Manejo de la cetoacidosis diabética en emergencias: abordaje clínico y estrategias de tratamiento basadas en evidencia
Autor principal: Dr. José Manuel Picado Torres
Vol. XX; nº 08; 404
Management of diabetic ketoacidosis in emergencies: clinical approach and evidence-based treatment strategies
Fecha de recepción: 1 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 22 de abril de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 08 Segunda quincena de abril de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 08; 404
Autores:
Dr. José Manuel Picado Torres
Médico general, investigador Independiente. Guanacaste, Costa Rica.
Orcid: 0009-0008-0242-3820
Código Médico 18517
Dr. Joseph Elyakim
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0009-0314-8645
Código Médico 19243
Dr. Michelle Chacón Jiménez
Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: 0009-0006-1207-6485
Código Médico 18520
Dr. Deilyn Karina Brenes García
Médico general, investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica.
Orcid: 0009-0009-1276-3359
Código Médico 18926
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Palabras clave:Cetoacidosis, diabetes, hiperglucemia, cetonas, insulina, deshidratación, electrolitos.
Key words:Ketoacidosis, diabetes, hyperglycemia, ketones, insulin, dehydration, electrolytes.
Resumen:
La cetoacidosis diabética es una complicación grave de la diabetes que se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica y cetonemia. Su aparición está relacionada con una deficiencia de insulina y una activación excesiva de hormonas contrarreguladoras, lo que provoca un estado hipercatabólico con producción elevada de cuerpos cetónicos y alteraciones en el equilibrio ácido-base.
Los factores desencadenantes más comunes incluyen infecciones, suspensión o inadecuado manejo de la insulina, enfermedades concomitantes y estrés fisiológico. En la población pediátrica, la cetoacidosis diabética es frecuente en el debut de la diabetes tipo 1 y puede representar la primera manifestación clínica de la enfermedad.
El diagnóstico se basa en la presencia de hiperglucemia, cetonemia o cetonuria y acidosis metabólica. Su tratamiento requiere reposición de líquidos, administración de insulina y corrección de desequilibrios electrolíticos, con monitoreo estricto para prevenir complicaciones como hipoglucemia, edema cerebral o trastornos hidroelectrolíticos.
La prevención es fundamental y se centra en la educación del paciente y su familia sobre el monitoreo de cetonas, la adherencia al tratamiento y el reconocimiento temprano de síntomas de descompensación. Las nuevas tecnologías, como los sistemas de monitoreo continuo de glucosa y la administración automatizada de insulina, ofrecen herramientas prometedoras para reducir la incidencia y recurrencia de esta complicación.
Abstract:
Diabetic ketoacidosis is a serious complication of diabetes characterized by hyperglycemia, metabolic acidosis, and ketonemia. Its onset is related to insulin deficiency and excessive activation of counter-regulatory hormones, which causes a hypercatabolic state with elevated production of ketone bodies and alterations in acid-base balance.
The most common triggering factors include infections, discontinuation or inadequate management of insulin, concomitant diseases, and physiological stress. In the pediatric population, diabetic ketoacidosis is common at the onset of type 1 diabetes and may represent the first clinical manifestation of the disease.
The diagnosis is based on the presence of hyperglycemia, ketonemia or ketonuria, and metabolic acidosis. Its treatment requires fluid replacement, insulin administration, and correction of electrolyte imbalances, with strict monitoring to prevent complications such as hypoglycemia, cerebral edema, or hydroelectrolytic disorders.
Prevention is critical and focuses on patient and family education on ketone monitoring, treatment adherence, and early recognition of symptoms of decompensation. New technologies, such as continuous glucose monitoring systems and automated insulin delivery, offer promising tools to reduce the incidence and recurrence of this complication.
Introducción:
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación grave de la diabetes, caracterizada por hiperglucemia, cetosis y acidosis metabólica, que requiere intervención médica urgente. Su relevancia en la práctica de emergencias radica en su rápida instauración y en el riesgo de complicaciones severas, como edema cerebral y falla renal aguda. Comprender su epidemiología y factores de riesgo es fundamental para optimizar su manejo y prevención en entornos de urgencias (1; 2).
La CAD se define por la presencia de hiperglucemia, producción excesiva de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica, lo que clínicamente se manifiesta con deshidratación, alteración del estado mental y dolor abdominal (1; 2). Su gravedad radica en la posibilidad de un deterioro acelerado, que puede comprometer la vida del paciente si no se establece un manejo oportuno y efectivo en los servicios de urgencias (3; 4).
La incidencia de la CAD varía según la población estudiada. En algunos grupos, se ha reportado una frecuencia del 12.67% (1). En pacientes pediátricos con diabetes tipo 1, la incidencia anual oscila entre 1 y 12 casos por cada 100 pacientes (2). Desde una perspectiva de salud pública, la CAD representa un problema significativo, ya que su adecuado manejo es crucial para reducir la morbimortalidad asociada (1).
Entre los factores predisponentes más frecuentes se encuentran la falta de adherencia al tratamiento, las infecciones —especialmente del tracto urinario y neumonías— y un control inadecuado de la diabetes (1). En el caso de la población pediátrica, la CAD suele presentarse en el debut de la diabetes tipo 1 o en pacientes con un control glucémico deficiente (2; 4). Además, la coexistencia de la CAD con otras patologías, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), complica su manejo y requiere un enfoque multidisciplinario (5).
El objetivo de esta revisión es ofrecer un análisis integral de la CAD en el contexto de emergencias, enfocándose en su fisiopatología, diagnóstico, manejo terapéutico y estrategias de prevención. Se exploran los criterios diagnósticos según las guías internacionales, las alteraciones metabólicas y electrolíticas, así como las opciones de tratamiento, incluyendo la reposición de líquidos, terapia con insulina y corrección de desequilibrios. Además, se aborda el manejo de complicaciones graves como hipoglucemia, edema cerebral y acidosis persistente, así como la importancia de la educación diabetológica y el uso de tecnologías avanzadas para la prevención y el monitoreo continuo de la CAD.
Metodología:
Para el diseño de esta investigación sobre la CAD, con un enfoque en sus criterios diagnósticos, alteraciones metabólicas, complicaciones y estrategias de manejo, se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva. Esta revisión incluyó aspectos clave como la fisiopatología de la CAD, la influencia de la deficiencia de insulina y las hormonas contrarreguladoras, las alteraciones hidroelectrolíticas, las complicaciones asociadas y las estrategias terapéuticas actuales. Se consultaron bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su alta calidad y relevancia en temas de endocrinología, metabolismo y manejo de emergencias médicas.
Se aplicaron rigurosos criterios de inclusión y exclusión para garantizar la calidad y pertinencia de la información seleccionada. Los criterios de inclusión consideraron estudios publicados entre 2020 y 2025, escritos en inglés o español, que presentaran datos sobre los mecanismos fisiopatológicos, el diagnóstico clínico y laboratorial, las complicaciones asociadas y las estrategias de tratamiento de la CAD. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas o aquellas que no contaran con revisión por pares. Las palabras clave utilizadas incluyeron: Cetoacidosis, diabetes, hiperglucemia, cetonas, insulina, deshidratación, electrolitos.
La búsqueda inicial arrojó 24 fuentes relevantes, que incluyeron artículos originales, revisiones sistemáticas, guías clínicas, estudios epidemiológicos y documentos oficiales de asociaciones de diabetes y endocrinología. A partir de estas fuentes, se realizó un análisis detallado para extraer información sobre los criterios diagnósticos establecidos, los desbalances metabólicos y electrolíticos característicos, las complicaciones más frecuentes y las opciones terapéuticas utilizadas en la actualidad.
El análisis se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos. Los hallazgos clave fueron sintetizados y organizados en categorías temáticas, lo que permitió identificar patrones clínicos, complicaciones recurrentes y avances en el manejo de la CAD. Este enfoque integral proporciona una visión estructurada del estado actual de la enfermedad y las oportunidades para mejorar la detección temprana, el tratamiento y la prevención de sus complicaciones.
Fisiopatología de la cetoacidosis diabética:
Los trastornos metabólicos que caracterizan a la CAD incluyen hiperglucemia, cetogénesis y acidosis metabólica, todos ellos resultado de una deficiencia de insulina y un aumento en las hormonas contrarreguladoras. La hiperglucemia se produce debido a la incapacidad de las células para captar glucosa en ausencia de insulina, lo que genera un aumento en los niveles sanguíneos de glucosa. Este proceso se ve exacerbado por la acción de hormonas como el glucagón, el cortisol y las catecolaminas, que favorecen la gluconeogénesis y la glucogenólisis, aumentando aún más la hiperglucemia (6; 7).
Paralelamente, la falta de insulina y el incremento de las hormonas contrarreguladoras estimulan la lipólisis, lo que provoca la liberación de ácidos grasos libres que, al ser metabolizados en el hígado, generan cuerpos cetónicos, induciendo un estado de cetosis (6; 8). La acumulación de estos cuerpos cetónicos en el organismo conlleva a la acidosis metabólica, caracterizada por una disminución del pH y de los niveles de bicarbonato, lo que compromete la homeostasis del medio interno y agrava el cuadro clínico (7; 9).
El papel de la insulina en el metabolismo es crucial, ya que facilita la captación y utilización de la glucosa por las células y, a su vez, inhibe la lipólisis y la cetogénesis. Su deficiencia es el desencadenante principal de la CAD, ya que permite que los procesos metabólicos desregulados progresen sin control (6). En contraposición, las hormonas contrarreguladoras como el glucagón, el cortisol y las catecolaminas actúan en oposición a la insulina, promoviendo la producción de glucosa y la cetogénesis, lo que contribuye a las alteraciones metabólicas observadas en la CAD (7; 8).
Además de las alteraciones metabólicas, la CAD genera un impacto significativo en el balance hidroelectrolítico. La diuresis osmótica inducida por la glucosuria provoca una pérdida excesiva de líquidos, lo que conduce a un estado de deshidratación severa (8). A su vez, los desequilibrios electrolíticos son una consecuencia común, especialmente en lo que respecta al potasio. Debido a la acidosis y a la deficiencia de insulina, el potasio tiende a desplazarse desde el espacio intracelular hacia el extracelular, provocando una hipercalemia aparente, que requiere un manejo cuidadoso para evitar complicaciones cardiovasculares (6; 10).
Diagnóstico en el servicio de urgencias:
El diagnóstico de la CAD se basa en la presencia de hiperglucemia, cetonemia o cetonuria y acidosis metabólica. Un nivel de glucosa en sangre igual o superior a 250 mg/dL es un criterio fundamental para su identificación, ya que refleja la incapacidad del organismo para utilizar la glucosa de manera adecuada en ausencia de insulina. Además, la detección de cuerpos cetónicos en sangre y orina es esencial para confirmar el estado de cetosis característico de la CAD. La acidosis metabólica se manifiesta con un pH arterial menor a 7.3 o niveles de bicarbonato inferiores a 15 mEq/dL, lo que indica una alteración en el equilibrio ácido-base del organismo (11).
Las manifestaciones clínicas iniciales de la CAD incluyen síntomas inespecíficos pero indicativos de un estado metabólico alterado. Entre los signos más frecuentes se encuentran el dolor abdominal, las náuseas, los vómitos y la alteración del estado mental, los cuales reflejan tanto la hiperglucemia como la acidosis subyacente. En la exploración física, los pacientes pueden presentar taquipnea, un intento compensatorio del organismo para contrarrestar la acidosis mediante la hiperventilación, así como signos de deshidratación, que resultan de la diuresis osmótica provocada por la glucosuria (12). En este contexto, el uso de herramientas no invasivas, como la medición del dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO₂), puede ser útil en la identificación temprana de la CAD, ya que su valor se correlaciona con los niveles de pH y bicarbonato, permitiendo una evaluación indirecta del estado ácido-base (11).
Para confirmar el diagnóstico y determinar la gravedad del cuadro, es fundamental la realización de pruebas de laboratorio específicas. La gasometría arterial proporciona información clave sobre el grado de acidosis, permitiendo clasificar la severidad del episodio (13). Asimismo, el análisis de electrolitos y el cálculo del anión gap son esenciales para evaluar las alteraciones metabólicas subyacentes y guiar la reposición de fluidos y electrolitos de manera adecuada, con el objetivo de restablecer el equilibrio homeostático del paciente (14).
Manejo terapéutico en emergencias:
El manejo de la CAD requiere una estrategia estructurada que aborde la reposición de líquidos, la administración de insulina y la corrección de los desequilibrios electrolíticos. La reposición de líquidos es el primer paso en el tratamiento, utilizando tradicionalmente solución salina isotónica para la reanimación inicial. Sin embargo, el uso de soluciones balanceadas con electrolitos, como la solución de Hartmann y Plasma-Lyte, ha cobrado relevancia debido a su asociación con una resolución más rápida de la CAD y un menor riesgo de hipocloremia (15; 16; 17). La administración de líquidos generalmente comienza con un bolo de soluciones cristaloides a una dosis de 10 ml/kg en un período de 30 a 60 minutos, seguido de una terapia de mantenimiento durante 24 a 48 horas para restaurar el equilibrio hidroelectrolítico (17).
La insulinoterapia es un pilar en el tratamiento de la CAD y debe iniciarse tras la reposición de líquidos. La administración continua de insulina por vía intravenosa es el estándar de atención, con una dosis inicial recomendada de 0.05 a 0.1 U/kg/h. En algunos casos, se ha propuesto el uso de insulina glargina subcutánea junto con insulina intravenosa para acelerar la resolución de la CAD (15; 17). A medida que se corrige la hiperglucemia, el tratamiento con insulina debe ajustarse en función de los niveles de glucosa en sangre, introduciendo soluciones con glucosa cuando la concentración disminuye por debajo de 14-16 mmol/L con el fin de prevenir episodios de hipoglucemia (17).
La corrección de los desequilibrios electrolíticos es otro aspecto fundamental en el tratamiento de la CAD. La hipocalemia es una complicación frecuente, por lo que es necesario un monitoreo regular y una reposición adecuada de potasio, agregándolo a las soluciones intravenosas una vez que se haya confirmado la diuresis (14; 15). Asimismo, la corrección de los niveles de sodio se realiza mediante la selección apropiada de soluciones de rehidratación, mientras que la administración de bicarbonato de sodio se reserva para casos de acidosis metabólica severa, definida por un pH inferior a 6.9, debido a los posibles efectos adversos de su uso indiscriminado (15; 17).
El monitoreo de la respuesta al tratamiento es crucial para garantizar una evolución favorable del paciente. La evaluación periódica de los niveles de glucosa, electrolitos y estado ácido-base permite ajustar la terapia de manera óptima. La corrección del anión gap y la resolución de la acidosis metabólica son indicadores clave del éxito terapéutico, asegurando la estabilización del paciente y previniendo complicaciones adicionales (14).
Complicaciones y manejo de casos críticos:
La administración de insulina intravenosa continua es el tratamiento recomendado para la CAD; sin embargo, si no se monitorea adecuadamente, puede inducir hipoglucemia. Para evitar esta complicación, la transición a insulina subcutánea debe realizarse únicamente cuando se haya resuelto la acidosis metabólica, garantizando una regulación estable de la glucosa en sangre (15). Además, la hipocalemia es una alteración electrolítica común en la CAD, lo que hace necesario un control riguroso y una reposición adecuada para prevenir complicaciones cardíacas graves. La monitorización frecuente de los niveles séricos de potasio es esencial para evitar arritmias y otros efectos adversos asociados a su déficit (15).
Entre las complicaciones más severas de la CAD se encuentra el edema cerebral, una afección rara pero potencialmente mortal que afecta principalmente a la población pediátrica. Esta condición puede desarrollarse como consecuencia de una corrección rápida de la hiperglucemia, generando un desequilibrio osmótico que provoca edema intracraneal. Para prevenir este desenlace, es fundamental una reducción gradual de la glucosa plasmática y un manejo cuidadoso de la terapia de fluidos intravenosos (15; 18). La atención médica oportuna y el tratamiento adecuado en los servicios de emergencia pueden reducir significativamente los riesgos asociados y mejorar los resultados clínicos en pacientes que presentan esta complicación (18).
Otra manifestación que puede presentarse en la CAD es la acidosis persistente, la cual, en casos de extrema gravedad, puede requerir el uso cauteloso de bicarbonato de sodio intravenoso. Su indicación se reserva para pacientes con pH críticamente bajo, ya que su administración indiscriminada puede generar efectos adversos, como hipocalcemia y sobrecarga de sodio (15). Asimismo, aunque poco frecuente, la insuficiencia renal aguda puede desarrollarse en el contexto de una CAD grave. Su detección temprana y un tratamiento agresivo basado en la reanimación con líquidos y la administración adecuada de insulina son fundamentales para preservar la función renal y prevenir complicaciones mayores (19).
En pacientes con episodios recurrentes de CAD, el enfoque terapéutico debe centrarse en la identificación y corrección de los factores desencadenantes. La falta de adherencia al tratamiento y las interacciones farmacológicas son causas comunes en estos casos, por lo que un seguimiento estrecho y una educación continua del paciente son esenciales para prevenir recaídas. En algunas situaciones, la CAD puede ser inducida por fármacos específicos, como el Alpelisib, utilizado en oncología, lo que requiere una coordinación multidisciplinaria para un manejo integral del paciente (20).
Estrategias de prevención y educación del paciente:
Uno de los principales desafíos en la prevención de la CAD es la falta de conocimiento sobre los cuerpos cetónicos y la fisiopatología de esta complicación por parte de los pacientes, lo que se ve agravado por experiencias negativas en el sistema de salud y el acceso limitado a insumos esenciales para el autocontrol de la enfermedad. Estas barreras dificultan la detección temprana y la adopción de estrategias preventivas efectivas, aumentando el riesgo de recurrencia. Para contrarrestar esta situación, es fundamental el desarrollo de herramientas educativas diseñadas en conjunto con los pacientes, con el objetivo de mejorar el conocimiento sobre la importancia del monitoreo de cetonas y la búsqueda oportuna de atención médica en caso de descompensación metabólica (21). Además, la identificación de los factores desencadenantes resulta clave en la prevención de la CAD, ya que eventos como el diagnóstico reciente de diabetes, la falta de adherencia a la terapia con insulina y la presencia de infecciones son causas comunes de descompensación. La educación del paciente y una adecuada planificación del alta hospitalaria pueden reducir significativamente el riesgo de recurrencia (22).
El uso de tecnología en el monitoreo de la CAD representa una estrategia prometedora para la prevención y el control temprano de esta complicación. El monitoreo continuo de cetonas (CKM, por sus siglas en inglés) permite obtener datos en tiempo real sobre los niveles de cuerpos cetónicos, lo que facilita la integración de esta información con dispositivos de control de glucosa. Esta tecnología es especialmente útil en pacientes con alto riesgo de CAD, como aquellos que utilizan inhibidores de SGLT o realizan ejercicio de alta intensidad, ya que permite intervenciones oportunas para evitar la progresión de la cetoacidosis. A medida que los avances tecnológicos continúan, se espera que el CKM pueda integrarse con bombas de insulina y monitores continuos de glucosa, reduciendo la carga para el usuario y mejorando las estrategias preventivas mediante una monitorización más precisa y automatizada (23).
Además de la educación individualizada y el uso de tecnología, la capacitación mediante simulaciones y programas de retroalimentación ha demostrado mejorar el manejo de la CAD, especialmente en el contexto pediátrico. La implementación de educación basada en simulaciones en los departamentos de emergencia ha permitido optimizar la preparación del personal y mejorar la adherencia a las mejores prácticas en el manejo de estos pacientes (24). Paralelamente, los programas de alcance comunitario que incorporan simulaciones y procesos de retroalimentación han mostrado beneficios en la optimización del tratamiento y la reducción de complicaciones, destacando la importancia de la educación médica continua y la práctica clínica estructurada para garantizar un abordaje adecuado de la CAD en distintos entornos asistenciales (24).
Conclusiones:
La cetoacidosis diabética es una complicación metabólica aguda y potencialmente mortal de la diabetes, más frecuente en personas con diabetes tipo uno, aunque también puede presentarse en la diabetes tipo dos en condiciones de estrés extremo. Se caracteriza por una combinación de hiperglucemia severa, acidosis metabólica y acumulación de cuerpos cetónicos en la sangre y la orina, lo que puede llevar a deshidratación grave, alteraciones en el estado de conciencia y falla multiorgánica si no se trata de manera oportuna. Entre los factores desencadenantes más comunes se encuentran las infecciones, la omisión de dosis de insulina, el estrés fisiológico y enfermedades intercurrentes, lo que resalta la importancia de una vigilancia constante en pacientes con diabetes.
El tratamiento de la cetoacidosis diabética requiere un enfoque multidisciplinario que involucra la reposición agresiva de líquidos intravenosos para corregir la deshidratación, la administración de insulina para reducir la hiperglucemia y la cetonemia, y la reposición de electrolitos, particularmente potasio, para prevenir complicaciones cardiovasculares y neuromusculares. Además, el monitoreo estricto del equilibrio ácido-base y la identificación y tratamiento de la causa subyacente son fundamentales para una recuperación óptima. La intervención médica temprana en unidades de cuidados intensivos o intermedios puede reducir significativamente la mortalidad y las secuelas asociadas a esta condición.
La prevención de la cetoacidosis diabética se basa en la educación continua del paciente y su entorno familiar sobre el adecuado manejo de la diabetes, incluyendo la importancia de la adherencia al tratamiento con insulina, la monitorización frecuente de la glucosa y la detección temprana de cetonas en sangre y orina en situaciones de enfermedad o estrés. Asimismo, el uso de tecnologías avanzadas, como los sistemas de monitoreo continuo de glucosa y las bombas de infusión de insulina con algoritmos de control automatizado, ha demostrado ser una herramienta eficaz para reducir la incidencia de esta complicación. Un enfoque preventivo basado en la combinación de educación, seguimiento médico y avances tecnológicos puede mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes con diabetes y disminuir la carga de hospitalización asociada a la cetoacidosis diabética.
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