Manejo de la hiperbilirrubinemia: fototerapia y cuidados del recién nacido sometido a ella
Autora principal: Laura Alba Giménez
Vol. XV; nº 23; 1175
Management of hyperbilirubinemia: phototherapy and care of the newborn subjected to it
Fecha de recepción: 01/11/2020
Fecha de aceptación: 09/12/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 23 – Primera quincena de Diciembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 23; 1175
AUTORES:
- Laura Alba Giménez. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Centro de Salud Delicias Norte, Zaragoza, España)
- Marta Santiago Sancho. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
- Tamara Arias Cortés. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Centro de Salud Calatayud, Zaragoza, España)
- Rebeca Gil Losilla. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
- Estibaliz Laga Cuen. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España)
- Aurora Martín Aláez. (Enfermera especialista en Enfermería Obstétrico-Ginecológica. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)
RESUMEN:
La ictericia neonatal es la tinción de diversas partes del organismo como la piel y ojos de los recién nacidos debida a hiperbilirrubinemia (acúmulo de bilirrubina en el torrente sanguíneo en concentración superior a 5mg/dl). Ésta se puede observar en primer lugar en la cara y si progresa, hacerse visible en sentido descendente hacia tórax y extremidades.
Dentro de los factores de riesgo que están asociados a una hiperbilirrubinemia destacan: lactancia materna exclusiva, recién nacidos prematuros tardíos, transtornos hemolíticos hereditarios e ictericia en hijo previo.
Hay descritos dos tipos de ictericia: la fisiológica que se presenta en incluso más de la mitad de los recién nacidos a término y cuya característica principal es que aparece entre el segundo y séptimo día sin síntomas acompañantes; y la patológica, que tiene lugar en las primeras 24 horas y suele ir acompañada de otro tipo de síntomas. Ésta, de no controlarse podría ser potencialmente mortal.
Como primera medida terapéutica está indicada la fototerapia, que se administra a través de unos dispositivos que emiten luz con el objetivo de favorecer la descomposición de la bilirrubina en componentes no tóxicos hidrosolubles, que se eliminan rápidamente por el hígado y se excretan a través de la orina. Esta luz puede emitirse desde lámparas halógenas, lámparas fluorescentes (las más usadas), lámparas de LED o mantas de fibra óptica.
La administración de este tratamiento se realizará en la unidad de neonatos y será llevada a cargo por la enfermera responsable del recién nacido, teniendo en cuenta una serie de cuidados específicos al neonato y un soporte emocional familiar, de manera que a través de la foto-oxidación se consigan unos niveles normales de bilirrubina para evitar tratamientos más avanzados e incluso complicaciones que puedan comprometer la vida.
PALABRAS CLAVE:
Hiperbilirrubinemia neonatal, fototerapia, ictericia.
SUMMARY:
Neonatal jaundice is the staining of various parts of the body such as the skin and eyes of newborns due to hyperbilirubinemia (accumulation of bilirubin in the bloodstream in a concentration greater than 5mg / dl). This can be observed first on the face and if it progresses, it can become visible downwards towards the chest and extremities.
Among the risk factors that are associated with hyperbilirubinemia, the following stand out: exclusive breastfeeding, late preterm infants, hereditary hemolytic disorders and jaundice in a previous child.
Two types of jaundice have been described: the physiological one that occurs in even more than half of term newborns and whose main characteristic is that it appears between the second and seventh day without accompanying symptoms; and the pathological, which takes place in the first 24 hours and is usually accompanied by other types of symptoms. This, if not controlled, could be life threatening.
As a first therapeutic measure, phototherapy is indicated, which is administered through devices that emit light in order to favor the breakdown of bilirubin into non-toxic, water-soluble components, which are rapidly eliminated by the liver and excreted through the urine. This light can be emitted from halogen lamps, fluorescent lamps (the most commonly used), LED lamps or fiber optic blankets.
The administration of this treatment will be carried out in the neonatal unit and will be carried out by the nurse responsible for the newborn, taking into account a series of specific care for the newborn and family emotional support, so that through the photo- oxidation normal bilirubin levels are achieved to avoid more advanced treatments and even complications that can compromise life.
KEYWORD:
Neonatal hyperbilirubinemia, fototherapy, jaundice.
INTRODUCCIÓN:
La ictericia neonatal se caracteriza por una elevación de los niveles de bilirrubina sérica en los recién nacidos (1), produciéndose una acumulación de ésta en la piel, las escleróticas, y otros tejidos, aportándoles una coloración amarilla-anaranjada, sin que se pueda catalogar a priori, de fisiológica o patológica.
Cada vez con mayor frecuencia, la podemos observar de manera fisiológica en los primeros días de vida del recién nacido (entre el tercero y quinto día), llegándose a presentar en un 50 – 70% de neonatos (2) a nivel mundial (3,4), dependiendo de diferencias raciales, prácticas de amamantamiento , condiciones hemolíticas (3) o condiciones genéticas (4,5).
Este acúmulo es denominado hiperbilirrubinemia y se define como una concentración de bilirrubina sérica por encima de 1.5 mg/dl aunque no se evidencia hasta que no supera los 5mg/dl. (6) En la mayoría de las ocasiones, se produce como resultado del aumento de la descomposición de glóbulos rojos y la incapacidad del neonato para eliminar la bilirrubina de la sangre con la velocidad suficiente. (7,8).
A pesar de que la mayor parte de los neonatos que presentan ictericia se encuentran sanos, no debemos dejar pasar por alto esta característica, ya que la bilirrubina puede ser tóxica para el sistema nervioso central y niveles suficientemente elevados de bilirrubina pueden llevar a una encefalopatía y, en consecuencia, a kernícterus, lo cual puede provocar devastadoras discapacidades permanentes del neurodesarrollo e incluso la muerte (3).
Las condiciones patológicas que pueden aumentar la producción de bilirrubina incluyen la isoinmunización, trastornos hemolíticos hereditarios y la sangre extravasada (por ejemplo, de hematomas y cefalohematomas). Sin embargo, el grupo más grande de neonatos habitualmente sanos con mayor riesgo de hiperbilirrubinemia son los recién nacidos que nacen entre las 34 y las 37 semanas de gestación y los que sólo son alimentados a pecho, viéndose una clara relación entre las dificultades en el amamantamiento que suelen ir acompañadas de baja ingesta calórica y el aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina. Además, otros factores predisponentes estudiados son el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, las variantes genéticas que afectan a la actividad glucoronil-transferasa (9), el síndrome de Gilbert y un estudio realizado en 2010 (11), señaló la obesidad como factor predisponente.
El tratamiento de la ictericia tendrá como objetivo la disminución de bilirrubina circulante y manejo de ésta y su eficacia, dependerá de la causa que la origine, de su gravedad, de la edad gestacional, peso y sexo del neonato y del momento en el que se presente ésta (12,13,14).
Las medidas terapéuticas más habituales para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia son la fototerapia y la exanguinotransfusión, dado que ambas facilitan la eliminación de la bilirrubina producida por el organismo (4,10).
La fototerapia es una técnica que utiliza la energía lumínica para modificar la forma y estructura de la bilirrubina, convirtiéndola en moléculas que pueden excretarse mediante bilis, orina y /o deposiciones, sin necesidad previa de conjugación hepática (15). Se reduce la cantidad de bilirrubina mediante tres procesos: fotooxidación, isomerización estructural y fotoisomerización (16), que se producen exponiendo al neonato a la fuente de luz fluorescente. Esta técnica es administrada en la unidad de neonatología por la enfermera responsable que esté a cargo del recién nacido, prestándole los cuidados necesarios a éste y valorando las contraindicaciones y complicaciones de la misma.
Los factores que intervienen en la eficacia son:
- Tipo de luz (blanca, azul, verde)
- La intensidad de la luz o irradiación.
- Distancia a la que se sitúa el recién nacido.
- Área de superficie expuesta.
- Tiempo de exposición.
Hay distintos tipos de fototerapia y ninguno de ellos está definido como el “método estándar”, dado que varios estudios apuntan a que son numerosas las estrategias que se pueden seguir, (7,17) teniendo en cuenta entre otras cosas, los distintos tipos de colores de las luces.
Se encuentran en el mercado varios tipos de fototerapia que van desde lámparas fluorescentes de color blanco (luz de día), turquesa y azul, lámparas de halógeno, dispositivos de fibra óptica y desde hace varios años fototerapias de luz emitida por diodo (LED) de color azul (18). Todos estos tienen diferentes niveles de irradiación (μW/cm2 /nm) y longitud de onda de luz pero dentro de lo recomendado por la Academia Americana de Pediatría, la cual sugiere que la irradiación de la fototerapia debe ser de al menos 30 μW/cm2 /nm y la longitud de onda (intervalo de banda) de 460 a 490 nm (18).
CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
- Comprobar que el equipo de fototerapia funciona correctamente.
- Fototerapia convencional: colocar los tubos fluorescentes a 40-50 cm aproximadamente del recién nacido y de usarse en incubadora, a unos 5-8 cm.
- Fibra óptica: colocar el reflector sobre superficie plana y sólida, bien de lado o recto. Insertar la almohadilla fibroóptica en una funda desechable, la blanca por el lado claro y asegurarla con adhesivos.
- Exponer la máxima cantidad de piel a la luz para que ésta sea más eficaz:
- Fototerapia convencional: el niño estará desnudo, con protección ocular y pañal; si el nivel de bilirrubina sigue incrementándose a pesar del tratamiento, se retirará el pañal hasta que las cifras desciendan (4,19) pero siempre quedará protegido el cordón umbilical por si finalmente fuera necesaria una exanguineotransfusión.
- Fibra óptica: puede mantenerse vestido. El lado luminoso de la almohadilla debe estar en contacto con la espalda o el abdomen del niño.
- Realizar cambios posturales cada 3 horas para poder exponer todo el cuerpo a la luz y prevenir quemaduras.
- Protección ocular: Para evitar la degeneración de la retina por la exposición a la luz, es imprescindible el uso de un antifaz opaco.
- Controlar la temperatura del neonato cada 2 horas y vigilar la piel en busca de quemaduras, signos de deshidratación, erupciones… Está contraindicada la aplicación de cremas hidratantes y aceites en la piel y los labios por riesgo potencial de quemadura.
- Control de pérdidas sensibles, insensibles y peso diario. Se recomienda aumentar el aporte de líquidos un 25% pues la hidratación adecuada aumenta la perístasis y la excreción de bilirrubinas (4,20)
- Monitorizar niveles de bilirrubina como mínimo cada 12-24 horas. El color de la piel, no es un parámetro fiable. Los controles analíticos, deben hacerse con el aparato de fototerapia previamente apagado y protegiendo de la luz la muestra resultante que se deberá analizar.
- Control de la ingesta: administrar alimentos de manera regular y frecuente.
- Evaluar las características de la orina y de las heces: cantidad y color dado que las deposiciones son más frecuentes, semilíquidas y verdosas y la orina más oscura por llevar productos de degradación de la bilirrubina.
- Controlar posibles efectos secundarios – complicaciones:
- Deshidratación
- Diarrea acuosa y aumento del agua fecal.
- Lesión retiniana
- Eritema y aumento del flujo sanguíneo cutáneo
- Síndrome del niño bronceado
- Hipertermia / Hipotermia
- Controlar posibles complicaciones derivadas del aumento de bilirrubina y su acumulación a nivel cerebral produciendo el kernicterus. Observar si existen:
- Irritabilidad
- Desasosiego
- Apatía
- Succión débil
- Hipotonía
- Fomento de la lactancia materna proporcionando a la madre la oportunidad de la permanencia con el recién nacido de manera continua para asegurarnos una lactancia materna exclusiva a demanda o cada 2-3 horas durante este proceso. Durante la toma, apagar la fototerapia y retirar el protector ocular.
En las ictericias por amamantamiento debemos asegurar unos aportes adecuados aumentando el número de tomas y, si aún así no es suficiente, se darán suplementos de formula artificial.
Sólo si se demuestra que la leche materna es la causa de la ictericia se retirará durante 24-48 horas. Informaremos a la madre de que debe extraerse la leche regularmente estos días para mantener la lactancia.
- Soporte emocional a los padres y facilitar en lo posible el contacto con el recién nacido. Explicar a los padres el procedimiento y la necesidad de mantener el niño el mayor tiempo posible en contacto con la fototerapia, y resolver las dudas que puedan surgir.
CONCLUSIÓN:
La hiperbilirrubinemia neonatal es uno de los mayores problemas del período perinatal y constituye factor de riesgo importante para el desarrollo de encefalopatía aguda por bilirrubina, que puede desencadenar en crónica (kernicterus) con un riesgo significativo de mortalidad en el recién nacido.
Es por ello que deberemos saber preparar, administrar, y controlar la fototerapia y prevenir complicaciones de ésta, para poder evitar el acúmulo de bilirrubina en cantidades que precisen un tratamiento más avanzado. El hecho de que los casos de exanguinotransfusión sean tan escasos confirma la eficacia de la fototerapia en la regulación de las concentraciones de bilirrubina en plasma por eso puede decirse que es la intervención más utilizada para tratar y prevenir la hiperbilirrubinemia severa de manera segura tanto en los recién nacidos prematuros como en los a término.
Aunque parece que las lámparas con luz predominantemente dentro de la región azul del espectro son probablemente las más eficaces para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia, se deberían unificar criterios de actuación en la utilización de los distintos tipos de luces y mejorar la calidad de los cuidados prestados al recién nacido con fototerapia mediante la formaciones actualizadas. Además de todo ello, deberíamos tener en cuenta y deberíamos ser capaces de saber manejar con especial cuidado, las emociones, situaciones de ansiedad e incertidumbre a las que está sometida la familia al desconocer cuál será la evolución de su bebé.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Fernández Rodríguez M, Martin Muñoz P. La valoración clínica de la ictericia no es buen método para el cribado de hiperbilirrubinemianeonatal. EvidPediar. 2008; 4: 77.
2.- Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal. M. Durána,J.A. García y A. Sánchez.
3.- Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL. En el tratamiento de la ictericia neonatal, el uso de cortinas blancas reflectantes de bajo coste alrededor de la zona de fototerapia incrementa significativamente la eficacia de ésta. EvidPediatr. 2007; 3:18.
4.- Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for Neonatal Jaundice. N Engl J Med. 2008; 358:920-8.
5.- Watchko JF, Lin ZL. Exploring the genetic architecture of neonatal hyperbilirubinemia.Semin Fetal Neonatal Med. 2010; 15 (3): 169-75.
6.- Secretaría de Salud. Detección oportuna, diagnóstico y tratamiento de la hiperbilirrubinemia en niños mayores de 35 semanas de gestación hasta las dos semanas de vida extrauterina. IMSS-262-10. México: CENETEC, 2010. Disponible en: http://bit.ly/1LIhrMM
7.- Woodgate P, Jardine LA. Neonatal jaundice. BMJ Clin Evid. 2011; 09: 319.
8.- Woodgate P, Jardine LA. Neonatal jaundice: phototherapy. BMJ Clin Evid. 2015; 2015: 0319.
9.- Checa DA. Manual DAE de enfermería; EIR; Oposiciones. 1a ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería; 2009
10.- Cohen RS, Ronald JW, Stevenson DK. Understanding Neonatal Jaundice: A Perspective on Causation. PediatrNeonatol. 2010; 51(3):143−48.
11.- Briese V, Voigt M, Hermanussen M, Wittwer-Backofen U.Morbid obesity: Pregnancy risks, birth risks and status of the newborn. Homo. 2010; 61(1):64-72.
12.- Malaysia Health Technology Assessment Section. Management of Neonatal Jaundice [Internet]. Putrajaya: Ministry of Health Malaysia; 2014. Disponible en: http://www.acadmed.org.my/index.cfm?&menuid=67
13.- Olusanya BO, Ogunlesi TA, Kumar P, Boo NY, Iskander IF, de Almeida MF, Vaucher YE, Slusher TM. Management of late-preterm and term infants with hyperbilirubinaemia in resource-constrained settings. BMC Pediatr. 2015; 15: 39.
14.- Silva L, Sotrate da Silva F, Turiani M, et al. Desarrollo de un protector ocular para fototerapia en recién nacidos: una tecnología
15.- Ávila R, Suárez BA, Pérez CE, Yunes JLM, Herrera M et al. Luz emitida por diodo (LED) en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. Un prototipo de fototerapia a bajo costo hecho en México. Rev Mex Pediatr. 2013;15:73-79. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pediatriademexico
16.- Cuidados de enfermería al niño con fototerapia.S. Bravo, G. Esqué, R. Roda, L. Liarte, V. Tapia, C. Aranda. Servicio de Pediatría y Unidad de Neonatos del Hospital Universitari Arnau de Vilanova .Lleida.
17.- Kumar P, Chawla D, Deorari A. Fototerapia con diodo emisor de luz para la
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18.- Bhutani VK, Committee on Fetus and Newborn. Phototerapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011; 128 (4): e1046-e1053
19.- Abdulla FR, Breneman C, Adams B, et al. Standards for genital protection in phototherapy units. J Am Acad Dermatol.2010;62(2):223-6.
20.- Zamorano-Jiménez CA, Cordero-González C, Flores-Ortega J, et al. Control térmico en el recién nacido pretérmino. Perinatol Reprod Hum. 2012;26(1):43-50.