- Pruebas de imagen:
La realización de pruebas de imagen debe ser complementaria y no sistemática, es decir, siempre dirigida al diagnóstico de sospecha para así aumentar su rendimiento.
- Ecografía transvaginal/Doppler color (9,10) en la que los posibles hallazgos son los siguientes:
- Ovarios normales, lo cual no descarta la presencia de un tumor, ya que los tumores virilizantes pueden ser de muy pequeño tamaño
- Ovarios asimétricos
- Ambos ovarios aumentados de tamaño (sugestivo de hipertecosis)
- Tumor diferenciable del tejido ovárico normal: orienta hacia un tumor de células de la granulosa (más grandes y quísticos) o de células de Sertoli-Leydig (típicamente isoecoicos).
- Resonancia magnética o PET-TC (11):
- Son pruebas más sensibles que la ecografía transvaginal en la detección de tumores ováricos
- La secuencia T2 refleja el contenido del estroma ovárico, que está aumentado en estas neoplasias
- Los estudios al respecto son limitados, y es dudable el coste-efectividad
- TC abdominal para evaluar las suprarrenales (“adrenal imaging”) (9):
- Puede detectar nódulos menores de 5 mm
- Está indicada su realización si la testosterona sérica está elevada, sin haber encontrado ningún hallazgo en la ecografía transvaginal, y cuando la concentración de DHEAS es superior a los 700 mcg/dl.
- Realizarlo de forma rutinaria sin estar indicado puede ser engañoso, ya que los incidentalomas (masas adrenales no funcionantes) son comunes
- Muestreo venoso ovárico y adrenal (12, 13): a través de radiología intervencionista se realiza la cateterización selectiva de venas ováricas y suprarrenales para demostrar una diferencia de lateralidad en la concentración de andrógenos, lo cual permite localizar el tumor
- No se recomienda su realización en postmenopáusicas ya que conlleva más riesgos que realizar directamente una ooforectomía bilateral.
EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO 1
En el caso de la primera paciente, la SHBH y DHEAS se encontraban en valores normales. Durante su manejo en la consulta de Endocrinología, se realizó un TC abdominal (dado el antecedente de la paciente de adenoma suprarrenal) sin hallazgos y un test de frenación con dexametasona que resultó negativo. Al acudir a la consulta de ginecología se le realizó una ecografía transvaginal en la que se observó un útero en anteversión de 66×35 mm con un endometrio lineal. Se describe un mioma intramural de 14 mm en fondo uterino. No se visualizó patología anexial (el ovario derecho medía 28 mm y el izquierdo 21 mm) ni líquido libre en el espacio de Douglas.
Ante la ausencia de hallazgos, se realizó una anexectomía bilateral empírica, resultando en la anatomía patológica un tumor de células de Leydig.
Tras dichos hallazgos se realizó a la paciente una cirugía laparotómica radical de estadiaje, en la que no se objetivó extensión pélvica de la enfermedad. Al ser un tumor confinado al ovario, se clasificó como estadio FIGO IA y no precisó tratamiento adyuvante.
EVOLUCIÓN CASO CLÍNICO 2
En esta paciente los niveles de testosterona no alcanzaban niveles de hiperandrogenemia severa, sin embargo la paciente sí presentaba virilización clínica, por lo que también fue derivada a la Consulta de Ginecología para descartar un origen ovárico de la sintomatología. La SHBG y DHEA también resultaron normales.
En la ecografía transvaginal se objetivó un útero en retroversión ligeramente irregular con al menos tres miomas. El endometrio era hiperrefringente, ligeramente heterogéneo de unos 10 mm en el que se delimitaron dos pedículos vasculares. El ovario derecho era hipotrófico de unos 20×10 mm y en el interior del ovario izquierdo (que medía 22×20 mm), se delimitaba una imagen sólida de 10x10x12 mm con Doppler color positivo, sobre todo en la periferia compatible con una tumoración sólida ovárica a filiar.
También se realizó un TC pélvico en el que se describe una formación heterogénea hiperdensa e hipervascularizada de 1,17 cm en el ovario izquierdo, compatible con lesión de origen no epitelial (Imagen 1). Los marcadores tumorales fueron negativos.
A continuación, se realizó una biopsia endometrial con resultado de “pólipo endometrial” y se planteó anexectomía bilateral. El diagnóstico definitivo anatomopatológico de la pieza concluyó en que se trataba de un tecoma localizado en el ovario izquierdo.
PATOLOGÍA DE ORIGEN OVÁRICO QUE CURSA CON HIPERANDROGENEMIA
A continuación, realizamos una revisión bibliográfica de las causas ováricas de hiperandrogenismo y su manejo terapéutico.
- HIPERTECOSIS OVÁRICA
- TUMORES OVÁRICOS PRODUCTORES DE ANDRÓGENOS (TUMORES DEL ESTROMA O DE LOS CORDONES SEXUALES):
- Tecoma
- Tumores de Sertolyi-Leydig
- Tumores puros de células de Sertoli
- Tumores puros de células de Leydig
- Otras causas muy infrecuentes: teratomas productores de andrógenos o metástasis de tumores primaros gastrointestinales (Tumor de Krukenberg)
Hipertecosis ovárica (14):
La hipertecosis consiste en la presencia de nidos luteínizados de células de la teca en el estroma ovárico, debido a la diferenciación de las células ováricas intersticiales hacia células esteroidogénicas.
Su etiología es desconocida y aunque es más frecuente que se produzca una hiperandrogenemia (por la conversión periférica estrogénica), en ocasiones aparece un hiperandrogenismo asociado a resistencia la insulina (mediado por receptores IGF-1), sobre todo en mujeres postmenopáusicas.
Ecográficamente, se puede observar un incremento bilateral del estroma ovárico (aspecto más sólido) y un incremento del volumen ovárico total. En la Resonancia Magnética (RM) se identifica por una hipointensidad homogénea en T2 y un realce templado ovárico bilateral. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
El objetivo del tratamiento es eliminar el exceso de producción de testosterona. En la mujer postmenopáusica, la ooforectomía bilateral es la solución definitiva, pudiéndose plantear un tratamiento a largo plazo con agonistas de GnRH en mujeres con elevado riesgo quirúrgico.
Tumores ováricos del estroma gonadal o de los cordones sexuales (15):
Comprende un grupo heterogéneo de neoplasias que pueden ser de naturaleza benigna o maligna. Se desarrollan a partir de células madre que típicamente forman estirpes celulares que rodean el ovocito. Constituye un 1’2% de los tumores primarios de ovario.
- TECOMA (casi 1%): generalmente son benignos y principalmente secretan estrógenos (sólo un 10% son productores de andrógenos). Se dan casi siempre en la etapa postmenopáusica (edad media al diagnóstico de 59 años). Habitualmente son sólidos, unilaterales, de superficie lisa y encapsulados, con un tamaño medio de 2 cm. Ocasionalmente pueden elevar el Ca125 (15).
- TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI-LEYDIG (<0’5%): pueden tener comportamiento benigno o maligno. El 75% se objetivan en mujeres menores de 40 años (edad media al diagnóstico de 25 años). Caracterizados por la presencia de estructuras testiculares que producen andrógenos
- Androblastomas (tumores de células de Sertoli-Leydig)
- Tumores puros de células de Sertoli: normalmente estrogénicos y secretores de renina
- Tumores puros de células de Leydig: androgénicos
Casi siempre son unilaterales, confinados al ovario y usualmente de gran tamaño (media de 16 cm de diámetro máximo). A pesar de esto, sólo un 2-3% tienen diseminación extraovárica en el momento diagnóstico y <20% desarrollan un comportamiento maligno.
El tratamiento es quirúrgico, y debe hacerse una cirugía de estadiaje similar a la indicada en el carcinoma epitelial ovárico (estadiaje FIGO): histerectomía, doble anexectomía, omentectomía, muestreo peritoneal, etc. Las metástasis linfáticas son raras por lo que la linfadenectomía puede omitirse si la biopsia intraoperatoria es negativa (17).
Precisarán terapia adyuvante con derivados de platino en aquellos estadíos I con tumores pobremente diferenciados (G3) o con elementos heterogéneos y en casos de enfermedad metastática o recurrente.
CONCLUSIONES
Ante la presencia de un cuadro clínico compatible con hiperandrogenismo, desde la Consulta de Ginecología debemos comenzar un diagnóstico diferencial centrado en la anamnesis y en la exploración física. Para ello debemos conocer a fondo las múltiples causas que pueden dar lugar a esta sintomatología, ya que muchas de ellas pueden pasar desapercibidas en la mujer postmenopáusica y en ocasiones algunas pueden tener un comportamiento maligno.
Este aspecto y el hecho de que las pacientes suelen presentar un cambio físico que puede derivar en detrimento de su bienestar y su esfera psicoafectiva e incluso sexual, hacen que sea importante un diagnóstico precoz de la causa subyacente para poder corregirla y evitar a tiempo posibles complicaciones y efectos irreversibles en la salud de la mujer.
Para el diagnóstico podemos ayudarnos de diferentes pruebas de imagen, centrándonos principalmente en la ecografía transvaginal, y pudiendo complementaria con otras técnicas como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Debemos por tanto conocer con precisión los diferentes hallazgos que hacen cada entidad característica.
Tras revisar la literatura disponible y con nuestra experiencia clínica, proponemos el algoritmo de manejo diagnóstico-terapéutico del hiperandrogenismo en mujer postmenopáusica descrito en la Figura 3.
TUMOR-VIRILIZANTE-EN-MUJER-POSTMENOPAUSICA
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