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Manejo de la fractura de cadera en nuestro entorno: una revisión bibliográfica

Manejo de la fractura de cadera en nuestro entorno: una revisión bibliográfica

Autora principal: Carolina Perales Calzado

Vol. XIX; nº 4; 110

Management of hip fracture in our area: a literature review

Fecha de recepción: 08/01/2024

Fecha de aceptación: 16/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 110

Autores:

Carolina Perales Calzado. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Juan Falcón Goicoechea. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

María Embarba Gascón. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Álvaro Chueca Marco. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Borja Álvarez Soler. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Irene Cemborain Goñi. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Elena García Cristóbal. MIR Cirugía Ortopédica y Traumatología, HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han   obtenido   los   permisos   necesarios   para   las    imágenes    y   gráficos   utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:

En España, 60.000 pacientes son diagnosticados de fractura de cadera cada año. Los principales factores de riesgo para sufrir una fractura de cadera en nuestro entorno son la edad por encima de 60 años, el sexo femenino y la presencia de osteoporosis. El tratamiento de elección de la fractura de cadera es el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador suele reservarse únicamente a pacientes con un estado general muy deteriorado o con un elevado riesgo quirúrgico. En las fracturas subcapitales no desplazadas, el tratamiento quirúrgico de elección será la fijación interna con tornillos canulados en pacientes jóvenes; mientras que en los pacientes de edad avanzada con baja demanda funcional se suele optar por la artroplastia parcial. En el caso de las fracturas subcapitales desplazadas, el tratamiento de elección suele ser la artroplastia de cadera total o parcial, con vástago cementado o sin cementar en función de la calidad ósea del paciente. En cuanto a las fracturas trocantéreas y subtrocantéreas, el tratamiento de elección será el Enclavado Centro Medular. Sin embargo, en las fracturas trocantéreas sin desplazar y que presentan la cortical lateral íntegra, el uso del tornillo-plaza deslizante ha demostrado resultados muy similares al Enclavado Centro Medular.

Palabras clave: fractura de cadera, tratamiento quirúrgico de la fractura de cadera, artroplastia de cadera, enclavado centro medular de fémur.

Abstract:

In Spain, 60,000 patients are diagnosed with hip fracture each year. The main risk factors for suffering a hip fracture in our area are age over 60 years, female sex and the presence of osteoporosis. The gold standard treatment for hip fracture is surgical treatment. Conservative treatment is usually reserved only for patients with a very deteriorated general condition or with a high surgical risk. In non-displaced subcapital fractures, the surgical treatment will be internal fixation with cannulated screws in young patients, while in older patients with low functional demand, partial arthroplasty is usually chosen. In the case of displaced subcapital fractures, the treatment is usually total or partial hip replacement, with cemented or uncemented stem depending on the patient’s bone quality. For trochanteric and subtrochanteric fractures, the treatment will be femoral intramedullary nailing. However, in undisplaced trochanteric fractures with a intact lateral cortex, the use of the sliding screw-plate has shown very similar results to femoral intramedullary nailing.

Keywords: hip fracture, surgical treatment of hip fracture, hip replacement, femoral intramedullary nailing.

1.     RECUERDO ANATÓMICO

La articulación coxofemoral está constituida por el acetábulo pélvico y la cabeza femoral. Es una articulación esferoidea, de tipo enartrosis, en la cual hay rotación prácticamente sin traslación, y permite la flexoextensión alrededor de un eje transversal, la abducción y aducción alrededor de un eje anteroposterior y las rotaciones interna y externa conforme al eje longitudinal vertical del fémur (1).

El acetábulo está formado por la unión del ilion, isquion y pubis. Tiene forma de hemiesfera recubierta por cartílago articular. Este cartílago es más grueso en la cara posterosuperior, ya que su función es soportar el peso corporal. Del fondo del cotilo surge el ligamento redondo, que irá a insertarse en la zona central de la cabeza femoral. En su periferia se encuentra el labrum acetabular (ver Anexo 1), que es una estructura cartilaginosa que le confiere estabilidad a toda la articulación. En la cara inferior del acetábulo se halla el ligamento transverso del acetábulo, cuya función es aumentar la congruencia articular (1).

La cabeza femoral tiene una forma esférica, y se apoya en el cuello femoral (1). Forma un eje con la diáfisis femoral denominado ángulo cérvico-diafisario, cuyos valores anatómicos se encuentran entre 125-135º (2).

Además, la articulación presenta un componente capsulo-ligamentoso muy complejo (ver Anexo 2), que la convierte en una articulación muy estable y con un alto grado de constricción:

  • La cápsula articular. Es la cápsula con más resistencia del aparato locomotor. Presenta dos estratos: uno profundo con disposición circular, y otro superficial con disposición longitudinal (1,3)
  • El ligamento redondo o ligamento teres. Se forma desde el ligamento acetabular transverso junto con el margen inferior acetabular, y se inserta en la fóvea de la cabeza femoral (4).
  • La banda iliofemoral o ligamento en Y de Se forma en la espina iliaca anteroinferior (EIAI) y se inserta en la línea intertrocantérea femoral (1).
  • La banda pubofemoral. Se forma en el pubis y se inserta en la línea intertrocantérea femoral (1) .
  • El ligamento iliofemoral, pubocapsular e isquiocapsular. Se forman en la pelvis y se dirigen a la cadera (1).

En cuanto a la vascularización de la articulación coxofemoral (ver Anexo 3), esta se encuentra irrigada principalmente por los siguientes vasos: la arteria del ligamento redondo (rama de la arteria acetabular) (5), las arterias retinaculares; la arteria circunfleja femoral lateral y medial; y la arteria de la cabeza del fémur (rama de la arteria obturatriz) (6).

La anatomía vascular es de gran importancia en el tratamiento de estas fracturas ya que su interrupción en el cuello femoral aumenta el índice de necrosis avascular de cabeza femoral y de pseudoartrosis (6).

2.     CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURA DE CADERA

La fractura de cadera es aquella que afecta al extremo proximal del fémur hasta 5 centímetros distales al trocánter menor (3). La primera clasificación de las fracturas de cadera se le atribuye a Cooper en el año 1822, que diferenció dos tipos de fracturas en función de su posición anatómica respecto a la cápsula articular: fracturas intracapsulares y extracapsulares (7).

2.1  Fracturas intracapsulares

Las fracturas intracapsulares (ver Anexo 4) son las que afectan al cuello femoral (transcervicales) o a la unión de este con la cabeza femoral (subcapitales). También suelen incluirse dentro de este grupo las fracturas basicervicales, que son aquellas que afectan a la parte más lateral del cuello femoral, pero no llegan a comprometer los dos trocánteres.

La clasificación más comúnmente utilizada es la descrita por Garden en 1964 (ver Anexo 5), en la que se clasifica la fractura en función del desplazamiento de los fragmentos (7).

En la práctica habitual las fracturas intracapsulares del fémur se suelen dividir en dos grupos, desplazadas (Garden I-II) y no desplazadas (Garden III-IV), ya que su pronóstico es diferente (7). A la hora de decidir el tratamiento quirúrgico, es importante diferenciar si están desplazadas o no, ya que si se encuentran desplazadas es muy probable que pueda producirse una alteración vascular de la cabeza (2). La principal complicación que acarrea este tipo de fracturas es la necrosis de la cabeza femoral al interrumpirse la vascularización de la misma (2,3).

2.2  Fracturas extracapsulares

Las fracturas extracapsulares (ver Anexo 6) son aquellas que afectan al macizo trocantéreo (pertrocantéreas) y aquellas que se extienden hasta 5 centímetros por debajo del trocánter menor (subtrocantéreas) (7).

Como se ha nombrado anteriormente, las fracturas extracapsulares pueden ser trocantéreas o subtrocantéreas. Su clasificación suele basarse en la localización, el trayecto y el número de fragmentos implicados. La clasificación actualmente más utilizada es la de la AO/OTA (ver Anexo 7 y 8).

3.     EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ESPAÑA

En España, 60.000 pacientes al año son diagnosticados de fractura de cadera (3). En concreto, según el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC), 64.192 pacientes fueron diagnosticados de fractura de cadera en nuestro país durante el año 2021, con una tasa de 13,65/10.000 personas (8).

La edad media de los pacientes que sufren fractura de cadera en España es de 86,7 años, y el 75,4% de estas fracturas ocurren en mujeres según los datos del RNFC (8).

En cuanto a la mortalidad, se estima que entre un 20-30% de los pacientes fallecen durante el primer año tras sufrir una fractura de cadera (9). Los factores estudiados que aumentan las tasas de mortalidad son: edad superior a 85 años; riesgo anestésico igual o superior a II de la escala ASA (American Society of Anesthesiologists) y presentar antecedentes oncológicos (10).

En cuanto a la recuperación de la capacidad funcional, en el estudio Dyer et al (11) se estimó que solo entre el 30 y el 60% de los pacientes recuperan su capacidad funcional basal tras sufrir una fractura de cadera; y entorno al 20% de ellos requieren de asistencia para al menos una actividad de la vida diaria. Además, en este estudio observaron que los pacientes que estaban institucionalizados en residencia tenían menos probabilidades de recuperar su capacidad funcional previa a la lesión (11).

4.     ETIOLOGÍA DE LA FRACTURA DE CADERA

El mecanismo lesional de la fractura de cadera difiere en función de la edad del paciente. En los pacientes por debajo de 65 años, suele producirse tras traumatismos de alta energía, como accidentes o caídas desde grandes alturas. En contraposición, en los pacientes mayores de 65 años, que representan a la amplia mayoría de pacientes con fractura de cadera, esta suele producirse tras caída directa sobre el trocánter mayor. Tampoco es infrecuente la fractura de cadera por rotación externa forzada de la extremidad o por microtraumatismos por cargas cíclicas sobre el fémur (3).

Además, existen una serie de factores predisponentes que pueden aumentar el riesgo de sufrir una fractura de cadera:

  • La edad. La edad avanzada es el primer factor de riesgo para sufrir una fractura de Para la OMS, el 90% de las fracturas de cadera se producen a partir de los 60 años de edad. En concreto, los pacientes entre la séptima y novena década de la vida acumulan hasta el 52% de las fracturas (2)
  • El sexo femenino. Se ha estudiado que la exposición prolongada a estrógenos incrementa el recambio óseo, aumenta la resorción y disminuye la formación de hueso (2). Esto provoca una disminución la cantidad de masa ósea, lo que hace que se formen en el hueso zonas ‘de estrés’ más susceptibles a sufrir una fractura.
  • La Produce una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del fémur.
  • La fractura de cadera Existen numerosos artículos en la literatura que defienden que sufrir una fractura de cadera aumenta hasta en cinco veces la probabilidad de fracturarse la cadera contralateral durante el primer año (2).

5.     TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE CADERA

El tratamiento de elección en la fractura de cadera es el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador suele reservarse únicamente a pacientes con un estado general muy deteriorado, con múltiples comorbilidades o con un elevado riesgo quirúrgico. Blanco et al (2) describieron en 2015 que las principales complicaciones del tratamiento conservador de la fractura de cadera son las consolidaciones defectuosas, la pseudoartrosis, y la inmovilización prolongada que probablemente provocará que el paciente no recupere nunca su capacidad funcional previa.

5.1  TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INTRACAPSULARES

En el caso de las fracturas no desplazadas, el tratamiento quirúrgico de elección será la fijación interna con tornillos canulados que permitirán hacer compresión en el foco de fractura. Según la técnica quirúrgica, se suele aconsejar utilizar tres tornillos canulados paralelos alrededor del cuello femoral (2), en forma de trípode invertido (7). Sin embargo, en pacientes mayores de 75 años con baja densidad ósea no se suele aconsejar esta técnica quirúrgica ya que la compresión no suele ser efectiva, por lo que se suele optar por realizar una artroplastia de cadera (7). En los pacientes de edad avanzada con baja demanda funcional se suele optar por realizar una hemiartroplastia (prótesis parcial de cadera, solo con componente femoral), ya que el tiempo quirúrgico y las complicaciones postoperatorias suelen ser menores (2). En contraposición, en los pacientes con buen estado general y buena demanda funcional, se suele optar por realizar una artroplastia total de cadera (con componente femoral y acetabular).

En el caso de las fracturas desplazadas, el tratamiento de elección suele ser la artroplastia de cadera total o parcial, y con vástago cementado o sin cementar. De manera habitual, las prótesis totales se suelen implantar en pacientes con buena capacidad funcional independientemente de la edad (7). Las prótesis parciales, formadas únicamente por el componente femoral, se suelen implantar en pacientes con bajas capacidades funcionales, ya que a pesar de que estas proporcionan menor rango de movilidad, suponen un tiempo quirúrgico menor y una menor tasa de complicaciones, especialmente de luxación (2).

En cuanto a la cementación, en la actualidad se suelen utilizar prótesis totales cementadas en pacientes de mayor edad y con baja densidad ósea; y prótesis totales no cementadas en pacientes de menor edad y con mejor calidad ósea. Sin embargo, no hay un límite de edad establecido en la literatura para a favor de utilizar un método u otro (7).

5.2          TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXTRACAPSULARES 

En cuanto a las fracturas extracapsulares, en estas no es necesario el remplazo de la cabeza femoral al producirse en la zona más lateral a la entrada de los vasos sanguíneos de la cabeza femoral (7). Por lo tanto, para su tratamiento quirúrgico se suele optar por la reducción de la fractura y posterior osteosíntesis.

Las fracturas trocantéreas son aquellas que afectan al macizo trocantéreo. En estas fracturas es importante conseguir una correcta reducción de los fragmentos para lograr una correcta consolidación y disminuir el riesgo de pseudoartrosis (7). Los tipos de osteosíntesis más utilizados en la actualidad son el Enclavado Centro Medular (ECM) y el tornillo-placa deslizante de cadera ‘’Dynamic Hip Screw’’ (sistema DHS) (2). En la práctica, ambos sistemas han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las fracturas trocantéreas, sin embargo, el uso de sistemas DHS está contraindicado si la fractura presenta conminución de la cortical lateral del fémur (3) o si esta es de trazo inverso (7), donde será recomendable el uso de sistemas de ECM.

En cuanto a las fracturas subtrocantéreas, el tratamiento de elección también es el Enclavado Centro Medular (7), con una longitud del clavo que consiga fijar hasta la parte más distal del fémur.

6.     CONCLUSIONES

  1. La fractura de cadera es una patología muy prevalente en nuestro medio, y afecta especialmente a mujeres por encima de los 60 años de edad.
  2. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección en la fractura de El tratamiento conservador solo debe reservarse para pacientes pluripatológicos o con alto riesgo anestésico.
  3. El tratamiento de elección en las fracturas subcapitales es la artroplastia parcial o total de cadera, en función de las necesidades funcionales del paciente.
  4. El tratamiento de elección en las fracturas trocantéreas y subtrocantéras es el Enclavado Centro.
  5. En las fracturas trocantéreas sin desplazar y con cortical lateral íntegra, el uso del tornillo- plaza deslizante ha demostrado resultados muy similares al Enclavado Centro.

Ver anexo

7. BIBLIOGRAFÍA

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  5. Vedoya S. Osteotomía periacetabular de Ganz. Anatomía vascular en relación con el acetábulo y la cabeza femoral. Rev Asoc Ortop 1975;3:164-70.
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  15. AO          Simple         Oblique         Proximal         Femur          Fractures. https://surgeryreference.aofoundation.org/orthopedic-trauma/adult-trauma/femoral- shaft/simple-oblique-proximal-1-3-fractures.