Manejo de Complicaciones Trombóticas en Drepanocitosis

Manejo de Complicaciones Trombóticas en Drepanocitosis

Autor principal: Alberto Busmail

Vol. XVI; nº 15; 803

Management of Thrombotic complications in Sickle cell Anemia

Fecha de recepción: 29/06/2021

Fecha de aceptación: 05/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 15; 803

Autores:

Alberto Busmail- Médico General – Universidad Latina de Costa Rica – San José, Costa Rica

Fadile Busmail- Interno Universitario- Universidad Católica de Honduras – San Pedro Sula, Honduras

Resumen

La drepanocitosis, hemoglobinopatía hereditaria de carácter autosómico recesivo, afecta a 250 millones de la población mundial. Se caracteriza por una alteración estructural en la cadena beta de la hemoglobina, formando la hemoglobina S (HbS). Esto resulta en un cambio de la membrana que conlleva a la deformidad del glóbulo rojo y predispone a complicaciones trombóticas. Su sintomatología es muy amplia ya que tiene afectación multisistémica. Entre las complicaciones más frecuentes están las crisis vaso-oclusivas, accidentes cerebrovasculares, priapismo, asplenia funcional, síndrome de tórax agudo, dactilitis, entre otras. Su vasta sintomatología nos lleva a un diagnóstico clínico, complementándose con varios análisis de laboratorio. El hemograma y frotis de sangre periférica sirven de guía pero no es característico. La electroforesis de hemoglobina es el método estándar para su diagnóstico ya que determina varios tipos de hemoglobina anormal. No existe tratamiento específico para la anemia falciforme, pero su manejo va dirigido a resolver las crisis y manifestaciones clínicas. Es importante el asesoramiento de la enfermedad a los familiares y al paciente para detección temprana de estas complicaciones y mantener calidad de vida. ^{(1, 5, 9)}

Palabras clave- drepanocitosis, trombosis, asplenia, anemia

Abstract

Sickle cell anemia, an autosomal recessive hereditary hemoglobinopathy, affects 250 million individuals worldwide. It is characterized by a structural alteration in the beta chain of hemoglobin, forming hemoglobin S (HbS). This change in the red blood cell membrane leads to a deformity in the erythrocyte, which predisposes to thrombotic complications. Patients can present with a wide array of symptoms due to its multisystemic manifestations. Among the most frequent complications are vaso-occlusive crises, cerebrovascular accidents, priapism, functional asplenia, acute chest syndrome, dactylitis, among others. Its vast symptomatology leads us to a clinical diagnosis, complemented with various laboratory analyses. The CBC and peripheral blood smear serve as a guide but are not diagnostic. Hemoglobin electrophoresis is the standard method for its diagnosis as it determines several types of abnormal hemoglobin. There is no specific treatment for sickle cell anemia, but its management is aimed at resolving the crises and clinical manifestations. Counseling both the patient and their family about the disease is important for early detection of these complications to maintain a proper quality of life. ^{(1, 5,9)}

Key words– sickle cell, thrombosis, asplenia, anemia

Introducción

La drepanocitosis o anemia falciforme,  es una anemia hemolítica crónica de carácter autosómico recesivo. Según la Organización Mundial de Salud (OMS), el 5% de la población mundial es portadora de genes causantes de hemoglobinopatías, con mayor prevalencia en la raza afroamericana. Ocurre una alteración estructural de carácter genético en la cadena beta de la hemoglobina, produciendo una hemoglobina anormal denominada hemoglobina S (HbS). La HbS se caracteriza por la formación de polímeros en condiciones desfavorables, resultando en un cambio de la membrana que conlleva a la deformidad del glóbulo rojo. En los últimos años han ocurrido avances en su detección temprana y sintomatología clínica. Se manifiesta principalmente en la edad pediátrica con crisis vaso-oclusivas, afectación multisistemica y daño progresivo a varios órganos.  Afecta principalmente riñón, cerebro, pulmón, bazo y sistema músculoesquelético. Su diagnóstico temprano es oportuno para el mejoramiento en la calidad de vida y disminución de mortalidad. ^(5,12)

Epidemiología

La anemia falciforme, es el trastorno monogénico con mayor riesgo en salud, está confinada en su mayoría a la descendencia africana. En África Occidental representa hasta el 16% de las muertes en niños menores de 5 años, representando más de 200,000 casos anuales con drepanocitosis. Nigeria es considerado el país con mayor prevalencia de mortalidad, ya que el 24% de su población son portadores del gen. En un estudio realizado en Kenia, se demostró que la prevalencia y riesgo de padecer malaria es menor en infantes con drepanocitosis que aquellos que no cursan de dicha patología. Indicando menor incidencia de padecer formas severas de malaria, excluyéndolos de protección completa. La heterogeneidad clínica de la anemia drepanocítica contribuye a su vasta fisiopatología y complicaciones: evento cerebrovascular, síndrome de tórax agudo, crisis vaso-oclusivas dolorosas, priapismo, insuficiencia renal, asplenia, entre otras. ⁽¹⁵⁾

Fisiopatología

La hemoglobina S (HbS), causante de la anemia falciforme, se origina por la mutación en el codón 6 de la globina beta en el cromosoma 11, alterando la estructura del glóbulo rojo. En la cadena beta se sustituye el amino acido glutamato por valina. Esta sustitución en condiciones de hipoxia, acidosis e infección, precipita a la HbS formando polímeros, distorsionando la membrana del glóbulo rojo dándole su forma característica de célula falciforme, lo que resulta en manifestaciones trombóticas. ⁽⁶⁾

Manifestaciones Clínicas

Se estima que aproximadamente del 4-12% de los pacientes con drepanocitosis van a desarrollar enfermedad renal en etapa terminal, empeorando la calidad y esperanza de vida. A nivel renal ocurre polimerización de los eritrocitos en la porción medular, zona predispuesta a hipoxia local y acidosis. Hay un incremento del filtrado glomerular, aumentando la diuresis. La primera manifestación clínica es la hipostenuria, concentración urinaria baja, que generalmente repercute a edad temprana acompañándose con enuresis. También pueden presentar proteinuria, hematuria macroscópica asintomática, alteración de la acidificación tubular, síndrome nefrótico e incluso insuficiencia renal crónica. En casos menos frecuentes pero de peor pronóstico, desarrollan glomerulopatías conllevando a enfermedad renal crónica y carcinoma medular renal. ^{(5, 7,14)}

El sistema osteomuscular es considerado la segunda estructura más afectada por la drepanocitosis. Ocurre hipoxia local, trombosis, infartos y necrosis a nivel osteomuscular. La dactilitis frecuentemente se observa en los infantes entre los 6 meses a 6 años de edad. La dactilitis generalmente es la manifestación más temprana de drepanocitosis con un pico de incidencia entre los 6-12 meses de vida. En los niños se manifiesta con manos y pies edematosos, dolor agudo, fiebre y limitación al movimiento. La dactilitis en infantes y en los de edad temprana se da por necrosis tisular en los metacarpos, metatarsos y falanges por resultado de las células falciformes obstruyendo los vasos en estos sitios. ⁽¹⁾

Hay múltiples afectaciones a nivel osteomuscular, específicamente la osteonecrosis de la cabeza femoral, con mayor incidencia en estos pacientes. Esta entidad clínica es generada por la reducción o ausencia del flujo sanguíneo hacia la cabeza femoral, conllevando a necrosis, pérdida trabecular y medular que progresivamente causa deformación y destrucción de la articulación. Guarda estrecha relación con la edad del paciente, manifestándose en un 3% en menores de 15 años y progresando con la edad. Esta condición produce incapacidad funcional severa con dolor, limitaciones al movimiento y actividades del diario vivir. En etapas tempranas la necrosis avascular puede tratarse mediante cirugías para prevenir el colapso articular. En etapas avanzadas esta condición tiene un mal pronóstico con secuelas irreversibles. ⁽¹³⁾

Otra complicación común es el priapismo, se define como una erección dolorosa, prolongada y persistente, con duración mayor de 4 horas, sin estimulación sexual asociada. Se clasifica en isquémico (bajo flujo) o no isquémico (alto flujo). El 95% de los casos es de tipo isquémico, causando una ausencia o disminución del flujo sanguíneo en los cuerpos cavernosos con rigidez dolorosa provocada por la obstrucción de sangre en estas zonas. Tiene un aumento en la incidencia entre los 5-10 años de edad, con predominio diurno pero puede darse durante el período nocturno por apnea del sueño. Esto es una emergencia médica, ya que no tratarlo puede provocar necrosis y fibrosis de los cuerpos cavernosos^{. (10)}

La anemia falciforme predispone a daño endotelial y oclusión venosa causando eventos cerebrovasculares. La enfermedad cerebrovascular es la mayor causa de morbilidad en pacientes con anemia falciforme. Entre un 5-17% de los pacientes pediátricos sufrirán un ictus, usualmente entre los 9-15 años. La isquemia constituye el 70-80% de todas las enfermedades cerebrovasculares, siendo el mecanismo más común en niños. Las zonas anatómicas más afectadas son la arteria carótida interna y la arteria cerebral media, y en menor proporción la arteria cerebral anterior. En la anemia falciforme la enfermedad cerebrovascular puede ser asintomática, de igual manera sintomática con episodios de dolor vaso-oclusivo durante enfermedades febriles, sistémicas o crisis aplásicas. Pueden presentar sintomatología neurológica, como ser: convulsiones, hemiparesia, hemiplejía, cefalea, vértigo, déficit cognitivo y síndrome de hipertensión endocraneana. ^(1,2)

El síndrome de tórax agudo es una causa frecuente de hospitalización en estos pacientes, con un 25% de mortalidad. Se define como un infiltrado pulmonar acompañado de fiebre, dolor torácico, disnea, tos y en casos más severos hemoptisis, hipoxemia, leucocitosis y trombocitopenia. En la edad pediátrica predominan las infecciones pulmonares; mientras que en adultos los infartos pulmonares y embolia grasa pulmonar. Generalmente estos pacientes requieren de ventilación mecánica y en casos más severos hacen falla respiratoria. ⁽¹²⁾

El bazo, cuya función es indispensable en el sistema inmune, es el órgano responsable de la filtración y aclaramiento de microorganismos, celulas sanguíneas y antígenos. Es el primer órgano afectado en la drepanocitosis. Los episodios recurrentes de vaso-oclusión conllevan a fibrosis y a asplenia funcional antes de los 12 meses de edad, con esplenectomía total a los 5 años. La afectación esplénica suele ser silente y progresiva, pudiendo causar un secuestro esplénico o esplenomegalia. La esplenomegalia en presencia o no de asplenia funcional incrementa la susceptibilidad de los niños a infecciones bacterianas encapsuladas. El bazo es palpable en 93% de los infantes a la edad de 1 año, disminuyendo a 16% a los 10 años. El secuestro esplénico es la complicación más temida que amenaza la vida del paciente. Se manifiesta con dolor y distensión abdominal, palidez, hipotensión, taquicardia y letargia. Los casos muy severos pueden conllevar a shock hipovolémico e incluso la muerte. ⁽¹⁷⁾

Diagnóstico

La detección precoz de la anemia falciforme es vital para evitar complicaciones y fallas progresivas, y asi mantener un estilo de vida favorable. La drepanocitosis se diagnostica meramente con la clínica y examen físico, complementándose con varios exámenes. Se puede realizar mediante varios métodos, como ser el hemograma, un frotis de sangre periférica y un análisis de la hemoglobina por electroforesis. El hemograma sirve como guía, pero no siempre es característico ya que puede reflejar anemia normocítica normocrómica, con presencia o no de reticulocitosis. En el frotis de sangre no siempre es evidente el glóbulo rojo en forma de hoz. La electroforesis se considera el estándar de oro para el diagnóstico, ya que detecta los tipos anormales de hemoglobina. ⁽³⁾

Tratamiento

El abordaje terapéutico de la drepanocitosis es multidisciplinario debido a sus múltiples complicaciones y manifestaciones, por ende es fundamental la educación a los familiares para la detección de crisis y complicaciones. Las crisis vaso-oclusivas de tejidos blanco y músculoesquelético son la manifestación clínica más característica de la enfermedad y que presentan dolor severo. El manejo debe ser especializado e individualizado, debido a la variedad sintomatológica. El manejo se basa en reposo, hidratación, oxigenoterapia en caso necesario y analgésicos. El enfoque es el alivio rápido del dolor, pero se deben detectar otras posibles complicaciones para proveer terapia coadyuvante. ⁽¹⁰⁾

Los eventos cerebrovasculares en pacientes con drepanocitosis se enfoca en estabilizar neurológicamente al paciente y revertir el daño tisular. Se debe descartar si el evento es hemorrágico, estabilizar al paciente, mantener una adecuada hidratación y transfusión de glóbulos rojos. Debido a la anemia que presentan, es requisito realizar una exanguinotransfusión para mejorar la oxigenación y perfusión tisular. ⁽²⁾

El síndrome de tórax agudo presenta una amplia sintomatología. En la mayoría de los casos su tratamiento es meramente de soporte. Una detección temprana y tratamiento de base limitan su severidad e incluso la muerte. Se debe tomar una oximetría continua y el uso de oxigeno suplementario en pacientes con hipoxemia. Se administra opioides para el manejo del dolor con el riesgo-beneficio de causar depresión respiratoria. Según la severidad del paciente, pueden requerir transfusión sanguínea, con constante monitoreo de la concentración de hemoglobina, mejorando la oxigenación. Debido a la predisposición a infecciones, se inicia tratamiento empírico con antibióticos, como cefalosporinas de tercera generación y macrolidos, considerando que la prevalencia de bacterias son gram negativas. Cada sintomatología debe evaluarse y manejarse según la severidad del paciente, manteniendo una hidratación adecuada y vigilancia. ⁽¹²⁾

El bazo es el primer órgano afectado por la anemia falciforme, siendo el secuestro esplénico la emergencia más temida. Debido a la asplenia funcional causada por factores trombóticos se debe vacunar al paciente por riesgo a infecciones por bacterias encapsuladas. El esquema de inmunización incluye las vacunas de neumococo, Haemophilus influenza del grupo B, meningococo, e influenza, el cual deben ser aplicadas antes del año de edad. ⁽⁴⁾ Su tratamiento consta de la restauración inmediata del volumen sanguíneo mediante líquidos y transfusión sanguínea. La transfusión de glóbulos rojos libera el secuestro de  eritrocitos en el bazo.⁽¹⁷⁾ También se deben tratar las infecciones asociadas. La educación a los padres sobre fiebre, palpación del bazo y palidez son vitales para una detección temprana y prevención de complicaciones subsiguientes. En casos de esplenomegalia aislada junto con falla en el crecimiento, hiperplasia de medula ósea y distensión abdominal, se puede realizar esplenectomía si la edad lo permite. Se ha propuesto la esplenectomía parcial como tratamiento alternativo en edades muy tempranas para preservar función inmunológica.  ^(9,16)

La nefropatía drepanocítica no tiene un tratamiento específico pero su objetivo primordial es evitar la progresión a insuficiencia renal crónica. Los pacientes que presentan con hematuria aislada, se recomienda el manejo con una hidratación adecuada ya que su curso es autolimitada. En casos que exista disfunción tubular, se recomienda tratamiento de soporte. El paciente tiene que evitar los inhibidores de la COX-2, inhibidores de la enzima convertidor de angiotensina y los beta-bloqueadores con el fin de evadir una hiperkalemia. Los pacientes que tienen hiperpotasemia son más propensos a crisis hemolíticas. Otra medida preventiva es el uso de tiazidas ya que previene la hiperuricemia. Se recomienda una buena hidratación con el fin de mitigar defectos en la concentración de orina. ⁽¹⁸⁾

El priapismo constituye una emergencia médica. Su objetivo primordial es aliviar el dolor, restablecer el flujo sanguíneo y prevenir una crisis recurrente. En casos con duración mayor a 4 horas existen dos vías de tratamiento: la aspiración inmediata con o sin irrigación de los cuerpos cavernosos con simpaticomiméticos y cirugía para casos refractarios. El tratamiento médico consta de la aspiración de los cuerpos cavernosos con o sin irrigación de solución salina. La adición de simpaticomiméticos es efectiva para provocar la desentumescencia del pene. El tratamiento quirúrgico consiste en lograr un drenaje sanguíneo mediante una fistula entre las sinusoides de los cuerpos cavernosos y el glande, cuerpo esponjoso y las venas. Se han aprobado varios fármacos para el tratamiento preventivo. Entre ellos la hidroxicarbamida, único aprobado por la FDA por su mecanismo para incrementar la hemoglobina corpuscular, disminuir la producción de neutrófilos, reticulocitos y plaquetas e incrementar la hemoglobina fetal; liberando óxido nítrico causando mejoría clínica. ^{(5, 6,8)}

Prevención

La drepanocitosis se manifiesta desde crisis agudas hasta daño de órganos, deteriorando la calidad de vida del paciente. Resulta de suma importancia su detección en edades tempranas para establecer su manejo y seguimiento terapéutico. El consejo genético es el método más temprano de detección para poder establecer su manejo terapéutico. Se debe mantener en estrecha vigilancia al paciente para prevención de recaídas y detección precoz de episodios, ya que ciertas situaciones desencadenan crisis de la enfermedad. El paciente debe evitar el calor y frío extremo, lugares o situaciones de altitud elevada con un nivel de oxígeno muy reducido y mantener una buena hidratación. Los estudios han demostrado que la terapia con hidroxiurea es beneficiosa en infantes y adultos para prevenir episodios agudos de dolor, y mantener en control al paciente por posibles infecciones. La educación a los familiares y al paciente sobre asesoramiento de la enfermedad es el enfoque principal para prevenir crisis y complicaciones. ⁽¹¹⁾

Conclusiones

La anemia falciforme es una hemoglobinopatía de carácter autosómico recesivo que altera la estructura y función del glóbulo rojo. Se produce una hemoglobina anormal que causa fisiopatología trombótica y complicaciones agudas. Su incidencia máxima es durante la edad pediátrica, con un alto índice de hospitalizaciones por cuadros agudos que progresan a daño de órganos. (9) Actualmente los avances en el ámbito medico han contribuido a su detección temprana, mejorando la calidad de vida del paciente. Presenta una sintomatología muy amplia, afectando varios sistemas y órganos. No existe tratamiento específico para la enfermedad. Su manejo se enfoca en la mejoría de las manifestaciones y cese del dolor. Se pueden prevenir las crisis y episodios mediante la educación a los familiares y al paciente sobre detección temprana y situaciones exacerbantes. ^{(5, 8,17)}

Conflicto de interés

Los autores niegan tener conflictos de interés

Financiamiento

Autofinanciado

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