Manejo clínico del cáncer anal

Manejo clínico del cáncer anal

Autora principal: Sheila Larrayad Sanz

Vol. XX; nº 01; 1009

Clinical management of anal cancer

Fecha de recepción: 25/11/2024

Fecha de aceptación: 27/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 01 Primera quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 01; 1

Autores: Sheila Larrayad Sanz; Angie Yurani Ramos de los Ríos; Rocío del Pilar Pérez Orozco; Lorena Domínguez Cuevas; Alba Cirac Oriol; Pedro Roberto Sancho Ortega; María Ester Cano Serrano.

Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)

Resumen:

El cáncer anal es una neoplasia poco común que afecta principalmente al canal y el margen anal, y es más frecuente en personas de edad avanzada, especialmente mujeres. Su principal factor de riesgo es la infección por el virus del papiloma humano (VPH), en particular las cepas 16 y 18, que están asociadas con una gran cantidad de casos. Otros factores que aumentan el riesgo incluyen la inmunosupresión (como en pacientes con VIH), el tabaquismo y los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.

El síntoma más común es el sangrado anal, acompañado de dolor, picazón y, en algunos casos, una masa palpable en el área anal. Para el diagnóstico, se realiza una exploración física, seguido de anoscopia y biopsia de cualquier lesión sospechosa. La estadificación del cáncer se realiza mediante estudios de imagen como la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET-CT), que ayudan a determinar la extensión del tumor y la afectación de ganglios linfáticos.

El tratamiento principal para el cáncer anal en estadios localmente avanzados es la quimiorradioterapia, generalmente con mitomicina C y fluorouracilo (5-FU). Este abordaje permite preservar la función del esfínter anal y evitar una colostomía permanente en la mayoría de los casos. La cirugía se reserva para casos donde la quimiorradioterapia no logra la erradicación completa del tumor.

El pronóstico depende del estadio al momento del diagnóstico y del estado inmunológico del paciente, siendo menos favorable en aquellos inmunocomprometidos. Para el seguimiento, se recomienda la evaluación periódica de la zona afectada con anoscopia y estudios de imagen. En los pacientes con VIH y coinfección por VPH, el control es crucial debido al riesgo de recurrencia y la alta tasa de complicaciones.

Palabras clave: cáncer, ano, VPH, radioterapia, quimioterapia

Abstract:

Anal cancer is a rare neoplasm that primarily affects the anal canal and margin, and is more common in older people, especially women. Its main risk factor is infection with the human papillomavirus (HPV), particularly strains 16 and 18, which are associated with a large number of cases. Other factors that increase risk include immunosuppression (such as in patients with HIV), smoking, and a history of sexually transmitted diseases.

The most common symptom is anal bleeding, accompanied by pain, itching, and in some cases, a palpable mass in the anal area. For diagnosis, a physical examination is performed, followed by anoscopy and biopsy of any suspicious lesions. Cancer staging is done using imaging studies such as magnetic resonance imaging (MRI) and positron emission tomography (PET-CT), which help determine the extent of the tumor and lymph node involvement.

The main treatment for locally advanced anal cancer is chemoradiotherapy, usually with mitomycin C and fluorouracil (5-FU). This approach preserves anal sphincter function and avoids a permanent colostomy in most cases. Surgery is reserved for cases where chemoradiotherapy fails to completely eradicate the tumor.

The prognosis depends on the stage at diagnosis and the patient’s immunological status, being less favorable in immunocompromised patients. For follow-up, periodic evaluation of the affected area with anoscopy and imaging studies is recommended. In patients with HIV and HPV coinfection, monitoring is crucial due to the risk of recurrence and the high rate of complications.

Keywords: cancer, anus, HPV, radiotherapy, chemotherapy

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Caso Clínico:

Motivo de Consulta:

Paciente femenina de 62 años acude a consulta de oncología refiriendo dolor anal progresivo, asociado a sangrado rectal y cambios en sus hábitos intestinales que persisten desde hace aproximadamente 4 meses. El dolor es constante y se ha intensificado en las últimas semanas, llegando a interferir en sus actividades diarias. Además, ha notado un bulto en la zona anal que también ha aumentado de tamaño. La paciente también menciona la presencia de sangrado en sus heces, con pequeños hilos de sangre roja brillante en el papel higiénico y a veces en el agua del inodoro.

Desde hace un mes, experimenta pérdida de peso involuntaria (aproximadamente 5 kg) y presenta una sensación de cansancio generalizado. También refiere una frecuencia mayor de evacuaciones, con diarrea intermitente, y estreñimiento alternante. Niega fiebre, pero sí ha notado una sensación de plenitud abdominal y distensión después de las comidas.

Historia Clínica:

Datos Personales:

– Edad: 62 años

– Sexo: Femenino

– Estado civil: Viuda

– Ocupación: Administrativa en una empresa de seguros

– Residencia: Urbana

– Nivel educativo: Secundaria completa

– Nivel socioeconómico: Medio

– Estilo de vida: Sedentaria, realiza poco ejercicio, dieta basada en alimentos procesados y con alto contenido en grasas.

Antecedentes Personales:

– Hipertensión arterial: Diagnóstico de hipertensión a los 58 años, controlada con enalapril 5 mg/día.

– Dislipemia: Controlada con atorvastatina 10 mg/día desde hace 4 años.

– Enfermedad diverticular: Diagnóstico de diverticulosis colónica a los 60 años, sin complicaciones previas.

– Histerectomía: Realizada hace 8 años por miomatosis uterina, sin complicaciones postquirúrgicas.

– Antecedentes ginecológicos: No tiene antecedentes de cáncer ginecológico.

– Tabaco: Fumadora de 10 cigarrillos al día durante 40 años, dejó de fumar hace 2 años.

– Alcohol: Consumo esporádico, 2-3 copas de vino los fines de semana.

– Alergias: No conocidas.

Antecedentes Familiares:

– Madre: Fallecida a los 75 años por cáncer de mama.

– Padre: Fallecido a los 80 años por insuficiencia cardiaca congestiva.

– Hermanos:

• Hermana de 60 años con antecedentes de cáncer de ovario, diagnosticada a los 50 años, actualmente en remisión.
• Hermano de 55 años sano, sin antecedentes de cáncer.

Exploración Física:

– Signos vitales:

• Tensión arterial: 140/85 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 80 lpm
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm
• Temperatura: 36.9 °C
• Saturación de oxígeno: 97% en aire ambiente

– Exploración abdominal:

• Abdomen blando, distendido, no doloroso a la palpación, pero con signos de plenitud y leve dolor en la parte inferior del abdomen.
• No se palpan masas ni visceromegalias.
• Ruidos intestinales aumentados.

– Exploración anorectal:

• Inspección: En la región anal se observa una masa irregular, de bordes elevados, ulcerada, que parece invadir el canal anal. El color de la mucosa es rojizo y parece estar sangrando ligeramente.
• Palpación: Se palpa una masa indurada, dolorosa, de aproximadamente 4 cm de diámetro en el canal anal. La masa está fija a los tejidos circundantes y no es móvil. No se palpan adenopatías inguinales.
• No hay signos de fístulas o abscesos.

Pruebas Diagnósticas:

1. Hemograma:

   – Hemoglobina: 11.2 g/dL (anemia leve).

   – Leucocitos: 7,500/µL.

   – Plaquetas: 250,000/µL.

2. Perfil hepático y renal:

   – Función hepática: Transaminasas dentro de los rangos normales.

   – Función renal: Creatinina 1.0 mg/dL, tasa de filtración glomerular (TFG) estimada 90 mL/min.

3. Marcadores tumorales:

   – CEA: 7.2 ng/mL (elevado).

   – CA 19-9: 35 U/mL (ligeramente elevado).

   – CA-125: 23 U/mL (normal).

4. Prueba de VPH:

   – Positiva para VPH tipo 16, 18 y 33, los cuales están fuertemente asociados con el desarrollo de carcinoma anal.

5. Sigmoidoscopía flexible:

   – Se observa una masa ulcerada, irregular, de aproximadamente 4 cm en el canal anal. Los márgenes del tumor son irregulares, y la mucosa circundante está eritematosa y edematosa.

   – No se observan otras lesiones en el recto proximal ni en el colon.

   – Toma de biopsia de la masa anal.

6. Biopsia:

   – El análisis histopatológico muestra un carcinoma anal de células escamosas, moderadamente diferenciado. El tumor infiltra las capas submucosa y muscular. No se observan células malignas en los ganglios linfáticos locales en la biopsia, pero la invasión es clara en la mucosa y los tejidos circundantes.

7. Tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis:

   – Masa en el canal anal, de aproximadamente 4 cm, con invasión a los tejidos circundantes pero sin compromiso de la uretra o la vejiga.

   – Presencia de ganglios linfáticos inguinales aumentados de tamaño (≤2 cm) sin características de metástasis.

   – No se observa metástasis a distancia en el hígado, los pulmones ni los huesos.

8. Resonancia magnética (RMN) de pelvis:

   – Invasión del cáncer en los tejidos adyacentes del canal anal, con un compromiso local significativo. Los ganglios linfáticos perianales están engrosados, aunque no presentan características concluyentes de metástasis.

   – No se identifican lesiones a nivel rectal proximal o en otros órganos pélvicos.

Diagnóstico:

   – Carcinoma anal de células escamosas, localmente avanzado, estadio III (invasión local y ganglios linfáticos perianales afectados, sin metástasis a distancia).

Tratamiento

1. Radioterapia externa concomitante con quimioterapia (radioquimioterapia):

   – Radioterapia: Se propone iniciar radioterapia en fracciones diarias de 1.8–2 Gy durante 5 días a la semana durante 5-6 semanas, con un total de 45-50 Gy en el área del tumor anal, incluyendo los ganglios linfáticos perianales.

   – Quimioterapia concomitante:

• 5-fluorouracilo (5-FU): Se administrará 1000 mg/m²/día en infusión continua durante 4 días consecutivos cada semana durante la radioterapia.
• Mitomicina C: 10 mg/m² en infusión intravenosa el día 1 de cada ciclo de radioterapia, para potenciar la eficacia de la radioterapia y mejorar el control local.

2. Terapia de soporte:

• Manejo del dolor con analgésicos opioides (tramadol) y antiinflamatorios no esteroides (AINEs), según sea necesario.
• Medicamentos para controlar las alteraciones intestinales (loperamida para episodios de diarrea y fibra en caso de estreñimiento).

3. Evaluación nutricional: Debido a la pérdida de peso y la disminución del apetito, se indicará una consulta con nutrición clínica para asegurar una ingesta adecuada de calorías y nutrientes.

Seguimiento:

El seguimiento del cáncer anal localmente avanzado se realiza de manera rigurosa para evaluar la eficacia del tratamiento, la aparición de efectos secundarios y la detección temprana de recurrencias. Dado que este tipo de cáncer tiene un riesgo de recurrencia a nivel local o en los ganglios linfáticos regionales, un seguimiento cercano es esencial para mejorar los resultados a largo plazo.

Frecuencia de seguimiento:

1. Primeros 12 meses post-tratamiento:
   • Evaluación clínica trimestral: Durante el primer año, la paciente será evaluada cada tres meses por el equipo oncológico. Este seguimiento incluye:
     • Examen físico completo, con especial énfasis en la región anorectal para detectar signos de recurrencia local.
     • Inspección y palpación anorectal: Palpación digital y sigmoidoscopía flexible si es necesario para evaluar la respuesta local del tumor.
     • Exploración rectal: El tacto rectal es clave para detectar cambios en la masa, si persiste o ha disminuido de tamaño, y para identificar signos de metástasis locales.
     • Síntomas relacionados: La paciente deberá informar sobre cualquier signo de sangrado rectal, dolor progresivo o cambios en los hábitos intestinales, que podrían indicar recurrencia o efectos adversos del tratamiento.
     • Pruebas de imagen (tomografía computarizada o resonancia magnética): Estas se realizarán cada 6 meses durante el primer año para evaluar la resolución de la masa anal y la presencia de ganglios linfáticos sospechosos. Si hay sospecha de recurrencia, se utilizarán métodos más específicos, como la PET-CT.
2. A partir del segundo año:
   • Evaluación cada 6 meses durante los primeros 3 años. La sigmoidoscopía y las pruebas de imagen seguirán siendo importantes para la detección de recurrencias locales o metástasis regionales.
   • A partir del tercer año, el seguimiento se realiza de forma anual, con exploración física y sigmoidoscopía, además de pruebas de imagen si hay indicios clínicos de progresión.
3. Marcadores tumorales:
   • CEA (antígeno carcinoembrionario): Aunque no es específico para cáncer anal, se utilizará para monitorizar la respuesta al tratamiento y detectar recurrencias. Un valor de CEA elevado, especialmente después del tratamiento, podría ser indicativo de recurrencia o metástasis.
   • CA 19-9: También se controla en caso de recurrencia, aunque su uso no es rutinario en cáncer anal. Un aumento sostenido puede sugerir enfermedad persistente o metastásica.
   • CA-125: Si bien este marcador se usa más en cánceres ginecológicos, ocasionalmente se controla en casos de cáncer anal avanzado para observar cambios.
4. Seguimiento de efectos secundarios:
   • Toxicidad relacionada con la quimioterapia: Durante el tratamiento, es fundamental monitorear la paciente por efectos secundarios de la quimioterapia, como mucositis, leucopenia, y náuseas. La quimioterapia concomitante con radioterapia aumenta el riesgo de toxicidad.
   • Toxicidad de la radioterapia: Se vigilarán posibles efectos adversos como proctitis, fibrosis anal, incontinencia fecal y efectos secundarios a largo plazo en los tejidos circundantes, como en la vejiga o la uretra.
   • Manejo de la función intestinal: Se evaluará la función intestinal para detectar alteraciones, como la diarrea o estreñimiento persistente, que pueden complicar la calidad de vida de la paciente.

Pronóstico:

El pronóstico del cáncer anal localmente avanzado depende de varios factores que incluyen la respuesta al tratamiento inicial, la presencia de metástasis ganglionares y la salud general del paciente. En general, el pronóstico de los pacientes con cáncer anal localmente avanzado ha mejorado significativamente en las últimas décadas gracias a los avances en el tratamiento de combinación de radioterapia y quimioterapia.

Factores que influyen en el pronóstico:

1. Estadio al diagnóstico:
   • Estadio III (localmente avanzado, con compromiso de ganglios linfáticos regionales): Los pacientes con cáncer anal estadio III tienen un pronóstico más favorable en comparación con aquellos con enfermedad metastásica a distancia (estadio IV). La tasa de supervivencia global a 5 años para los pacientes con estadio III puede variar entre el 50-70%, dependiendo de la respuesta al tratamiento y de factores individuales del paciente.
2. Respuesta al tratamiento:
   • Respuesta completa al tratamiento: Si el tumor responde completamente al tratamiento de radioquimioterapia, la probabilidad de una larga supervivencia sin recurrencia aumenta significativamente. Sin embargo, la recurrencia local sigue siendo un riesgo, y las tasas de supervivencia sin enfermedad a largo plazo rondan el 60-70%.
   • Recurrencia local o metástasis: Los pacientes que presentan recurrencia local o metástasis ganglionares tienen un peor pronóstico, con una supervivencia a 5 años que disminuye significativamente.
3. Estado general del paciente y comorbilidades:
   • Los pacientes con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedades renales pueden tener un pronóstico menos favorable debido a las complicaciones asociadas con el tratamiento agresivo.
   • La edad avanzada también puede influir en el pronóstico, aunque el cáncer anal es más común en adultos mayores.
4. Toxicidad y efectos secundarios del tratamiento:
   • La presencia de efectos secundarios graves relacionados con la radioterapia y quimioterapia, como proctitis severa, fibrosis o incontinencia fecal, puede comprometer la calidad de vida del paciente y su capacidad para tolerar el tratamiento.

Discusión:

El cáncer anal ha pasado de ser una enfermedad rara a ser más común en los últimos años, particularmente en pacientes con antecedentes de infección por el virus del papiloma humano (VPH), como se observó en el caso clínico presentado. El VPH de alto riesgo (especialmente los tipos 16 y 18) es el principal factor etiológico en el desarrollo del carcinoma anal, similar al cáncer cervicouterino. La infección crónica por VPH puede llevar a la displasia anal, que, en algunos casos, evoluciona a cáncer invasivo.

El tratamiento para el cáncer anal localmente avanzado se basa en la radioterapia combinada con quimioterapia (radioquimioterapia). El tratamiento estándar para la mayoría de los pacientes con cáncer anal localmente avanzado en estadios I-III es la combinación de radioterapia y 5-FU/mitomicina C. La radioterapia tiene un papel crucial en el control local del tumor y la prevención de la recurrencia. La quimioterapia potencia la radioterapia, especialmente en tumores más grandes o aquellos con ganglios linfáticos comprometidos, como en este caso.

Eficacia de la radioquimioterapia:

La radioquimioterapia ha demostrado ser eficaz en el control de la enfermedad, con una tasa de respuesta del 80-90% en pacientes con tumores localmente avanzados. De acuerdo con los estudios, hasta un 60-70% de los pacientes pueden lograr una respuesta completa o parcial al tratamiento inicial, y un 20-30% experimentará recurrencia local o metástasis. El tratamiento de salvamento en pacientes con recurrencia puede incluir cirugía (en casos de enfermedad no resecable por radioterapia) o quimioterapia de segunda línea, con opciones como paclitaxel, carboplatino o cisplatino.

Recurrencia y manejo a largo plazo:

La recurrencia es una complicación importante en el cáncer anal, incluso después de una respuesta inicial favorable al tratamiento. La recurrencia local puede presentarse en los primeros dos años después del tratamiento, y es más probable en aquellos con tumores grandes, múltiple afectación de ganglios linfáticos, o falta de respuesta inicial completa. En casos de recurrencia local, el tratamiento de salvamento puede incluir cirugía, aunque esta no siempre es posible o deseable debido a la localización del tumor y las secuelas de la radioterapia.

Por otro lado, los pacientes que sobreviven a 5 años sin recurrencia tienen una tasa de supervivencia prolongada. La sobrevida a largo plazo de los pacientes sin recurrencia puede llegar hasta un 70-80%, dependiendo de la respuesta completa al tratamiento inicial.

Evolución del tratamiento:

El tratamiento del cáncer anal ha cambiado significativamente en las últimas décadas con la introducción de la quimioterapia combinada con radioterapia como tratamiento estándar. La quimioterapia con 5-FU y mitomicina C es el tratamiento principal para los pacientes con cáncer anal localmente avanzado. Sin embargo, la toxicidad relacionada con estos tratamientos sigue siendo un desafío, lo que ha impulsado el desarrollo de nuevas terapias de tratamiento y estrategias de manejo. Investigación reciente también sugiere el uso de inmunoterapia (como los inhibidores de PD-1/PD-L1) en el tratamiento de cáncer anal en etapas avanzadas y recurrentes, abriendo nuevas oportunidades para pacientes con enfermedad refractaria.

En resumen, aunque el pronóstico del cáncer anal localmente avanzado ha mejorado con la radioquimioterapia, el seguimiento continuo es esencial para la detección temprana de recurrencias y el manejo de los efectos secundarios, lo que mejora la calidad de vida y las tasas de supervivencia.

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