Inicio > Anestesiología y Reanimación > Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el contexto perioperatorio. Artículo de revisión

Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el contexto perioperatorio. Artículo de revisión

Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el contexto perioperatorio. Artículo de revisión

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XVIII; nº 15; 825

Management of chronic obstructive pulmonary disease in perioperative setting. Review article

Fecha de recepción: 02/07/2023

Fecha de aceptación: 03/08/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 15; 825

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Carmen Bellido Bel 2, Elena Delgado Blanco 3, Eduardo González Buesa 4, Cristina Usón Arqué 4, María Pérez Millán.5

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Traumatología y cirugía ortopédica del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Royo Villanova. Zaragoza. España.

Resumen: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) consiste en una limitación del flujo de aire no reversible que se acompaña de síntomas como tos, expectoración y disnea. En el contexto perioperatorio, la evaluación preanestésica del paciente es de suma importancia para poder identificar la severidad de su enfermedad, realizar una estratificación del riesgo de complicaciones respiratorias y optimizar su situación clínica de manera que pueda enfrentarse a la cirugía en las mejores condiciones posibles. Llevar a cabo una técnica anestésica adecuada, un manejo protector de la ventilación y un control estricto del dolor contribuye a la disminución de las complicaciones y por lo tanto a una recuperación más rápida del enfermo.

Palabras clave: EPOC, limitación del flujo de aire, complicaciones respiratorias, ventilación protectora, control del dolor.

Abstract: the chronic obstructive pulmonary disease (COPD) consists of a limitation of the non – reversible airflow linked to cough,expectoration and dyspnea symptoms. In the perioperative context, the patient´s preanesthetic evaluation is crucial to be able to identify the severity of his disease ,to carry out a risk stratification of respiratory complications and to optimize his clinical situation so that he can get through the surgery in the best possible conditions.Carrying out an adequate anesthetic technique,a protective management of ventilation and a strict pain control contributes to reduce the complications and ,therefore to an early recovery of the patient.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, airflow limitation, respiratory complications, protective ventilation, pain control.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito  es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se trata de una patología caracterizada por una limitación progresiva del flujo aéreo que no es completamente reversible, y que se acompaña de síntomas como tos, expectoración y disnea (1). Existen tres patologías que pueden causarla: bronquitis crónica, enfisema y asma (2, 3). No todos los pacientes presentan los mismos problemas, por lo que una evaluación preoperatoria en la que realizar una anamnesis y exploración del paciente, así como una estratificación del riesgo de las complicaciones respiratorias en el postoperatorio y una optimización adecuada es de vital importancia para disminuir la morbimortalidad del paciente (4).

La técnica anestésica a elegir va a depender del contexto quirúrgico y los antecedentes médicos, no obstante, parece recomendable plantear una anestesia regional ya que implica un menor riesgo de complicaciones respiratorias que la anestesia general. Es aconsejable revertir la relajación neuromuscular para disminuir la incidencia de bloqueo residual, ajustar muy bien las dosis de opioide que utilizamos e identificar las posibles complicaciones derivadas de su uso para solucionarlas de forma precoz; de esta forma, seremos capaces de conseguir una recuperación rápida del paciente tras la intervención y una disminución de la morbimortalidad secundaria a la enfermedad.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre el manejo anestésico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, especialmente de cuáles son los principales puntos a tener en cuenta en la evaluación preanestésica así como el mejor plan anestésico a llevar a cabo en la cirugía y en el postoperatorio. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una afección respiratoria caracterizada por la presencia de tos, disnea y limitación al flujo de aire. Esta patología debe entenderse en el contexto de otras afecciones relacionadas (enfisema, bronquitis crónica y asma obstructiva crónica) que representan un espectro superpuesto de enfermedades de las vías respiratorias:

  • EPOC: la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), la define como una «afección pulmonar heterogénea caracterizada por síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración, exacerbaciones) debido a anomalías de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiolitis) y/o alvéolos (enfisema) que provocan una obstrucción persistente, a menudo progresiva, del flujo de aire». En la práctica, su diagnóstico requiere la presencia de (1):
    • Síntomas pulmonares: disnea, tos productiva o esputo.
    • Contexto clínico adecuado: mayoritariamente la exposición crónica al tabaco.
    • Evidencia de limitación al flujo de aire.
  • Bronquitis crónica: definida como una tos productiva crónica durante al menos tres meses en cada uno de dos años sucesivos, en un paciente en el que se han excluido otras causas de tos crónica. Puede preceder al desarrollo de la limitación del flujo de aire (2).
  • Enfisema: consiste en el agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales que se acompaña de destrucción de las paredes del espacio aéreo, hallazgo encontrado habitualmente en pacientes con EPOC.Se manifiesta clínicamente con disminución de los sonidos respiratorios y evidencia de hiperinsuflación de los pulmones en el examen clínico o diagnóstico por imagen, asociándose frecuentemente a disnea.  Su presencia es más común en los pacientes que presentan una obstrucción del flujo de aire moderada o grave (3).
  • Limitación al flujo de aire: definida fisiológicamente como una capacidad anormalmente reducida para exhalar de manera eficiente. Su presencia y gravedad se determinan evaluando el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1) y la relación entre el FEV 1y el volumen espiratorio forzado total (también conocido como capacidad vital forzada o CVF). Esta obstrucción al paso de aire puede ser fija o reversible según actores exógenos, y va a determinar la diferencia entre asma y EPOC (obstrucción que no es totalmente reversible con medicación) (1).
  • Asma: la Iniciativa Global para el Asma (GINA) lo define como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho y tos. Estos episodios están asociados de forma variable a una obstrucción del flujo de aire que a menudo es reversible espontáneamente o con tratamiento (4).

La incorporación de la bronquitis crónica y el enfisema a la definición de EPOC implica una confusión considerable con respecto a la calificación de los pacientes con síntomas respiratorios, pues sus características clínicas se superponen también a las del asma. Los puntos importantes sobre su interrelación que nos permiten diferenciar las dos entidades son (1, 4):

  • EPOC: los pacientes con enfisema o bronquitis crónica y limitación persistente del flujo de aire posterior al broncodilatador cumplen la definición de EPOC. Su diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la espirometría, que va a mostrar una obstrucción crónica de la vía aérea no reversible (con un índice de Tiffenau < 0,7).
  • Asma: no se considera que los pacientes con asma que solo tienen obstrucción inducible de las vías respiratorias o cuya limitación del flujo de aire es completamente reversible con la terapia broncodilatadora tengan EPOC.
  • Asma y EPOC: se considera que los pacientes con asma cuya limitación del flujo de aire no remite por completo y que tienen otros factores de riesgo clínicos apropiados tienen tanto asma como EPOC.

FISIOPATOLOGÍA DE LA EPOC

Los cambios patológicos que predominan en la EPOC afectan a las vías respiratorias, pero también al parénquima y a la vasculatura pulmonar (3):

  • Vías respiratorias: en la vía aérea proximal se producen fenómenos de bronquiolitis crónica, con incremento en la producción de moco, descenso del aclaramiento mucociliar y engrosamiento de la pared bronquial. En la vía aérea distal se da lugar un estrechamiento de las vías respiratorias con signos de bronquiolitis obstructiva y aumento del exudado inflamatorio, todo ello conlleva un aumento de la reactividad bronquial y ocasiona episodios de broncoespasmo.
  • Parénquima pulmonar: la presencia de enfisema afecta principalmente a las estructuras distales al bronquiolo terminal, como son el bronquiolo respiratorio, conductos alveolares y, en última instancia, los sacos alveolares y alveolos (acinos en su conjunto). Estas estructuras junto a capilares sanguíneos y el intersticio forman el parénquima pulmonar, que se va a ver destruido por el enfisema dándose lugar a la pérdida del anclaje de las estructuras de la vía aérea facilitando así su colapso. La parte del acino que se ve afectada por la dilatación o destrucción permanente determina el subtipo de enfisema.
  • Vasculatura pulmonar: los cambios que ocurren a nivel de los vasos sanguíneos incluyen hiperplasia de la capa íntima capilar e hipertrofia o hiperplasia del músculo liso, probablemente como consecuencia de fenómenos de vasoconstricción hipóxica crónica de las arteriolas pulmonares. Estas modificaciones pueden producir a la larga la aparición de hipertensión pulmonar.

La destrucción del parénquima pulmonar y del lecho capilar pulmonar disminuye el área de superficie disponible para el intercambio de gases y por lo tanto el anclaje de las vías respiratorias. El resultado final es una mayor resistencia al flujo de aire, hiperinsuflación debido al atrapamiento de aire y un desajuste en la relación ventilación/perfusión que implica la aparición de hipoxemia e hipercapnia progresivas (3, 6).

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Los pacientes con EPOC y sus distintos subtipos (enfisema, bronquitis crónica y asma obstructiva crónica) se consideran de riesgo para la aparición de complicaciones respiratorias en el postoperatorio (CRP), aumentando la estancia hospitalaria y la morbimortalidad.

La evaluación preoperatoria en el paciente con patología pulmonar obstructiva crónica tiene como objetivo conocer a la persona para valorar sus antecedentes y estado actual de su patología, evaluar el riesgo de presentar complicaciones respiratorias intra y postoperatorias, y preparar al paciente para el acto quirúrgico, estabilizando y tratando sus problemas médicos de manera que se enfrente a la cirugía en las mejores condiciones posibles. Nuestros esfuerzos deben centrarse principalmente en disminuir el riesgo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio ya que suponen una de las causas principales de morbimortalidad en el paciente quirúrgico (5):

  • Conocer al paciente: no todos los pacientes con EPOC presentan los mismos problemas, por ello debemos realizar una adecuada anamnesis que nos informe acerca de los principales síntomas de la enfermedad: disnea (clase funcional y limitación al ejercicio), tos (frecuencia y severidad), expectoración (cantidad, calidad y aspecto) y sibilantes (frecuencia y severidad de crisis de broncoespasmo). Igualmente es importante preguntar por la medicación habitual, antecedente de infecciones respiratorias (sobre todo en el último mes) o de ingresos hospitalarios y descartar la presencia de SAOS (5). La exploración física mediante la inspección y auscultación pulmonar también se considera fundamental. Por otra parte, cabe decir que si bien la realización de pruebas de punción respiratoria (PFR) sirve para diagnosticar la enfermedad así como su grado de severidad, no obstante, no se ha demostrado que sean más útiles que los datos clínicos para predecir el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias; así y de acuerdo con el consenso actual, la espirometría preoperatoria de rutina sólo tiene utilidad antes de una resección pulmonar y para decidir si el paciente es candidato o no a bypass coronario. En cirugía extratorácica, las PFR estarían sólo indicadas para el diagnóstico de una disnea no etiquetada o para el seguimiento de un paciente con EPOC conocida (5, 6, 7).
  • Evaluar el riesgo de complicaciones respiratorias en el postoperatorio (CRP): los factores de riesgo están relacionados con el paciente o con el tipo de intervención que se va a llevar a cabo. La evidencia de cada uno de ellos fue publicada en unas extensas guías realizadas por el American College of Physicians (ACP), basadas principalmente en dos publicaciones sobre miles de pacientes. Cabe decir no obstante que dichas publicaciones presentaban limitaciones importantes (5):
    • Factores de riesgo de CRP relacionados con el paciente (7, 8, 9):
      • Edad avanzada: factor predictivo e independiente de la comorbilidad asociada a la edad. En el estudio ARISCAT se observó que las complicaciones aumentan notablemente a partir de los 80 años.
      • Estado físico ASA > 2: la escala de la American Society of Anesthesiologist también es altamente predictiva de CRP para ASA>2, no obstante, su capacidad de predicción se ve debilitada ya que en pacientes ASA 3 o 4, la tasa de complicaciones es similar.
      • Insuficiencia cardiaca congestiva: triplica el riesgo de sufrir CRP.
      • Dependencia funcional: la dependencia parcial, y sobre todo total, aumento el riesgo de CRP.
      • EPOC: entre 2 y 6 veces más riesgo de presentar CRP. Este riesgo depende a su vez de la severidad de la enfermedad, de la estabilidad clínica y de la presencia/ausencia de sobreinfección respiratoria.
      • Hipoalbuminemia: claro factor de riesgo (OR 2,5).
      • Tabaquismo: aumenta el riesgo de CRP hasta 6 veces, incluso en pacientes sin EPOC. Este es directamente proporcional al consumo de tabaco, siendo especialmente relevante a partir de 20 paquetes/año. Cabe decir que se ha observado que el abandono tabáquico antes de la intervención quirúrgica únicamente disminuye el riesgo de CRP cuando se inicia por lo menos 2 meses antes del procedimiento. Paradójicamente se ha observado que los pacientes que dejaban de fumar menos de 8 semanas antes de la cirugía tenían peor pronóstico que los fumadores activos; esto puede deberse a la hipersecreción de moco que aparece al retirar el tabaco y/o a un sesgo en la selección de los pacientes (más hombres en el estudio). Igualmente, en el estudio ARISCAT se observó que los exfumadores presentaban mayor tendencia a sufrir CRP que los fumadores activos (9).
      • Deterioro neurológico.
      • Desnutrición: pérdida de peso > 10% en los últimos 6 meses.
      • Insuficiencia renal: se han descrito como factores independientes de CRP un nitrógeno ureico en sangre mayor de 21 mg/dl o una creatinina mayor de 133 micromol/l.
      • Consumo de alcohol: algunos autores lo consideran factor de riesgo, pero otros lo descartan.

En el estudio ARISCAT se identifican otros factores que no se incluían en las guías ACP:

  • Desaturación basal (SpO2<90%), hasta ahora nunca descrita como predictor.
  • Infección respiratoria en el último mes: la decisión de suspender la intervención se basará en la presencia de otros factores de riesgo, en el score ARISCAT y en el contexto (neoplasia, urgencia etc.).
  • Anemia (Hb<10 g/dl): si bien no queda claro la necesidad de trasfundir en este límite ya que sabemos que la trasfusión se considera también un factor de riesgo de CRP.
  • Test de la tos positivo.
  • Sexo masculino: este resultado podría limitar las conclusiones de las guías ACP.

Por otro lado, hay factores que no han demostrado claramente su implicación en este tipo de complicaciones (7, 9, 10):

  • Diabetes Mellitus.
  • Obesidad: se asume que la obesidad es un factor de riesgo de complicaciones respiratorias, pero la mayoría de estudios no han demostrado dicha relación. Son las patologías asociadas (EPOC, diabetes etc.) y no la obesidad por sí sola las que lo aumentan (7, 9).
  • Asma: la incidencia de complicaciones en pacientes con asma se ha reducido drásticamente en las últimas décadas.
  • Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS): se ha relacionado principalmente con las complicaciones relacionadas con la vía aérea en el postoperatorio, no tanto con las de tipo respiratorio en general.
  • Ingesta crónica de corticosteroides.
  • Infección por VIH.
  • Capacidad de esfuerzo limitada: en pacientes mayores de 65 años programados para cirugía abdominal y torácica, se observó que la incapacidad para efectuar 2 minutos de bicicleta en supino fue el principal predictor de CRP (10).
  • Factores relacionados con la intervención quirúrgica:
    • Tipo de cirugía: es el factor predictivo de CRP más importante, aumentando el riesgo a medida que nos acercamos al diafragma. La cirugía abdominal y torácica comportan el mayor riesgo, que oscila entre el 10-40%, pudiendo la laparoscopia disminuir este problema; no obstante, no hay evidencia científica que lo corrobore. Si bien las complicaciones respiratorias se consideran raras en la cirugía que no sea de tórax o abdomen, últimamente se ha observado que tanto las cirugías de cuello, vascular y neurocirugía favorecen el fracaso respiratorio y la neumonía después de la cirugía (10, 11).
    • Duración: se ha observado que aquellos procedimientos quirúrgicos de duración superior a 3 horas tienen una incidencia 3 veces mayor de complicaciones respiratorias. Por ello deben considerarse alternativas más cortas en pacientes con más de 1 factor de riesgo (12, 13).
    • Posición quirúrgica: en general las posiciones en decúbito supino, lateral, litotomía y trendelenburg disminuyen la capacidad funcional residual y conducen a la formación de atelectasias. El decúbito prono por el contrario, y principalmente en pacientes con EPOC, mejora la distribución en la relación ventilación/perfusión y la oxigenación, por lo que no afecta negativamente a la mecánica respiratoria (12).
    • Técnica anestésica: la mayoría de estudios recientes observan un menor riesgo de CRP tras el uso de anestesia neuroaxial en comparación con la anestesia general. Así mismo, hay evidencia razonable de que el uso de relajantes neuromusculares de corta duración son beneficiosos (9).
    • Sonda nasogástrica: la evidencia sugiere que el uso de SNG de forma selectiva mejora la recuperación intestinal y podría reducir la incidencia de neumonía y atelectasias en comparación con el uso rutinario de la misma (9).
  • Estudio ARISCAT (8): se trata de un estudio multicéntrico recientemente publicado que recogió casi 2500 pacientes en 59 hospitales. Los resultados mostraron en el análisis multivariante que existen 7 factores principales relacionados con la incidencia de CRP. A cada uno de estos factores se le asigna una puntuación; la suma de todas ellas da lugar a un score de riesgo de CRP, de manera que tener menos de 26 puntos implica un riesgo bajo, de 26 a 44 puntos un riesgo intermedio, y 45 o más puntos un riesgo elevado. Los 7 factores implicados son los siguientes:
    1. Edad, sobre todo a partir de los 80 años.
    2. Baja SpO2 preoperatoria. El riesgo aumenta cuando es <95% y sobre todo si es <90%.
    3. Infección respiratoria tratada con antibióticos en el último mes.
    4. Anemia preoperatoria.
    5. Cirugía de abdomen superior y torácica.
    6. Duración > 3 horas.
    7. Cirugía urgente.
  • Optimización del paciente para el acto quirúrgico: lograr una función pulmonar adecuada previamente a realizar una intervención quirúrgica es uno de los objetivos primordiales durante el preoperatorio en pacientes con EPOC. El diagnóstico y tratamiento enérgico de la exacerbación de la enfermedad en forma de broncoespasmo o infección respiratoria va a ser de vital importancia; trataremos las exacerbaciones con el uso de broncodilatadores, corticoides, Teofilina y antibióticos (14).
    • Nutrición: los pacientes con EPOC severo pueden presentar desnutrición y pérdida de masa muscular. Si bien no se ha demostrado claramente que esto pueda influir en la evolución postoperatoria, debe procurarse una nutrición adecuada a dichos pacientes.
    • Fisioterapia respiratoria: hay evidencia de que tras la cirugía abdominal, cualquier tipo de maniobra de expansión pulmonar es mejor que la ausencia de profilaxis. La espirometría incentiva ha demostrado disminuir las CRP siendo tan eficaz como otros métodos más complejos (ejercicios respiratorios, uso de CPAP etc.). Si bien no está demostrado que el aprendizaje preoperatorio mejore los resultados, si el paciente está instruido antes de la cirugía podrá efectuar mejor las maniobras y tendrá su propio patrón de referencia. En aquellos pacientes no colaboradores, la principal alternativa es el uso de CPAP durante el postoperatorio (9).
    • Manejo de medicamentos en el perioperatorio (15, 16):
      • Broncodilatadores y glucocorticoides inhalados: deben ser continuados en este periodo, incluida la dosis habitual de la mañana el día de la cirugía. Así mismo, se recomienda administrar una dosis extra de un beta-agonista de acción rápida inhalado en aquellos pacientes que requieran ser intubados, aproximadamente 30 minutos después de introducir el tubo endotraqueal.
      • Glucocorticoides: aquellos pacientes que toman de forma crónica glucocorticoides orales o inhalados a dosis altas, tienen riesgo de tener el eje hipotálamo-pituitario suprimido y por lo tanto una insuficiencia suprarrenal durante la cirugía (provocada por la falta de corticoide ante el estrés quirúrgico). En caso de administración crónica de altas dosis de glucocorticoides, es necesario proporcionar una dosis adicional de los mismos durante la inducción anestésica que variará en función del estrés previsto según el tipo de cirugía a realizar.
      • Teofilina: debe suspenderse la noche previa a la intervención.
      • Terapia de reemplazo de nicotina: debe continuarse.

MANEJO INTRAOPERATORIO

Es de suma importancia conocer la fisiopatología de la enfermedad para poder llevar a cabo un adecuado manejo anestésico durante el procedimiento quirúrgico. Debe realizarse una monitorización meticulosa así como una aplicación muy cuidadosa de la medicación y de la ventilación mecánica para mantener al paciente en las condiciones más óptimas sin aumentar significativamente el riesgo de complicaciones (14).

Anestesia neuroaxial

Es recomendable, siempre que sea posible, considerar llevar a cabo una anestesia regional, pues parece disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias como el broncoespasmo. No obstante, debe cuidarse la dosis a administrar en caso de aplicar una anestesia raquídea o epidural, pues un bloqueo espinal alto puede reducir la fuerza de los músculos espiratorios y en consecuencia del volumen de reserva espiratorio y la capacidad de expectoración del paciente. Así mismo se pueden usar técnicas analgésicas neuroaxiales (con o sin anestesia general complementaria) para proporcionar analgesia posoperatoria multimodal, facilitando de esta manera la respiración profunda y la deambulación temprana (particularmente si se planea una incisión quirúrgica torácica o abdominal grande) (16, 17, 18).

Anestesia locorregional

Con la realización de bloqueos nerviosos periféricos evitamos la manipulación de la vía aérea, como en el caso de la anestesia neuroaxial. Es importante conocer que la inyección de anestésicos locales en el plexo braquial a nivel interescalénico para cirugías de miembro superior puede dar lugar a la parálisis del hemidiafragma del lado anestesiado, lo que se traduce en una reducción del 25% de la CVF, sobre todo en pacientes con EPOC severo o muy sintomáticos. El uso de la ecografía y de dosis de anestésico más bajas ha ayudado a reducir la incidencia de esta complicación (19).

Anestesia general

Uno de los objetivos principales al realizar la inducción anestésica en los pacientes con EPOC es evitar la manipulación excesiva de las vías respiratorias y sobre todo eludir la maniobra de intubación en un plano anestésico superficial; si bien no hay estudios realizados en pacientes con EPOC, parece ser que el uso de mascarilla laríngea implica un menor riesgo de broncoespasmo con respecto al uso de un tubo endotraqueal. En caso de realizar una inducción intravenosa, fármacos como el Propofol o la Ketamina han demostrado ser una buena opción para asegurar una adecuada profundidad anestésica y evitar este tipo de complicaciones (el etomidato por el contrario aumenta las resistencias de la vía aérea).

Por otra parte, la administración de Lidocaína, relajantes neuromusculares (se prefieren los de acción corta) y beta-miméticos inhalados tienen un efecto sinérgico en la profilaxis del broncoespasmo, pudiendo utilizarse como fármacos coadyuvantes en la intubación orotraqueal. Como mantenimiento se recomienda el uso de Sevoflurano por su efecto broncodilatador (16).

Con respecto a la ventilación mecánica en estos pacientes, podemos aplicarla controlando el volumen o la presión que administramos, pero siempre con parámetros de ventilación protectora. Se recomienda el uso de tubos endotraqueales de gran calibre, así como alargar la espiración (reducir la relación inspiración/espiración) para evitar la aparición de hiperinsuflación dinámica o auto-PEEP; también está indicado disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar la presión pico máxima. Se considera aceptable mantener cierto nivel de hipercapnia (en aquellos pacientes que no presentan contraindicaciones para la misma) con el objetivo de utilizar volúmenes pulmonares y frecuencias respiratorias más bajas (menor daño pulmonar), siempre y cuando el pH no se encuentre por debajo de 7,25. La FiO2 recomendada es la mínima posible que consiga una saturación de oxígeno mayor al 92% (20).

Se deben evitar los relajantes musculares de larga duración y la aparición de bloqueo residual tras finalizar la intervención (es decir, se aconseja revertir la relajación neuromuscular, a poder ser con Sugammadex); considerar también la extubación del paciente en un plano profundo para evitar la estimulación traqueal (9).

MANEJO POSTANESTÉSICO

El objetivo durante esta fase consiste en conseguir una rápida recuperación del paciente evitando la aparición de complicaciones respiratorias. Para ello, la reintroducción de la medicación habitual del paciente, así como un adecuado control del dolor va a ser de gran importancia. El inicio de fisioterapia respiratoria temprana (uso de incentivador), y una respiración adecuada permitida principalmente por la ausencia de dolor, van a evitar la formación de atelectasias pulmonares y la sobreinfección respiratoria.

Es recomendable ajustar bien la medicación pautada, pues la administración de opioides a dosis elevadas puede dar lugar a somnolencia, debilidad muscular y depresión respiratoria que lleven al paciente a la retención de secreciones, broncoaspiración, formación de atelectasias, hipoxemia y en última instancia insuficiencia respiratoria que precise la aplicación de ventilación mecánica prolongada con el consecuente daño pulmonar que ésta implica. Ante una situación de fallo ventilatorio, se debe plantear siempre la posibilidad de iniciar una ventilación no invasiva que evite la intubación de nuestro paciente (15, 21).

Conclusiones

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica consiste en una limitación progresiva al flujo de aire en la vía respiratoria, no reversible y que asocia síntomas como disnea y tos productiva o esputo. La evaluación preoperatoria de estos pacientes consiste en conocer su estado basal, estratificar el riesgo de presentar complicaciones respiratorias en el postoperatorio y en optimizar su estado clínico de manera que afronten la intervención en las mejores condiciones médicas. El plan anestésico va a depender del tipo de cirugía a realizar y de las características el paciente, pero debe implicar la mínima manipulación posible de la vía aérea y el riguroso control del dolor para que la recuperación en el postoperatorio transcurra de manera rápida y sin complicaciones.

Bibliografía

  1. Agusti A, Celli BR, Criner GJ, et al. Informe de 2023 de la Iniciativa mundial para la enfermedad obstructiva crónica: Resumen ejecutivo GOLD. Am J Resp Crit Care Med. 2023; 207(7): 819.
  2. Elbehairy AF, Raghavan N, Cheng S, et al. Caracterización fisiológica del fenotipo bronquitis crónica en la EPOC grado IB GOLD. Chest. 2015; 147(5):1235-1245.
  3. MCDonough JE, Yuan R, Suzuki M, et al. Obstrucción de las vías respiratorias pequeñas y enfisema en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J. 2011; 365(17):1567-75.
  4. Woods B.D, Sladen R.N. Perioperative condierations for the patient with asthma and bronchospasm. Br J Anaesth. 2009; 103 (1): i57-i65.
  5. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006; 144(8): 581-95.
  6. Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000; 343:269-80.
  7. Qaseem A Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006; 144: 575-580.
  8. Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Vallès J, Castillo J, Sabaté S, Mazo V, Briones Z, Sanchis J, ARISCAT Group. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113(6): 1338-50.
  9. Lawrence VA, Cornell JE, Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2006; 144: 596-608.
  10. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, Daley J. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2001; 135: 847-57.
  11. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactory risk index for predicting postoperative respiratoriy failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg. 2000; 232: 242-53.
  12. Tanskanen P, Kytta J, Randell T. The effect of patient positioning on dynamic lung compliance. Acta Anesthesiol Scan. 1997; 41(5): 602-6.
  13. Numata T, Nakayama K, Fujii S, Yumino Y, et al. Factores de riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en pacientes con asma y EPOC. BMC Pulm Med. 2018; 18(1): 4.
  14. Lumb AB. Preoperative respiratory optimisation: an expert review. Anaesthesia. 2019; 74(1): 43.
  15. Licker M, Schweizer A, Ellenberger Ch, et al. Perioperative medical management of patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2007 Dec; 2(4):493-515.
  16. Edrich Th, Sadovnikoff N. Anesthesia for patients whith severe chronic obstructive pulmonary disease. Cur Opin Anaeshesiol. 2010 Feb; 23(1): 18-24.
  17. Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M. Anestesia regional versus general en pacientes quirúrgicos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica: ¿evitar la anestesia general reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias? Anesth Analg. 2015; 120(6):1405.
  18. Van Lier F, Van der Geest PJ, Hoeks SE, et al. Epidural anesthesia is associated with improved health outcomes of surgical patients with obstructive pulmonary disease. Anesthesiology. 2011; 115(2): 315-21.
  19. Sanchez M, Malhotra L, et al. End-stage pulmonary disease and brachial plexus regional anesthesia: their implications on perioperative pulmonary function. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 16(1): 59-64.
  20. Ball L, Almondo C, Pelosi P. Perioperative lung protection: General mechanisms and protective approaches. Analgesico Anesth. 2020; 131(6):1789-98.
  21. Lumb A, Biercamp C. Chronic obstructive pulmonary disease and anesthesia. Contin Educ Anaesth Critic Care Pain. 2014; 14:1.