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Manejo clínico del cáncer de orofaringe

Manejo clínico del cáncer de orofaringe

Autor principal: Daniel Vera Tena

Vol. XX; nº 08; 385

Clinical management of oropharyngeal cancer

Fecha de recepción: 18 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 14 de abril de 2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 385

Autores: Daniel Vera Tena; Lorena Domínguez Cuevas; Alba Cirac Oriol; Pedro Roberto Sancho Ortega; María Ester Cano Serrano; Sheila Larrayad Sanz; Beatriz Matarín Martín

Centro de Trabajo actual: Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza (España)

Palabras clave en español: cáncer, orofaringe, cirugía, radioterapia, quimioterapia

Palabras clave en inglés: cancer, oropharynx, surgery, radiotherapy, chemotherapy

Resumen en español:

El manejo clínico del cáncer de orofaringe depende de varios factores, como el estadio de la enfermedad, la localización del tumor y la salud general del paciente. El tratamiento multimodal es comúnmente utilizado, combinando cirugía, radioterapia y quimioterapia.

En etapas tempranas (I y II), la cirugía o la radioterapia son las opciones de tratamiento primarias. La cirugía puede implicar la extirpación del tumor primario, mientras que la radioterapia puede ser utilizada como tratamiento único, especialmente para preservar la función del órgano afectado. En estos casos, la tasa de curación es alta.

En etapas más avanzadas (III y IV), el tratamiento se vuelve más agresivo e involucra una combinación de radioterapia y quimioterapia neoadyuvante o adyuvante. La quimioterapia se utiliza para reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía o para eliminar las células tumorales restantes después del tratamiento inicial. La radioterapia es crucial para tratar la enfermedad localizada y prevenir la recurrencia.

En casos seleccionados, especialmente cuando la cirugía es muy mutilante, se pueden considerar tratamientos menos invasivos, como la quimiorradioterapia concurrente. El manejo de los efectos secundarios es fundamental, ya que pueden incluir dificultad para tragar, cambios en la voz, y alteraciones en la función del cuello y la mandíbula.

 

Resumen en inglés:

The clinical management of oropharyngeal cancer depends on several factors, such as the stage of the disease, the location of the tumour and the general health of the patient. Multimodality treatment is commonly used, combining surgery, radiotherapy and chemotherapy.

In early stages (I and II), surgery or radiotherapy are the primary treatment options. Surgery may involve removal of the primary tumour, while radiotherapy may be used as the sole treatment, especially to preserve the function of the affected organ. In these cases, the cure rate is high.

In more advanced stages (III and IV), treatment becomes more aggressive and involves a combination of radiotherapy and neoadjuvant or adjuvant chemotherapy. Chemotherapy is used to shrink the tumour before surgery or to eliminate the remaining tumour cells after initial treatment. Radiotherapy is crucial to treat localised disease and prevent recurrence.

In selected cases, especially when surgery is very mutilating, less invasive treatments such as concurrent chemoradiotherapy may be considered. Management of side effects is critical, as they can include difficulty swallowing, voice changes, and alterations in neck and jaw function.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

 

Caso Clínico:

Motivo de consulta:

Un paciente masculino de 58 años se presenta a la consulta de otorrinolaringología por disartria (dificultad para hablar) y disfagia progresiva (dificultad para tragar), que ha empeorado durante las últimas seis semanas. El paciente refiere dolor al tragar y la sensación de tener algo «atascado» en la garganta. También ha notado una pequeña masa en el cuello derecho. La disartria ha dificultado la comunicación, y la disfagia le ha causado pérdida de peso significativa (aproximadamente 6 kg en el último mes).

Historia clínica:

El paciente es un hombre de 58 años, fumador durante 30 años (10 cigarrillos al día), con antecedentes de consumo moderado de alcohol (aproximadamente 3-4 bebidas alcohólicas por semana). No tiene antecedentes personales significativos de enfermedades crónicas o familiares de cáncer. Niega antecedentes de infecciones respiratorias recurrentes o problemas de garganta previos.

A la exploración física, el paciente está ligeramente desnutrido pero alerta. Se observa una masa palpable de aproximadamente 3 cm en el cuello derecho, en la región supraclavicular, consistente con un ganglio linfático agrandado. La cavidad orofaríngea muestra una lesión ulcerada de unos 2 cm en la base de la lengua, visible al inspeccionar con una laringoscopia rígida.

Pruebas diagnósticas:

  1. Endoscopia: La exploración con laringoscopia rígida revela una lesión ulcerada de bordes irregulares en la base de la lengua, en el lado izquierdo. La mucosa circundante está inflamada y no se observa sangrado activo.
  2. Biopsia: Se realiza una biopsia de la lesión en la base de la lengua. El examen histopatológico revela carcinoma epidermoide de la orofaringe (cáncer de células escamosas), con signos de invasión local.
  3. Tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax: La TC muestra una masa sólida en la base de la lengua que mide 2.5 cm, con adenopatías en la cadena ganglionar cervical derecha, indicativas de metástasis ganglionares. No hay metástasis a distancia.
  4. Resonancia magnética (RM) de cabeza y cuello: La RM confirma la extensión de la lesión a los tejidos adyacentes, pero sin afectación de estructuras más profundas como los huesos. No se observan metástasis cerebrales.
  5. Análisis de VPH (virus del papiloma humano): El análisis mediante PCR para VPH es positivo para el serotipo 16, lo que indica que el tumor está asociado con una infección por VPH.

Diagnóstico:

Carcinoma epidermoide de orofaringe en estadio III (T2N2M0), asociado con infección por VPH tipo 16.

Tratamiento:

El tratamiento se decide en un comité multidisciplinario de cáncer, compuesto por oncólogos, cirujanos, radiólogos y patólogos.

  1. Quimioterapia neoadyuvante: Debido a la extensión local del tumor y la presencia de ganglios linfáticos comprometidos, se decide iniciar quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-fluorouracilo (5-FU) para reducir el tamaño del tumor y los ganglios antes de la cirugía. El régimen incluye una combinación de cisplatino cada 3 semanas durante 3 ciclos.
  2. Cirugía: Después de la quimioterapia, se realiza una glossectomía parcial y disección de ganglios cervicales ipsilaterales (derechos). La cirugía tiene como objetivo eliminar la masa tumoral en la base de la lengua y los ganglios linfáticos afectados.
  3. Radioterapia adyuvante: Posteriormente, el paciente recibe radioterapia externa con dosis de 60-66 Gy en fracciones diarias de 2 Gy para tratar la zona primaria y los ganglios afectos. Se utiliza radioterapia conformacional con IMRT (radioterapia de intensidad modulada) para proteger los tejidos circundantes como la glándula parótida y la tiroides.
  4. Tratamiento de soporte: Durante el tratamiento, se le proporciona soporte nutricional y tratamiento para manejar la disartria y la disfagia, además de seguimiento psicológico para ayudar al paciente a lidiar con las secuelas emocionales.

Pronóstico:

El pronóstico en este caso es moderado. El estadio III indica una enfermedad localmente avanzada, pero con una respuesta favorable al tratamiento combinado de quimioterapia y cirugía, seguido de radioterapia. La presencia de VPH tipo 16 se asocia generalmente con un mejor pronóstico, ya que los cánceres orofaríngeos relacionados con el VPH tienden a ser más sensibles al tratamiento y tienen una tasa de supervivencia más alta.

El riesgo de recurrencia local es moderado debido a la afectación ganglionar, pero con el tratamiento agresivo, las probabilidades de control local y supervivencia a largo plazo son positivas. Sin embargo, el riesgo de metástasis a distancia debe ser vigilado.

Seguimiento:

El seguimiento del paciente será estrecho durante los primeros dos años postratamiento. Se programan evaluaciones clínicas cada 3 meses, que incluyen:

  1. Exploración física de la cavidad orofaríngea, cuello y ganglios linfáticos.
  2. Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) cada 6 meses para monitorizar posibles recurrencias locales o metástasis a distancia.
  3. Pruebas de función tiroidea y nutricional para evaluar el impacto de la radioterapia y el tratamiento quirúrgico en la glándula tiroides y el estado general del paciente.
  4. Pruebas de función vocal debido a la posibilidad de alteraciones por la cirugía de la base de la lengua.

Discusión:

El cáncer de orofaringe asociado con VPH ha aumentado en prevalencia en las últimas décadas, especialmente en pacientes jóvenes sin antecedentes de tabaquismo o consumo excesivo de alcohol. Este tipo de cáncer tiene una mejor respuesta al tratamiento y una tasa de supervivencia más alta en comparación con los tumores de orofaringe relacionados con el tabaquismo y el alcohol. Sin embargo, el tratamiento sigue siendo complejo y requiere un enfoque multimodal debido a la localización anatómica del tumor y su tendencia a la diseminación regional a través de los ganglios linfáticos cervicales.

La combinación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía y radioterapia es efectiva, pero los efectos secundarios, como la disfagia crónica, la xerostomía (boca seca) y la disartria, pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente a largo plazo. Los avances en las técnicas de radioterapia, como la IMRT, permiten una mejor dosificación de la radiación y la preservación de estructuras críticas, lo que mejora el pronóstico funcional del paciente.

El seguimiento a largo plazo es esencial para detectar recurrencias tempranas y manejar las complicaciones relacionadas con el tratamiento. Además, el impacto psicológico y emocional del cáncer de orofaringe debe ser considerado, especialmente en lo que respecta a la comunicación y la función alimentaria.

 

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