Manejo de la gestante que acude a urgencias con disnea

Manejo de la gestante que acude a urgencias con disnea

Autor principal: Javier Navarro Sierra

Vol. XVIII; nº 6; 317

Management of pregnant women who come to the emergency room with dyspnea

Fecha de recepción: 13/02/2023

Fecha de aceptación: 15/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 317

Autores:

Javier Navarro Sierra,¹ María Jesús Puente Luján,² Claudia Giménez Molina,² Eva María Salas Trigo,³ Virginia Giménez Molina,⁴ Clara Laliena Oliva.⁵

¹ Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

² Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España

³ Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

⁴ Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

⁵ Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España

Resumen:

La disnea es un síntoma relativamente frecuente en embarazadas cuyo manejo por parte de un servicio de urgencias puede resultar complejo dado que es fundamental diferenciar entre los síntomas propios del embarazo y aquellas situaciones clínicas que requieran un manejo específico.  Para ello, es imprescindible llevar a cabo una pequeña exploración inicial que incluya la toma de la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno. Asimismo debe realizarse una correcta anamnesis dirigida a ir descartando las principales patologías causantes de este síntoma, entre las que se encuentran: disnea fisiológica de la gestante, neumonía, crisis asmática, crisis de ansiedad, tromboembolismo pulmonar e insuficiencia cardiaca aguda. La elaboración de un algoritmo diagnóstico nos facilita el manejo rápido de situaciones clínicas que no son específicas de nuestra especialidad y que por lo tanto no estamos acostumbrados a tratar.

Palabras clave: disnea, embarazo, urgencias, tromboembolismo pulmonar.

Abstract:

Dyspnea is a relatively frequent symptom in pregnant women whose management by an emergency department can be complex, since it is essential to differentiate between normal symptoms of pregnancy and those clinical situations that require specific management. For this, it is essential to carry out a small initial exploration that includes taking blood pressure, heart and respiratory rates, temperature and oxygen saturation. Likewise, a correct anamnesis should be carried out aimed at ruling out the main pathologies causing this symptom, among which are: physiological dyspnea of ​​the pregnant woman, pneumonia, asthmatic crisis, anxiety crisis, pulmonary thromboembolism and acute heart failure. The development of a diagnostic algorithm makes it easier for us to quickly manage clinical situations that are not specific to our specialty and therefore we are not used to dealing with.

Keywords: dyspnea, pregnancy, emergencies, pulmonary thromboembolism.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La práctica clínica diaria nos enseña muchas veces que la realidad difiere parcialmente de lo que ponen los libros, y un ejemplo de esto es que los profesionales sanitarios nos tenemos que acostumbrar a que los pacientes no vengan diciéndonos que sufren una determinada enfermedad, sino a que nos cuenten un determinado síntoma o conjunto de ellos y somos nosotros los que tenemos que hacer el esfuerzo de realizar un diagnóstico diferencial de las posibles patologías causantes del mismo. Es por ello que, en un primer contacto con nuestra paciente, como puede ser en un servicio de urgencias, debemos acostumbrarnos a manejar síntomas y no patologías.

El objetivo de este capítulo es hacer un repaso de las patologías más frecuentes que pueden causar disnea en gestantes, que es un síntoma muy frecuente en este grupo poblacional pero que en ocasiones nos genera dudas a los profesionales por la potencial gravedad de algunas de las patologías que pueden esconderse detrás del mismo.

Primer contacto en urgencias

Ante una gestante que refiere disnea en el triaje de un servicio de urgencias, lo primero que se le debe realizar es una toma de constantes que incluya la tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura y saturación de oxígeno.

Asimismo, resulta fundamental hacer una pequeña anamnesis inicial en la que se incida en la existencia de antecedentes en la paciente de enfermedades como el asma, la ansiedad o una cardiopatía previas, ya que en caso de que los haya, será probable que la disnea sea un síntoma de descompensación de las mismas y nos orientará en nuestro diagnóstico diferencial.

A partir de ahí, nuestra anamnesis irá dirigida a descartar las principales enfermedades causantes de disnea a través de una serie de preguntas básicas, siguiendo el esquema que se propone en la figura 1.

Disnea fisiológica

La disnea fisiológica es un cuadro clínico frecuente que afecta al 60-70% de las gestantes de más de 30 semanas como consecuencia de los cambios en la fisiología respiratoria que se producen durante el embarazo así como del aumento de la sensibilidad del centro respiratorio del troncoencéfalo a la hipercapnia y de los quimiorreceptores carotideos a la hipoxia provocados por el aumento en los niveles de progesterona y estrógenos en el organismo de la mujer, lo que la lleva a un aumento de los impulsos respiratorios que no son satisfechos por la actividad ventilatoria, generando una sensación de disnea casi constante en ciertas ocasiones. (1)

Su característica fundamental es que es una disnea larvada, de aparecimiento progresivo y crónico, y que no asocia ningún otro síntoma ni signo patológico.

Ante la sospecha de este cuadro clínico, debemos tranquilizar a la paciente e informarla de la normalidad del proceso, sin necesidad de pautarle ningún otro tratamiento.

Neumonía

La neumonía afecta al 0,2-8,5% de las gestantes y es la primera causa de muerte por infección no obstétrica, aunque su letalidad es baja (<4% de los casos). Sus principales factores de riesgo son el asma, el tabaco, la anemia, la adicción a drogas por vía parenteral y la inmunosupresión. (2)

Sus principales agentes causantes son las bacterias típicas (Pneumococo, Haemophilus), pero también encontramos las bacterias atípicas (Legionella, Mycoplasma). Asimismo, las gestantes, son un grupo de riesgo de sufrir neumonías virales, como las provocadas por el virus de la gripe o el virus varicela-zoster. (3)

La neumonía típica se caracteriza por provocar fiebre asociada a dolor pleurítico, disnea aguda y tos productiva. Asimismo, en la exploración física encontraremos taquipnea y crepitantes en la auscultación, mientras que la hipoxemia estará presente en menos del 50% de los casos. El hemograma suele presentar una leucocitosis con desviación izquierda. (2,3)

Por el contrario, la neumonía atípica presentará síntomas mucho más larvados como febrícula, disnea insidiosa, tos seca, cefalea o artralgias. En la exploración encontraremos taquipnea, pero no escucharemos crepitantes ni observaremos leucocitosis en el hemograma. (2,3)

Ante la sospecha de una neumonía en gestante debemos realizar de forma obligatoria una radiografía de tórax antero-posterior. En la neumonía típica encontraremos un patrón de condensación lobar con broncograma aéreo que puede ir asociado a derrame pleural unilateral; mientras que, en la neumonía atípica, encontraremos un patrón intersticial bilateral que suele afectar a los lóbulos inferiores, y que no suele asociar derrame pleural ni cavitaciones. (2,3)

Únicamente en los casos graves o que muestren una mala evolución clínica, realizaremos un hemocultivo, frotis faríngeo y detección del antígeno de pneumococo y legionella en orina. (2,3)

El tratamiento de elección suele ser un beta-lactámico asociado a azitromicina, que se darán por vía oral durante 5 días si la paciente se maneja de forma ambulatoria, o por vía intravenosa durante 7 días si la paciente requiere ingreso.

Tromboembolismo pulmonar (TEP)

El tromboembolismo pulmonar es una de las principales causas de muerte materna en países desarrollados (1/100.000) y su incidencia es de 1,72/1000 gestantes. El embarazo es un factor de riesgo de sufrir este cuadro clínico, cuyo manejo diagnóstico resulta complejo dada la ausencia de escalas clínicas de probabilidad pre-test específicas de embarazadas, el aumento de los niveles de dímero-D propio del embarazo y la reticencia de los pacientes y profesionales sanitarios a someter a las gestantes a radiaciones ionizantes. (4)

Este cuadro clínico se caracteriza por la aparición súbita de disnea que puede ir asociada a dolor pleurítico, tos o hemoptisis. Sin embargo, hasta el 33% de los casos pueden permanecer asintomáticos y menos del 5% de las sospechas de TEP en gestantes se van a confirmar.

En la exploración clínica lo más frecuente es encontrarnos hipoxemia (74%) asociada a taquipnea y taquicardia. En un 47% de los casos encontraremos signos de trombosis venosa profunda (TVP), lo que nos facilitará establecer la sospecha diagnóstica. Además, la auscultación y la radiografía de tórax en la mayoría de los casos resultarán anodinas. El ECG es normal en el 60% de los casos, y la aparición de S₁Q₃T₃ (<10%) o la inversión de la onda T en V1-V4 serán sugestivos de TEP masivo.

En población no gestante, la escala de Wells y Ginebra son utilizadas para calcular las probabilidades pre-test que tiene un paciente de sufrir verdaderamente un TEP; sin embargo, son escalas complejas y no siempre se aplican correctamente. Con el objetivo de simplificarlas, así como de crear una escala específica para gestantes, en el año 2019 se publicó el estudio YEARS, un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en 498 embarazadas con sospecha de TEP, en el que se proponen las diferentes situaciones en las que debemos solicitar un Angio-TAC, así como los criterios para descartar la presencia de TEP en una gestante (Figura 2). (4,5)

Una vez establecida la sospecha clínica de TEP, ya sea utilizando la escala de Ginebra o el algoritmo YEARS, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) establece que se debe iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas (1mg/kg cada 12 horas por vía subcutánea), siendo el fondaparinux la alternativa en caso de alergia o efectos adversos de la HBPM (Figura 3). Una vez iniciada la HBPM, realizaremos a todas las pacientes una radiografía de tórax y una eco-doppler de miembros inferiores en caso de sospecha de TVP.

Si la radiografía de tórax es patológica, realizaremos un Angio-TAC, mientras que, si es normal, la SEC permite la realización de un Angio-TAC o una gammagrafía de ventilación-perfusión. (6) En ese sentido, la revisión Cochrane publicada en 2017 al respecto concluye que el Angio-TAC y la Gammagrafía V/Q son igual de eficaces para descartar TEP e igual de sensibles para diagnosticarlo y que la elección de una u otra técnica dependerá de los medios del hospital y la experiencia de sus trabajadores. (7)

Si el diagnóstico de TEP se confirma, el tratamiento se mantendrá durante todo lo que reste de embarazo y deberá suspenderse al menos 24 horas antes de la analgesia epidural. En los pacientes de alto riesgo estará indicado el cambio a heparina sódica 36 horas antes del parto y mantenerla hasta 4-6 horas antes del mismo. En caso de parto inminente bajo el efecto de HBPM a dosis terapéuticas, se utilizará sulfato de protamina para neutralizarla (0,5-1mg/100UI HBPM a neutralizar, a pasar lento por vía intravenosa). (6)

Por último, la HBPM se reiniciará al menos 4 horas después del parto y se mantendrá al menos 6 semanas postparto y un mínimo de 3 meses tras el diagnóstico de TEP. (6)

Crisis de ansiedad

Las crisis de ansiedad afectan al 1,3-2% de las gestantes y su aparición aumenta el riesgo de que la paciente sufra un episodio de depresión postparto. (8)

Su cuadro clínico más característico es la aparición de disnea aguda asociada a palpitaciones. Asimismo, es frecuente que la paciente refiera mareos, inestabilidad y miedo a sufrir una complicación obstétrica o incluso a morir. En la exploración física es muy frecuente la taquicardia, así como la sudoración. (8)

En relación al tratamiento, es importante fomentar la psicoterapia para evitar el uso de benzodiacepinas por parte de las gestantes, pero en el caso de ser necesario, el lorazepam es la benzodiacepina de elección, a una dosis de 0,5-6 mg al día, intentando que la dosis pautada sea la más baja posible. (8)

Crisis de asma

El asma es la patología crónica más frecuente en embarazadas y afecta al 4-8% de las mismas. Aproximadamente un tercio de las pacientes permanecerán estables durante el embarazo, mientras que otro tercio mejorará y otro tercio empeorará, siendo entre las semanas 24 y 36 de gestación el momento en el que más crisis asmáticas se producen, de las cuales tan solo el 6% son severas. (9)

El cuadro clínico más característico de una crisis asmática es la disnea aguda asociada a tos paroxística. En la auscultación encontraremos sibilancias y normalmente la radiografía de tórax resultará anodina. Según la gravedad del cuadro, podremos encontrar hipoxemia y taquipnea.

La gravedad del cuadro vendrá determinada por la alteración o no de la saturación de oxígeno, así como de la FEV_1. Si la crisis es leve (FEV₁>70%) se pautará salbutamol nebulizado 2,5 mg cada 20 minutos. Si la crisis es moderada (FEV₁<70% o SatO₂<95%) se pautará oxigenoterapia, salbutamol 2,5 mg y bromuro de ipatropio 0,5mg nebulizados cada 10 minutos, con posibilidad de añadir prednisona 20-40 mg vía oral. Si la crisis es grave (signos de riesgo vital, sufrimiento fetal o PaCo2 >42mmHg), se añadirán al tratamiento previo corticoides intravenosos y se valorará la finalización de la gestación. (9)

Una vez establecido el tratamiento de urgencia, se valorará la respuesta al mismo 1-3 horas después. Si la paciente ha mejorado (asintomática con SatO₂>95% y FEV₁>60%) se le dará el alta ajustando el tratamiento ambulatorio; mientras que, si la paciente no ha respondido se hospitalizará en planta y se solicitará colaboración al servicio de neumología. (9)

Insuficiencia cardiaca aguda

La incidencia de problemas cardiovasculares en gestantes se sitúa en torno al 0,2-4% y la mayoría de los casos son cuadros de descompensación de cardiopatías ya conocidas debido al aumento del gasto cardiaco y el volumen plasmático que se producen durante el embarazo. No obstante, también existen algunas cardiopatías que pueden aparecer de novo durante la gestación, como la miocardiopatía dilatada o determinadas arritmias.

Ante una situación de insuficiencia cardiaca aguda, la paciente va a referir una clínica de disnea muy aguda e intensa, asociada a sensación de fatiga y en ocasiones tos. En la exploración física, podemos encontrar edemas y es muy típico que la paciente presente taquicardia, taquipnea e hipoxemia. En los cuadros más graves, podremos observar ingurgitación yugular y escuchar crepitantes bibasales en la auscultación en caso de edema pulmonar. (10)

Deberemos solicitarles a todas las pacientes un electrocardiograma para descartar un infarto agudo de miocardio o una arritmia. Asimismo, deberemos solicitar una analítica completa que incluya hemograma, perfil tiroideo, electrolitos, función renal y hepática. Y, por último, estará indicado realizar un ecocardiograma, que se realizará en las primeras 48 horas o de forma urgente si hay signos de inestabilidad hemodinámica. (10)

No es necesario solicitar una radiografía de tórax si tenemos claro el diagnóstico, ni tampoco una gasometría arterial ni realizar una monitorización hemodinámica invasiva. Sin embargo, sí que podemos solicitar un BNP y NT-proBNP, que en el caso de que sus valores sean inferiores a 100 y 300 pg/ml respectivamente, prácticamente nos descartarán el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda. (10)

Respecto al tratamiento, lo primero que deberemos hacer es corregir la causa de descompensación en el caso de que la haya (arritmia, anemia, alteración tiroidea, isquemia). Debemos asegurar una correcta oxigenación del paciente (SatO₂>95%) e iniciar tratamiento con diuréticos (furosemida 20-40mg intravenosos) en caso de congestión pulmonar, valorando la adicción de vasodilatadores, inotrópicos y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas. Hay que recordar que en una situación de fallo cardiaco agudo nunca debemos iniciar tratamiento con β-bloqueantes e incluso hay que valorar suspenderlos en el caso de que la paciente los esté tomando. En cualquier caso, el tratamiento de una insuficiencia cardiaca aguda deberá ser pautado por el servicio de cardiología. (10)

Conclusiones

La disnea es un síntoma relativamente frecuente en embarazadas que requiere una valoración específica, siendo fundamental diferenciar los síntomas propios del embarazo de aquellas situaciones clínicas que requieren un manejo específico.

La elaboración de un algoritmo diagnóstico nos facilita el manejo rápido de situaciones clínicas que no son específicas de nuestra especialidad y que por lo tanto no estamos acostumbrados a tratar.

Ver anexo

REFERENCIAS

1. Lee SY, Chien DK, Huang CH, Shih SC, Lee WC, et al. Dyspnea in pregnancy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017 Aug;56(4):432-436.

2. Graves CR. Pneumonia in pregnancy Clin Obstet Gynecol. 2010 Jun;53(2):329-36.

3. Brito V, Niederman MS. Pneumonia complicating pregnancy. Clin Chest Med 2011;32(1). 121e32.

4. Van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainle F, Van Bemmel T, et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis os suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019 Mar 21;380(12):1139-1149.

5. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, Sanchez O, Le Moigne E, et al. Diagnosis of Pulmonary Embolism During Pregnancy: A Multicenter Prospective Management Outcome Study. Ann Intern Med. 2018 Dec 4;169(11):766-773.

6. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Áinle FN, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019 Oct 9;54(3):1901647.

7. Van Mens TE, Scheres LJ, de Jong PG, Leeflang MM, Nijkeuter M, Middeldorp S. Imaging for the exclusion of pulmonary embolism in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2017;1:CD011053.

8. Thorsness KR, Watson C, LaRusso EM. Perinatal anxiety: approach to diagnosis and management in the obstetric setting. Obstet Gynecol. 2018 Oct;219(4):326-345.
9. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Asma y embarazo. 1ª edición. Barcelona: EditorialRespira;2015.
10. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200.