Inicio > Enfermería > Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. Revisión bibliográfica

Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. Revisión bibliográfica

Manejo de la hemorragia en el medio extrahospitalario. Revisión bibliográfica

Autora principal: Patricia Casalé Villa

Vol. XVIII; nº 13; 622

Management of bleeding in prehospital setting. Literature review

Fecha de recepción: 31/05/2023

Fecha de aceptación: 28/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 13 Primera quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 13; 622

Autoras:

Patricia Casalé Villa. Enfermera en el Hospital Reína Sofia (Tudela). España.

Sonia Onco Valero. Enfermera en el Hospital Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). España.

RESUMEN.

La hemorragia masiva se considera ya una de las primeras causas de muerte en el entorno militar y constituye un 24,3% de las muertes evitables prehospitalarias en dicho ámbito. En población civil es estimada como la segunda causa más importante de muerte en pacientes con trauma. Así, el control y manejo de las hemorragias masivas cobran cada vez más importancia en la actualidad.

En el presente trabajo se pretende: reunir la evidencia científica de la última década sobre el manejo y control de las hemorragias masivas extrahospitalarias, identificar los diversos dispositivos o agentes disponibles y describir su funcionamiento y características.

Para ello se realizó una revisión bibliográfica, de marzo a mayo de 2023, de literatura en inglés y español, de las bases de datos: PubMed, SciELO, Dialnet, y Elsevier, así como de los recursos de diversas instituciones y revistas.

Se describen los dispositivos actuales para el control extrahospitalario de las hemorragias masivas, sus subtipos y sus mecanismos de acción. Finalmente, y a pesar de la controversia que genera este tema, se identifica la eficacia, y se justifica el uso de los mismos, mostrando que la evidencia científica apoya su uso para el manejo de las hemorragias, dados sus mínimos efectos adversos y comorbilidades secundarios.

Es cierto que es necesario aumentar el número de estudios y de datos de calidad, en relación al tema, siendo un motor para continuar investigando en esta línea, empezando por una formación adecuada de los profesionales, lo que mejoraría el pronóstico y supervivencia de los pacientes.

Palabras clave hemorragia manejo, torniquete, agentes hemostáticos.

ABSTRACT.

Massive haemorrhage is already considered one of the leading causes of death in the military setting and accounts for 24.3% of preventable pre-hospital deaths in the military. The figures for the civilian population are not negligible, as it is also estimated to be the second leading cause of death in civilian trauma patients. Thus, the control and management of massive haemorrhage is becoming increasingly important nowadays.

The present study aims to: gather the scientific evidence of the last decade on the management and control of out-of-hospital massive haemorrhage, identify the various devices or agents available and describe their functioning and characteristics.

To this end, a literature review was conducted from November to December 2021, of literature in English and Spanish, from the following databases: PubMed, SciELO, Dialnet, and Elsevier, as well as from resources made available in various institutions and journals.

A description of current devices for out-of-hospital control of massive haemorrhage, their subtypes and mechanisms of action is obtained. Finally, despite the controversy surrounding this issue, the efficacy of these devices is identified, and their use is justified, showing that the scientific evidence supports their use for the management of haemorrhage, given their minimal adverse effects and secondary comorbidities.

It is true that it is necessary to increase the number of studies and quality data on the subject, which is a driving force for further research in this area, starting with adequate training of professionals, which would improve the prognosis and survival of patients.

Keywords: hemorrhagic management prehospital, tourniquet, haemostatic agents.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Las autoras de este artículo declaran que, para la elaboración del mismo no ha habido conflicto de intereses.

El manuscrito es original y, por ende, no contiene plagio.

No ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión por otra revista.

Las tablas aportadas en el anexo son elaboración propia por lo que no se han precisado permisos, así como tampoco preservación de identidad de los pacientes, ya que se trata de una revisión bibliográfica en la que no se individualiza, ni se expone un caso.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES.

La hemorragia es un trastorno caracterizado por la extravasación de sangre del lecho vascular. El sistema hemostático es el encargado de evitar esta pérdida hemática a través de precisas interacciones entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y proteínas plasmáticas. Sin embargo, cuando enfermedad o traumatismo son lo suficientemente graves o intensos como para lesionar arterias o venas, se produce una hemorragia, aun en presencia de una hemostasia normal[i].

El principal factor determinante de la gravedad de una hemorragia es la cantidad de sangre perdida[ii]. Cuando hablamos de hemorragia exanguinante o masiva[iii] nos referimos a cualquier hemorragia que amenaza la vida y que requiere transfusión urgente y masiva de hemoderivados. Dada la existencia de múltiples definiciones arbitrarias, el documento HEMOMAS[iv] ha recopilado las habitualmente utilizadas:

  • Pérdida sanguínea superior a 150 ml/min durante más de 10 min.
  • Pérdida de un volumen sanguíneo en 24 h.
  • Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en una hora.
  • Pérdida de 1-1,5 volemias en 24 h.
  • Pérdida del 50% de la volemia en 3 h.
  • Hemorragia mayor que amenaza la vida y da como resultado una transfusión masiva.

Dado su riesgo de muerte, el control y manejo de las hemorragias masivas cobran especial importancia en el contexto bélico, ya que cabe reseñar que un 24,3% de las muertes prehospitalarias en dicho ámbito, podrían haber sido evitadas, y que de las cuales se atribuye un 90,9% a las mencionadas hemorragias masivas[v]. Se ha estimado que las lesiones en las principales arterias con hemorragia probable representaron el 50% y el 31% de las muertes precoces totales en la guerra y el entorno civil, respectivamente[vi].

Las zonas en las que más frecuentemente se producen este tipo de lesiones son, por orden, el tronco (67,3%), las zonas de unión entre estructuras (base del cuello, hombro, axila, perineo, glúteos, área glútea y la ingle (19,2%); y por último las extremidades (13,5%)8,[vii]. La hemorragia secundaria a un traumatismo, es la que se sitúa como la principal causa de muerte potencialmente prevenible en el entorno militar, representando hasta el 90% de este tipo de defunciones[viii].

Las cifras referidas al ámbito civil no resultan nada despreciables, pues todos los años más de 100 millones de personas sufren algún tipo de traumatismo, y más de 5 millones, sobre todo individuos jóvenes, mueren debido a actos de violencia o accidentes[ix]. Esta pérdida masiva de sangre es considerada, según datos de diversos estudios internacionales (12,5%–39,2%), como la segunda causa más importante de muerte en pacientes civiles con trauma, tras las lesiones cerebrales[x][xi],[xii].

Es importante destacar que el 62% y el 87% de la mortalidad causada por hemorragia traumática, civil y en combate, respectivamente, ocurre antes de llegar a la atención definitiva u hospitalaria8,[xiii]. Estos datos ponen en evidencia que la puesta en práctica precoz de las medidas de hemostasia adecuadas, y un efectivo manejo prehospitalario de las mismas, puede proporcionar una significativa mejora en lo que a la supervivencia se refiere; y toma una especial relevancia en las situaciones anteriormente mencionadas.

Tanto es así que los avances en su tratamiento, y la necesidad de su inmediato control dentro del manejo del soporte vital, anteponen ya la C (circulation) al ya conocido ABC. Así pues, en el Battlefield Advanced Trauma Life Support y las guías del Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC), prevalece el C-ABC frente al ABC del Prehospital Trauma Life Support. Esto supone que el control de la hemorragia externa es prioritario a la perfusión de líquidos y a la administración de oxigenoterapia; más aún cuando las condiciones de seguridad puedan ralentizar la evacuación del herido7.

En esta situación resulta indispensable el papel del profesional de enfermería, con las capacidades y habilidades necesarias para prestar atención y cuidados oportunos, considerándose un pilar clave en el equipo de urgencias o emergencias. Además, dada su formación, serán los principales encargados del acompañamiento del paciente que será clave cuando esté consciente, consiguiendo aumentar su confort y tranquilidad, logrando que este sea más colaborador, y sean menos frecuentes las complicaciones relacionas con el estado psicológico del mismo (cuadros de ansiedad, hiperventilación, etc).

OBJETIVOS.

  • Reunir la evidencia científica actual disponible sobre el manejo y control de las hemorragias masivas externas en el medio extrahospitalario.
  • Dar a conocer los diferentes dispositivos disponibles para el control de las hemorragias y describir su funcionamiento, y características.
  • Identificar los diferentes agentes hemostáticos, según su mecanismo de acción, eficacia y aplicabilidad.
  • Valorar la importancia del control precoz in situ de las hemorragias, lo que mejoraría el pronóstico y supervivencia de los pacientes.

METODOLOGÍA.

Se realiza una revisión bibliográfica, durante los meses de marzo a mayo de 2023, mediante una búsqueda sistemática de la literatura actual, tanto en inglés como en español, acerca del tema a tratar (las hemorragias masivas o exanguinantes y los diferentes métodos de control de las mismas como son el torniquete o los apósitos hemostáticos).

Para ello se han consultado diferentes bases de datos: Medline (Pubmed), ELSEVIER, Dialnet, Medigraphic y SciELO, así como el motor de búsqueda Google Académico. Se han introducido diferentes términos DeCS y MeSH, todos ellos relacionados con el tema de estudio. Las combinaciones de palabras clave han sido, tanto en inglés como en español: «hemorragia exanguinante», «hemorragia manejo», «apósito hemostático», y «torniquete prehospitalario»; utilizando diferentes operadores booleanos (“AND” y “OR”) para anexionarlos.

Además, se consultaron Guías de Práctica Clínica; páginas web de organismos e instituciones (Ministerio de Defensa, Centro de Medicina Internacional de UCLA, Guías del Tactical Casualty Combat Care, etc); y diversas revistas (Revista de sanidad de las fuerzas armadas de España, Journal of Trauma and Acute Care Surgery, etc.).

Podemos resumir que para la recopilación de la información se establecieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

  • Literatura relacionada con el tema de estudio publicada durante la última década.
  • Estudios tanto en inglés como en español.
  • Aportación de información relevante y fiable sobre el tema que nos compete.

Criterios de exclusión:

  • Estudios que no cumplen los criterios de inclusión arriba descritos.
  • Trabajos referentes al manejo y control de las hemorragias intrahospitalarias.

RESULTADOS.

Durante los últimos años, a nivel mundial, se han generalizado los incidentes violentos, con armas y usos propios de conflictos bélicos[xiv]. Estos incidentes no son nuevos, pero las localizaciones en países hasta ahora alejados de estas zonas de riesgo si lo son.

Para responder a esta incipiente amenaza surge la necesidad de adaptar ciertos protocolos de asistencia civiles a este tipo de situaciones y a sus correspondientes consecuencias, a las que el personal sanitario civil no suele enfrentarse de forma cotidiana. Así pues, la tendencia actual en los países de nuestro entorno es basarse en las lecciones aprendidas en combate, ya que es en dicho ámbito donde se dan con mayor asiduidad, y en el que más frecuentemente se investiga e innova[xv].

Puesto que en el entorno civil aún se designa en muchos casos un manejo clásico de las hemorragias, y en ocasiones no avalado por la evidencia científica; se hace necesaria la actualización de los conocimientos en los medios hemostáticos a emplear, en dependencia de la situación y los recursos. De hecho, en las diferentes reuniones llevadas a cabo en Hartford (Consenso Hartford), ya destaca la importancia de la formación y de la dotación del personal en el uso de los torniquetes comerciales y agentes hemostáticos tipo venda[xvi]. La última actualización de la Guía de Recomendaciones de la European Resuscitation Council (ERC) del 2021[xvii] publica la presión directa, el uso de apósitos hemostáticos y del torniquete, para hemorragias potencialmente mortales.

Teniendo en cuenta que una víctima puede tardar menos de 5 minutos en morir debido a una hemorragia masiva no controlada2, el sangrado arterial o el sangrado abundante no reconocido deben ser detectados y controlados lo antes posible. Una vez se ha identificado, se actuará lo más rápidamente posible y generalmente por medio de: la presión directa de la zona de la lesión en los primeros minutos del incidente; el uso de torniquetes en caso de que la localización de la lesión sea anatómicamente viable; o con el empleo de agentes hemostáticos tipo gasa, en lugares dónde la colocación del torniquete no sea anatómicamente viable7.

Con el objetivo de facilitar una toma de decisiones rápida y efectiva frente a este tipo de lesiones letales, se expondrán a continuación la relación de las últimas técnicas y medidas de hemostasia a aplicar en la actualidad.

  • EL TORNIQUETE.

El torniquete es “esencialmente un vendaje circunferencialmente constrictivo que puede restringir el suministro de sangre a las extremidades”[xviii].

Los torniquetes arteriales actúan a través de la compresión del músculo y de otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca un colapso de la luz de dichos vasos con interrupción del flujo distalmente al torniquete. La tensión o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima la arteria dependen del tamaño de la extremidad y de la anchura del propio torniquete. Tradicionalmente se ha considerado a los torniquetes como una dudosa medida de hemostasia que ha generado siempre controversia, situándolos en el punto de mira de artículos y estudios llevados a cabo por distintas instituciones, más en la asistencia prehospitalaria civil[xix].

En el contexto bélico, el torniquete es una medida expandida y protocolizada, pues su efectividad está respaldada por una amplia experiencia clínica, y fundamentada en diversos estudios científicos[xx],[xxi]. El empleo de este dispositivo ha mostrado resultados aún más favorables cuando el interviniente o encargado de la colocación del mismo presenta las habilidades y recursos necesarios para llevar a cabo dicho acto adecuadamente[xxii].

  • INDICACIONES CLÍNICAS22,24:
  • Lesión susceptible de ser comprimida en una extremidad.
  • Cuando la presión directa de la herida no puede controlar una hemorragia externa grave en una extremidad.
  • Amputaciones traumáticas con hemorragia externa moderada o severa.
  • Hemorragia de localizaciones múltiples.
  • Necesidad de otras evaluaciones o intervenciones urgentes.
  • Hemorragia sostenida en una extremidad por objeto penetrante.
  • Hemorragia significativa en una extremidad, en un paciente con:
    • Necesidad de control de la vía respiratoria/soporte ventilatorio.

Su uso no está exento de complicaciones (síndrome compartimental, rabdiomiolisis, etc) pero aparecerán más frecuentemente cuando confluyan uno o varios de factores como: tiempo prolongado de colocación del dispositivo; ausencia de valoración o indicación facultativa o táctica; empleo de dispositivos improvisados (solamente cuando no se dispone de torniquetes científicamente diseñados, pues pueden presentan un aumento de la morbimortalidad) 22,24,[xxiii].

Para un uso óptimo se debe valorar el sitio de sangrado y seleccionar la colocación; retirar la ropa de la zona, aplicándolo directamente sobre la piel a unos 5-7cm proximalmente al sitio de sangrado, aseverando que queda apretado y asegurado de forma adecuada. Solo se debe apretar hasta la presión necesaria para detener la hemorragia o hasta conseguir la ausencia de pulso distal en la extremidad. Mejor más proximalmente respecto al tronco, pues se acelera la aplicación, se minimiza la lesión por compresión de los tejidos subyacentes, y disminuye la posibilidad de que aparezcan múltiples puntos de hemorragia en zonas distales (no se colocarán directamente sobre las articulaciones).

Se marcará una «T» seguida de la hora a la que se aplica la isquemia, en un lugar visible del paciente, generalmente la frente. También se debería documentar en formato papel o digital. Se reevaluará y reapretará el torniquete según se precise. Si no hay amputación traumática se debe evaluar el pulso distal. No se retirará un torniquete que lleve colocado más de 6 horas a menos que se pueda vigilar de cerca la zona de la lesión y de que se disponga de capacidad de realizar un control analítico.

Además el desarrollo de estos dispositivos puede objetivarse también en la ya gran variedad de torniquetes comercializados  (CAT, MET, EMT, SWAT-T, etc)21,22,[xxiv],[xxv],[xxvi],[xxvii].

  • ANÁLISIS DE RESULTADOS.

Son numerosos los estudios que recalcan la importancia del uso precoz del torniquete para el control de hemorragias, así como para la prevención del shock y de la triada letal; lo que conlleva un aumento de la supervivencia, y una disminución de las cifras de morbimortalidad asociadas a las hemorragias exanginantes. Todo esto, además, sin relacionarse con graves ni habituales complicaciones o secuelas más allá del dolor, la más frecuente, seguida de la necesidad de fasciotomía con porcentajes del 35,7% y 22,5% respectivamente31.

En el anexo 7 quedan adjuntos los resultados de diversos artículos, en los que se muestran datos estadísticamente significativos acerca de la eficacia del torniquete (sobre todo aplicado precozmente) tanto en el entorno civil como militar; y que dado que se asocia a una baja tasa de complicaciones (en su mayoría atribuibles al estado crítico de los pacientes y no a su colocación) y a un alto potencial de beneficio, su aplicación está justificada, siendo capaz de salvar vidas23,[xxviii],[xxix],[xxx],[xxxi],[xxxii].  Así acentúan la importancia de factores como el entrenamiento y formación del personal, y el uso correcto de estos dispositivos para la disminución significativa de la morbimortalidad, enfatizando la atención al tiempo de isquemia (no más de 8 horas) para minimizarlas.

  • AGENTES HEMOSTÁSICOS.

La Food and Drug Administration de EEUU, define al agente hemostático como “aquel agente o dispositivo que se emplea con la finalidad de producir hemostasia acelerando el proceso de coagulación de la sangre” [xxxiii]. Según su mecanismo de acción podemos diferenciar tres tipos de agentes hemostáticos tópicos, de los que a continuación se detallan los más destacados[xxxiv],[xxxv]:

Concentradores de factores de coagulación.

Los agentes que concentran los factores de coagulación actúan mediante la rápida absorción del agua contenida en la sangre, manteniendo en la zona de lesión las plaquetas y las proteínas responsables de la coagulación restantes[xxxvi].

  • QuickClot® (QC): 1ª generación

Compuesto mineral inerte de origen volcánico denominado zeolita. Presenta una alta porosidad, por lo que es capaz de absorber y retener moléculas de agua de la sangre en 1-2 segundos, así como de producir agregación plaquetaria y de hematíes, favoreciendo la formación del coágulo por hemoconcetración. Durante este proceso se produce una reacción exotérmica en la que se libera calor (40,5ºC), pudiendo provocar quemaduras tanto en el paciente como en el personal encargado de su aplicación9,40. Este hecho motivó su desuso, y su reemplazo por QuickClot Advanced Clotting Sponge® (ACS+), que aún formado también por zeolita reduce la intensidad de la reacción exotérmica (no supera los 40ºC de temperatura) Bien es cierto que todo esto se logró a costa de la disminución de la eficacia hemostática de la zeolita, desacreditando el uso del producto en combate41.

Agentes de sellado mucoadhesivo.

Se componen, generalmente, de citosans, un polisacárido natural elaborado a partir del exoesqueleto y conchas de los crustáceos marinos. Al entrar en contacto con la sangre reacciona y produce adhesión a la herida y vasoconstricción, resultando una capa pegajosa que logra un sellado eficaz de la misma. Estos agentes producen un taponamiento físico considerándose ideales para el uso prehospitalario49.

  • HemCon® (HC) 1ª generación

Compuesto de chitosan liofilizado, produciendo sellado de la herida por el mecanismo arriba descrito. Al no contener proteínas humanas o factores de coagulación, la posibilidad de reacciones alérgicas queda muy reducida; otra de sus ventajas es que no genera reacciones exotérmicas, desapareciendo el riesgo de quemaduras9,49.

Se aplica introduciendo el producto directamente en la zona de sangrando, ejerciendo mínimo 2 minutos de presión o hasta que se observe el control de la hemorragia. Se cubrirá la zona con compresas y un vendaje compresivo.

  • Celox® (CE) 2º y 3ªgeneracion.

Los CE o CX, como se les denomina a estos hemostáticos, están compuestos por chitosan como el HemCon. Se comercializan en diversos formatos de empleo, dos de segunda generación: CE granulados y Celox-A (aplicados con jeringa); y el resto de tercera generación: CEG® (Celox Gauze MedTrade), HCG (ChitoGauze-Hmcon) y CR Gauze (CeloxRapid) y Chito Flez. Su mecanismo de acción es similar a los agentes hemostáticos mencionados anteriormente, con la particularidad de que este es capaz de coagular la sangre en condiciones de hipotermia (hasta los 18,5ºC) y en pacientes con tratamiento anticoagulante, puesto que actúa de forma independiente a los factores de coagulación del individuo. Tampoco provoca reacciones exotérmicas ni, por ende, quemaduras9,48,49.

Su funcionamiento consiste en verter el contenido del envase en la herida ejerciendo presión directa sobre esta durante un mínimo de 3 minutos posteriormente.

En 2013, Rall JM et al[xxxvii] reforzaban este hecho al comprobar en cerdos, que su tasa de supervivencia era mayor en comparación con la gasa de combate QuikClot, aunque sin diferencia significativa. También la hemostasia fue más rápida y la pérdida de sangre menor.

Un año después Bennett ML et al[xxxviii] tras realizar una revisión de la literatura, llegaban a la conclusión de que los apósitos mucoadhesivos, particularmente la gasa Celox y ChitoGauze, presentan claramente la misma eficacia que la Combat Gauze en muchas variables dependientes, sin producir complicaciones o efectos secundarios. Además, enfatiza que dada la eficacia reportada y la seguridad a largo plazo de estos productos, el incremento de uso merece una mayor consideración y debate abierto, dentro de los Departamentos de Defensa y lugares civiles.

En 2015, Hatamabadi HR et al[xxxix] realizaron un ensayo clínico para evaluar el papel de Celox en el entorno civil. El uso de este agente era capaz de reducir significativamente (p=0,01) el tiempo de hemostasia y la pérdida sanguínea (p<0,05), en comparación con el grupo control, tratado con un apósito convencional a presión. Concretamente, la hemostasia se lograba en 5 minutos en el 51,3% del grupo de intervención y en el 32,5% del segundo grupo. Animaba, así, a continuar con la investigación en esta línea.

En 2016[xl] se publicaba el estudio prospectivo más grande en población civil que pretendía evaluar la efectividad y seguridad del HemCon ChitoGauze, en un periodo de dos años. Este agente se utilizó para el control de la hemorragia masiva en 66 personas, 21 de los cuales estaban en tratamiento con anticoagulantes. Como resultado, en 46 pacientes se produjo el cese de la hemorragia, en 13 pacientes se redujo, y sólo en 7 pacientes no se consiguió controlar, aunque destaca que, en 3 de estos últimos casos, se debió al error humano. Además no se constató ningún efecto adverso, ni durante el tratamiento ni posteriormente a su aplicación.

  • Wound Stat® 2ª generación.

Consiste en un producto granulado cuya composición es la esmectita (mineral de origen arcilloso). Al aplicarse sobre la lesión estos gránulos absorben el agua, se hinchan, y forman un material altamente viscoso que se adhiere fuertemente a los tejidos, aglutinando a su vez los factores de coagulación.

En los estudios realizados sobre estos apósitos, a pesar de su efectividad, se registraron complicaciones derivadas de su uso como daños endoteliales significativos, oclusión por trombos de los vasos tratados, e incluso embolia pulmonar (cuando actuaban en lesiones en el cuello). Por ello se suspendió el suministro a las fuerzas armadas norteamericanas, y WoundStat ya no está disponible comercialmente22,32.

  • XSTAT® 3ª generación.

Consiste en una esponja hemostática de celulosa impregnada con chitosan, expansible, no absorbible, para uso interno temporal. Este no requiere compresión tras su aplicación, por lo que es el primero diseñado para su uso en zonas anatómicas no compresibles, aunque sí es recomendable realizar un vendaje oclusivo sobre la lesión. Todavía no está indicado para su uso por encima de la línea de la clavícula, en el tórax y en el abdomen; y su aplicación también está sujeta a pacientes cuyo traslado y atención en un centro sanitario adecuado, se produzca en no más de 4 horas[xli],[xlii].

Funciona “inyectando” un grupo de pequeñas esponjas (con marcador radiopaco detectable por rayos X) que se expanden rápidamente (unos 20 segundos) en la cavidad de la herida, usando un aplicador similar a una jeringa.  Esto crea una barrera temporal al flujo sanguíneo y proporciona presión hemostática22.

Mueller GR et al[xliii] lo comparaban con el convencional Combat Gauze en lesiones en la arteria y vena subclavias, probando que hubo una mejora estadísticamente significativa en la hemostasia, y en la supervivencia a los 60 minutos de la lesión, así como una gran disminución de la pérdida sanguínea.

Bjorn et al[xliv] evaluaban la efectividad hemostática en un modelo porcino similar al de Mueller. Comparaba el tratamiento de la hemorragia con XSTAT, presión manual y gasa convencional. El primer producto consiguió el empaquetado de la herida con mayor rapidez (31 segundos versus 61, y 65 segundos del resto); también la cantidad de sangre perdida durante la aplicación fue menor con las esponjas que en el resto (1.3g/kg frente a 5.1g/kg), además, sin requerir la aplicación de presión manual.

En 2014, la FDA aprobaba el apósito XSTAT para uso por personal militar de EE.UU. De la misma manera, en 2015, autorizó la comercialización del XSTAT30 (equivalente al mencionado anteriormente) para uso civil, ya previamente validado en el entorno bélico[xlv].

Kragh y Aden[xlvi] comparaban el empaquetado de heridas cavitadas en un modelo simulado utilizando la gasa de combate estándar y este nuevo producto. Encontraron que el agente XSTAT se aplicaba con mayor rapidez (8 segundos frente a 67 de la gasa), que aplicaba presión más sistemáticamente en la cavidad de la herida, y que también la efectividad de estas esponjas expansivas era superior, aunque sin diferencia estadísticamente significativa.

Así pues, este innovador agente ya es usualmente recomendado por el CoTCCC en sus guías, como el mejor agente hemostático para heridas profundas de trayecto estrecho, y como alternativa al Combat Gauze (junto con Celox Gauze, y ChitoGauze)25,29.

Munezza A et al[xlvii] realizaron en 2019 una revisión que reúne los últimos avances de los apósitos hemostáticos a base de chitosan o quitosano, en general. Aunque Combat Gauze ha sido un vendaje ampliamente utilizado, va siendo reemplazado por estos agentes, que presumen de actividad antibacteriana, e inducen hemostasia a través de la interacción directa con eritrocitos y plaquetas.

Agentes activadores o desencadenantes de la cascada de coagulación.

Este tipo de agentes hemostáticos actúan activando la cascada de coagulación. El mecanismo de alguno de ellos puede ser también mediante la proporción de factores de coagulación exógenos a la zona de la lesión.

  • Fibrin Sealant Dressing (selladores de fibrina).

Compuestos de fibrinógeno en polvo, trombina, factor XIII y calcio, sobre un respaldo de poliglactina (Vicryl); son capaces de detener una hemorragia masiva y controlar el sangrado. Estos apósitos, bioabsorbibles, generan hemostasia mediante la proporción de una alta concentración local de factores de coagulación. Como desventajas, su consistencia pegajosa, que ocasiona que se adhiera a los guantes o manos del interviniente; y su flexibilidad limitada. Tras ser enviados a Afganistán e Irak para probar su uso, fueron finalmente reemplazados por los agentes HC y QC9,42.

Dadas las características de estos selladores de fibrina, los usos clínicos y de laboratorio del producto continúan creciendo en la actualidad, pero en lo que se refiere al control de las hemorragias intrahospitalarias (intervenciones quirúrgicas, etc.)[xlviii].

  • Combat Gauze® (CG) 2ª generación.

Consiste en una gasa muy flexible (50% seda y 50% poliéster), impregnada de unas arcillas ricas en el mineral denominado caolín, que es un silicato de aluminio con propiedades absorbentes, que producen la aglutinación de factores de coagulación, hematíes y plaquetas, favoreciendo la formación de un coágulo estable que detendrá la hemorragia. Aunque este mecanismo de acción no es inmediato, se ha demostrado la reducción de la perdida sanguínea, y de la necesidad de transfusiones tras su uso. Así pues, su función hemostática va a depender de la capacidad de coagulación del paciente, siendo menos efectivo aquellos con sangrados por coagulopatía9,42,47.

Tras retirar el exceso de sangre o coágulos (si es posible), introducir las gasas CG directamente en el interior de la zona de sangrado, rellenando todo el espacio y aplicando presión 5 minutos inmediatamente después. Asegurar el empaquetado mediante un vendaje compresivo. No es biodegradable, por lo que se deberá retirar de la lesión previa reparación definitiva42,43.

Una revisión de la literatura sobre apósitos hemostáticos45 reveló que Combat Gauze tiene la mayor evidencia para un uso seguro y efectivo en el control de hemorragias. Además, ya existen en el mercado artículos de tercera generación y mayores dimensiones denominados Combat Gauze XL38,45.

  • Salmon Thrombin-Fibrinogen

El apósito de trombina y fibrinógeno de salmón (STF) contiene una mezcla patentada de trombina de salmón liofilizada y fibrinógeno, que se coloca en capas sobre un apósito soluble en agua compuesto de dextrano que se disuelve inmediatamente al entrar en contacto con la sangre, y las moléculas de trombina y fibrinógeno se hidratan, lo que conduce a la formación de un coágulo de fibrina43,[xlix].

En 2012 se llevó a cabo un estudio que comparaba un apósito STF con la gasa de combate como control de hemorragia en porcinos. La supervivencia, la pérdida de sangre y el tiempo hasta la hemostasia fueron similares en ambos; aunque la adherencia del coágulo de sangre a los tejidos fue mayor en los tratados con el apósito de trombina y fibrinógeno de salmón que en los que se utilizó CG. La propiedad sellante del apósito STF permitió el restablecimiento del flujo sanguíneo anterógrado en la extremidad distal, lo que demostraba el potencial de salvar la extremidad además del control de hemorragias potencialmente mortales[l]. 

CONCLUSIONES.

La hemostasia es un sistema que mediante un proceso complejo cumple dos funciones principales: mantener la sangre en un estado líquido y fluido que permita la circulación en los vasos sanguíneos; y suprimir la salida de sangre desde el espacio intravascular a través de un vaso lesionado (con pérdida de la continuidad)[li]. En individuos sanos, la formación de coágulos y los sistemas fibrinolíticos están altamente regulados para garantizar el equilibrio hemostático.

Sobre la base del complejo concierto de estos mecanismos de regulación de la coagulación, se han basado los enfoques en el desarrollo de biomateriales para optimizar y aumentar la hemostasia. Se han centrado los esfuerzos en imitar y aprovechar los diversos aspectos mecánicos, incluidos la constricción (presión), los componentes relevantes de plaquetas (hemostasia primaria), y la coagulación (hemostasia secundaria). Con este fin, para lesiones externas visibles y accesibles (a menudo comprimibles), se ha desarrollado una variedad de tecnologías basadas en biomateriales en forma de polvos, vendajes, aerosoles, espumas, geles, torniquetes y tapones22.

Los conflictos y amenazas que se vienen sucediendo en la actualidad tanto militares, como ya, civiles, han enfatizado el interés por el desarrollo e investigación de estos dispositivos y agentes hemostáticos. Esto, ligado a los avances en biotecnología de las últimas décadas, ha generado un aumento considerable de la aparición nuevos agentes hemostáticos tópicos, con diversas presentaciones farmacéuticas y con constatada eficacia respecto a su capacidad de controlar las hemorragias masivas.

Dado este gran número de agentes, se hace necesario conocer el mecanismo de acción y la aplicación de cada uno de ellos junto con las posibles complicaciones derivadas de su uso. Así pues, la elección del método más adecuado y efectivo para el control extrahospitalario de las hemorragias masivas va a depender de múltiples factores, entre los que cabe destacar, la rapidez de aplicación, la gravedad y localización de la hemorragia, los recursos humanos y materiales disponibles, la formación de los intervinientes, los efectos adversos o el tiempo de espera estimado hasta el traslado del paciente a un centro sanitario establecido.

Tras la revisión de la literatura de la última década acerca del tema podemos señalar que a nivel extrahospitalario se debería aplicar la presión directa de la zona de la lesión en los primeros minutos del incidente; utilizar el torniquete en caso de que la localización de la lesión sea anatómicamente viable o cuando la presión directa no es suficiente; o emplear el agente hemostático más adecuado, en lugares dónde la colocación del torniquete no sea anatómicamente viable.

En todos los trabajos examinados queda constatada la efectividad de los dispositivos analizados en lo que a la detención de la hemorragia masiva se refiere; además, sin identificarse complicaciones o efectos adversos permanentes o graves derivados directamente de su utilización, ya que se relacionan más bien con el error humano o la gravedad de las lesiones.

Tanto la aplicación del recurso seleccionado, como el adecuado entrenamiento del personal interviniente, son factores determinantes para la consecución de unos resultados exitosos, por ello, se debería fomentar la formación y concienciar a los profesionales sanitarios (civiles y militares), aumentando la seguridad y calidad asistencial proporcionada por los mismos ante este tipo de lesiones letales.

Orlas et al57 demostraron este hecho en su modelo cuasiexperimental, mediante el que observaron que el entrenamiento en el control básico del sangrado es efectivo y factible en público general, siendo más aún entonces en población lega.

Zietlow et al[lii], en una revisión retrospectiva de pacientes tratados con torniquete prehospitalario y o gasas hemostáticas mostraron que la aplicación del torniquete obtuvo un 98,7% de éxito; y que en el caso del vendaje hemostático, presentaba igualmente una satisfactoria tasa de éxito (95%). Además, se evaluó la eficacia de un entrenamiento para ambas intervenciones que fue informático y práctico, y que mostraba que los programas de capacitación, práctica y en línea, dan como resultado el dominio de las habilidades, que se pueden mantener a pesar del uso poco frecuente.

Por tanto, y como bien se comentaba anteriormente, aunque el uso militar de torniquetes y gasas hemostáticas está bien establecido, existen aún pocos datos sobre la experiencia de los sistemas de servicios médicos de emergencia civil. Casi todos los trabajos analizados coinciden en que, debido a este escaso número de estudios científicos realizados sobre el tema, se cree precisa la realización de más registros, con muestras de población aún más extensas y que examinen la efectividad de estos dispositivos, los efectos de su aplicación sobre la morbimortalidad y la supervivencia, y la incidencia y gravedad de las complicaciones asociadas.

Conociendo estos alentadores resultados se debería continuar con el desarrollo de nuevos o mejorados torniquetes, y agentes hemostáticos, incrementando la evidencia acerca de los beneficios de su empleo. Así se podría potenciar la utilización e indicación de los mismos, y la formación especializada en la asistencia prehospitalaria con una mayor seguridad y confianza.

Ver anexo

Bibliografía

  1. Sánchez M, Miró Andreu O, Coll-Vinent Puig B. Las hemorragias. Medicina Integral [Revista en Internet] Octubre 2000 [acceso 24 de marzo de 2023]; 36(6). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-las-hemorragias-15332
  2. Sánchez Silva JA. Empaquetado de heridas. Zona TES [Revista en Internet] Abril 2017 [acceso 24 de marzo de 2023]; 6(4). Disponible en: http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-anteriores/vol-6–num-4–octubre-diciembre-2017/articulos/empaquetado-de-heridas.aspx
  3. Guía Práctica para el manejo de la hemorragia masiva. [Internet] Hospital regional de Málaga. Mayo de 2017. Disponible en: http://www.hospitalregionaldemalaga.es/LinkClick.aspx?fileticket=UYuKNIv1Tqg%3D&tabid=38
  4. Llau J.V, Acosta F.J, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, et al. Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva (documento HEMOMAS). Revista Española de Anestesiología y Reanimación [Revista en Internet] Enero 2016 [acceso 30 de marzo de 2023]; 63(1). Disponible en: http://www.medintensiva.org/es-documento-multidisciplinar-consenso-sobre-el-articulo-S0210569115001138
  5. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, Cantrell J, Tops T, Uribe P, et al. Death on the battlefield (2001–2011): Implications for the future of combat casualty care. Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Revista en Internet] December 2012 [acceso 30 de marzo de 2023]; 73(6). Disponible en: https://insights.ovid.com/article/01586154-201212005-00010
  6. Zhang YJ, Gao B, Liu XW. Topical and effective hemostatic medicines in the battlefield. Internaional Journal of Clinical and Experimental Medicine [Revista en Internet] Enero 2015 [acceso 2 de abril de 2023]; 8(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4358424/
  7. Kotwal RS, Butler FK Jr. Junctional Hemorrhage Control for Tactical Combat Casualty Care. Wilderness Environ Medicine [Revista en Internet] 2017 [acceso 2 de abril de 2023]; 28. Disponible en: https://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(16)30286-1/pdf
  8. Van Oostendorp S. E, Geeraedts Jr L. Prehospital control of life-threatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine [Revista en Internet] Septiembre 2016 [acceso 12 de abril de 2023]; 24(110). Disponible en: https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-016-0301-9#citeas
  9. Fernández-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Alternativas terapéuticas de la hemorragia masiva. Medicina Intensiva [Revista en Internet] Octubre 2012 [acceso 12 de abril de 2023]; 36(7): 496-503. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000700007
  10. Teixeira PGR, Inaba K, Hadjizacharia P, Brown C, Salim A, Rhee P, et al. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. Journal Trauma [Revista en Internet] diciembre 2007 [acceso 13 de abril de 2023]; 63(6). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18212658?dopt=Abstract
  11. R. Pfeifer, I.S. Tarkin, B. Rocos, H.C. Pape. Patterns of mortality and causes of death in polytrauma patients –Has anything changed?.Injury [Revista en Internet] Septiembre 2009 [acceso 13 de abril de 2023]; 40(9). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19540488
  12. Soreide K, Krüger AJ, Vårdal AL, Ellingsen CL, Soreide E, Lossius HM. Epidemiology and contemporary patterns of trauma deaths: changing place, similar pace, older face. World Journal Surgery [Revista en Internet] Noviembre 2007 [acceso 13 de abril de 2023]; 31(11). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17899256
  13. Shackelford S, Eastridge BJ. Epidemiology of Prehospital and Hospital Traumatic Deaths from Life-Threatening Hemorrhage. En: Philip C. Spinella. Damage Control Resuscitation. Switzerland: Springer; 2020. p. 31-40
  14. Pajuelo Castro J.J, Meneses Pardo J.C, Higueras Castañeda P.M, Salinas Casado P.L. Manejo de la hemorragia exanguinante prehospitalaria en atentados terroristas. Tactical Online [Revista en Internet] Septiembre 2017 [acceso 13 de abril de 2023]; 41(2). Disponible en: https://www.grupodcsolutions.com/single-post/2017/09/15/Manejo-de-la-Hemorragia-Exanguinante-Prehospitalaria-en-Atentado-Terroristas
  15. Inaba K, Siboni S, Resnick S, Zhu J, Wong MD, Haltmeier T, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery [Revista en Internet] Agosto 2015 [acceso 15 de abril de 2023]; 79:(2)232-237. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26218691
  16. Manual de soporte vital avanzado en combate. [Internet] Ministerio de Defensa. Secretaría General Técnica; 2014 [acceso 15 de abril de 2023]. Disponible en:https://www.aself.org/wp-content/uploads/2018/08/Manual-soporte-vital-avanzado-en-combate.pdf
  17. G.D. Perkins, et al. European Resuscitation Council Guidelines. Executive summary, Resuscitation. 2021 Traducción oficial al castellano del Consejo Español de RCP (CERCP) [acceso 15 de abril de 2023]. Disponible en: http://www.institutocardioproteccion.com/wp-content/uploads/2021/05/RESUMEN_EJECUTIVO_GUIAS_ERC_2021_TRADUCCION_CERCP.pdf
  18. A Hickman D.S, L Pawlowski C, DS Sekhon U, Marks J, Sen Gupta A. Biomaterials and Advanced Technologies for Hemostatic Management of Bleeding. Advanced Materials [Revista en Internet] Enero 2018 [acceso 15 de abril de 2023]; 30(4). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5831165/#R10
  19. Kragh JF Jr. Use of tourniquets and their effects on limb function in the modern combat environment. Foot Ankle Clinics. [Revista en Internet] Marzo 2010 [acceso 15 de abril de 2023]; 15(1):23-40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20189115
  20. Alonso Algarabel M, Esteban Sebastià X, Santillán García A, Villa Candel R. Utilización del torniquete en la asistencia extrahospitalaria: revisión sistemática. Emergencias [Revista en Internet] Enero 2019 [acceso 15 de abril de 2023]; 31. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/330196097_Utilizacion_del_torniquete_en_la_asistencia_extrahospitalaria_revision_sistematica
  21. Gonzalez-Alonso V, Orbañanos-Peiro L, Gómez-Crespo J.M, Hossain-López S, Pérez-Escobar J.J, Usero-Pérez C. Estudio del torniquete de dotación del Ejército de Tierra. Sanidad Militar [Revista en Internet] Abril-Junio 2016 [acceso 21 de abril de 2023]; 72(2): 87-94. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1887-85712016000200002
  22. González Alonso V, Cuadra Madrid ME, Usero Pérez MC, Colmenar Jarillo G, Sánchez Gil MA. Control de la hemorragia externa en combate. Prehospital Emergency Care (ed. esp) [Revista en Internet] Octubre 2009 [acceso 20 de abril de 2023]; 2(4). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-prehospital-emergency-care-edicion-espanola–44-articulo-control-hemorragia-externa-combate-X1888402409460652
  23. Altamirano MP, Kragh JF Jr, Aden JK 3rd, Dubick MA. “Role of the Windlass in Improvised Tourniquet Use on a Manikin Hemorrhage Model”. Special Operations Medical Journal. [Revista en Internet] 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 15(2). Disponible en: https://www.semanticscholar.org/paper/Role-of-the-Windlass-in-Improvised-Tourniquet-Use-a-Altamirano-Kragh/c6102f1e8eae75193b2b123dd3b038931cb9d98c
  24. Kotwal RS, Butler FK, Gross KR, Kheirabadi BS, Baer DG, Dubick MA, et al. Management of Junctional Hemorrhage in Tactical Combat Ca-sualty Care: TCCC Guidelines? Proposed Change 13-03. Special Operations Medical Journal. [Revista en Internet] 2013 [acceso 27 de abril de 2023]; 13(4). Disponible en: https://www.jsomonline.org/FeatureArticle/2013485Kotwal.pdf
  25. Reed Smith E, Shapiro G. The Facts & Details About Different Typesof Tourniquets. Journal of Emergency Medical Services [Revista en Internet] Noviembre 2013 [acceso 20 de abril de 2023]; 38(11). Disponible en: https://www.jems.com/2013/11/20/facts-details-about-different-types-tour/
  26. Yánez Benítez C, Moreno Olivieri A, Vázquez Fernández J, Fernando Trebollé J, García Egea J, Cros Montalbán B, et al. Análisis y revisión de los torniquetes de unión como dispositivos de control vascular. Cirugía Española [Revista en Internet] Noviembre 2018 [Consultado el 20 de Noviembre de 2021]; 968(especial congreso). Disponible en:https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-congresos-xxxii-congreso-nacional-cirugia-77-sesion-trauma-y-cirugia-de-urgencias-4871-comunicacion-analisis-y-revision-de-los-56156-pdf
  27. González Alonso Valentín. Manual de Soporte Vital Táctico. Punto rojo libros. Mayo 2016.
  28. Schroll R, Smith A, McSwain Jr NE, Myers J, Rocchi K, Inaba K, et al. A multi-institutional analysis of prehospital tourniquet use. Journal of Trauma and Acute Care. [Revista en Internet] Julio 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 79(1). Disponible en: https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2015/07000/A_multi_institutional_analysis_of_prehospital.2.aspx
  29. Kue RC, Temin ES, Weiner SG, Gates J, Coleman MH, Fisher J, et al. Tourniquet Use in a Civilian Emergency Medical Services Setting: A Descriptive Analysis of the Boston EMS Experience. Prehospital Emergency Care. [Revista en Internet] Julio-Septiembre 2015 [acceso 21 de abril de 2023]; 19(3). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25665102
  30. Montero Carmona JM, Domínguez Moreno F, Bohórquez Baturone P, Plaza Torres JF, Navarro Suay R, Cañas Gonzalez J.A. El torniquete en situaciones de combate. Sanidad Militar [Revista en Internet] 2018 [acceso 27 de abril de 2023]; 74(Extraordinario). Disponible en: https://publicaciones.defensa.gob.es/media/downloadable/files/links/r/s/rsm_extra_2018.pdf
  31. Kauvar D, Dubick M, Walters T.J, Kragh J. Systematic review of prehospital tourniquet use in civilian limb trauma. Journal of trauma and Acute Care Surgery. [Revista en internet] mayo 2018 [acceso 27 de abril de 2023]; 84(5). Disponible en: https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2018/05000/Systematic_review_of_prehospital_tourniquet_use_in.18.aspx
    Smith A, Ochoa J.E, Wong S, Beatty S, Elder J, Guidry C, et al. Prehospital tourniquet use in penetrating extremity trauma. Journal Trauma and Acute Care surgery [Revista en Internet] Enero 2019 [acceso 22 de abril de 2023]; 86(1). Disponible en: https://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2019/01000/Prehospital_tourniquet_use_in_penetrating.6.aspx
  32. U.S. Food and Drugs Administration. FDA Office of the Commissioner. Web Site.
  33. Bennett B.L, Littlejohn L. Review of New Topical Hemostatic Dressings for Combat Casualty Care. Military medicine [Revista en Internet] Mayo 2014 [acceso 1 de mayo de 2023]; 179(5). Disponible en: https://academic.oup.com/milmed/article/179/5/497/4160708
  34. H. Erhan Güven, M.D. Topical hemostatics for bleeding control in pre-hospital setting: Then and now. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg [Revista en Internet] Septiembre 2017 [acceso 3 de mayo de 2023]; 23(5). Disponible en: https://www.journalagent.com/travma/pdfs/UTD_23_5_357_361.pdf
  35. Littlejohn L, Bennett B.L, Brendon D. Application of Current Hemorrhage Control Techniques for Backcountry Care: Part Two, Hemostatic Dressings and Other Adjuncts. Official Journal of the wilderness Medical Society [Revista en Internet] Junio 2015 [acceso 3 de mayo de 2023]; 26(2). Disponible en: https://www.wemjournal.org/article/S1080-6032(14)00282-8/fulltext
  36. Rall JM, Cox JM, Songer AG, Cestero RF, Ross JD. Comparison of novel hemostatic dressings with QuikClot Combat Gauze in a standardized swine model of uncontrolled hemorrhage. Journal of Trauma Acute Care Surgery [Revista en Internet] Agosto 2013 [acceso 5 de mayo de 2023]; 70(supl 2). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23883900
  37. Bennett B.L, Littlejohn L, Bijan S. Kheirabadi, Butler F.K, Kotwal R.S, et al. Management of External Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care: Chitosan-Based Hemostatic Gauze Dressings. Journal of Special Operations Medicine [Revista en Internet] 2014 [acceso 2 de mayo de 2023]; 14(3). Disponible en: https://apps.dtic.mil/dtic/tr/fulltext/u2/a614079.pdf
  38. Hatamabadi H.R, Asayesh Zarchi F, Kariman H, Arhami Dolatabadi A, Tabatabaey A, Amini A. Celox-Coated Gauze for the Treatment of Civilian Penetrating Trauma: A Randomized Clinical Trial. Trauma Monthly [Revista en Internet] Febrero 2015 [acceso 3 de mayo de 2023]; 20(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4362036/
  39. Te Grotenhuis R, can Grunsven PM, Heutz WM, Tan EC. Prehospital use of hemostatic dressings in emergency medical services in the Netherlands: A prospective study of 66 cases. Injury [Revista en Internet] Mayo 2016 [Consultado el 30 de abril de 2023]; 47(5):1007-1011. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26830121
  40. Sims K, Montgomery HR, Dituro P, Kheirabadi BS, Butler FK. Management of External Hemorrhage in Tactical Combat Casualty Care: The Adjunctive Use of XStat™ Compressed Hemostatic Sponges: TCCC Guidelines Change 15-03. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2016 [acceso 5 de mayo de 2023]; 16(1). Disponible en: https://www.jsomonline.org/TCCC/05%20TCCC%20Change%20Documents/15-03%20TCCC%20Sims%20XStat%20JSOM%202016.pdf
  41. De Novo Classification Request For Xstat. REVMEDX, INC. [Internet] 2013 [acceso 5 de mayo de 2023] Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K130218.pdf.
  42. Mueller GR, Pineda TJ, Xie HX, Teach J.S, Barofsky A.D, Schmind J.R, et al. A novel sponge-based wound stasis dressing to treat lethal noncompressible hemorrhage. Journal of Trauma Acute Care [Revista en Internet] Agosto 2012 [acceso 5 de mayo de 2023]; 73(2 sulpl 1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22847084
  43. Bjorn K.S, Sheppard F.R, Macko A, Álvarez R. The effect of hemostatic dressings in a subclavian artery and vein transection porcine model. Technical Report [Revista en Internet] 2013 [acceso 5 de mayo de 2023]. Disponible en: https://pdfs.semanticscholar.org/0fd4/0bcac9b62f6b64029f7b2deb2b365d185a36.pdf
  44. Food and Drug Administration. De novo classification request for XStat™. 2014. http://www.accessdata.fda.gov/cdrh _docs/reviews/k130218.pdf.
  45. Kragh JF, Aden JK. Gauze vs XStat in wound packing for hemorrhage control. The American Journal of Emergency Medicine [Revista en Internet] 2015 [acceso 4 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.academia.edu/16827708/Gauze_vs_XSTAT_in_wound_packing_for_hemorrhage_control
  46. Munezza A. Khan, Mohammad Mujahid. A review on recent advances in chitosan based composite for hemostatic dressings. International Journal of Biological Macromolecules [Revista en Internet] 2019 [acceso 4 de mayo de 2023]; 124. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/328946500_A_Review_on_Recent_Advances_in_Chitosan_based_Composite_for_Hemostatic_Dressings
  47. Spotnitz WD. Fibrin Sealant: The Only Approved Hemostat, Sealant, and Adhesive-a Laboratory and Clinical Perspective. ISRN Surgery [Revista en Internet] Marzo 2014 [acceso 4 de mayo de 2023]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3960746/#B44
  48. Claudia Patricia Orlas C.P, Manzano-Núñez R, J.P Herrera, A.F García, D.C Muñoz, Chica J. Control prehospitalario de la hemorragia en pacientes de trauma: una estrategia de prevención secundaria factible para países de bajos y medianos ingresos. Revista Colombiana de Cirugía [Revista en Internet] Agosto 2018 [acceso 29 de abril de 2023]; 33. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v33n4/2011-7582-rcci-33-04-00371.pdf
  49. Floyd CT, Rothwell SW, Martin R, Risdahl J, Olson CE. A salmon thrombin-fibrinogen dressing controls hemorrhage in a swine model compared to standard kaolin-coated gauze. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2012 [acceso 27 de abril de 2023]; 12(1). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22427049
  50. Grimaldo Gómez F.A. Fisiología de la hemostasia. Revista Mexicana de Anestesiología [Revista en Internet] Julio-Septiembre 2017 [acceso 29 de abril de 2023]; 40(supl.2). Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2017/cmas172b.pdf
  51. Zietlow JM, Zietlow SP, Morris DS, Berns KS, Jenkins DH. Prehospital Use of Hemostatic Bandages and Tourniquets: Translation From Military Experience to Implementation in Civilian Trauma Care. Special Operations Medical Journal [Revista en Internet] 2015 [acceso 29 de abril de 2023]; 15(2). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26125164