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Manejo de fracturas de cadera. Revisión bibliográfica

Manejo de fracturas de cadera. Revisión bibliográfica

Autora principal: Dra. Marisol Pantigoso Valladares

Vol. XVIII; nº 14; 761

Management of Acute Hip Fractures. Literary review

Fecha de recepción: 19/06/2023

Fecha de aceptación: 20/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 761

Autoras:

Dra. Marisol Pantigoso Valladares, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0008-8261-8416

Dra. María Alejandra Murillo Mesén, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0006-9353-8345

Dra. María Fernanda Castillo Acuña, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0009-0000-8875-5341

Dra. Carina Elizondo Coto, Investigadora independiente, San José, Costa Rica. ORCID https://orcid.org/0000-0003-1194-0121

Resumen

Las fracturas de cadera son de las lesiones más prevalentes a nivel mundial, predominantemente sobre la población geriátrica, donde presenta un aumento exponencial con el envejecimiento.  Existen varios factores de riesgo para este tipo de lesión, de manera más significativa siendo la calidad ósea y el riesgo de caídas del paciente. La clasificación depende de la ubicación del trazo de fractura, sean intracapsulares o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares se dividen en basicervicales, mediocervicales y subcapitales, mientras que las fracturas extracapsulares son intertrocantéricas o subtrocantéricas. La clínica del paciente es clásica, siendo esta posterior a un trauma con el miembro afectado acortado y con rotación externa. El diagnóstico de estas lesiones se realiza de manera tradicionalmente con radiografías y se pueden utilizar estudios más especializados si fuera necesario. El tipo de manejo depende de la capacidad y estado fisiológico del paciente, además de la ubicación del trazo de fractura. Cabe recalcar que el manejo debe ser oportuno ya que toda fractura de cadera es considerada una emergencia debido a su alta mortalidad.

Palabras clave: fractura de cadera, clasificación, intracapsular, extracapsular, clínica, diagnóstico, manejo.

Abstract

Hip fractures are one of the most prevalent injuries worldwide, predominantly in the geriatric population, with an exponential increase with aging. There are several risk factors for this type of injury, the most significant being bone quality and the patient’s fall risk. The classification depends on the location of the fracture line, whether they are intracapsular or extracapsular. Intracapsular fractures are divided into basicervical, midcervical, and subcapital, while extracapsular fractures are either intertrochanteric or subtrochanteric. Patients have similar clinical presentations, this being usually after a trauma with the affected limb shortened and externally rotated. The diagnosis of these lesions is routinely done with radiographs, nevertheless more specialized studies can be used if necessary. The type of treatment depends on the capacity and physiological state of the patient, in addition to the location of the fracture line. It should be emphasized that management must be timely since all hip fractures are considered an emergency due to their high mortality.

Keywords: hip fracture, classification, intracapsular, extracapsular, clinical presentation, diagnosis, management.

Introducción

Las fracturas de cadera son una de las patologías ortopédicas de mayor incidenicia a nivel mundial, cuya epidemia ha aumentado de manera silenciosa y exponencial en el transcurso de los años. Esto se puede explicar debido al aumento de la expectativa de vida de los humanos  y por ende, el aumento de pacientes geriátricos con esta patología. A pesar de que la cadera es la articulación entre el acetábulo y la cabeza femoral, las fracturas de cadera son por definición a nivel del fémur. La fractura de cadera se define como una pérdida de continuidad a nivel del fémur proximal con clasificación respecto a la ubicación del trazo de la fractura. Estas se pueden complicar debido al desplazamiento de la fractura que puede conllevar a una lesión vascular a nivel de las arterias circunflejas, especialmente la circunfleja lateral. Si no se da manejo a la mayor brevedad posible, la evolución de la fractura puede ser complicada y poco prometedora. Las complicaciones que podría sufrir un paciente con una fractura de cadera son de tipo tromboembólicas, cardiovasculares, pulmonares, infecciosas o con presencia de sangrado profuso. Se debe enfatizar que los pacientes pueden cursar con un estilo de vida normal, pero también pueden padecer de una disminución de funcionalidad postquirúrgica.1, 2

Métodos

El presente artículo fue elaborado a través de la revisión de artículos de diferentes revistas tales como el New England Journal of Medicine, Elsevier, Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie y bases de datos tales como Google Scholar y BMJ. La recopilación de información es tanto en inglés como en español, con un máximo de antigüedad de cinco años. Los términos y palabras utilizadas para la investigación fueron: “Fractura de Cadera”, “Epidemiología”, “Factores de Riesgo,” “Manejo” y “Diagnóstico”. Dentro del presente artículo, únicamente se utilizaron referencias o artículos de revisión bibliográfica y protocolos de manejo. Por ende, se excluyeron reportes de casos clínicos.

Epidemiología

Las fracturas de cadera tienen una gran incidencia en pacientes geriátricos, además de presentar una diferenciación por el género del paciente. En estudios epidemiológicos dentro de la población alemana, se determinó que la incidencia de las fracturas de cadera aumenta de manera exponencial con el aumento en la edad del paciente. Además, se describe que en países occidentales, existe una relación entre el sexo de tal manera que tres de cuatro pacientes con fracturas de cadera son mujeres. Esta situación se puede explicar debido a que las mujeres tienen mayor esperanza de vida con relación a los hombres. Por ende, tienen un aumento en la frecuencia de fracturas de cadera y lo mismo se puede asociar  adicionalmente a la disminución de densidad ósea mayor en mujeres en comparación a hombres. A nivel etario, en un estudio cubano con una población con 119 fracturas de cadera,  se estableció que la mayor proporción de los pacientes eran mayores de 70 años. Además, describió que los tipos de lesiones que se presentaban predominantemente eran las fracturas intertrocantéricas y la incidencia fue mayor en el miembro inferior izquierdo.2,3

Factores de riesgo

La literatura describe varios factores de riesgo para las fracturas de cadera, siendo estos modificables o no modificables. Los factores de riesgo modificables son aquellos que el paciente puede alterar con su comportamiento en el transcurso de su vida, tales como el fumado o el ejercicio. En cambio, se tienen los factores de riesgo no modificables, como el sexo del paciente y la edad.

Dentro de las fracturas de cadera, se pueden incluir factores de riesgo modificables, principalmente el tabaquismo y el consumo de alcohol. Además, se logra asociar el antecedente de caídas o fracturas previas y el uso de ciertos medicamentos tales como antipsicóticos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, glucocorticoides, inhibidores de bomba de protones, etcétera. A pesar de esto, también existen factores de riesgo no modificables: el envejecimiento y el sexo femenino, el cual es directamente asociado a la menopausia.4

En el caso de poblaciones alemanas, se reporta que dos tercios de los pacientes con fracturas de cadera presentan osteoporosis y también se detalla que el 90% de las fracturas son causadas por una caída o precipitación. Asimismo, se puede inferir que los factores de riesgo de mayor preponderancia son el riesgo de caídas y/o la calidad ósea.3

Etiología y clasificación

Existen dos tipos de fractura de cadera desde un punto de vista de la etiología; los que afectan a los pacientes geriátricos, debido a fracturas en huesos frágiles por osteoporosis y las fracturas que involucran a los pacientes jóvenes, que se producen posterior a trauma de alto impacto. Como se describió anteriormente, la mayoría de los casos de fracturas de cadera son representados por las fracturas osteoporóticas.5

Asimismo, se realiza una clasificación de las fracturas de cadera a nivel anatómico, siendo estas intra o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares son las que se localizan a nivel del cuello femoral, mientras que las extracapsulares se ubican desde el cuello femoral extracapsular hasta el área distal al trocánter menor. Las fracturas subcapitales, mediocervicales y basicervicales, en orden descendente en altura de cuello femoral, son clasificadas como intracapsulares. En cuanto a las fracturas del cuello femoral, éstas pueden ser desplazadas, lo cual sucede en dos tercios de las fracturas, o no desplazadas, que implica mínima separación a nivel del sitio de la lesión. Por otra parte, se tienen las fracturas intertrocantéricas y subtrocantéricas, cuyas se clasifican como extracapsulares.1

Cabe recalcar que la clasificación es de importancia debido a la posibilidad de la afección a nivel de la vascularización de la cabeza femoral. De manera consecuente, las fracturas intracapsulares usualmente presentan afección del suministro sanguíneo. Por ende, esto afecta el tratamiento y manejo del paciente.5

De igual forma, también existe una clasificación específica para las fracturas intracapsulares, siendo la clasificación de Garden. Esta se basa en radiografías AP y en el desplazamiento de la fractura. Una fractura Garden 1 es una fractura incompleta, una Garden 2 es una fractura completa a través de ambas corticales pero sin desplazamiento; las Garden 3 son fracturas completas con desplazamiento parcial y finalmente, las Garden 4 son fracturas completas y totalmente desplazadas.1, 5

Presentación clínica y diagnóstico

Para el diagnóstico de una fractura de cadera se debe de realizar una historia clínica y examen físico adecuado. El paciente con fractura de cadera usualmente se presenta al servicio de emergencias posterior a un trauma; siendo este principalmente una caída en pacientes geriátricos o un trauma de alto impacto en el caso de los pacientes jóvenes. Un paciente con este tipo de lesión de manera clásica presenta la extremidad afectada acortada y con rotación externa. Además, se debe de realizar un examen neurológico y vascular completo para una evaluación integral del paciente.

A nivel de estudios radiológicos, inicialmente se deben de enviar radiografías anteroposterior (AP) y lateral. En la mayoría de los casos, evidencian de manera clara la fractura. Según la literatura, se detalla que este estudio tiene sensibilidad entre 90-98%. Por ende, se puede inferir que son ideales para solicitar a nivel inicial para el diagnóstico de fracturas de cadera por la velocidad de realización del mismo y su accesibilidad. En una cantidad limitada de pacientes, puede ocurrir una situación en la cual no aparezca el trazo de fractura a nivel de la radiografía. Se describe que si hay alta sospecha a pesar de radiografías sin evidencia de fractura, se pueden realizar estudios adicionales para excluir o confirmar el diagnóstico. Se estima que un 3-4% de los pacientes pueden cursar con fracturas de cadera ocultas, por lo que se recomienda la realización de una resonancia magnética o de tomografía axial computarizada. Debido a la accesibilidad de la tomografía axial en comparación a la resonancia magnética, es la que se utiliza más comúnmente para el diagnóstico de las fracturas de cadera ocultas.5

Manejo

Posterior a un apropiado proceso diagnóstico y con confirmación de fractura de cadera, se debe de valorar el manejo adecuado para el paciente. Como se describió anteriormente, el tratamiento de la fractura depende del tipo de la misma. A continuación se realizará una descripción de tratamiento a partir del trazo de fractura.

Respecto a las fracturas de cadera intracapsulares, se debe de hacer una diferenciación entre el tipo de paciente. Además, existen diferentes opciones quirúrgicas, que incluyen la fijación interna o artroplastia. La fijación interna puede involucrar múltiples tornillos de bloqueo o un solo tornillo de un tamaño mayor asociado a una placa lateral, llamado tornillo deslizante de cadera. La hemiartroplastia implica la inserción de una prótesis metálica en el fémur proximal, mientras que la artroplastia total de cadera incluye la inserción de una prótesis femoral metálica y con un componente acetabular para la cavidad de la cadera.1,6,7

La elección del implante para el paciente depende en gran medida del estado fisiológico del paciente y el grado de desplazamiento de la fractura. Entre mayor grado de desplazamiento, existe un mayor riesgo de lesión o interrupción a nivel del suministro sanguíneo de la cabeza femoral. El suministro sanguíneo principal de la cabeza femoral es aportado por la arteria femoral circunfleja lateral. Esto es de gran importancia debido a que el compromiso del suministro de sangre puede conducir a una necrosis avascular de la cabeza femoral y al fracaso de la unión de la fractura.1

Específicamente, respecto a los pacientes jóvenes menores a 60 años, se tiene como opción realizar una reducción cerrada o abierta con fijación interna para la lesión. La literatura describe que Yan utilizar múltiples tornillos de bloqueo para el manejo de la fractura de cuello femoral. También se considera en las fracturas basicervicales la realización de una fijación interna con un tornillo tipo deslizante.1,7

En pacientes mayores de 60 años con fracturas intracapsulares, se debe de hacer una diferenciación en el manejo si hay presencia de desplazamiento o no de la fractura. En pacientes con fracturas de cuello femoral no desplazadas, se puede considerar un manejo con fijación interna con múltiples tornillos de bloqueo o utilizar un tornillo tipo deslizante, específicamente si hay presencia de una fractura basicervical o si la fractura tiene orientación vertical.1

En cambio, en pacientes mayores de 60 años con fracturas intracapsulares con desplazamiento, se deben considerar diferentes manejos. El tipo de manejo puede depender de las consideraciones del equipo que realizará la cirugía y la disponibilidad de equipo. Con base en esto, se puede discernir entre fijación interna o artroplastia.1

Ahora bien, en pacientes activos mayores a 60 años se recomienda un reemplazo de cadera total a diferencia de una hemiartroplastía. Además, se recomienda este manejo para pacientes geriátricos con antecedente de dolor crónico a nivel de la articulación de la cadera o con presencia de artrosis a nivel de la cadera. La hemiartroplastía se recomienda en pacientes geriátricos con una demanda física menor, especialmente cuando tienen presencia de múltiples comorbilidades.7

Cabe recalcar que el tiempo quirúrgico del reemplazo total de cadera y el de la hemiartroplastía difiere de manera significativa, por lo que se debe de individualizar el tratamiento para cada paciente. Se toman en cuenta parámetros como la edad, género e IMC del paciente, además de que se puede incluir la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Por lo mencionado anteriormente, un paciente de alto riesgo con múltiples comorbilidades con una fractura del cuello femoral, se recomienda una hemiartroplastía debido a la disminución del tiempo quirúrgico, riesgo de sangrado y tiempo bajo anestesia.1,5,7

Asimismo, realiza una comparación entre el tratamiento de artroplastía versus una reducción abierta con fijación interna, específicamente en los pacientes con fracturas intracapsulares con desplazamiento. Se ha descrito necrosis avascular de la cabeza femoral en fracturas desplazadas, por lo que el tratamiento sugerido en este caso es la artroplastía. Ciertas bibliografías sugieren que las complicaciones postoperatorias y necesidad de reintervención quirúrgica es mayor en pacientes con tratamiento de reducción abierta con fijación interna en comparación  a hemiartroplastía o reemplazo total de cadera.7,8

Finalmente, la diferenciación entre las fracturas extracapsulares se realiza por el trazo de fractura, siendo intertrocantérica o subtrocantérica. Las fracturas extracapsulares tienen la salvedad que la irrigación de la cabeza femoral generalmente está íntegra. Las fracturas intertrocantéricas generalmente se manejan con fijación interna, siendo un clavo intramedular o un tornillo tipo deslizante. Las fracturas intertrocantéricas pueden considerarse inestables cuando presentan un fragmento posteromedial de tamaño significante. Cabe recalcar que las fracturas inestables y las que presentan una orientación oblicua inversa en la línea de fractura se tratan de manera más usual con clavos intramedulares.1,5

Ahora bien, en las fracturas subtrocantéricas se manejan mayoritariamente con un clavo intramedular. Cabe recalcar que las fracturas subtrocantéricas pueden presentar desafíos debido a la inestabilidad de los fragmentos de la fractura. Existe una variante poco común llamada fractura de fémur atípica, la cual se asocia al uso prolongado de bifosfonatos y ciertos agentes antirresortivos más nuevos en el mercado. Esta fractura ocurre usualmente a nivel del tercio proximal del fémur, pero puede ocurrir en cualquier ubicación en el trayecto de la diáfisis; estas suelen ser completas de cortical a cortical y presentan de manera común una formación de un extremo puntiagudo en el área de la lesión. Estas ocurren posterior a un trauma mínimo o pueden no tener asociación alguna a trauma. A pesar de las implicaciones que conlleva esta fractura, el manejo es similar al de cualquier fractura subtrocantérica con colocación de un clavo intramedular de manera muy delicada, pero se debe de asociar tratamiento médico posoperatorio.1,5,9,10

Conclusión

Las fracturas de cadera son de las patologías de mayor incidencia en la especialidad de ortopedia. Este tipo de lesiones han tenido un aumento exponencial en el transcurso de los años, esto debido mayoritariamente al aumento de la expectativa de vida de los pacientes. Dentro de los factores de riesgo descritos para las fracturas de cadera, se incluye la presencia de osteoporosis que tiene implicaciones sobre la calidad ósea y la predisposición a caídas. Las fracturas de cadera desde el punto de vista de etiología, se tienen a los pacientes jóvenes que sufren traumas de alto impacto y a los pacientes geriátricos con huesos frágiles que pueden o no asociar un trauma.

La clasificación de las fracturas de cadera es a nivel anatómico, por lo cual se dividen en intra o extracapsulares. Las fracturas intracapsulares incluyen las subcapitales, mediocervicales y basicervicales. Estas fracturas usualmente conllevan alteración de la vascularización a nivel del cuello femoral, por lo que puede afectar el tratamiento. El manejo de estas fracturas se discierne principalmente tomando en cuenta el estado o capacidad fisiológica del paciente y el grado de desplazamiento de la fractura. A partir de esto, se puede dar manejo con fijación interna o se puede realizar una artroplastia. Las fracturas extracapsulares se dividen en intertrocantéricas y subtrocantéricas. Las fracturas intertrocantéricas se manejan de manera usual con clavos intramedulares o con tornillos deslizantes dependiendo del trazo, mientras que las subtrocantéricas son manejadas con clavos intramedulares de manera prácticamente exclusiva.

En conclusión, el manejo de las fracturas de cadera es bastante complejo, tomando en cuenta múltiples factores. Para el manejo adecuado, se debe de individualizar a cada paciente y tomar en cuenta el material disponible en cada centro médico. Como médicos, se debe de tener un adecuado conocimiento respecto a este tema debido al aumento de la incidencia de esta epidemia.

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