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Manejo conservador de la capsulitis adhesiva de hombro

Manejo conservador de la capsulitis adhesiva de hombro

Autora principal: Marta Miñana Barrios

Vol. XV; nº 19; 1003

Conservative treatment for adhesive capsulitis of the shoulder

Fecha de recepción: 23/08/2020

Fecha de aceptación: 28/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 19 –  Primera quincena de Octubre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 19; 1003 

AUTORES:

Marta Miñana Barrios (1), Berta Jiménez Salas (2), Néstor Gran Ubeira (3), Miguel Ruiz Frontera (4), Beatriz Redondo Trasobares (5), Jorge Calvo Tapies (6), María Rasal Balleste (7)

  • Y (3) Facultativos Especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.
  • Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

(4), (5) y (6) Facultativos Especialista de área Traumatología, Hospital Universitario “Lozano Blesa” Zaragoza, España.

(7) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital “Lozano Blesa” de Zaragoza, España.

RESUMEN:

La capsulitis adhesiva u “hombro congelado” es una patología frecuente que se presenta habitualmente en paciente de edad media y se caracteriza clínicamente por dolor, rigidez, pérdida de función y restricción de la movilidad tanto activa como pasiva. El tratamiento conservador incluye tratamiento corticoideo tanto oral como intraarticular, fisioterapia e hidrodilatación. Se desconoce cuál de los tratamientos es el más efectivo. A pesar de la teórica potenciación del tratamiento combinado de hidrodilatación con infiltración corticoidea que trataría simultáneamente la respuesta inflamatoria y generaría distensión capsular, no existe evidencia suficiente para confirmar que esta opción sea más efectiva que el resto de tratamientos conservadores.

Palabras clave: capsulitis adhesiva, hombro congelado, infiltración intraarticular, hidrodilatación

ABSTRACT

Adhesive capsulitis, algo known as “frozen shoulder” is a common condition in middle-aged patients and presents clinically as pain, stiffness, dysfunction and restriction in active and passive movement. The most effective treatment for adhesive capsulitis is uncertain. Nonsurgical treatmentes include oral and intra articular steroide, physiotherapy and hydrodilatation. A review of the literatura was conducted to determine which of the treatments is the most effective. Although hydrodilatation with corticosteroid injection is a potentional treatment as theorically treats pahologic inflammatory response and produces capsular distention, there is still no robust evidence to conclude it is the best option over the other nonsurgical techniques.

Keywords: adhesive capsulitis, frozen shoulder, intra-articular injection, hydrodilatation

INTRODUCCIÓN:

La capsulitis adhesiva de hombro se estima que afecta a entre un 2 y un 5% de la población (1). También conocida como “hombro congelado”, es un proceso secundario a la contractura de la cápsula articular glenohumeral. Los criterios diagnósticos no están bien definidos, pero se caracteriza fundamentalmente por clínica de dolor, rigidez y pérdida de función (2,3).
La diabetes es la enfermedad que más comúnmente está asociada a esta patología. Zreik et al realizaron un meta-análisis en el que afirmaron que los diabéticos tenían 5 veces más probabilidad de desarrollar capsulitis adhesiva del hombro que la población general (4), y hasta un 20% de los pacientes que presentan este proceso, son diabéticos (5). A pesar de la prevalencia de la enfermedad, la etiología es aún desconocida, compleja y multifactorial, con factores genéticos y ambientales implicados. (6)

Se produce con mayor frecuencia en mujeres entre la 4ª y la 6ª década de la vida y puede clasificarse en primaria, si no hay causa etiológica que lo justifique, o secundaría si existe causa justificada. Los pacientes típicamente presentan limitación para la movilización activa y pasiva del hombro, particularmente y de manera precoz de la rotación externa, sin otra causa que lo justifique (7). La historia natural del proceso, que puede durar entre 1 y 3 años, pasa por tres fases: inflamatoria, rigidez y resolución, siendo un proceso autolimitado en muchas ocasiones. (8). La primera fase, la inflamatoria, se caracteriza por dolor. Dolor intenso, sordo, sin causa aparente, y que tiene una duración de unos 3 meses. A continuación, progresa hacia una fase de rigidez, caracterizada por la mejora del dolor pero con un déficit acusado de movilidad que puede durar hasta 9 meses. Por último, la fase de resolución, con una duración que puede llegar a los 18 meses, caracterizada por una mejora progresiva de la movilidad (9). A pesar de la resolución espontánea de muchos de los casos, se ha demostrado la persistencia del dolor y las limitaciones de movilidad a largo plazo de algunos de los pacientes, si no se instaura tratamiento adecuado (10).

TRATAMIENTO

La inmensa mayoría de las capsulitis adhesivas se manejan de manera conservadora, con tratamientos médicos que buscan paliar el dolor y terapia física en busca de una mejora de la movilidad y la rigidez articular.

Sin embargo, existen multitud de actuaciones intervencionistas cuyo objetivo es mejorar el tiempo de recuperación y control del dolor. Entre ellas, infiltraciones intraarticulares de corticoesteroides (intraarticulares y subacromiales), cirugía artroscópica de artrolisis, manipulación bajo anestesia, bloqueo del nervio supraescapular o hidrodilatación (11).

A) Tratamiento corticoideo oral:

En una revisión sistemática del año 2006 de la Cochrane se concluyó que el tratamiento a corto plazo con corticoides orales mejoraba el dolor y el balance articular a corto plazo, sin persistir el efecto a largo plazo. (12)

B) Infiltraciones de corticoide:

La infiltración corticoidea es una de las herramientas conservadoras que disponemos en la consulta ante un paciente con capsulitis adhesiva antes de plantearnos opciones más agresivas. Se ha utilizado ampliamente y se trata de una opción segura que mejora el dolor del paciente. (13)

Yoon et al realizaron en el año 2016 un ensayo clínico randomizado y prospectivo en el que se compararon los resultados obtenidos tras infiltración corticoidea intraaricular, subacromial e hidrodilatación con rotura capsular. Todos los pacientes obtuvieron resultados satisfactorios a los 6 meses de revisión y en ningún paciente de ninguno de los tres grupos hubo que realizar técnicas agresivas como la manipulación bajo anestesia o resección capsular artroscópica. El dolor mejoró en mayor medida en el grupo de hidrodilatación, sin existir diferencias entre los tres grupos a los 3 y a los 6 meses de revisión. Concluyen que los resultados favorables de la hidrodilatación, siempre asociados a infiltración corticoidea, son mejores que el resto de la técnicas pero sólo a corto plazo. Es más, postulan que la infiltración corticoidea aislada, asociada a un correcto programa de fisioterapia podría ser suficiente para garantizar resultados similares a la hidrodilatación. (14)

C) Hidrodilatación:

Descrita por primera vez por Andren y Lundberg en el año 1965 (15) consiste en la introducción intracapsular de aire, suero o anestésico local asociado o no a infiltración de corticosteroides de tal manera que se combina la acción antiinflamatoria de los corticoides con la acción mecánica de la distensión capsular. Existen múltiples variaciones en la técnica en función de la cantidad de líquido infiltrado así como de la rotura o no de la capsula articular.

Bell et al presentaron un estudio en el que realizaron hidrodilatación a 109 hombros dolorosos con un diagnóstico de capsulitis adhesiva primaria como causa del dolor. La hidrodilatación se realizó mediante la infiltración inicial bajo radioscopia de 2ml de lidocaína y 1 ml de betametasona y a continuación se introdujo suero salino hasta la rotura de la cápsula articular. Durante los dos meses siguientes a la hidrodilatación se realizó un programa de ejercicios pasivos asistidos. A los dos meses, la mejora del dolor fue sustancial en todos los pacientes, particularmente en los que partían de dolor moderado y severo. La mejora del dolor fue previa a la mejora de la movilidad pasiva, que fue de unos 30º en todas las direcciones. (16)

D) Fisioterapia

La fisioterapia constituye uno de los tratamientos de primera línea. Un estudio randomizado demostró superioridad en los resultados y en la rapidez del cese del dolor en el grupo de infiltración corticoidea sobre el grupo que recibió fisioterapia aislada. La combinación de ambas, infiltración y fisioterapia, ofrecía mejores resultados que sobre la infiltración de manera aislada (17)
Habitualmente el tratamiento conservador, ya sea tratamiento oral, infiltración o hidrolatación va asociado a un programa de rehabilitación.

DISCUSIÓN:

En el año 2015, una revisión sistemática de 9 ensayos clínicos randomizados en el que se incluyeron un total de 453 pacientes no se encontraron diferencias entre cuanto al dolor o a la mejora de la movilidad entre el tratamiento con infiltración de corticoesteroides y la fisioterapia (18). Sin embargo, en otra revisión del año 2011,  sí se observaba una mejora de la función del hombro cuando se asociaban ambas técnicas si se comparaba con la fisioterapia aislada. (19)

Según un metanálisis del año 2017 en el que se incluyeron 6 estudios randomizados y controlados los resultados son dispares en cuanto al beneficio y resultados clínicos de realizar hidrodilatación asociada a infiltración de corticoides con respecto a infiltración aislada de corticoides. Algunos estudios demostraban una mejoría importante del dolor y la función en el seguimiento al mes y a los tres meses. Sin embargo, esta mejoría no tenía diferencias estadísticamente significativas, en parte por el pequeño tamaño muestal. Por otro lado, otros autores no encontraron diferencias en los resultados clínicos y mejoría del dolor al mes ni al año de seguimiento. La causa de estos resultados no clarificadores pudiera estar en las diferentes técnicas de realizar la hidrodilatación, cada uno de los autores con un protocolo distinto en cuanto al abordaje, a la cantidad y densidad de volumen inyectado y a la rotura o preservación de la cápsula. (20).
En cuanto a la preservación o no de la cápsula, Kim et al, publicó un ensayo clínico en el que se incluyeron a 46 pacientes y de una manera randomizada se sometieron a hidrodilatación con el objetivo en uno de los grupos, de preservar la cápsula y en el otro, de romperla, siendo verificado dicho resultado mediante ecografía. Ambos grupos asociaron infiltración de corticoesteroides en el mismo procedimiento.  Los pacientes con cápsula respetada tuvieron mejores resultados de disminución del dolor (escala EVA) y mejoría de los grados de abducción (21). De este trabajo se deduce que el mantenimiento íntegro de la cápsula permite mantener presiones intracapsulares que consiguen una distensión adecuada de la cápsula además de que evita fugas del corticoide, lo que se traduce en una mayor potencia del efecto antiinflamatorio del corticoide a nivel intracapsular. (20)

En otro metanálisis del año 2018 en el que se incluyeron 7 ensayos clínicos randomizados y controlados en los que se comparaba la hidrodilatación asociada a infiltración de corticoesteroide con la infiltración aislada se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reducción del dolor y la mejora del balance articular, a favor del primer grupo. Sin embargo, estas diferencias no consiguieron un adecuado nivel de significancia clínica, ya que había que tratar a 12 pacientes con hidrodilatación más corticoide para mejorar los resultados del grupo control. (22)

CONCLUSION:

A pesar de la gran variabilidad de estudios realizados acerca de la capsulitis adhesiva en los que se comparan unos tratamientos con otros y a pesar de la tendencia en la bibliografía de la   mejora del dolor y de la movilidad en los pacientes tratados mediante hidrodilatación e infiltración de corticoide, todavía no existe una evidencia robusta y persiste la necesidad de  unificar criterios para la realización de esta técnica para poder comparar resultados y extraer conclusiones firmes a favor de la misma.
Por tanto, es decisión del traumatólogo, la elección de uno u otro tratamiento conservador en función de la rapidez deseada de los resultados, de su experiencia, de la patología asociada del paciente y /o colaboración del paciente.

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Ando A, Sugaya H, Hagiwara Y, Takahashi N, Watanabe T, Kanazawa K et al. Identification of prognostic factors for the nonoperative treatment of stiff shoulder. International Orthopaedics. 2013;37(5):859-864.
  2. Neviaser A, Neviaser R. Adhesive Capsulitis of the Shoulder. American Academy of Orthopaedic Surgeon. 2011;19(9):536-542.
  3. Vastamäki H, Kettunen J, Vastamäki M. The Natural History of Idiopathic Frozen Shoulder: A 2- to 27-year Followup Study. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2011;470(4):1133-1143.
  4. Hani Zreik N, Malik R, Charalambous C. Adhesive capsulitis of the shoulder and diabetes: a meta-analysis of prevalence. Muscle Ligaments and Tendons Journal. 2019;06(01):26.
  5. Manske R, Prohaska D. Diagnosis and management of adhesive capsulitis. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2008;1(3-4):180-189.
  6. Hakim AJ, Cherkas LF, Spector TD, MacGregor AJ. Genetic associations between frozen shoulder and tennis elbow: a female twin study. Rheumatology (Oxford). 2003;42(6):739-42.
  7. Bentey G. Clinical disorders of the shoulder. Lipmann Kessel. 250 × 190 mm. Pp. 182. Illustrated. 1981. Edinburgh: Churchill Livingstone. £20·00. British Journal of Surgery. 1982;69(9):559-559.
  8. Grey R. The natural history of ‘idiopathic’ frozen shoulder. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1978;60(4):564.
  9. Rymaruk S, Peach C. Indications for hydrodilatation for frozen shoulder. EFORT Open Reviews. 2017;2(11):462-468.
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  11. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med. 2010; 38:2346–2356
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  13. Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, McKane R A randomized controlled trial of intra-articular triamcinolone and/or physiotherapy in shoulder capsulitis. Rheumatology. 2005;44(4):529-535.
  14. Yoon J, Chung S, Kim J, Kim H, Lee H, Jeong W et al. Intra-articular injection, subacromial injection, and hydrodilatation for primary frozen shoulder: a randomized clinical trial. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2016;25(3):376-383.
  15. Andrén L, Lundberg B. Treatment of Rigid Shoulders by Joint Distension During Arthrography. Acta Orthopaedica Scandinavica. 1965;36(1):45-53.
  16. Bell S, Coghlan J, Richardson M. Hydrodilatation in the management of shoulder capsulitis. Australasian Radiology. 2003;47(3):247-251.
  17. van der Windt D, Koes B, Deville W, Boeke A, de Jong B, Bouter L. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary care: randomised trial. BMJ. 1998;317(7168):1292-1296.
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  20. Catapano M, Mittal N, Adamich J, Kumbhare D, Sangha H. Hydrodilatation With Corticosteroid for the Treatment of Adhesive Capsulitis: A Systematic Review. PM&R. 2017;10(6):623-635.
  21. Kim K, Lee K, Kim H, Lee K, Kim D, Chung S. Capsule preservation improves short-term outcome of hydraulic distension in painful stiff shoulder. Journal of Orthopaedic Research. 2011;29(11):1688-1694.
  22. Saltychev M, Laimi K, Virolainen P, Fredericson M. Effectiveness of Hydrodilatation in Adhesive Capsulitis of Shoulder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Scandinavian Journal of Surgery. 2018;107(4):285-293.