Manejo de la migraña en la Atención Primaria
Autor principal: Dr. David Cordero Quirós
Vol. XVII; nº 12; 488
Management of migraine in Primary Care
Fecha de recepción: 30/05/2022
Fecha de aceptación: 24/06/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 488
Autores
Dr. David Cordero Quirós. Médico General, Hospital Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.
Dr. Marlon Joel Ingram Montero. Médico General, Hospital Escalante Pradilla, Pérez Zeledón, San José, Costa Rica.
Resumen
La migraña es la segunda causa de cefalea a nivel mundial, genera un número importante de pérdidas económicas en incapacidades y lo más importante, afecta la calidad de vida de los pacientes que la padecen y la de sus familiares. Por esta razón, por su alta prevalencia, es importante que el médico del primer de atención pueda diagnosticar esta patología de manera oportuna y maneje tanto el tratamiento de rescate como el preventivo.
Palabras clave
Migraña, cefalea, tratamiento de rescate, tratamiento preventivo.
Abstract
Migraine is the second leading cause of headache worldwide, generates a significant number of economic losses in disabilities and most importantly, affects the quality of life of patients who suffer from it and their families. For this reason, due to its high prevalence, it is important for the primary care physician to be able to diagnose this pathology in a timely manner and manage both rescue and preventive treatment.
Keywords
Migraine, headache, rescue treatment, preventive treatment.
Introducción
La migraña es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, así como en los servicios de emergencias.
Según datos de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), de enero a septiembre del 2013, se otorgaron 14.319 incapacidades sólo en el sector público, de esta cifra, 8692 incapacidades fueron otorgadas a las mujeres, mientras que a los hombres se les otorgaron 2924 incapacidades. De acuerdo a esta misma fuente, por cada 28 pacientes que se atienden en la institución, de 4 a 5 consultan por migraña, destacando así la importancia de que el médico general conozca el adecuado manejo y tratamiento de la migraña3.
La prevención y tratamiento de las crisis migrañosas van de la mano con una adecuada educación al paciente acerca de su padecimiento, ayudarle en la identificación de sus factores desencadenantes así como de síntomas tempranos, además de cómo utilizar el tratamiento preventivo.
Generalidades
La migraña puede aparecer desde los 10 años, siendo más frecuente en mujeres que en hombres (7). En el caso de las mujeres que padecen de migraña, puede haber un aumento en la frecuencia de las crisis conforme se acerca el período menstrual. Asimismo, se reporta una disminución en los episodios cuando entran al climaterio.
Se han relacionado algunos desencadenantes de la migraña, como por ejemplo se menciona el estrés emocional, factor hormonal en mujeres, ayuno, descanso inadecuado y ciertos alimentos (1, 8)
Patogenia
Aunque no está bien dilucidada ni es bien comprendida, se sugiere que puede estar mediado por un trastorno vascular1. Se sospecha que puede estar mediada por una predisposición del individuo sumado a otros factores, como la activación de células del núcleo trigémino con una consiguiente liberación de péptidos vasoactivos relacionados con la calcitotina en las terminaciones vasculares del nervio trigémino5. Por consiguiente, los antagonistas del receptor del péptido relacionado con la calcitonina son eficaces para el tratamiento de la migraña aguda, también en la literatura se destaca la importancia que pueda tener la serotonina en la migraña y su alivio al activar sus receptores. La migraña se ha asociado con un riesgo elevado cardiovascular y de eventos cerebrovasculares5.
Diagnóstico
El abordaje diagnóstico es fundamentalmente clínico, se deben tomar en cuenta la clínica que expone el paciente para diferenciarlo de otros tipos de cefaleas, además de asociarlo con los criterios diagnósticos sugeridos por International Classification of Headache Disorders (ICHD), (1,7)también es importante con base a la clasificación de ICHD definir si es una migraña con o sin aura.
La clínica que puede ser referida por el paciente incluye la descripción de una cefalea severa, unilateral (aunque puede ser bilateral), aunado a fotofobia, perturbaciones del campo visual, fonofobia, alodinia, disfunción neurológica, fatiga, mareo, náusea y dolor de cuello1,5. Hay pacientes que reportan síntomas premonitorios previos a la aparición de la crisis migrañosa, denominada aura, la cual puede incluir un espectro amplio de síntomas que puede percibir el paciente. En la Tabla 1 se exponen los criterios diagnósticos de la migraña con y sin aura. Siempre se debe indagar en la historia clínica o examen físico por banderas rojas como datos de focalización neurológica que obliguen descartar otras patologías.
Tratamiento
En la migraña, la piedra angular del tratamiento es la educación y una adecuada comunicación con paciente sobre su enfermedad, identificar los posibles factores desencadenantes y el uso correcto de la terapia de profilaxis y la de rescate (1,2,8,9,10)
Se repasará en el presente apartado sobre la terapia preventiva, terapia de rescate y manejo terapéutico en el servicio de emergencias, haciendo especial énfasis en aquellos medicamentos que se encuentran disponibles en la CCSS de acuerdo a la Lista Oficial de Medicamentos orientado a Atención Primaria y de los cuales el médico general puede hacer uso.
Terapia Preventiva
Hay varios grupos de medicamentos que se pueden tomar en cuenta para la terapia preventiva de la migraña, tales como antidepresivos tricíclicos, beta-bloqueadores, anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), atniconvulsivantes1,2,5. Se debe educar al paciente que el objetivo de la terapia preventiva no es la ausencia de episodios migrañosos, sino disminuir su frecuencia e intensidad.
Realmente no hay un consenso de cuándo y en cuáles pacientes se debe iniciar el tratamiento preventivo, pero se menciona que si existen 15 episodios al mes, aquellas migrañas incapacitantes, una pobre respuesta al tratamiento de rescate o efectos adversos o complicaciones por uso de tratamiento de rescate (9).
Los medicamentos con más evidencia para la terapia preventiva son los siguientes:
Beta-bloqueadores. Dentro de este grupo, el propanolol es de primera línea, el atenolol tiene evidencia limitada, alguno de sus efectos adversos son fatiga, náusea, reducción de la tolerancia al ejercicio, mareos, insomnio, disfunción sexual, puede ser útil en aquellos pacientes hipertensos, ansiosos o con taquicardia5.
Antidepresivos. La amitriptilina es considerada como medicamento de primera línea, es útil con migrañas relacionadas a insomnio o depresión5. Dentro de sus efectos adversos se menciona sedación (por ello la importancia de tomarlo en la noche), ganancia de peso, retención de orina y boca seca.
Anticonvulsivantes. El Topiramato es considerado como tratamiento de primera línea. También se puede utilizar el ácido Valproico, el cual puede ser muy efectivo, se debe recordar no ofrecer a pacientes embarazadas por su conocido riesgo teratogénico (defectos del tubo neural). (2,9)
Una guía práctica para saber con cuál grupo de medicamentos manejar a cada paciente es prescribirlos en función de otros factores que puedan acompañar a cada paciente; por ejemplo, si estamos ante un paciente hipertenso, podemos tratarlo con un beta-bloqueador; otro ejemplo es si estamos ante un paciente con problemas de insomnio que se beneficiaría con un antidepresivo tricíclico1.
Como se mencionó anteriormente, se debe considerar de acuerdo a cada paciente y a sus factores un tratamiento de primera línea, tales como amitriptilina, ácido valpróico, propanolol o topiramato, si el medicamento elegido no es efectivo en 3 meses, se puede aumentar a dosis plenas del mismo medicamento. En caso de que el medicamento elegido no genere el efecto esperado o que aparezcan efectos adversos, se puede cambiar el medicamento a otro de primera línea, si este no es efectivo en la disminución de los episodios migrañosos, se pueden combinar dos medicamentos de primera línea2. En la Tabla 2 se detalla un cuadro con los medicamentos disponibles en la institución de acuerdo a la LOM para el uso en la Terapia Preventiva de la migraña.
Terapia de rescate
Es esencial educar al paciente respecto a la terapia aguda para la migraña de que esta se debe iniciar tan pronto se inicien los síntomas4, 1, así como el evitar factores desencadenantes.
En el caso de los pacientes con migraña que acuden al servicio de emergencias papel de los antieméticos es fundamental
Existe una gran gama de medicamentos de los cuales el médico general puede tener acceso para ayudar al paciente durante sus episodios agudos de migraña, pueden usarse de forma individual o en combinación. El medicamento se elegirá en base a cómo el paciente describa la intensidad del dolor y de sus síntomas de su episodio migrañoso, así como en la medida de lo posible el médico tratante pueda corroborar clínicamente lo que el paciente manifiesta1,4.
Los medicamentos descritos como parte de la terapia preventiva del manejo de la migraña aguda son la Ergotamina, los Triptanes, los Anti-Inflamatorios No Esteroideos (AINES), esteroides o en su defecto, la combinación de los anteriores. Los antiemético, como se mencionó anteriormente pueden resultar muy útiles en el servicio de emergencias y como coadyuvante de las terapias recién mencionadas.
Dentro de los grupos de medicamentos que se pueden utilizar para el tratamiento de la migraña aguda son:
Triptanes. A groso modo, son estimuladores de los receptores serotoninérgicos. Son considerados como de primera línea para la migraña severa o para aquellas que no responden a otros analgésicos. Están contraindicados en pacientes que toman inhibidores de la monoxidasa, se recomienda precaución en pacientes con cardiopatía isquémica o antecedente lo riesgo de EVC debido a sus propiedades vasoconstrictoras. Existen diversas vías de administración de estos medicamentos, como soluciones subcutáneas inyectables, intranasal y en tabletas. Dentro de este grupo de medicamentos encontramos al Sumatriptán que está disponible a nivel privado en nuestro país.
AINES. De elección para aquellas migrañas de leve a moderada intensidad, pueden disminuir considerablemente los síntomas y las molestias de la migraña, el ibuprofeno puede ayudar en el manejo de la fotofobia y fonofobia a dosis de 400 mg, también se puede utilizar Ácido Acetil Salicílico.
Ergotamina. Son también estimuladores de los receptores serotoninérgicos. El uso de Ergotamina IV con un antiemético en el servicio de emergencias puede resultar razonable
La Tabla 3, resume los principales aspectos de las terapias disponibles en la LOM para el manejo del paciente con crisis migrañosa aguda
Otros agentes. Los Antieméticos son de gran utilidad en el manejo de la migraña en el servicio de emergencias, independientemente si hay o no náuseas, la metroclopramida IV constituye una buena opción terapéutica y está disponible en nuestro medio. El uso de la acetaminofén con antiemético se relaciona a una mayor efectivdad. Se ha descrito también el uso de dexametasona IV como terapia coadyuvante en el servicio de emergencias1,4.
Dentro de las poblaciones especiales, no se deben obviar dos aspectos claves en la epidemiología, que la mayoría de las pacientes que padecen migraña son del sexo femenino y que además la migraña puede iniciar en edades tan tempranas como a los 10 años de edad, por se debe tomar en cuenta a las pacientes embarazadas y a los pacientes pediátricos y adolescentes y su manejo.
En el caso de la paciente embarazada la terapia de elección por su seguridad es la acetaminofén, se puede considerar durante los primeros dos trimestres de AINES y por ende evitar su uso en el tercer trimestre por potenciales riesgos en la salud del producto.
En el caso de niños y adolescentes se puede utilizar la acetaminofén y el ibuprofeno, ya que la FDA no aprueba el uso en estas poblaciones de los triptanes, siendo una buena educación a los padres del paciente y una adecuada terapia preventiva. No se encontraron datos sobre el uso de la Ergotamina en niños y adolescentes4.
Se debe recordar que el médico no sólo se debe preocupar por prescribir una adecuada terapia preventiva o de rescate, si no en caracterizar el tipo de cefalea, hacer un buen diagnóstico diferencial y sobre todo educar a su paciente, ayudarle a identificar sus factores desencadenantes y descartar los signos de alarma de una cefalea, que de aparecer lo mejor siempre será derivar al paciente al siguiente nivel. Es importante que el médico agote en la medida de lo posible todas las posibilidades terapéuticas con las que cuenta en el Primer Nivel de Atención antes de referir, con la idea de no saturar el Segundo o Tercer Nivel. Siempre el personal médico debe ser consciente de que la migraña no sólo afecta a la persona que la padece, afecta en su productividad, en sus relaciones familiares y en su vida diaria.
Ver anexo
Bibliografía
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- Gilmore, M. (2010). Treatment of Acute Migraine Headache. AAFP, 271-280.
- Dennis Kasper, A. F. (2018). Principios de Medicina Interna 20 edición. Alabama: McGraw Hill
- (2011). Farmacología básica y clínica. McGraw Hill.
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- Schwedt, T. (17 de Abril de 2022). Acute treatment of migraine in adults. Obtenido de UptoDate: https://www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults?search=migra%C3%B1a&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H87298666