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Manejo de la incontinencia urinaria desde atención primaria

Manejo de la incontinencia urinaria desde atención primaria

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez

Vol. XIX; nº 10; 300

Management of urinary incontinence from primary care

Fecha de recepción: 30/04/2024

Fecha de aceptación: 23/05/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 10; 300

Autor principal: Javier Sánchez Ibáñez. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

  • Celia Rodríguez Cuesta. Médico Interno Residente de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Rocío del Pilar Pérez Orozco. Médico Interno Residente de Oncología Radioterápica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Elena Pérez Galende. Médico Interno Residente de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Eduardo Tomás Ortega Mata. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Pedro Roberto Sancho Ortega. Técnico superior de Radioterapia. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Yasmina Saker Diffalah. Médico Interno Residente de Medicina Nuclear. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Resumen

La incontinencia urinaria es una patología en la cuál aumenta la incidencia con forme el aumento de la edad de la población, llegando a su principal pico a nivel de la población geriátrica. Se pueden diferenciar 3 tipos de incontinencia, en las cuales dependiendo del tipo se ve afectada una parte de la función de la micción, diferenciando la fase de llenado o la de vaciado. También se puede hacer uso de varias escalas, como el IPSS, el diario miccional o el test de Sandvik.

Dependiendo de la vía afecta se podrá utilizar distintos tratamientos orientados a afrontar la patología, como pueden ser los inhibidores de la receptación de la serotonina, los anticolinérgicos o los alfa-bloqueantes, quedando como último recurso los tratamiento quirúrgicos.

Palabras clave

Incontinencia urinaria; urgencia miccional; esfuerzo; rebosamiento.

Abstract

Urinary incontinence is a pathology in which the incidence increases with the increase in the age of the population, reaching its main peak at the geriatric population level. Three types of incontinence can be distinguished, in which depending on the type, part of the urination function is affected, differentiating between the filling and emptying phases. You can also use various scales, such as the IPSS, the voiding diary or the Sandvik test.

Depending on the pathway affected, different treatments may be used to address the pathology, such as serotonin receptacle inhibitors, anticholinergics or alpha-blockers, with surgical treatments remaining the last resort.

Keywords

Urinary incontinence; urinary urgency; effort; overflow.

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN

Se define incontinencia urinaria como la pérdida involuntaria de la orina a través de la uretra, objetivable y en cantidad  suficiente como para constituir un problema higiénico o social. Se estima que puede afectar a unos 200 millones de personas, hablando en números locales se estima que un 24% de las mujeres españolas, aumentando con la edad y un 7% en los hombres, llegando a alcanzar un 50% en la edad geriátrica. La incontinencia urinaria es mas frecuente en las mujeres, como se puede observar, siendo más prevalente en mujeres menopáusicas y en partos vaginales, presentando 2 picos de incidencia, entre los 45 y 54 años siendo un 30% y partir de los 60, especialmente entre los 75 y los 84 años, representando un 40%. En el día a día puede llegar a ocasionar una gran repercusión en la calidad de vida y en el día a día. (1-2)

En el día a día puede llegar a ser un reto diagnóstico, ya que rara vez se llega a un diagnóstico etiológico y muchas veces nos centramos en hacer un tratamiento sintomático, quedándonos en la prescripción de pañales y/o absorbentes. Recordar que la continencia urinaria depende en su gran parte de la integridad de la vejiga, uretra y del suelo pélvico, así como de su inervación y control superior a nivel del córtex cerebral y de los núcleos medulares. (1)

FISIOLOGÍA

Recordando la fisiología de la micción, decir que la inervación se encuentra a nivel del núcleo simpático (T10-L2) el cuál facilita el llenado vesical, reflejado por el nervio hipogástrico, este mantiene el músculo detrusor relajado (receptor beta adrenérgico) y provoca la contracción del esfínter interno (el cuál es un receptor alfa adrenérgico). En la fase de vaciado la lleva a cabo el sistema parasimpático (S2-S4), llevado a cabo por el nervió pélvico, el cuál provoca una contracción del musculo detrusor, recibiendo estímulos colinérgicos, provocando la relajación del esfínter urinario. Por ultimo señalar que la inervación del esfínter vesical externo, esfínter voluntario, está inervado por el núcleo de Onuf, el cuál se encuentra a nivel S3 y S4. (3)

TIPOS DE INCONTINENCIA.

Las incontinencias las podemos catalogar en función del tiempo de evolución, entre las que destacan las que duran menos de 4 semanas, que son aquellas temporales. Estas pueden estar relacionadas con un delirio o estado confusional, también relacionado con ITU, ansiedad, vaginitis y uretritis atrófica, impactación fecal, enfermedades endocrinas y alteraciones electrolíticas (estado de hiperglucemia mantenido, hipercalcemia y la hipopotasemia). (3)

Por otro lado aparece la imagen de las incontinencias urinarias crónicas, que en este caso destacan (4):

  • Incontinencia urinaria de esfuerzo. IUE
  • Incontinencia urinaria de urgencia. IUU
  • Incontinencia urinaria por rebosamiento. IUR

También aparece el papel de incontinencia urinaria por fármacos, que sabiendo el mecanismo de acción llegar a catalogarla y filiarla:

  • Alcohol: en este caso se aprecia un aumento del volumen a nivel vesical por la inhibición del hormona antidiurética, provocando un aumento de la frecuencia miccional.
  • AINEs, Agonistas alfa, anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, antipsicotropos, agonistas beta, antiespasmódicos, antagonistas del calcio: en estos casos se produce una retención de orina, llegando a producirse una incontinencia por rebosamiento.
  • Bloqueadores alfa, relajantes musculares y simpaticolíticos: se provoca una relajación uretral.
  • Sedantes: sedación y retención de orina.
  • Narcóticos: sedación e impactación fecal.

IUE

Es aquella incontinencia urinaria relacionada con la actividad física o el esfuerzo (valsalva): toser, reír, etc. En este caso se produce un aumento de la presión intraabdominal, asociando una relajación del esfínter uretral y de la musculatura pélvica (sin llegar a haber una contracción del detrusor), siendo causa principal la aparición de debilidad de estos músculos.

Entre las causas mas frecuentes se encuentran los embarazos o partos vaginales (sobre todo aquellos partos distócicos), cirugía pélvica, debilidad congénita y estilo de vida sedentario y la prostatectmía radical con lesión de esfínter uretral. La clínica, como se ha descrito anteriormente puede producirse  tanto al toser como al reír, pero también puede en el momento de inclinarse hacia delante, el hecho de levanta cosas pesadas, o incluso con las relaciones sexuales. Recalcar que no siempre es posible que se desencadenen los síntomas cada vez que se realice cada una de las cosas.

IUU

En este tipo de incontinencia se produce una pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar, denominado urgencia o micción imperiosa. Se debe a una contractilidad aumentada de la vejiga, que en condiciones normales, solo se contrae cuando el sujeto decide orinar voluntariamente.

Este tipo viene precedida por una sensación de urgencia, imposible d controlar, como consecuencia de una contracción involuntaria del músculo detrusor de la vejiga. Suele estar relacionado a síntomas que afectan a la fase de llenado (micción frecuente, superior a unas 8 veces al día), nicturia y micción incontrolada, llegando a ser variable la perdida de la orina que se pierde, de modo que en las etapas iniciales no hay incontinencia, solo micción imperiosa.

La prevalencia en este tipo de incontinencia aumenta a partir de los 40 años, con pico a los 75. Dentro de este tipo de incontinencia, podemos encontrar la incontinencia urinaria sensitiva, la cuál se debe a impulsos sensitivos muy potentes enviados desde receptores de tensión y presión de la pared vesical, y por otro lado la incontinencia urinaria motora, cuyo origen se debe a un fallo en la inhibición motora del reflejo de la micción.

En este caso la etiología puede ser variada, destacando la imagen de causa neurológica como la esclerosis múltiple, demencia, enfermedad de Parkinson, diabetes y enfermedad vascular cerebral. Por otro lado están las causas no neurológicas como problemas con la vejiga, tumores, alteración de la pared, cálculos, infecciones, llenado rápido, déficit estrogénico, uso de diuréticos e histerectomía.

En este tipo de incontinencia aparece la imagen de la patológica conocida como vejiga hiperactiva, que es un síndrome que consiste en urgencia miccional, aumento de la frecuencia urinaria y nicturia (con ITU o no)

IUR

Es la pérdida involuntaria de orina producida cuando el volumen que se encuentra en la vejiga supera su capacidad por aumento de la presión intravesical, siendo en este caso la aparición de la incontinencia como de gota a gota, o como de un choro fino sin fuerza.

Clínicamente se puede manifestar por síntomas irritativos, obstructivos, dificultad para la micción, goteo postmiccional, o una perdida de orina mas o menos continuada por goteo o en pequeños chorritos. No es raro que se asemeje a una incontinencia de esfuerzo, por lo que es fundamental establecer un diagnóstico diferencia.

Es mas habitual en varones que en mujeres y su etiología puede ser de carácter obstructivo o vinculada a una lesión urológica. Como patología prínceps aparece la figura de la próstata, sin olvidar la aparición de prolapsos o masas pélvicas. También se puede producir un detrusor arrefléxico como consecuencia de lesión medular baja o pélvica siempre que se conserve la inervación del cuello vesical, y/o esfínter uretral externo.

ANAMNESIS

Interrogar al paciente sobre antecedentes médicos, y quirúrgicos, historia ginecológica y obstétrica, hábitos tóxicos y qué fármacos está tomando (3). También es importante centrarse en como se ha instaurado, el tiempo de evolución y cómo han ido evolucionando los síntomas. Para esto aparece la figura de los cuestionarios: el IPSS, diario miccional y el test de Sandvik.

  • IPSS: cuestionario validado y utilizado para evaluar la gravedad de los síntomas del tracto urinario inferior asociados a la hiperplasia de próstata en los hombres. Este cuestionario hace referencia al vaciado incompleto, frecuencia miccional, intermitencia , si presenta o no urgencia miccional, la potencia del chorro, esfuerzo que debe de hacer el paciente para el inicio de la micción, si presenta o no nicturia, y por ultimo como repercute en la calidad de vida del paciente
  • Diario miccional: es un diario que puede realizar el paciente en domicilio de manera fácil, el cuál recoge los síntomas y permite valorar la gravedad de la enfermedad y la mejoría que tiene con el inicio del tratamiento. Se basa en poner el horario a la que realiza la micción o en aquella en la que se produce una pérdida. El volumen recogido y la urgencia con la que va a realizar la micción. Y también hay que reflejar si el escape de orina es por perdida involuntaria o por incontinencia
  • Test de Sandvik: es un test con 2 preguntas en las que identifica el grado de severidad de la incontinencia multiplicando el resultado de la primera pregunta con la segunda pregunta. La primera pregunta hace referencia a la frecuencia con la que se experimenta perdidas y la segunda a que cantidad de orina pierde, medida en gotas, chorro o mas. En función del resultado se catalogará de leve [1-2] a muy severo [12].

También podemos encontrar una serie de preguntas para diferenciar entre IUE y la IUU (3-4)

1) Grupo A:

¿Tiene sensación de peso en la zona genital? ¿Al subir o bajar escaleras, se le escapa la orina? Cuándo ríe,  ¿se le escapa la orina? Si estornuda ¿se le escapa la orina?
¿Al toser se le escapa la orina?

2) Grupo B:

Si está en la calle y tiene ganas de orinar, ¿entra en un bar y si el servicio está ocupado se le escapa la orina? Cuando abre la puerta de su casa, ¿tiene que correr al servicio y alguna vez se le escapa la orina? Si tiene ganas de orinar, ¿tiene sensación de que es urgente y tiene que ir corriendo? Cuando sale del ascensor, ¿tiene que ir deprisa al servicio porque se le escapa la orina?

EXPLORACIÓN FISICA

Hay que realizar una exploración general con exploración neurológica, exploración abdominal, donde puede que a veces focalicen dolor a nivel de hipogastrio, sensibilidad perianal y reflejos lumbosacros, y una exploración ginecológica, como inspección genital simple + exploración en esfuerzo prolapso genital y fugas urinarias, así como tacto vaginal. (5)

Entre otras exploraciones se puede realizar la prueba de provocación de la incontinencia (en decúbito supino, lateral y bipedestación), la cual se produce una perdida de orina al toser con la vejiga llena. En la IUU la perdida de orina es mas intensa en bipedestación y hay un pequeño intervalo entre toser y el escape de orina

Otra prueba es la de elevación del cuello vesical, también llamada test de Booney: el cual consiste en introducir los dedos segundo y tercero de la mano en la vagina, provocando así una elevación del cuello vesical, y se repite la prueba de provocación. Esta prueba se considera positiva si no hay pérdida de orina; en este caso debemos remitir a la paciente para valorar la posibilidad de intervención quirúrgica. (5)

En cuanto a otras pruebas a poder realizar, hay que pensar en analítica de sangre y de orina, para así descartar posible infección del tracto urinario. También estaría indicado la realización de ecografía abdominal para valorar el residuo postmiccional, la cual se realiza entre 5-10 minutos posterior a la micción.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Estaría indicada la derivación al servicio de urología cuando (6-7):

  • La incontinencia urinaria aparezca con hematuria sin presencia de infección.
  • Volumen residual >100 mililitros.
  • Sospecha de una enfermedad neurológica.
  • Sospecha de enfermedad vesical o pélvica.
  • Prolapso sintomático.
  • Asociación de incontinencia fecal.
  • Refractariedad a tratamiento o indicación quirúrgica clara.

TRATAMIENTO

El abordaje del tratamiento debe de ser multidisciplinar, no solo centrarnos en tratamiento medicamentoso o quirúrgico, sino también abordando el estilo de vida de los pacientes, el cuál incluirá la limitación de ingesta de líquidos, así como evitar tóxicos y excitantes como el tabaco, el consumo de cafeína o de alcohol, pérdida de peso y actividad física. En cuanto a los ejercicios que se pueden realizar se encuentran los ejercicios de Kegel, biofeedback, o dispositivos mecánicos. (6)

En cuanto al tratamiento con medicamentos habrá que llegar al correcto diagnóstico de la incontinencia, sea incontinencia urinaria de esfuerzo, en la que estaría indicada el uso de duloxetina, el cuál es un inhibidor de la serotonina y noradrenalina, que actúa a nivel de los receptores del nervio pudendo y a nivel de la motoneurona, aumentando asó el tono a nivel uretral. En cuanto al tratamiento quirúrgico se realizará mediante un cabestrillo o sling, evitando así el descenso del cuello vesical con aumentos de la presión. (7)

Por otro lado en la incontinencia urinaria de urgencia, el tratamiento medico se centrará en el uso de anticolinérgicos, los cuáles provocarán la relajación del detrusor (8-9). Entre ellos destacan:

  • Tolterodina: dosis 2-4 miligramos cada 24 horas.
  • Trospio: dosis 20 miligramos cada 12 horas.
  • Solifenacina: dosis 5-10 miligramos cada 24 horas
  • Fesoteridina: dosis 4-8 miligramos cada 24 horas.
  • Propiverina: dosis 30 miligramos cada 24 horas.

También se puede realizar con toxina botulínica y con electroestimulación.

Por último, pero no menos importante, estaría el tratamiento dirigido a la incontinencia urinaria por rebosamiento, el cual es eminentemente farmacológico, utilizando (10):

  • Doxazosina: relaja la musculatura lisa prostática y del cuello vesical. Dosis máxima recomendada 4-8 miligramos cada 24 horas.
  • Dosis máxima recomendada 5-10 miligramos cada 24 horas.
  • Tamsulosina: que ha demostrado significativamente su eficacia mantenida en la mejora del pico máximo del flujo urinario y mejora global de los síntomas asociados a la hiperplasia benigna de próstata, con excelente tolerancia por sus escasos efectos secundarios. Dosis máxima recomendada 0,4 miligramos cada 24 horas
  • Útil para próstatas muy voluminosas con predominio de clínica obstructiva. Influye en el tamaño prostático. Dosis máxima de 5 miligramos cada 24 horas.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Remartínez MC, Velilla MV. Incontinencia urinaria. Health and medicine [Internet]. 12 Junio 2014. Citado 13/04/2021.
  2. Batmani S, Jalali R, Mohammadi M, Bokaee S. Prevalencia y factores relacionados con la incontinencia urinaria en mujeres adultas mayores en todo el mundo: una revisión sistemática integral y un metanálisis de estudios observacionales. BMC Geriatr . 2021; 21 (1): 212. Publicado el 29 de marzo de 2021. doi: 10.1186 / s12877-021-02135-8.
  3. Guía de asitencial practica. Diagnóstico de la incontinencia urinaria. Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. Prog. Obstet. Ginecol. 2019;62 (1): 79-91
  4. Incontinencia Urinaria. Fisiother revista online [Internet].16 julio 2019. Citado 13/04/2021.
  5. Hay-Smith J, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, uptodate November 2009.
  6. Woodley SJ, Boyle R, Cody JD, Mørkved S, Hay-Smith EJC. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12(12):CD007471. Published 2017 Dec 22.
  7. Moore KN, Saltmarche B, Consulta A. Incontinencia urinaria. Manejo no quirúrgico por médicos de familia. Puede Fam Physician . 2003; 49: 602-610.
  8. Chapple CR, Khullar V, Gabriel Z, Muston D, Bitoun CE, Weinstein D. The effects of antimuscarinic treatments in overactivebladder: an update of a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2008 Sep;54(3):543-62.
  9. Rai BP, Cody JD, Alhasso A, Stewart L.Fármacos anticolinérgicos versus terapias activas no farmacológicas para el síndrome de vejiga hiperactiva no neurogénica en adultos. Cochrane Database Syst Rev . 2012; 12 (12): CD003193. Publicado el 12 de diciembre de 2012 doi: 10.1002 / 14651858.CD003193.pub4.
  10. Rodicio Díaz JL, Leiva Galvis O. La hipertrofia benigna de próstata y los alfabloqueantes [Benign prostatic hypertrophy and alpha blockers]. Actas Urol Esp. 2003 Oct;27(9):659-61. Spanish. doi: 10.1016/s0210-4806(03)72994-5. PMID: 14626674.