Manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos: Estrategias actuales y avances en terapias endoscópicas y farmacológicas
Autor principal: Adipp Sallón Arroyo
Vol. XX; nº 05; 152
Management of acute gastrointestinal bleeding in critically ill patients: Current strategies and advances in endoscopic and pharmacological therapies
Fecha de recepción: 06/01/2025
Fecha de aceptación: 28/02/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 152
Autores:
Dr. Adipp Sallón Arroyo
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0002-1385-6900
Código Medico MED9704
Dr. José Alberto Antúnez Oliva
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0000-0002-6776-3008
Código Medico MED16686
Dr. Emanuel Cortez Marin
Médico general, investigador Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0009-0009-9545-5289
Código Medico MED15986
Dr. Verónica Isabel Sandoval Espinoza
Médico general, investigadora Independiente. San José, Costa Rica.
Orcid: https://orcid.org/0000-0001-7891-314X
Código Medico MED16985
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
El manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos ha avanzado significativamente en los últimos años, con la incorporación de nuevas estrategias endoscópicas y farmacológicas. Esta condición, frecuente en unidades de cuidados intensivos, presenta una alta morbimortalidad, lo que hace crucial una intervención temprana y un enfoque multidisciplinario. La endoscopia sigue siendo la herramienta principal, tanto diagnóstica como terapéutica, permitiendo la identificación y tratamiento directo de las fuentes de sangrado. Recientemente, se ha mejorado la eficacia de los tratamientos con el uso de técnicas como los clips sobre el alcance y la combinación de agentes hemostáticos, como PuraStat, que han demostrado una notable efectividad en el control de las hemorragias, especialmente en úlceras con alto riesgo de rebleeding. Además, los inhibidores de la bomba de protones continúan siendo fundamentales, y su administración intermitente de dosis altas después de la intervención endoscópica ha mostrado resultados favorables.
En cuanto al tratamiento farmacológico, nuevos agentes, como los hemostáticos y los inhibidores de la proteasa serina, están surgiendo como alternativas para manejar casos complejos de hemorragia. Estos avances, sin embargo, requieren más investigación para confirmar su seguridad y eficacia. Asimismo, la intervención temprana, seguida de una estabilización hemodinámica adecuada, sigue siendo crucial para reducir la mortalidad. El tratamiento de la hemorragia digestiva aguda debe adaptarse al contexto local, considerando los recursos disponibles, lo que es especialmente importante en países de ingresos bajos y medianos. En general, el manejo adecuado de esta condición depende de un enfoque integral que combine diagnóstico, intervención endoscópica, y tratamiento farmacológico para mejorar los resultados en los pacientes críticos.
Palabras clave: Hemorragia digestiva aguda, pacientes críticos, endoscopia, transfusión, coagulopatía.
Abstract:
The management of acute gastrointestinal bleeding in critically ill patients has advanced significantly in recent years, with the incorporation of new endoscopic and pharmacological strategies. This condition, frequent in intensive care units, presents a high morbidity and mortality, making early intervention and a multidisciplinary approach crucial. Endoscopy remains the main tool, both diagnostic and therapeutic, allowing the direct identification and treatment of bleeding sources. Recently, the efficacy of treatments has been improved with the use of techniques such as over-the-scope clips and the combination of hemorrhage control agents, such as PuraStat, which have demonstrated remarkable effectiveness in controlling bleeding, especially in ulcers with a high risk of rebleeding. In addition, proton pump inhibitors continue to be essential, and their intermittent administration of high doses after endoscopic intervention has shown favorable results.
Regarding pharmacological treatment, new agents, such as hemostatics and serine protease inhibitors, are emerging as alternatives to manage complex cases of hemorrhage. These advances, however, require further research to confirm their safety and efficacy. Likewise, early intervention, followed by adequate hemodynamic stabilization, remains crucial to reduce mortality. Treatment of acute gastrointestinal bleeding should be tailored to the local context, considering available resources, which is especially important in low- and middle-income countries. Overall, adequate management of this condition relies on a comprehensive approach combining diagnosis, endoscopic intervention, and pharmacological treatment to improve outcomes in critically ill patients.
Keywords: Hemorragia digestiva aguda, pacientes críticos, endoscopia, transfusión, coagulopatía.
Introducción:
El sangrado gastrointestinal agudo en pacientes críticamente enfermos representa una emergencia médica significativa, caracterizada por hemorragias en el tracto gastrointestinal, que pueden manifestarse como hematemesis, melena o hematoquecia. Esta condición es particularmente relevante en las unidades de cuidados intensivos (UCI) debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad. El impacto clínico del sangrado gastrointestinal agudo es profundo, a menudo llevando a un aumento en las admisiones hospitalarias y en la utilización de recursos. Epidemiológicamente, es una ocurrencia común en las UCI, con factores de riesgo específicos como estancias prolongadas en la UCI y marcadores bioquímicos elevados que contribuyen a su incidencia (1; 2)
El sangrado gastrointestinal agudo se define por la presencia de hemorragias en el tracto gastrointestinal, que pueden clasificarse en sangrado gastrointestinal alto y bajo, basado en el punto anatómico del ligamento de Treitz (1). Es una causa principal de admisiones en la UCI, especialmente en pacientes con condiciones subyacentes como el cáncer de páncreas (2). Esta condición está asociada con una significativa utilización de recursos de salud y requiere una gestión interprofesional coordinada (1).
El sangrado gastrointestinal en pacientes críticamente enfermos está asociado con altas tasas de mortalidad, con estudios que indican una tasa de mortalidad del 47% en pacientes de UCI diagnosticados con esta condición (3). La condición requiere una intervención médica inmediata, incluyendo la resucitación y procedimientos endoscópicos, para manejar el sangrado y estabilizar al paciente (4). Además, la presencia de comorbilidades, como la cirrosis hepática, puede complicar la presentación clínica y los resultados del sangrado gastrointestinal (5).
El sangrado gastrointestinal es una emergencia médica común, siendo el sangrado gastrointestinal alto más frecuente que el bajo (1). La incidencia de sangrado gastrointestinal en entornos de UCI está disminuyendo, sin embargo, sigue siendo una preocupación crítica debido a su morbilidad y mortalidad asociadas. Los factores de riesgo para el sangrado gastrointestinal en pacientes de la UCI incluyen estancias prolongadas en la UCI y niveles elevados de creatinina y bilirrubina (3).
El objetivo de este artículo de revisión es analizar y evaluar de manera exhaustiva las estrategias actuales y los avances recientes en el manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos, con un enfoque particular en las terapias endoscópicas y farmacológicas, para mejorar la comprensión y optimizar el tratamiento de esta condición en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Metodología:
Este documento presenta un análisis bibliográfico descriptivo basado en una selección de 23 investigaciones que cumplen con los criterios de inclusión establecidos. Los estudios seleccionados, publicados entre 2020 y 2025, están escritos en inglés o español. La recopilación de estos trabajos se realizó a través de varias plataformas digitales, incluyendo Elsevier, PubMed y Google Scholar, e incluye artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para la búsqueda, se emplearon términos clave específicos como: Hemorragia digestiva aguda, pacientes críticos, endoscopia, transfusión, coagulopatía.
Estrategias actuales de manejo:
Los métodos diagnósticos para el manejo del sangrado gastrointestinal en pacientes críticos son esenciales para asegurar una intervención oportuna y efectiva. La intervención endoscópica, realizada inmediatamente tras la estabilización hemodinámica del paciente, es la herramienta diagnóstica y terapéutica de primera línea para el sangrado gastrointestinal alto, ya que permite identificar y tratar eficazmente las fuentes de sangrado (6). En el caso del sangrado gastrointestinal bajo, la angiografía por tomografía computarizada es preferida por su rapidez y precisión para localizar los sitios de sangrado, y a menudo se complementa con la angiografía por catéter para realizar intervenciones precisas (7). Además, los análisis de laboratorio, que incluyen un hemograma completo y un perfil de coagulación, son fundamentales para evaluar la gravedad del sangrado y guiar los esfuerzos de resucitación (8).
La evaluación de la severidad y el pronóstico del sangrado gastrointestinal se basa en varios indicadores clínicos. Los cambios hemodinámicos, como la disminución de la presión arterial sistólica y los niveles de hemoglobina, son indicadores críticos que ayudan a predecir la necesidad de transfusión y la probabilidad de encontrar resultados angiográficos positivos (7). Además, la presencia de sangrado varicoso en pacientes con cirrosis se asocia con una alta mortalidad, lo que subraya la necesidad de un manejo agresivo y cuidadoso (9).
La resucitación y estabilización inicial del paciente son vitales en el manejo del sangrado gastrointestinal. La administración adecuada de fluidos y productos sanguíneos es esencial para la estabilización, y se recomienda la corrección temprana de la coagulopatía y el uso cuidadoso de productos sanguíneos (6). En casos de sangrado varicoso, los fármacos vasoactivos forman parte del cuidado estándar para controlar el sangrado y estabilizar al paciente (9).
Aunque el enfoque principal se centra en la estabilización rápida y el diagnóstico preciso, es crucial considerar las posibles complicaciones de las intervenciones, como la isquemia después de la embolización en el sangrado gastrointestinal bajo. Además, el papel de los proveedores de atención primaria en el manejo del sangrado gastrointestinal, tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, es fundamental para asegurar una atención integral y continua (8).
Terapias endoscópicas:
La endoscopia de emergencia es una intervención crucial en pacientes con inestabilidad hemodinámica y sospecha de hemorragia activa, donde la intervención rápida es esencial para controlar la hemorragia (10; 11). Aunque el momento óptimo para realizar la endoscopia es un tema debatido, generalmente se recomienda una intervención temprana para mejorar los resultados, especialmente en casos de hemorragia gastrointestinal alta no varicosa (12).
La preparación del paciente antes de la endoscopia incluye el uso de inhibidores de la bomba de protones y procinéticos para mejorar la visualización y los resultados durante el procedimiento (12). En casos de hemorragia mayor, se recomienda corregir la coagulopatía y suspender los anticoagulantes para minimizar los riesgos de sangrado (10).
Las técnicas de control de hemorragias endoscópicas son variadas y efectivas. La inyección de agentes esclerosantes, utilizada principalmente para el sangrado varicoso, implica la inyección de agentes para inducir trombosis y fibrosis (13). La terapia con clips hemostáticos es eficaz para la hemostasia mecánica, especialmente en el sangrado no varicoso, al clipear directamente el vaso sangrante (12). El uso de bandas elásticas es el método preferido para las várices esofágicas, proporcionando una hemostasia efectiva al estrangular las várices (13). La coagulación térmica, como la coagulación con plasma de argón, se utiliza para cauterizar los sitios de sangrado, particularmente en la enfermedad ulcerosa péptica (12).
Las nuevas tecnologías en la endoscopia avanzada están emergiendo para casos complejos como la gastropatía hipertensiva portal. Las técnicas emergentes, como las terapias guiadas por ultrasonido endoscópico, están siendo exploradas para estos casos (13). Los agentes hemostáticos novedosos, como las soluciones peptídicas hemostáticas, han demostrado ser prometedores para lograr una hemostasia temporal en situaciones de emergencia (14).
Terapias farmacológicas:
Los agentes farmacológicos tradicionales y las nuevas terapias juegan un papel fundamental en el manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos. Los inhibidores de la bomba de protones, comúnmente utilizados para reducir la secreción de ácido gástrico, estabilizan los coágulos y previenen el resangrado en casos de hemorragia gastrointestinal alta. Por otro lado, los agentes como la octreotida y la somatostatina se emplean principalmente en el sangrado varicoso debido a su capacidad para reducir la hipertensión portal, una causa común de sangrado en pacientes cirróticos (15).
En cuanto a las nuevas terapias farmacológicas, los agentes hemostáticos novedosos como el factor VIIa recombinante y el ácido tranexámico han demostrado eficacia en el manejo de hemorragias en pacientes con condiciones específicas, como la trombastenia de Glanzmann, donde los métodos tradicionales pueden fallar (15). Además, las terapias dirigidas a mecanismos de coagulación específicos, como el nafamostat, un inhibidor de serina proteasa, se han utilizado en combinación con heparina para manejar el sangrado en casos complejos, como aquellos que involucran oxigenación por membrana extracorpórea en pacientes con COVID-19 (16).
Las terapias combinadas, que incluyen intervenciones endoscópicas y agentes farmacológicos como los inhibidores de la bomba de protones o los análogos de la somatostatina, pueden mejorar el control de las fuentes de sangrado que son difíciles de manejar solo con medicamentos (15). Además, la monitorización estrecha y el ajuste de las dosis de anticoagulantes, especialmente en pacientes que toman anticoagulantes orales directos, son cruciales para prevenir complicaciones hemorrágicas y mejorar los resultados (17).
Aunque las terapias tradicionales siguen siendo la piedra angular en el manejo de la hemorragia digestiva aguda, los agentes farmacológicos novedosos y las estrategias combinadas ofrecen alternativas prometedoras, especialmente en casos complejos. Sin embargo, la efectividad y seguridad de estos enfoques más recientes requieren una validación adicional a través de estudios a gran escala (16).
Manejo de complicaciones:
La identificación y el manejo de complicaciones en pacientes con hemorragia gastrointestinal aguda son cruciales para reducir la morbilidad y la mortalidad. El manejo de la coagulopatía debe basarse en la gravedad del sangrado y el riesgo trombótico, lo que puede implicar la suspensión de anticoagulantes y la administración de vitamina K o concentrado de complejo protrombínico (10). En pacientes con alto riesgo de sangrado recurrente, la embolización endovascular ha demostrado ser efectiva, reduciendo las tasas de recurrencia del sangrado al 6,96% y la mortalidad al 17% en pacientes de alto riesgo (18).
Un enfoque multidisciplinario, que incluya un equipo de cirujanos, reanimadores y cardiólogos, puede ayudar a equilibrar la terapia anticoagulante, considerando tanto los riesgos de sangrado como los tromboembólicos (19).
Para prevenir la recurrencia del sangrado, se recomienda una estrategia de transfusión restrictiva en pacientes hemodinámicamente estables, con umbrales específicos de hemoglobina que guíen las decisiones de transfusión (10). Las técnicas endovasculares preventivas, como la hemostasia mediante embolización de las arterias gástricas o gastroduodenales, son opciones viables para prevenir la recurrencia de la hemorragia gastrointestinal alta (18).
La terapia conservadora, que combina agentes hemostáticos con dosis profilácticas de anticoagulantes, puede ser segura y efectiva, especialmente en pacientes con bajo riesgo de resangrado (19).
En los países de ingresos bajos y medios, el manejo de la hemorragia gastrointestinal aguda puede variar debido a las limitaciones de recursos. Las intervenciones quirúrgicas pueden ser más prevalentes en estos entornos, especialmente cuando otros tratamientos no son factibles. Esto subraya la importancia de adaptar las guías clínicas al contexto local para garantizar un manejo efectivo de la hemorragia gastrointestinal en diversos entornos de atención sanitaria (20).
Perspectivas futuras y avances en la investigación:
El manejo endoscópico sigue siendo una piedra angular en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal aguda. Técnicas avanzadas, como el uso de clips «sobre el alcance» para úlceras con alto riesgo de resangrado, han mostrado ser prometedoras como terapias de primera línea en estos casos (21). Además, la terapia combinada que emplea PuraStat y hemoclips endoscópicos ha demostrado ser efectiva en el control de la hemorragia en casos de úlceras sangrantes y varices gástricas, sin que se haya reportado resangrado, lo que indica un avance potencial en las opciones de tratamiento endoscópico (22).
El manejo farmacológico incluye el uso de inhibidores de la bomba de protones, con las guías recientes sugiriendo una terapia intermitente de dosis altas parenterales de estos medicamentos después de la hemostasia endoscópica, como una opción terapéutica novedosa (21). La investigación en nuevos agentes farmacológicos se centra en mejorar la eficacia hemostática y reducir las tasas de resangrado, aunque en los contextos proporcionados no se detallaron agentes específicos.
Estudios clínicos recientes han identificado factores de riesgo significativos para la hemorragia gastrointestinal en pacientes en unidades de cuidados intensivos, como estancias prolongadas en la unidad y elevación de las enzimas hepáticas. Estos hallazgos subrayan la necesidad de una detección e intervención tempranas para reducir las tasas de mortalidad (3). Además, se ha enfatizado la integración de técnicas de manejo endovascular, destacando el papel crucial de la imagenología diagnóstica en la detección temprana y precisa de la hemorragia gastrointestinal aguda (23).
Conclusiones:
El manejo de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos ha evolucionado significativamente con los avances en las técnicas endoscópicas y farmacológicas. La endoscopia sigue siendo un pilar fundamental para el tratamiento, especialmente en el control de hemorragias gastrointestinales superiores. Nuevas tecnologías como los clips «sobre el alcance» y el uso combinado de PuraStat con hemoclips han mostrado ser eficaces en el tratamiento de úlceras y varices gástricas, mejorando la hemostasia sin recurrencias de sangrado. Además, el uso de inhibidores de la bomba de protones en dosis altas, administrados de manera intermitente tras la hemostasia endoscópica, se ha consolidado como una opción terapéutica eficaz, mejorando los resultados a largo plazo.
La identificación temprana de la hemorragia digestiva aguda en pacientes críticos es crucial para reducir la mortalidad. La integración de la endoscopia y los avances farmacológicos permite un control más efectivo de la hemorragia. Además, el enfoque multidisciplinario, que involucra a cirujanos, intensivistas y otros especialistas, es clave para estabilizar al paciente y evitar complicaciones graves. La personalización del tratamiento según el riesgo de sangrado, la condición clínica y las características del paciente mejora la eficacia del manejo, destacando la importancia de un abordaje colaborativo.
Aunque los avances en las estrategias terapéuticas han mejorado considerablemente el manejo de la hemorragia digestiva aguda, existen desafíos en regiones con recursos limitados. En estos contextos, la cirugía puede seguir siendo una opción más accesible en lugar de las técnicas avanzadas como la endoscopia terapéutica o las intervenciones farmacológicas de última generación. Esto resalta la necesidad de adaptar las directrices y estrategias de manejo a las condiciones locales, asegurando que todos los pacientes, independientemente de su contexto geográfico, reciban el mejor tratamiento posible para esta condición grave.
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