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Manejo de la radiodermitis. Revisión bibliográfica

Manejo de la radiodermitis. Revisión bibliográfica

Autora principal: Blanca García Gimeno

Vol. XVII; nº 7; 260

Management of radiodermatitis. Bibliographic review

Fecha de recepción: 01/03/2022

Fecha de aceptación: 07/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 7 – Primera quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 7; 260

Autores:

Blanca García Gimeno. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

Sara Giner Ruiz. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

María Cerrolaza Pascual. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

Victoria Navarro Aznar. Médico Residente. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

Mirian Serrano Alcolea. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España

Alodia Claver Clemente. Técnico Superior de Radioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes. 

Resumen:

La Radioterapia (RT) es uno de los principales tratamientos utilizados en oncología para eliminar las células tumorales. Aunque en este tipo de tratamiento la piel no es el objetivo primario, acaba siendo blanco de dicha terapia ya que las radiaciones ionizantes tienen necesariamente que atravesarla para llegar a la zona tumoral.

Se realiza una revisión bibliográfica para reunificar criterios en el manejo de la Radiodermitis en pacientes sometidos a Radioterapia Externa.

Todo paciente que recibe tratamiento radioterápico puede experimentar algún tipo de toxicidad cutánea, denominada radiodermitis. La escala RTOG es la más usada para su graduación. Debido al manejo tan complejo de la radioterapia, y siendo que con el paso del tiempo ha habido modificaciones en las recomendaciones del manejo de la Radiodermitis, se incide en la importancia de un adecuado cuidado de la piel y mucosas.

Palabras clave: radioterapia, radiodermitis, piel, prevención, protocolo, tratamiento

Summary:

Radiotherapy (RT) is one of the main treatments used in oncology to eliminate tumor cells. Although in this type of treatment the skin is not the primary target, it ends up being the target of this therapy since ionizing radiation must necessarily pass through it to reach the tumor area.

A bibliographic review is carried out to unify criteria in the management of Radiodermatitis in patients undergoing external radiotherapy.

Every patient who receives radiotherapy treatment may experience some type of skin toxicity, called radiodermatitis. The RTOG scale is the most commonly used for its grading. Due to the complex management of radiotherapy, and being that with the passage of time there have been modifications in the recommendations for the management of Radiodermitis, the importance of an adequate care of the skin and mucous membranes is emphasized.

Keywords: radiotherapy, radiodermatitis, skin, prevention, protocol, Treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

  • Estructura y función de la piel

La piel es el órgano de mayor tamaño del organismo (2m2 – Peso 4Kg). Sus funciones principales son:

  • Protectora: barrera contra agresiones mecánicas, químicas o toxicas y contra microorganismos patógenos; protección frente a Rayos UVA.
  • Termorreguladora: protección del calor y del frío, y mantenimiento de la temperatura corporal.
  • Balance hidro – electrolítico
  • Sensorial: transmite mediante receptores y terminaciones nerviosas el tacto, la presión, la temperatura y el dolor.
  • Emocional: exteriorizamos nuestro estado emocional por la piel; nos sonrojamos, palidecemos, nuestro pelo se eriza y emanamos olor (feromonas).

Se compone de diferentes capas entre las que podemos diferenciar:

  • Epidermis: Es una capa fina superficial avascular, en la que nos encontramos diferentes células: Queratinocitos, Melanocitos, Células de Langerhans y Células de Merkel. Es la más externa. Se produce la renovación completa de la epidermis cada 3-4 semanas. Se divide en diferentes estratos:
  1. Basal
  2. Espinoso
  3. Granuloso
  4. Lúcido
  5. Córneo
  • Dermis: Se localiza debajo de la epidermis. Es una estructura de soporte de la piel, y proporciona elasticidad y resistencia, en la que nos encontramos diferentes células: fibroblastos, macrófagos, mastocitos, linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y monocitos. Es un tejido conjuntivo y vascularizado. Se divide en 2 capas:
  1. Capa papilar (microcapilares, terminaciones nerviosas, receptores sensoriales, vasos linfáticos)
  2. Capa reticular (colágeno – elasticidad)

El pelo, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las uñas son anejos de la piel y se encuentran en la dermis.

  • Hipodermis: También llamado tejido subcutáneo. De espesor variable dependiendo de múltiples factores como peso, edad, localización. Formado por tejido adiposo. Es la principal reserva del organismo y sirve de aislante de temperaturas y de protección mecánica.
  • Radioterapia y Piel

La Radioterapia (RT) es uno de los principales tratamientos utilizados en oncología para destruir las células tumorales. Aunque en este tipo de tratamiento la piel no es el objetivo primario, acaba siendo blanco de dicha terapia ya que las radiaciones ionizantes tienen necesariamente que atravesarla para llegar a la zona tumoral1.

La gravedad de la afectación cutánea depende de múltiples factores:

  • Relacionados con el paciente:
    • Edad
    • IMC
    • Consumo de Alcohol y Tabaco
    • Tamaño del tumor
    • Color de la piel
    • Comorbilidades
  • Relacionados con el tratamiento:
    • Tipo de haz
    • Cantidad de energía empleada
    • Volumen de tratamiento
    • Dosis total
    • Fraccionamiento
    • Asociación de quimioterapia (QT)
  • Tipos de Radiodermitis

La Radiodermitis es el conjunto de lesiones cutáneas que aparecen debido a la exposición de la piel a radiaciones ionizantes, bien con fines terapéuticos o de forma accidental1.

  • Radiodermitis aguda: aparece durante el tratamiento de radioterapia o poco después de finalizar el tratamiento en un periodo de 90 días. Clínicamente se presenta como un eritema inicial que se desvanece horas después y reaparece de 10 a 14 días posteriores. Puede haber también edema, vesículas, descamación, erosión o hasta úlceras que tardan en cicatrizar y suelen dejar importantes secuelas. Además, los pacientes presentan dolor en grado variable y prurito. Cuando sólo cursa con eritema, edema y alguna vesícula, a las pocas semanas la piel se regenera y suele volver a su aspecto original o levemente pigmentada.
  • Radiodermitis crónica: aparece a partir de los 6 meses de finalizar la radioterapia, incluso años después. Pue­den aparecer cambios crónicos en la piel como altera­ciones en la pigmentación ya sea hipopigmentación o hiperpigmentación, poiquilodermia, piel de naranja, te­leangiectasias y cambios en la textura de la piel con pér­dida de anejos cutáneos.
  • Clasificación según el grado de afectación

Clasificación de la Radiodermitis del Instituto Nacional del Cáncer (NCI)2

  • Grado 1: Eritema apenas visible o descamación seca
  • Grado 2: Eritema moderado o descamación húmeda en placas, principalmente confinada a los pliegues y arrugas; edema moderado
  • Grado 3: Descamación húmeda confluente no confinada a pliegues, diámetro > 1.5 cm; edema más importante
  • Grado 4: Necrosis en todo el espesor de la dermis; puede haber sangrado que no es inducido por traumatismo menor o abrasión

Clasificación de la Radiodermitis del Grupo de Oncología y Radioterapia (RTOG)2

  • Grado 1: Eritema folicular pálido, depilación, descamación seca, disminución de la sudación
  • Grado 2: Eritema brillante, descamación húmeda en placas, edema moderado
  • Grado 3: Descamación húmeda confluente en otras áreas, además de pliegues y edema
  • Grado 4: Ulceración, hemorragia, necrosis

Clasificación de la Radiodermitis del National Cancer Institute (CTCAE v5.0)3

  • Grado 1: Eritema leve o descamación seca
  • Grado 2: Eritema moderado a intenso; descamación húmeda localizada, principalmente confinada a pliegues cutáneos; edema moderado
  • Grado 3: Descamación húmeda en otras áreas, sobrepasa los pliegues cutáneos; sangrado inducido por trauma menor o abrasión
  • Grado 4: Consecuencias con riesgo de vida; necrosis de la piel o ulceración del espesor total de la dermis; sangrado espontáneo en el lugar comprometido, injerto de la piel indicado
  • Grado 5: Muerte

METODOLOGÍA

Revisión bibliográfica de la literatura científica relacionada con estudios de investigación en relación a la prevención y tratamiento de la radiodermitis. La búsqueda se ha realizado en las principales bases de datos (CUIDEN, BDENF, Cinahl, Cuiden Plus, Embase, Lilacs, Medline, Biblioteca Cochrane, Scielo y BVA), de artículos publicados entre enero del 2012 hasta diciembre 2020 y usando las estrategias de búsqueda con los descriptores MeSH (radiotherapy, radio-induced dermatitis, radiodermatitis, adverse effects, skin care y treatment) y los descriptores propios de cada tesauro.

Tras la revisión de la literatura científica en relación a la prevención y tratamiento de la radiodermitis y en base al protocolo de cuidados de enfermería en el manejo del cuidado de la radiodermitis existente en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza, se propone realizar una actualización del mismo.

El objetivo es proporcionar los cuidados de Enfermería y vigilancia necesarios antes, durante y después de la administración del tratamiento radioterápico para optimizar el tiempo de recuperación de la piel y obtener un mayor confort del paciente y evitar radiodermitis en estadios avanzados.

El seguimiento del protocolo mejorará la eficiencia y eficacia de los cuidados de la radiodermitis, proporcionando un aumento de la tolerancia y la adhesión al tratamiento, reducción de los costes socio – sanitarios y una mayor calidad de la vida del paciente.

RESULTADOS

Como resultado tras la revisión de la literatura científica existente, y los resultados que día a día observamos en la consulta de seguimiento de pacientes en tratamiento con Radioterapia Externas y de acuerdo al criterio de todos los profesionales de Enfermería del Servicio, el protocolo quedaría de la siguiente manera:

En la Consulta de Enfermería de 1º día:

  • Valorar inicialmente el estado de la piel antes de comenzar la Radioterapia
  • Recomendar la aplicación 2 veces/día de crema hidratante específica para la Radioterapia, RT de aquí en adelante, en la zona de irradiación (Ureadin Rx ®, Radiocare Ultra ®, Sativa M – Tex ®, Sativa Soft ®, Sativa Gy – Tex ®, Vitalur ®, Tectum Facial y Corporal ®, Hialderm ®, Nivea (según localización). Se acordó recomendar la aplicación de hidratación a partir de los 15 días de la realización del TAC de Planificación del tratamiento, para así obtener una mejor preparación de la barrera cutánea para recibir el efecto de los Rayos X sobre la misma.
  • Explicar recomendaciones generales sobre cuidado de la piel:
  • Lavar la piel con agua tibia y jabón suave
  • – Utilizar gel de pH neutro (5,5)
  • – No utilizar esponja, asearse con la mano
  • – Secar la piel “a toques” con una toalla o secador de pelo, no frotar la piel y secar bien la zona de los pliegues.
  • La ropa que esté en contacto con la piel, debería ser de algodón o de fibras naturales, evitar las fibras sintéticas y prendas muy ajustadas. En Ca Mama recomendar sujetador sin aros.
  • No aplicar la crema 3 horas antes de la sesión
  • Evitar la exposición de la piel irradiada al sol. Aplicar protectores solares con índice de protección alto (50+) además de las medidas habituales de protección (sombrero, pañuelos, etc…)
  • Evitar compresas heladas, bolsas de agua caliente y almohadillas eléctricas
  • Evitar el rascado sobre la piel tratada
  • No rasurar con cuchilla el área tratada, utilizar preferiblemente maquinilla eléctrica y no aplicar cremas después del afeitado

Respecto a la higiene de la piel con agua y jabón en el artículo publicado por Sánchez et al. 4 destacan como primer punto la higiene o lavado de la piel que debe realizarse con jabón suave y PH neutro, evitando el secado mediante la fricción coincidiendo con Villanueva et al 2 en que quienes se les indica lavar el área radiada con agua y un jabón suave presentan eritema, descamación húmeda, dolor y molestias en un porcentaje significativamente menor que quienes no lavan el área.

El uso de desodorantes a pesar de haber sido un punto de controversia en el pasado, actualmente se recomienda su uso, siempre y cuando sea sin alcohol, ya que su utilización no implica que haya mayor riesgo de desarrollar mayor grado de Radiodermitis y su no utilización puede provocar una angustia y aislamiento social innecesarios5 por los cánones actuales que existen respecto de la higiene personal.

Para el manejo de la Radiodermitis Grado 0 (RTOG 0) en la cual no existen cambios en la piel, y el objetivo es mantener la hidratación e integridad cutánea, de acuerdo a los resultados de la revisión de los estudios se coincide en aplicar hidratación 2 veces al día desde el inicio de la Radioterapia y hacer control de toxicidad semanal en Consulta de Enfermería.

Para el manejo de la Radiodermitis Grado 1 (RTOG 1) en la cual se produce aparición de eritema folicular débil, depilación, descamación seca leve y disminución de la sudoración, y los objetivos son mantener la hidratación, reducir la irritación y promover el confort, se observan diferentes criterios según el tipo de hidratación recomendada. En el caso de productos de Urea no se encuentra evidencia científica ni a favor ni en contra; pero en nuestro Servicio, en las revisiones semanales de toxicidad y sobretodo en pacientes que están recibiendo tratamiento sobre la mama, se observa un aumento del eritema cutáneo y prurito. Se recomendará aumentar la hidratación a 3 veces al día. Se realizará control de toxicidad semanal en Consulta de Enfermería o según necesidad del paciente si se observan cambios.

Para el manejo de la Radiodermitis Grado 2 (RTOG 2) en la cual se produce aparición de eritema tenso y brillante, descamación seca moderada, vesículas y prurito, y los objetivos son prevenir la infección, cicatrizar las heridas, promover la cura en ambiente húmedo y controlar el dolor, se decide por consenso recomendar la aplicación de crema hidratante calmante, como Regestimul® y/o Silverderma®. Se decide este cambio ya que en base al artículo de Folch-Ayora6 et al, y Sánchez et al.4 coinciden en que la aplicación de aloe vera como prevención para evitar desarrollar radiodermitis, podría actuar como factor potenciador del efecto de la radioterapia, presentando mayor toxicidad que la crema hidratante, aunque utilizada de forma habitual en el tratamiento de la radiodermitis instaurada presenta excelentes resultados.

Si se observa una integridad cutánea y según el nivel de prurito se recomendará la aplicación de paños con manzanilla, por su efecto astringente o la aplicación de corticoide tópico si existe prurito. Respecto a la aplicación de corticoide nos encontramos con disparidad de opiniones. Según Folch-Ayora6, la aplicación de corticoides reduce la aparición de radiodermitis, pero no recomienda su empleo como consecuencia de la atenuación del sistema inmunitario. En la GPC Prevención y Tratamiento de la radiodermitis Aguda del Instituto Mexicano del Seguro Social7, si recomiendan su aplicación para la prevención de radiodermitis aguda.

También otro cambio introducido es evitar la aplicación de apósitos de silicona autoadhesivos ya que con la retirada reiterada se puede ejercer una mayor agresión sobre los tejidos ya dañados.

Se realizará control de toxicidad 2 veces a la semana en Consulta de Enfermería.

Ante la aparición de Radiodermitis G3 (RTOG 3) en la cual se produce aparición de descamación húmeda confluente, edema, dolor local y malestar general, y los objetivos son prevenir la infección, la cicatrización de las lesiones, promover la cura en ambiente húmedo y controlar el dolor, se realizan diferentes cambios en el protocolo. Como se ha mencionado anteriormente se evitará de nuevo la aplicación de apósitos de silicona autoadhesiva, y se decide aplicar Sulfadiazina Argéntica ya que de acuerdo a los artículos de Sánchez et al.4 y Singh et al5, favorece el tratamiento de las reacciones cutáneas inducidas por la radiación.

Para controlar la descamación húmeda confluente, en nuestro Servicio se han observado excelentes resultados con la aplicación de Mercromina® en pliegues cutáneos (surco mamario, ingles, etc.)

En cuanto a la utilización del mejor tipo de apósitos, en el estudio de Sánchez et al.4, consideran que los apósitos de plata han demostrado poseer un efecto beneficioso en el tratamiento, produciendo una aceleración en la curación del daño radio-inducido y aliviando el dolor, siendo útiles en este tipo de radiodermitis.

Hegedus et al.8, afirman que el uso de un apósito en la piel irradiada se basa en el principio de que un entorno húmedo en la herida favorece una curación y reepitelización óptimas. En el Servicio de acuerda valorar la indicación de ambos apósitos según evolución de la lesión de acuerdo a estas dos premisas.

Se realizará control de toxicidad diario en consulta de Enfermería hospitalaria durante el tratamiento o en Centro de Salud una vez dado de alta.

En la Radiodermitis Grado 4 (RTOG 4) en la que aparece hemorragia en zona de irradiación, necrosis del tejido y dolor importante, los objetivos van a ser manejo de la infección, cicatrización de las lesiones y evitar la ulceración y necrosis del tejido tisular.

Ante este tipo de radiodermitis se utilizarán hemostáticos (Amchafibrin ® – Surgicel ® – Espongostan ® – Pahacel ®) de acuerdo al criterio del médico responsable. Se aplicarán si se observa la presencia tejido necrótico desbridante enzimático (Iruxol ® + Askina Gel ®) y se pautará analgesia si precisa bajo prescripción facultativa.

Se realizará control de toxicidad diario en consulta de Enfermería hospitalaria durante el tratamiento o en Centro de Salud una vez dado de alta.

Destacar también la mención de diferentes alternativas que se podrían incluir en el protocolo. Respecto al uso de la caléndula frente a la trolamina, son varios los autores, como Villanueva et al.9, Hegedus et al.8, el Instituto Mexicano del Seguro Social7 y Schneider et al.10 que coinciden en un mejor efecto de la caléndula aun no existiendo suficientes estudios para avalar su recomendación. En nuestro Servicio, se han observado buenos resultados en el manejo de la radiodermitis con el uso de hidratantes que contienen caléndula.

En pacientes sometidos a tratamiento en la zona de cabeza y cuello, en varios artículos se menciona el posible uso de Glutamina. Tanto Hegedus et al.8, el Instituto Mexicano del Seguro Social7 y Folch-Ayora6, destacan la efectividad de la glutamina, con propiedades regenerativas y potenciadores del sistema inmunitario con resultados prometedores.

Como punto novedoso mencionar el artículo de Fernández – Tresguerres Centeno11, en el que se ha realizado un estudio con Melatonina al 0,5 % de manera tópica. Como resultados han obtenido que previene la aparición de radiodermitis ya que una de las funciones de la melatonina es la de ser un importante antioxidante y esta función ejerce tanto de manera directa como indirecta. A nivel tópico se trata de un compuesto bastante desconocido.

CONCLUSIONES

  • La piel acaba siendo blanco directo durante el tratamiento con RT, de ahí la importancia de un adecuado manejo.
  •  El manejo de la Radiodermitis es complejo, por lo que un protocolo de actuación basado en la evidencia es la herramienta idónea para mejorar la eficiencia y eficacia de los cuidados, siempre adaptándolo a las necesidades de nuestros pacientes.
  • El objetivo de actualizar el protocolo es obtener un mayor confort del paciente y evitar radiodermitis en estadios avanzados.

BIBLIOGRAFÍA

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  9. Villanueva Ramos TI, Alcalá Pérez D, Vega González MT, Peralta Pedrero ML, Medina Bojórquez A, Barrera Cruz A. Guía de práctica clínica para prevención y tratamiento de la radiodermatitis aguda. Dermatol Rev Mex 2012;56(1):3-13.
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  11. Fernández-Tresguerres Centeno AC. Prevención de Radiodermitis. An. Ranm 2018; 135: 13-19