Manejo de la gripe en la mujer gestante
Autor principal: Javier Navarro Sierra
Vol. XVIII; nº 6; 311
Management of influenza in pregnant women
Fecha de recepción: 13/02/2023
Fecha de aceptación: 16/03/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 6 Segunda quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 6; 311
Autores:
Javier Navarro Sierra,1 Claudia Giménez Molina,2 María Jesús Puente Luján,2 Clara Laliena Oliva,3 Virginia Giménez Molina,4 Eva María Salas Trigo,5
1 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Jorge, Huesca, España
3 Servicio de Pediatría, Hospital San Jorge, Huesca, España
4 Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
5 Servicio de Urología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
Resumen:
El estado de inmunosupresión propio de las mujeres gestantes supone un importante factor de riesgo para sufrir infecciones virales, como por ejemplo, la gripe. Además, dados los cambios que se producen en la fisiología respiratoria durante el embarazo, este grupo poblacional es más susceptible de presentar complicaciones secundarias a dicha infección gripal, la cual también se asocia a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, tales como el parto prematuro, el aborto espontáneo, malformaciones del tubo neural, el retraso de crecimiento o la muerte fetal. El diagnóstico de dicha infección debe basarse en criterios clínicos siendo muy recomendable la toma de un frotis faríngeo para confirmar la presencia del virus. El tratamiento de la gripe en gestantes debe instaurarse en las primeras 48 horas desde la aparición de los síntomas y el tratamiento de elección son los inhibidores de la neuraminidasa a una dosis de 75 mg cada 12 horas durante 5 días por vía oral. La vacunación de gestantes con una vacuna de virus inactivos y fraccionados de la gripe es una medida segura y eficaz para reducir la incidencia de casos de gripe en embarazadas.
Palabras clave: gripe, embarazo, vacunación
Abstract:
The state of immunosuppression typical of pregnant women is an important risk factor for viral infections, such as the influenza. In addition, given the changes that occur in respiratory physiology during pregnancy, this population group is more susceptible to complications secondary to said influenza infection, which is also associated with a higher risk of obstetric complications, such as premature birth, miscarriage, neural tube malformations, growth restriction or fetal death. The diagnosis of this infection should be based on clinical criteria and taking a throat swab to confirm the presence of the virus is highly recommended. Treatment of influenza in pregnant women should be established within the first 48 hours from the onset of symptoms and the treatment of choice is neuraminidase inhibitors at a dose of 75 mg every 12 hours for 5 days orally. Vaccination of pregnant women with an inactivated and split influenza virus vaccine is a safe and effective measure to reduce the incidence of influenza cases in pregnant women.
Keywords: influenza, pregnancy, vaccination
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
- Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
- La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
- El manuscrito es original y no contiene plagio.
- El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
- Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
- Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
El virus de la gripe es un RNA virus que pertenece a la familia de los ortomixovirus y del que existen 3 subtipos fundamentales, el virus de la gripe A, causante de las epidemias de gripe, el virus de la gripe B, relacionado con la gripe estacional, y el virus de la gripe C, que es endémico.
Respecto a su estructura, está compuesto por ocho segmentos de ARN fragmentado rodeados por una envoltura lipídica en cuya superficie se encuentran insertadas dos glicoproteínas: la hemaglutinina, que es la encargada de unirse a los receptores del epitelio respiratorio y es por tanto la responsable de la infecciosidad del virus de la gripe, y la neuraminidasa, que es la encargada de la liberación del virus de la célula infectada y por lo tanto es la responsable de su difusión.
Durante el embarazo, las mujeres sufren un proceso de inmunosupresión transitorio y reversible debido al descenso de los niveles de linfocitos T CD4+ y CD8+, linfocitos B y linfocitos NK (los principales cambios inmunológicos que acontecen durante la gestación están recogidos en la Figura 1). Este hecho, convierte a las embarazadas en un grupo poblacional de riesgo de sufrir una infección viral, como por ejemplo, la gripe. (1)
Además, el embarazo conlleva una serie de cambios en la fisiología respiratoria que hacen que la mujer gestante sea más susceptible a la hipoxemia y por lo tanto, sea más propensa a sufrir complicaciones secundarias a la infección gripal, tales como neumonía, fallo respiratorio agudo, hospitalización y muerte materna. Entre estos cambios fisiológicos a nivel del aparato respiratorio, recogidos en la Tabla 1, destacan fundamentalmente dos: (2)
- Por un lado, el aumento de los niveles séricos de progesterona provoca una relajación de los músculos intercostales, lo que provoca un aumento de la circunferencia y el diámetro antero-posterior del pecho que sirve para compensar la elevación del diafragma producida durante la gestación (4-5cm). Esto tiene como consecuencia una disminución del 35-50% de la compliance pulmonar.
- Por otro lado, el volumen corriente aumenta durante la gestación, permitiendo aumentar la presión arterial de oxígeno y satisfacer las mayores demandas del mismo por parte de la mujer embarazada. Teniendo en cuenta que la capacidad pulmonar total no varía, este aumento del volumen corriente supone una disminución del volumen de reserva espiratorio y del volumen residual lo que provoca una mayor susceptibilidad de la gestante a la hipoxemia.
En un informe publicado por el Sistema Español de Vigilancia de la Gripe en 2018, se concluyó que las gestantes tenían un riesgo 7,8 veces mayor de ser hospitalizadas por gripe respecto a las mujeres no gestantes. (3)
No obstante, la gripe no solo se asocia a complicaciones maternas, sino que también se ha descrito que aumenta el riesgo de prematuridad, aborto espontáneo, retraso de crecimiento y muerte fetal. Asimismo, la hipertermia materna aumenta el riesgo de sufrir malformaciones fetales, en especial, las relacionadas con defectos del tubo neural. (4)
Criterios clínicos de sospecha de gripe
La presentación clínica de la gripe en gestante es similar a la de la mujer no embarazada. Debemos recordar que a la vez que valoramos el contexto clínico de la paciente debemos valorar también su ambiente epidemiológico ya que es frecuente que haya tenido algún contacto previo con un enfermo de gripe.
El síntoma fundamental es la fiebre >38ºC de comienzo agudo y sin otra causa conocida asociado a un mínimo de 2 de los siguientes síntomas: tos, rinorrea, odinofagia, cefalea, dificultad respiratoria, mialgia, malestar general o clínica gastrointestinal (dolor, diarrea, vómitos). (5,6)
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la gripe debe basarse en los criterios clínicos que acabamos de mencionar y nunca debemos retrasar el inicio de tratamiento por esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas. (5)
Si bien no es obligatorio, sí que es muy recomendable la toma de un frotis faríngeo para confirmar la presencia del virus de la gripe, el cual se debería tomar a todas las gestantes con sospecha clínica de gripe independientemente de la edad gestacional.
Por otro lado, debemos valorar la realización de una radiografía de tórax antero-posterior, la cual estará indicada en el caso de que la paciente presente criterios clínicos de gravedad (dificultad respiratoria grave, saturación O2 <95%, sospecha de shock, alteración del nivel de conciencia, paciente inmunodeprimida, incapacidad para ingesta oral, hipotensión arterial sistólica <90 mmHg, creatinina >1,5 mg/dl) o tengamos una sospecha clínica de neumonía (tos con o sin expectoración, dolor pleurítico, crepitantes, disnea, taquipnea, desaturación). (5,6)
Tratamiento
Si bien es cierto que el tratamiento de la gripe en pacientes no gestantes se basa fundamentalmente en el control de los síntomas y no es común el uso de antivirales, la gestante, por su mayor riesgo de sufrir complicaciones, debe de manejarse de una forma más activa.
El tratamiento de elección son los inhibidores de la neuraminidasa, en concreto el más usado y sobre el que más estudios hay publicados es el oseltamivir a una dosis de 75 mg cada 12 horas durante 5 días por vía oral. Otras alternativas serían el uso de zanamivir inhalado a una dosis de 10 mg cada 12 horas durante 5 días o el uso de peramivir intravenoso a una dosis única de 600 mg. (5)
La eficacia del tratamiento es máxima si lo iniciamos en menos de 48 horas desde la aparición de los síntomas y debemos tratar independientemente del estado vacunal de la paciente. (5,7)
Asimismo, debemos tener presente que en caso de insuficiencia renal debemos ajustar la dosis de oseltamivir según el aclaramiento de creatinina: entre 30-60ml/min dar 30 mg cada 12 horas, entre 10-30 ml/min dar 30 mg cada 24 horas y si <10 ml/min no administrar oseltamivir. (5)
Además del tratamiento antiviral, la paciente debe permanecer en reposo domiciliario y limitar su contacto con personas durante los 5 días de tratamiento o mientras duren los síntomas. Asimismo, es recomendable la hidratación abundante y la toma de antitérmicos en el caso de que la paciente tenga fiebre. Y por último, debemos incidir en las normas básicas de higiene respiratoria, como estornudar o toser empleando pañuelos de un solo uso, o lavarse las manos frecuentemente con una solución alcohólica.
En general, el manejo de la gestante con gripe se hará de forma ambulatoria, sin embargo, existen una serie de situaciones en las que el ingreso hospitalario está indicado. Son criterios de ingreso la fiebre elevada persistente, la neumonía confirmada radiológicamente, el diagnóstico previo de una enfermedad respiratoria grave (EPOC, fibrosis pulmonar, asma grave) o la presencia de alguno de los criterios clínicos de gravedad previamente descritos.
En caso de ingreso, el tratamiento seguirá siendo con oseltamivir 75mg cada 12 horas durante 5 días vía oral y la paciente permanecerá en aislamiento respiratorio mientras dure el tratamiento, siendo obligatorio el uso de mascarilla quirúrgica por parte de los acompañantes y por parte de la paciente cuando sea trasladada fuera de la habitación. En caso de neumonía confirmada radiológicamente se iniciará tratamiento empírico con Ceftriaxona 2g cada 24 horas intravenoso y Azitromicina 500mg cada 24 horas vía oral a la vez que se pide colaboración al servicio de Neumología.
En caso de ingreso, lo recomendable sería realizarlo en una habitación individual para mantener a la paciente en aislamiento. No obstante, en caso de necesidad, se pueden ingresar a dos pacientes afectadas del mismo subtipo de gripe, pero debemos evitar el ingreso en la misma habitación de dos pacientes con subtipos diferentes de gripe.
Gripe en gestante en trabajo de parto
En el caso de que la gripe se diagnostique en una gestante en trabajo de parto es importante tomar medidas para evitar la transmisión del virus al neonato ya que estos son considerados de alto riesgo para enfermedad grave por el virus de la gripe.
Debemos iniciar el tratamiento antiviral con oseltamivir lo antes posible y la gestante deberá llevar mascarilla quirúrgica durante todo el proceso del parto, al igual que su acompañante y todo el personal sanitario que esté en contacto con ella.
Una vez que se haya producido el parto, se debe valorar la separación temporal de la madre y del recién nacido hasta que se cumplan los siguientes criterios:
- Tratamiento antiviral administrado durante las 48 horas previas
- Madre apirética tras 24 horas sin antitérmico
- Control materno de la tos y de las secreciones respiratorias
En cualquier caso, la necesidad y el tiempo de separación deben valorarse individualmente.
Asimismo, consideraremos a un neonato como potencialmente infectado si el parto se produce entre 48 horas antes y los 7 días siguientes a la aparición de la clínica gripal materna.
Gripe en el puerperio
Durante las dos primeras semanas después del parto, las puérperas también se consideran pacientes de riesgo por lo que se deberán tratar precozmente con oseltamivir a igual dosis y duración que las gestantes.
En relación a la lactancia materna, la excreción de oseltamivir por la leche materna es escasa y los datos existentes en la actualidad recomiendan mantener la lactancia materna durante el tratamiento. (5,7)
Vacunación antigripal en gestantes
La vacunación de gestantes con una vacuna de virus inactivos y fraccionados de la gripe se ha mostrado como una medida eficaz para reducir la incidencia de casos de gripe en gestantes así como para reducir la gravedad de los mismos, proveyendo a su vez a los neonatos de una protección pasiva. (8,9)
Es una vacuna de carácter anual, cuya administración se recomienda a toda paciente embarazada independientemente de la edad gestacional, dado que ni su eficacia ni su seguridad varían en función de la misma. Además, su administración junto a la vacuna de la tos ferina es segura y efectiva y favorece la adherencia al tratamiento. (8,9,10)
Gestante en contacto con paciente con gripe
La AJOG en su última guía sobre el manejo de gripe en gestante recomienda que en aquellas pacientes embarazadas que hayan estado en contacto con una persona infectada de gripe realicemos quimioprofilaxis secundaria con oseltamivir 75mg cada 24 horas durante 7 días vía oral, ya que ha demostrado reducir la incidencia de gripe en estos casos. (5)
Conclusiones
La embarazada es una paciente de riesgo en la que el diagnóstico de gripe puede suponer el desarrollo de importantes complicaciones materno-fetales por lo que es necesario iniciar tratamiento de forma precoz con oseltamivir 75mg cada 12h durante 5 días vía oral a la vez que se aísla a la paciente y se le da tratamiento sintomático.
La vacuna antigripal es segura en embarazadas y puede ponerse en cualquier momento de la gestación, siendo recomendable administrarla junto a la vacuna de la tos ferina cuando sea posible.
Ver anexo
REFERENCIAS
- Jyoti SM, Gupta A. Pulmonary infections in pregnancy. Semmin Respir Crit Care Med. 2017;38:174-184.
- Kaur A, Miller M. General Management Principles of the Pregnant Woman. Semin Respir Crit Care Med. 2017 Apr;38(2):123-134.
- Mazagatos C, Delgado-Sanz C, Oliva J et al. Exploring the risk of severe outcomes and the role of seasonal influenza vaccination in pregnant women hospitalized with confirmed influenza, Spain, 2010/11-2015/16. PLoS One. 2018 Aug 8;13(8).
- Waller DK, Hashmi SS, Hoyt AT, et al. Maternal report of fever from cold or flu during early pregnancy and the risk for noncardiac birth defects, National Birth Defects Prevention Study, 1997-2011. Birth Defects Res. 2018 Mar 1;110(4):342-351.
- ACOG committee opinion. Assessment and treatment of pregnant women with suspected or confirmed influenza. Obstet. and Gynecol. October 2018;132(4):e169-e173.
- Castillo E, Poliquin V. Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2018 Apr;40(4):478-489.
- Oboho IK, Reed C, Gargiullo P, et al. Benefit of early initiation of influenza antiviral treatment to pregnant women hospitalized with Laboratory-Confirmed influenza. J Infect Dis. 2016 Aug 15;214(4):507-15.
- Olshen Kharbanda E, Vázquez Benítez G, Romitti P, Allison L, et al. First trimester influenza vaccination and risks for major structural birth defects in offspring. J Pediatr. 2017 Aug;187:234-239.
- Katz J, Englund JÁ, Steinhoff MC, Khatry SK, Shrestha L et al. Impact of timing of influenza vaccination in pregnancy on transplacental antibody transfer, influence incidence, and birth outcomes: a randomized trial in rural Nepal. Clinical Infectious Diseases. 2018 Oct;67(3),334-340.
- ACOG committee opinión. Influenza vaccination during pregnancy. Obstet and Gynecol. 2018 Apr;131(4):752-753.