas son secundarias a la secreción de catecolaminas por parte del tumor, siendo la secreción normalmente constante y en ocasiones paroxísticas. Aunque existe una amplia variabilidad clínica, la tríada clásica es: cefalea, hipertensión y diaforesis. Esta tríada se presenta en un 20-40% de los pacientes y tiene alta sensibilidad y especificidad sobre todo en los pacientes hipertensos. (5,6,10,11)
La hipertensión arterial es uno de los signos más comunes. En tumores secretores exclusivos de noradrenalina la hipertensión suele ser severa y refractaria al tratamiento. Es infrecuente que pacientes con feocromocitoma sean normotensos. También predomina la cefalea en los tumores secretores de este tipo de neurotransmisor. (5,13)
Entre un 1-17% de los pacientes presentan síntomas paroxísticos, más frecuentes en los tumores productores de dopamina y adrenalina. Este tipo de tumores presentan clínica de taquicardias, ansiedad, diaforesis o crisis de pánico.
Existen también otros síntomas menos específicos del feocromocitoma y que pueden simular otras patologías como nerviosismo, irritabilidad, temblor de manos, dolor torácico, insomnio, incremento del apetito, pérdida de peso, dolor abdominal o debilidad. Algunos pacientes presentan niveles altos de glucosa y liberación alterada de insulina.
Estos pacientes pueden presentar un aumento del tono vacular arterial y venoso, provocando hipertensión e hipovolemia, lo que puede precipitar el fallo ventricular izquierdo. (5)
Los síntomas pueden ser desencadenados por factores externos como el ejercicio, la ansiedad, cambios posturales, dolor, trauma, algunos medicamentos (opiáceos, antagonistas dopaminérgicos, pseudoefedrina, inhibidores de la recaptación de catecolaminas), intervenciones quirúrgicas, contrastes radiológicos o el parto. (12)
Una vez hecho el diagnóstico se debe iniciar un tratamiento médico para inhibir los efectos de las catecolaminas sobre los órganos diana, ya que, la morbimortalidad cardiovascular del feocromocitoma no tratado es alta y la resección quirúrgica precedida de bloqueo alfadrenérgico es la única terapia curativa. (5,12)
Un 13% de los pacientes son asintomáticos a pesar de presentar niveles altos de catecolaminas circulantes, lo cual se puede explicar por una regulación a la baja de los receptores adrenérgicos. (6)
MANEJO PREOPERATORIO
Ante la sospecha de un feocromocitoma se debe hacer una prueba inicial de estudio. La primera en realizarse será un estudio bioquímico, siendo el más utilizado las metanefrinas fraccionadas urinarias o metanefrinas libres plasmáticas. Los pacientes con este tipo de tumor tienen un proceso constante de conversión de catecolaminas a metanefrinas a diferencia de la elevación de catecolaminas que suele ser paroxístico. Suele ser diagnóstico la elevación por encima de tres veces el límite superior de la normalidad tanto de normetanefrinas como metanefrinas. (13)
A continuación se realizará un estudio de imagen, siendo de elección la tomografía axial computarizada con contraste. Existen múltiples técnicas de imagen con indicaciones diferentes que no se nombrarán por no ser el objetivo de esta revisión.
Debemos tener en cuenta que el paciente deberá evitar los fármacos con capacidad de precipitar las crisis como son: antagonistas de los receptores dopaminérgicos, bloqueadores beta, simpaticomiméticos, opioides, inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina, inhibidores monoaminoxidasa, relajantes musculares del grupo benzilisoquinolinas y despolarizantes, corticoides y péptidos. (14) También hay alimentos capaces de desencadenar las crisis que el paciente debe evitar: vino, queso, plátano, soja, aguacate y carne o pescado ahumados. (5)
La descarga adrenérgica mantenida que produce el feocromocitoma puede provocar daño cardíaco como hipertrofia ventricular, disfunción ventricular o arritmias. Por ello es importante realizar una valoración cardiovascular previa a la cirugía para identificar pacientes con enfermedad cardíaca subyacente y optimizarlos antes de la intervención. Las situaciones cardíacas inestables deben ser tratadas previamente a la cirugía, ya que, la adrenalectomía se considera una cirugía de alto riesgo de eventos cardíacos adversos. Por tanto, se debe realizar un ECG para identificar signos de isquemia, hipertrofia ventricular, arritmias o extrasístoles. Se recomienda también la realización de un ecocardiograma transtorácico preoperatorio. (15)
Es importante destacar que existen dos intervenciones preoperatorias que han disminuido la mortalidad de esta intervención: la introducción del α bloqueo y el reconocimiento de que estos pacientes tienen hipovolemia. Se recomienda empezar este bloqueo 14 días antes de la intervención. Su objetivo es reducir las complicaciones derivadas de las crisis hipertensivas, las fluctuaciones de tensión arterial y disfunción miocárdica. Los fármacos de primera línea son la fenoxibenzamina y la doxazosina. Tras tres o cuatro días con bloqueo α se puede añadir bloqueo β para el manejo de las arritmias y taquicardia. Se usarán fármacos como el propanolol y atenolol. Se debe hacer una reexpansión de la volemia recomendando una dieta rica en sodio y abundantes líquidos. Durante este periodo preoperatorio es importante el control diario domiciliario de la tensión arterial para ajustar el tratamiento. El día de antes de la intervención se administrará al paciente solución salina vía endovenosa. (13,16)
Si encontremos una hiperglucemia inducida por catecolaminas en el preoperatorio, debemos iniciar tratamiento en el caso que sea severa.
Se debe recomendar el abandono del consumo de tabaco y alcohol así como el ejercicio físico intenso ya que podrían aumentar la síntesis de catecolaminas. (5)
CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
La técnica de elección para el tratamiento del feocromocitoma es la cirugía laparoscópica. El neumoperitoneo tiene que ser de baja presión para minimizar la liberación de catecolaminas. También se debe evitar la manipulación de la glándula para evitar esta secreción. Sólo cuando exista contraindicación de abordaje laparoscópico se llevará a cabo cirugía abierta. Las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica son: carcinoma adrenal invasivo, feocromocitoma maligno, coagulopatía y cirugía o trauma previo en área quirúrgica. (5,13,17)
MANEJO INTRAOPERATORIO
Antes de entrar a quirófano debe asegurarse la sedación preoperatoria, ya que, la ansiedad puede precipitar la liberación de catecolaminas.
Debe llevarse a cabo una monitorización básica así como de la presión arterial invasiva. Se canalizarán dos catéteres intravenosos y un catéter venoso central para la administración de fármacos vasoactivos. También será necesaria la monitorización hemodinámica avanzada con el sistema que el anestesiólogo se sienta cómodo, reservando el uso de catéter de la arteria pulmonar para los pacientes con cardiopatía. (5)
Se recomienda el uso de anestesia general siendo la profundidad anestésica más importante que el agente específico, ya que, puede inhibir las respuestas adrenérgica y cardiovascular. En caso de tratarse de una cirugía abierta debemos plantearnos la colocación de un catéter perineural para el manejo del dolor postoperatorio. El bloqueo epidural reduce la resistencia vascular sistémica favoreciendo la primera parte de la cirugía, sin embargo, en la segunda parte de la intervención no resulta beneficiosa porque podría complicar el estado hemodinámico del paciente, por lo que debe evaluarse su colocación individualmente. (13)
Durante la inducción anestésica deben evitarse los fármacos que causen liberación de catecolaminas como la ketamina, efedrina, atracurium, tubocurarina, halotano y desfluorano. La succinilcolina debe evitarse por la liberación de catecolaminas y porque las fasciculaciones pueden aumentar la presión intrabdominal comprimiendo de forma mecánica el feocromocitoma. El rocuronio es una opción válida. También deben evitarse los fármacos liberadores de histamina como el atracurio.
Debemos tener en cuenta que la inducción es un momento de riesgo de liberación de catecolaminas por lo que es importante tenerlo en plano profundo. (5)
Durante el mantenimiento anestésico también deberán evitarse algunos fármacos: la atropina por su efecto taquicardizante, el droperidol puede desencadenar HTA, todas las sustancias histaminoliberadoras, los corticoides, la morfina y la meperidina.
El mantenimiento se puede llevar a cabo con agentes inhalatorios como el isoflurano y sevoflurano. El control analgésico se puede realizar con fentanilo o remifentanilo.
Durante la cirugía existen importantes fluctuaciones de la presión arterial. Suele existir inestabilidad hemodinámica durante la disección del feocromocitoma con tendencia a la hipertensión por la liberación de catecolaminas. Esta respuesta hipertensiva puede ser grave con isquemia miocárdica, disfunción sistólica, caída del gasto cardíaco y arritmias. La hipotensión es frecuente tras la extirpación del tumor como consecuencia de la interrupción del drenaje venoso de la glándula suprarrenal, ya que, la glándula suprarrenal contralateral tiene sus receptores regulados a la baja. Por tanto, la manipulación quirúrgica del tumor y la ligadura del drenaje venoso del mismo serán dos momentos críticos intraoperatorios y deberemos tener preparadas drogas vasoactivas para el manejo tanto de la hipertensión como de la hipotensión. (5,14)
MANEJO POSTOPERATORIO
Tras la intervención el paciente debe permanecer 24-48 horas en una unidad de cuidados intensivos. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran las cardiovasculares, metabólicas y endocrinológicas. (13,15)
La hipotensión en el postoperatorio es frecuente por la disminución del tono simpático después de la extirpación del feocromocitoma. Se debe descartar hipovolemia, sangrado o vasodilatación por el bloqueo residual adrenérgico preoperatorio.
También puede aparecer hipertensión en el postoperatorio. Esto es debido al almacenamiento de niveles altos de catecolaminas en las terminales nerviosas, al dolor, al aporte excesivo de líquidos, a la ligadura inadvertida de la arteria renal o a presencia de tumor residual (5)
La hiperglicemia es otra de las complicaciones postoperatorias que nos podemos encontrar por la supresión de catecolaminas en las células beta pancreáticas y un aumento en la glucogenolisis. Como consecuencia podremos encontrar niveles altos de insulina pudiendo aparecer también hipoglucemias.
Por último, para segurar la resección completa del tumor se llevará a cabo una medición de metanefrinas a las cuatro semanas postoperatorias, ya que, la tasa de recurrencia tumoral el elevada. (14)
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