Manejo de fractura de pelvis con fijación percutánea de tornillo: una revisión actualizada
Autor principal: Dr. Alexis David Rodríguez Gómez
Vol. XX; nº 08; 384
Management of pelvic fracture with percutaneous screw fixation: an update review
Fecha de recepción: 30 de marzo de 2025
Fecha de aceptación: 14 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 384
Autor:
Dr. Alexis David Rodríguez Gómez. Médico General, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-8424-2562
Código médico 19122
Palabras clave: Fractura de pelvis, tipos de fracturas de pelvis, tratamiento de fracturas de pelvis, fijación percutánea de tornillos en pelvis.
Keywords: Pelvic fracture, types of pelvic fractures, treatment of pelvic fractures, percutaneous fixation of pelvic screws.
RESUMEN
La fractura de pelvis es una lesión grave que afecta al anillo óseo que rodea la cavidad pélvica y que se conecta con el sacro y los fémures. Puede ocurrir por diferentes causas, como accidentes de tránsito, caídas, golpes, o enfermedades que debilitan los huesos. El tipo, la gravedad, la estabilidad, y el desplazamiento de la fractura dependen de la energía y la dirección del trauma. Se realizó una revisión de literatura en un total de 12 artículos científicos. Se logró determinar que el manejo de las fracturas de pelvis se ejecuta de acuerdo con el tipo de rotura. El tratamiento conservador es aconsejado en casos de fracturas sin movilización. La cirugía se recomienda en fracturas con desplazamiento y compromiso hemodinámico. La fijación de tornillos mediante técnica percutánea se ha convertido en una alternativa menos invasiva que permite resolver con riesgos controlados, las fracturas de pelvis. Es una técnica eficiente sobre todo en casos de fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento menor a 3 mm o que se reducen con maniobras de reducción cerrada, pero que son potencialmente inestables. Pacientes politraumatizados, con daño importante de los tejidos blandos, fracturas expuestas, que complicarían o evitarían las técnicas abiertas. Fracturas de polo proximal, cintura o rama del escafoides, que tienen un alto riesgo de necrosis avascular o pseudoartrosis. Fracturas de la parte anterior o posterior del anillo pélvico, que afectan la estabilidad o la anatomía de la pelvis. En tiempos más recientes se ha incorporado el uso de robots para ejecutar los procesos de fijación de tornillos en pelvis.
ABSTRACT
Pelvic fracture is a serious injury that affects the bone ring that surrounds the pelvic cavity and connects to the sacrum and femurs. It can occur due to different causes, such as traffic accidents, falls, blows, or diseases that weaken the bones. The type, severity, stability, and displacement of the fracture depend on the energy and direction of the trauma. A literature review was carried out on a total of 12 scientific articles. It was determined that the management of pelvic fractures is carried out according to the type of break. Conservative treatment is recommended in cases of fractures without mobilization. Surgery is recommended in fractures with displacement and hemodynamic compromise. Screw fixation using a percutaneous technique has become a less invasive alternative that allows pelvic fractures to be resolved with controlled risks. It is an efficient technique especially in cases of fractures without displacement or with displacement of less than 3 mm or that are reduced with closed reduction maneuvers but are potentially unstable. Multiple trauma patients, with significant soft tissue damage, open fractures, which would complicate or avoid open techniques. Fractures of the proximal pole, waist, or branch of the scaphoid, which have a high risk of avascular necrosis or nonunion. Fractures of the anterior or posterior part of the pelvic ring, which affect the stability or anatomy of the pelvis. In more recent times, the use of robots has been incorporated to execute the pelvic screw fixation processes.
El autor de este manuscrito declara que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La fractura de pelvis es una lesión grave que afecta al anillo óseo que rodea la cavidad pélvica y que se conecta con el sacro y los fémures. La pelvis tiene funciones importantes, como soportar el peso del cuerpo, proteger los órganos internos, transmitir las fuerzas entre el tronco y las extremidades, y participar en la reproducción y el parto. La fractura de pelvis puede comprometer estas funciones y causar dolor, sangrado, infección, deformidad, disfunción sexual, y hasta la muerte.
La fractura de pelvis puede ocurrir por diferentes causas, como accidentes de tránsito, caídas, golpes, o enfermedades que debilitan los huesos. El tipo, la gravedad, la estabilidad, y el desplazamiento de la fractura dependen de la energía y la dirección del trauma, así como de la resistencia y la anatomía de la pelvis.
El tratamiento de las fracturas de pelvis depende de varios factores, como el tipo, la gravedad, la estabilidad, la edad del paciente y las lesiones asociadas. El tratamiento conservador incluye reposo, analgésicos, antiinflamatorios y fisioterapia. El tratamiento quirúrgico consiste en la reducción y fijación de los fragmentos óseos mediante placas, tornillos, clavos o fijadores externos. Se recomienda para las fracturas inestables o muy desplazadas, generalmente de alta energía y en pacientes jóvenes. El objetivo es restaurar la anatomía y la estabilidad pélvica, controlar el sangrado, prevenir infecciones y permitir la movilización precoz del paciente.
Uno de los procedimientos más difundidos en la actualidad es la colocación de tornillos en fracturas de pelvis mediante técnica percutánea radioguiada. Este procedimiento reduce el carácter invasivo de los procedimientos de estabilización y control de fracturas de pelvis. En este trabajo se pretende revisar el tema de la fractura de pelvis y su tratamiento, abordando los aspectos anatómicos, biomecánicos, clasificatorios, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos de esta lesión. En específico se trata de caracterizar el procedimiento denominado fijación percutánea de tornillos en fracturas de pelvis, sus formas, ventajas y riesgos. Igualmente se describen los avances más recientes en el desarrollo de esta técnica.
METODOLOGÍA
El presente artículo consistió en una revisión de literatura acerca del tema de fractura pélvicas y, su manejo actual en traumatología y cirugía ortopédica. La búsqueda se realizó en plataformas de divulgación científica a nivel internacional tales como: PudMed, Springer, ScienceDirect, Taylor & Francias, Scielo, y en buscadores como Google Académico. Se revisaron más de 12 textos publicados en idiomas inglés y español. El lapso de publicación de los estudios fue amplio entre 2010 y 2023. Se realizó el análisis en base a la técnica de la lectura crítica, fijando información de artículos científicos, académicos, tesis doctorales, manuales, libros e informes técnicos. La información analizad es presentada a manera de subtítulos en los apartados que siguen en el presente artículo.
RESULTADOS
Fractura de Pelvis
Una fractura de pelvis es una rotura de la estructura ósea de la pelvis. Esto incluye cualquier rotura del sacro, los huesos de la cadera (isquion, pubis, ilion) o el coxis. Los síntomas incluyen dolor, particularmente con el movimiento. Las complicaciones pueden incluir hemorragia interna, lesión de la vejiga o traumatismo vaginal1.
Existen diferentes formas de clasificar las fracturas pélvicas según la estabilidad, gravedad y dirección de la lesión. Uno de los sistemas de clasificación más utilizados es la clasificación de Young y Burgess2, que utiliza tres descripciones mecanicistas básicas: compresión anteroposterior (APC), compresión lateral (LC) y cizalla vertical (VS). Cada uno de estos tipos tiene grados de gravedad, que van desde estable hasta inestable. Otro sistema de clasificación es la clasificación de Tile, que también considera la integridad del arco posterior de la pelvis. La clasificación de Tile divide las fracturas de pelvis en tres tipos: A (estable), B (parcialmente estable) y C (inestable). Cada tipo tiene subtipos basados en el patrón de fractura3. Estos sistemas de clasificación ayudan a guiar el diagnóstico y tratamiento de las fracturas pélvicas.
Entre los principales factores de riesgo de fractura de pelvis se encuentran las personas con masa ósea reducida u osteoporosis tienen huesos más delicados y susceptibles a fracturas 3. Participar en deportes de contacto de alto impacto como el fútbol o participar en actividades de alta velocidad como andar en motocicleta o escalar puede provocar un traumatismo pélvico grave 1. Fumar puede afectar negativamente la salud ósea y la capacidad del cuerpo para sanar 4. Someterse a una histerectomía puede alterar los niveles hormonales y disminuir la densidad ósea en las mujeres3. El avance de la edad aumenta el riesgo de caídas y complicaciones hemorrágicas 5. Las personas con fuerza muscular disminuida o con antecedentes de caídas pueden experimentar equilibrio y estabilidad comprometidos 6.
Diagnóstico y tratamiento de Fracturas de pelvis
Entre los procedimientos a seguir para el diagnóstico de fractura de pelvis se incluye:
Examen físico: consistente en la búsqueda de signos de lesión pélvica, como dolor, sensibilidad, hematomas, hinchazón o deformidad. Valoración de la función nerviosa y la circulación sanguínea en los miembros inferiores, así como los posibles daños en los órganos internos, como la vejiga, el intestino o los genitales 7 .
Radiografía: Esta es una prueba sencilla y rápida que puede mostrar la presencia y ubicación de una fractura en los huesos de la pelvis. Se toman radiografías desde diferentes ángulos, como anteroposterior, de entrada, de salida y oblicuo, para obtener una mejor imagen de la fractura 1.
Tomografía computarizada (TC): esta es una prueba de imagen más detallada que puede mostrar la extensión y la gravedad de la fractura, así como la afectación de los tejidos, ligamentos y órganos circundantes. Una tomografía computarizada también puede ayudar a determinar la estabilidad de la fractura y la necesidad de cirugía 3.
Angiografía: esta es una prueba que utiliza medio de contraste y rayos X para visualizar los vasos sanguíneos de la pelvis. La angiografía puede ayudar a identificar y tratar cualquier sangrado de las arterias que irrigan la pelvis, como la arteria glútea superior 1.
Pielouretrografía retrógrada: esta es una prueba que utiliza medio de contraste y rayos X para examinar la uretra, que es el tubo que transporta la orina desde la vejiga hacia el exterior. La pieluretrografía retrógrada puede ayudar a detectar y evaluar cualquier lesión en la uretra, que puede ocurrir en algunas fracturas pélvicas 8.
Complicaciones de fractura de pelvis
Hemorragia y shock: las fracturas pélvicas pueden provocar una pérdida sustancial de sangre, especialmente cuando la fractura es inestable y afecta las principales arterias sanguíneas que atraviesan la pelvis. Un suministro insuficiente de sangre y oxígeno al cuerpo puede provocar un shock, una condición crítica. Las fracturas pélvicas abiertas o tratadas quirúrgicamente pueden aumentar las posibilidades de infección y complicaciones en la cicatrización de la herida. La infección puede manifestarse en el hueso como osteomielitis, en los tejidos blandos como celulitis o en el torrente sanguíneo como sepsis. Pueden surgir problemas de cicatrización de heridas debido a una circulación sanguínea inadecuada, lesiones tisulares o la presencia de objetos extraños 1.
Formación de coágulos de sangre: las fracturas pélvicas pueden aumentar la probabilidad de formación de coágulos de sangre en las piernas (trombosis venosa profunda) o en los pulmones (embolia pulmonar). Estos coágulos de sangre tienen el potencial de obstruir la circulación de la sangre, provocando problemas graves como un derrame cerebral o un ataque cardíaco. Para prevenir los coágulos sanguíneos, las personas pueden utilizar anticoagulantes, medias de compresión o realizar una movilización temprana 2.
La región pélvica tiene numerosos nervios vitales responsables de regular las funciones de las extremidades inferiores, el control de la vejiga y los intestinos, así como la actividad de los órganos sexuales. Las fracturas pélvicas tienen el potencial de dañar estos nervios, lo que provoca síntomas como entumecimiento, debilidad, malestar o pérdida de función. El daño a los nervios puede presentar efectos transitorios o duraderos, dependiendo de la gravedad y el sitio de la lesión 9.
Movilidad restringida: las fracturas pélvicas pueden impedir la capacidad de deambular, sentarse, pararse o realizar tareas rutinarias. Los pacientes pueden presentar anomalías en la marcha, disminución de la flexibilidad, rigidez o malestar persistente. La fisioterapia, el tratamiento del dolor y los equipos de asistencia pueden mejorar la movilidad reducida 10.
Disminución de la calidad de vida: las fracturas pélvicas pueden afectar negativamente la calidad de vida, los resultados funcionales y el bienestar psicológico de los pacientes. Los pacientes pueden presentar síntomas de tristeza, ansiedad, trastorno de estrés postraumático o disfunción sexual. La mejora de la calidad de vida disminuida se puede lograr mediante asesoramiento, participación en grupos de apoyo y la implementación de métodos eficaces para afrontar la situación 11.
Manejo de fractura de pelvis
El tipo, la gravedad, la estabilidad, la edad del paciente y las lesiones relacionadas determinan el tratamiento de las fracturas pélvicas.
Según el tipo de fractura de pelvis, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. El reposo, los analgésicos, los antiinflamatorios y la fisioterapia son componentes del tratamiento conservador. Se sugiere para fracturas estables o poco desplazadas, que suelen ser de baja energía y en pacientes de mayor edad. El objetivo es aliviar el dolor, prevenir posibles complicaciones y promover la consolidación y recuperación funcional del cuerpo 1.
El tratamiento quirúrgico implica la reducción y fijación de los fragmentos óseos mediante placas, tornillos, clavos o fijadores externos. Se recomienda en pacientes jóvenes con fracturas inestables o muy desplazadas. El propósito es restaurar la estabilidad y la anatomía pélvica, controlar el sangrado, prevenir infecciones y permitir la movilización temprana del paciente 14. Según el estado hemodinámico y las lesiones asociadas del paciente, la cirugía puede ser de urgencia o tardía. La cirugía de urgencia tiene como objetivo detener las hemorragias y estabilizar la pelvis, mientras que la cirugía diferida tiene como objetivo corregir la deformidad y mejorar el resultado funcional 1.
Por último, pero no menos importante, las fracturas de pelvis son lesiones complejas que requieren una evaluación y un tratamiento apropiados. Dependiendo de la inestabilidad, el desplazamiento, la edad y las lesiones asociadas, el tratamiento puede variar desde el reposo hasta la cirugía. El tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinario para garantizar el mejor resultado posible para el paciente1.
Fijación percutánea de tornillos en fractura de pelvis
La colocación de clavos percutáneos es una técnica mínimamente invasiva que utiliza clavos para estabilizar las fracturas lumbares sin una exposición prolongada a la cirugía 9. Tiene algunas ventajas sobre la reducción abierta y la fijación interna, como menor pérdida de sangre, infección y daño a los tejidos blandos. Sin embargo, también tiene ciertas limitaciones, como la necesidad de una guía fluoroscópica precisa, el peligro de lesión nerviosa o vascular y la imposibilidad de tratar algunos tipos de fracturas que requieren descompresión o reducción 6.
Dependiendo de la ubicación y el patrón de la fractura, existen varios tipos de tornillos que se pueden utilizar para la fijación por percusión de las fracturas lumbares. Algunos de los más comunes son:
Tornillos iliosacros: se insertan a través del lóbulo ilíaco hacia el sacroilíaco, a través de la rótula sacroilíaca, para reparar lesiones de la rótula sacroilíaca posterior, como la luxación sacroilíaca o la fractura sacroilíaca 9.
Tornillos de ala ilíaca: se insertan a través del ala ilíaca hacia el cuerpo ilíaco, paralelos a la cresta ilíaca, para reparar lesiones cardíacas abdominales anteriores, como la fractura del ala ilíaca o la diástasis de la sínfisis del pubis 9.
Tornillos de la rama púbica: se insertan en la rama púbica a través del túbulo púbico, tanto anterógrado como retrógrado, para reparar lesiones previas de la rama púbica, como fractura de la rama púbica o diástasis de la sínfisis del pubis 12.
Tornillos transversales: se insertan a través del ala ilíaca hacia el ala ilíaca opuesta, a través del sacro, para reparar las fracturas sacras transversales 12. La configuración de la fractura, la calidad del hueso y la preferencia de los tornillos determinan el tipo, tamaño, longitud y número de tornillos. Los tornillos deben colocarse paralelos al plano de fractura o al plano de transmisión de fuerza, evitando cruzar el hueso pélvico o los agujeros sacros.
Procedimiento de fijación percutánea de tornillos en pelvis
El procedimiento de fijación percutánea con tornillos pélvicos implica los siguientes pasos 5:
Se coloca al paciente en posición supina sobre una mesa radiotransparente, con un fluoroscopio con brazo en C para proporcionar guía por imágenes en tiempo real.
La fractura se reduce mediante tracción manual, fijación externa o pinzas percutáneas, según el tipo y la ubicación de la fractura.
Se marca la piel y se hace una incisión en el punto de entrada del tornillo, que suele estar en el ala ilíaca, el tubérculo púbico o el ala sacra.
Se inserta un alambre guía a través de la incisión en la piel, a través del sitio de la fractura y dentro de la corteza opuesta del hueso, bajo control fluoroscópico. La posición y dirección de la aguja guía se comprueban tanto en la vista anteroposterior como en la de entrada.
La guía se sobreperfora con una broca canulada, creando un orificio para el tornillo. El diámetro y la longitud del tornillo se miden con un calibre.
El tornillo se inserta sobre el alambre guía, utilizando un destornillador canulado, hasta que esté completamente asentado en el hueso. La cabeza del tornillo está avellanada para evitar la irritación de los tejidos blandos.
Se retira el alambre guía y se cierra la incisión en la piel con suturas o grapas. Se aplica un apósito estéril sobre la herida.
La posición y estabilidad del tornillo se verifican con fluoroscopia. El paciente es trasladado a la sala de recuperación y monitoreado para detectar cualquier complicación.
Riesgos en fijación percutánea de tornillos en pelvis
Entre los principales riesgos en la aplicación de técnica de fijación percutánea de tornillos en pelvis pueden ser:
La necesidad de una guía fluoroscópica precisa, que exponga al paciente y al cirujano a la radiación 9.
El riesgo de lesión nerviosa o vascular, especialmente al insertar tornillos a través de la articulación sacroilíaca o el sacro 4.
La incapacidad de abordar algunos tipos de fracturas que requieren descompresión o reducción, como las fracturas del sacro central o las fracturas del sacro transversal 5.
La posibilidad de malposición, aflojamiento o migración del tornillo, lo que puede causar dolor, infección o daño a las estructuras cercanas 6.
La necesidad de retirar los tornillos en casos, lo que puede requerir otra cirugía.Por lo tanto, la fijación percutánea con tornillos no es adecuada para todas las fracturas pélvicas y requiere una cuidadosa selección del paciente, planificación quirúrgica y habilidad técnica. Es un procedimiento que tiene una larga curva de aprendizaje y entrenamiento especial 6.
Avances recientes en fijación percutánea de tornillos en pelvis
Los avances recientes en la fijación percutánea de tornillos pélvicos incluyen el uso de tecnología asistida por robot, que puede mejorar la precisión, la seguridad y la eficiencia de la colocación de los tornillos, así como reducir la exposición a la radiación y la duración de la operación13.
Otro avance es el uso de asistencia artroscópica, que puede proporcionar una mejor visualización y reducción de la superficie articular, así como facilitar la eliminación de desechos intraarticulares y cuerpos libres. Estas técnicas pueden mejorar los resultados y el pronóstico de los pacientes con fracturas pélvicas sin desplazamiento o con desplazamiento mínimo. Sin embargo, también requieren capacitación y equipo especiales y es posible que no sean adecuados para todos los tipos de fracturas. Por lo tanto, la elección de la fijación percutánea con tornillos pélvicos debe basarse en una cuidadosa selección del paciente, planificación quirúrgica y habilidad técnica 14.
Como conclusiones más relevantes de este estudio se tienen las siguientes:
Las fracturas de pelvis es una patología sufrida principalmente por personas de la tercera edad, producto de caídas y otras situaciones traumáticas. Pueden ser fracturas sin desplazamiento y fracturas con desplazamiento. El tratamiento conservador con énfasis en el reposo total es exitoso en el manejo de las fracturas sin desplazamiento.
Las fracturas de pelvis con desplazamiento e inestabilidad hemodinámica son las de mayor riesgo. Ameritan tratamiento quirúrgico. En la mayoría de los casos se colocan placas, clavos o tornillos metálicos para lograr unir las partes desplazadas y recuperar la estructura ósea.
La fijación percutánea de tornillos en pelvis fracturada se ha convertido en uno de los procedimientos de vanguardia en el manejo de fracturas pélvicas. Ofrece pronósticos muy positivos, sobre todo porque reduce en gran medida factores de riesgo que se pudieran presentar en otros procedimientos más invasivos.
En tiempos recientes se han incorporado técnicas artroscópicas como complemento a este procedimiento. También se ha incorporado la asistencia robótica en el procedimiento de fijación percutánea de tornillos en pelvis.
Sus principales ventajas, incluyen menor pérdida de sangre, infección y daño a los tejidos blandos, comparada con la cirugía abierta. Sin embargo, también tiene algunos riesgos, como lesión de nervios o vasos, malposición de los tornillos o desplazamiento de la fractura 15.
Los casos en los que se recomienda la fijación percutánea de tornillos en pelvis pueden incluir las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento menor a 3 mm o que se reducen con maniobras de reducción cerrada, pero que son potencialmente inestables. Pacientes politraumatizados, con daño importante de los tejidos blandos, fracturas expuestas, que complicarían o evitarían las técnicas abiertas. Fracturas de polo proximal, cintura o rama del escafoides, que tienen un alto riesgo de necrosis avascular o pseudoartrosis. Fracturas de la parte anterior o posterior del anillo pélvico, que afectan la estabilidad o la anatomía de la pelvis.
La fijación percutánea de tornillos en pelvis requiere de una guía fluoroscópica precisa, una selección cuidadosa del paciente, una planificación quirúrgica adecuada y una habilidad técnica especializada. Es un procedimiento que tiene una curva de aprendizaje larga y un entrenamiento específico 9.
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