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Manejo de las flictenas en las quemaduras

Manejo de las flictenas en las quemaduras

Autor principal: Eduardo Delgado Roche

Vol. XV; nº 18; 957

Flictene management in burns

Fecha de recepción: 07/08/2020

Fecha de aceptación: 11/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 957

Autores:

Eduardo Delgado Roche1, Ana Ledesma Redrado2, Natalia Bravo Andrés3, Pilar Burillo Vidal4

1 enfermero especialista en familia y comunitaria en centro de salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España. 2 enfermera especialista en familia y comunitaria en centro de salud Torrero-La Paz, Zaragoza, España. 3 enfermero especialista en familia y comunitaria en centro de salud Miralbueno-Garrapinillos, Zaragoza, España. 4 enfermera en hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida, España.

Resumen: En el presente artículo se realiza una revisión bibliográfica entre los estudios actuales que abordan los criterios de tratamiento ambulatorio a adoptar frente a las quemaduras de segundo grado superficial, basados en las últimas recomendaciones sostenidas por la evidencia científica. Se encontraron desde artículos del tipo casos clínicos hasta revisiones sistemáticas, sin encontrar ningún metaanálisis sobre el tema descrito.

La incidencia de las quemaduras en los centros de atención primaria y dispositivos de urgencias son elevadas, aunque es difícil de cuantificar exactamente. La causa principal son las quemaduras térmicas, provocadas por salpicaduras de líquidos calientes, y seguido por las quemaduras eléctricas.

En cuanto al abordaje del tratamiento de las quemaduras inicialmente siempre usar un antiséptico incoloro. En el siguiente paso, si desbridar o no las flictenas, existe controversia. Aunque en el presente documento se determinan unas pautas de cuando es recomendable desbridarlas y cuando no, así como los inconvenientes y ventajas de cada actuación.

Palabras clave: quemadura, piel, tratamiento.

Abstract: in this article, a bibliographic review is carried out among the current studies that deal with the criteria of outpatient treatment to be adopted against superficial second degree burns, based on the latest recommendations supported by scientific evidence. They were found from articles of the type clinical cases to systematic reviews, without finding any meta-analysis on the described topic.

 The incidence of burns in primary care centers and emergency devices is high, although it is difficult to quantify exactly. The main cause is thermal burns, caused by splashing hot liquids, and followed by electric burns.

As for the approach to the treatment of burns initially always use a colorless antiseptic. In the next step, whether or not to debride the flicteas, there is controversy. Although in this document some guidelines are determined when it is advisable to debride them and when not, as well as the inconveniences and advantages of each action.

Keywords: burn, skin,treatment.

INTRODUCCION

Las quemaduras de segundo grado superficial, o de espesor parcial, se definen como las lesiones dérmicas de los dos primeros estratos de la piel, llamados epidermis y dermis superficial.  (1). Las características de estas quemaduras son la existencia de elevado dolor, la presencia de flictenas, color de la lesión roja brillante y exudado abundante.  El folículo piloso esta conservado, no hay afectación del retorno venoso y la piel se palidece si se aplica presión. Aproximadamente, el tiempo de curación de este tipo de lesiones ronda los 7-21 días. (1,2).

En cuanto a la incidencia de las quemaduras en general es desconocida, pero se encuentra estimado en 0,3% de la población de los que son atendidos en los centros sanitarios. De esta incidencia también se estima que un 15% precisan de atención especializada y el resto se pueden resolver en los centros de atención primaria. (2)(3)

Respecto a la etiología, las quemaduras más frecuentes son las quemaduras térmicas, reflejándose el 90% de las ocasiones, subdividiéndose en el 50% en las originadas por fuego o líquidos calientes. Las quemaduras eléctricas constituyen el 7% de los casos mientras que las químicas se encuentran alrededor del 3%. Por otro lado, en el ámbito doméstico se producen hasta el 60-80% de las quemaduras mientras que el 10-15% en el trabajo. Y la población que más sufre de esta patología tiene entre los veinte y treinta años. (2,3)

METODOLOGIA

Se llevó a cabo una revisión de la literatura científica, analizando fundamentalmente recursos en soporte electrónico y utilizando el castellano e inglés como idiomas de búsqueda. La exploración se ha limitado a documentos publicados en los últimos 10 años (2010-2019).

La búsqueda bibliográfica se centró en las características generales del tratamiento de las quemaduras de segundo grado. Así, como su manejo para disminuir la infección y una correcta epitelización.

En relación a ello, se utilizaron los tesauros MeSH (“burn”, “skin”,”treatment”) y DeCS (“quemadura”, “piel”, “tratamiento”), con el fin de agilizar la exploración de documentación científica.

En concreto, se exploraron fuentes de información primarias (búsqueda de artículos de revista), y fuentes secundarias haciendo uso de metabuscadores, bases de datos y otras plataformas disponibles en internet (p.ej., OVID, Preevid, páginas web de las sociedades científicas más destacadas, etc.).

Se utilizó como punto de partida el metabuscador Google Académico, con el objetivo de discernir la cantidad aproximada de documentación disponible sobre la cuestión de estudio planteada.

Con posterioridad, se focalizó mediante una exhaustiva búsqueda en las bases de datos de Ciencias de la Salud (PubMed, Cochrane Library, SciELO, IME, Cuiden, Elsevier, Redalyc, MEDES, JBI, ENFISPO, PCCJ plus, Tripdatabase, Nursing Best Practice Guidelines de RNAO, etc.) y otras que recopilan información de diversas materias (Dialnet). Se encontraron un total de 9 artículos para la presente revisión bibliográfica.

Objetivo principal: Revisar la bibliografía actual respecto a las recomendaciones del abordaje de las quemaduras de segundo grado, así como el manejo de las flictenas

RESULTADOS

Desde hace mucho tiempo en la historia se han aplicado multitud de tratamientos para la epitelización de quemaduras de diversos estadiajes y en la actualidad según la evidencia científica define que cada quemadura se debe de individualizar. Esto es debido a que no hay ningún apósito o producto que haya demostrado eficacia en cualquier tipo de quemadura. Además, mucha de la bibliografía hallada relata casos clínicos sin comparación de productos. (4)(5)

A la hora de abordar inicialmente una quemadura de segundo grado casi todos los artículos relatan una irrigación con agua o suero fisiológico de temperatura templada, descartándose antisépticos colorantes que interfieran con la valoración posterior de la quemadura. Se descartaría por ejemplo la povidona yodada o la mercromina y estaría también recomendada la clorhexidina. Si existiera vello en la zona lesionada o perilesional que dificulte los apósitos secundarios se recomienda rasurarlo. (4,5,6)

Posteriormente existe una disparidad sobre el manejo de las flictenas si existiesen en la primera cura, o en curas posteriores. Hay autores que recomiendan desbridar todas las flictenas que aparezcan y otros desaconsejan su rotura.  A continuación, se describen los pros y contras descritos por ambas actuaciones. (4,5,6,7)

Por un lado, quienes aconsejan el desbridamiento de las flictenas explican que el exudado interno estas presentan compuestos potencialmente perjudiciales, los cuales provocan un caldo de cultivo que favorecen bacterias y provocan un aumento de la inflamación. Los expertos de la flictenectomía recomiendan eliminar las ampollas que poseen un líquido turbio o que afecte a zonas de articulaciones, ya que tienen más tendencia de romperse. También existe debate entre desbridar o no las flictenas a pesar de que el líquido interior sea claro. Donde si llegan a un acuerdo es que si el tamaño del diámetro de la flictena es menor de 6mm sugieren no desbridarlas. Como efectos positivos del desbridamiento es que es una técnica que se realiza en grandes quemados en unidades especializadas, permitiéndose una identificación de la gravedad de la lesión y de su profundidad. Otro efecto positivo es que al desbridar se está eliminando tejido que ya no es viable para la cicatrización y que por lo tanto retrasa su permanencia. Como desventajas se encuentra la posibilidad de aumentar el daño al que ya sufre el paciente por la quemadura, sumado al de la técnica. (5,6,7)

Por el lado contrario, la corriente que defiende el mantenimiento de la flictena sugiere, al revés que el caso anterior, que el exudado de las ampollas es estéril y, por lo tanto, que si no se manipula no se infecta. Explican también que este exudado se absorberá y se evitará la pérdida de líquidos. Estos expertos defienden que la epidermis protege frente a bacterias y que si se desbridaría se aumentaría la posibilidad de infección y aumento de dolor. Como contra de esta corriente de tratamiento es la frecuente infección del exudado de la flictena que aparece entre las 24-48 horas posteriores. También se ha demostrado que este exudado contiene mediadores inflamatorios que junto a la presión que se produce por mantener la flictena puede llegar a empeorar el grado de la quemadura. Otro inconveniente es que si se mantiene la flictena íntegra se dificulta la absorción del tratamiento tópico que se aplique. (7,8,9).

DISCUSION / CONCLUSIONES

En primer lugar, comentar que en los estudios que se han revisado, muchos de ellos presentan limitaciones como el tamaño muestral y rara vez se encuentran comparaciones entre distintos productos. La gran mayoría se limitan a casos clínicos, opiniones de expertos y artículos de dudosa calidad con grupos de control o sesgos.

Esto quiere decir que existe una falta de estudios científicos sobre quemaduras en las que se refleje un tratamiento específico.  Al existir esta evidencia científica débil en el abordaje de las quemaduras y haber una falta de unanimidad muchos autores explican sus criterios prácticos basados en su propia experiencia laboral. Por lo que se puede concluir que no existen recomendaciones absolutas sobre el tratamiento de las quemaduras.

En cuanto al manejo de las flictenas como se ha visto hay dos corrientes terapéuticas. Y pese a que sean completamente contrarias han llegado a varios acuerdos que se resumen a continuación: Se desbridaran aquellas ampollas de gran tamaño y contengan gran cantidad de exudado que pueda aumentar la presión sobre la lesión. También se llevará a cabo en ampollas con exudado de aspecto turbio, en aquellas que se encuentre dificultado la valoración de la profundidad y aquellas flictenas que afecten a zonas del cuerpo con amplio rango de movimiento como manos o pie. Mientras que no se desbridará si el paciente tiene mucho dolor al manipular la ampolla ni cuando el paciente se encuentre en una situación de emergencia, excepto si la quemadura es química, en cuyo caso la medida es desbridar inmediatamente y lavar con abundante agua

Por último, a modo de líneas futuras de investigación se propone aumentar la comparación de productos en el tratamiento de las quemaduras y también unificar criterios de manejo de las quemaduras, para disminuir la variabilidad terapéutica. Por lo que es necesario normalizar y protocolizar la actuación enfermera, pero manteniendo matices individuales. Se debe desarrollar algún Ensayo Clínico Aleatorizado comparando diferentes intervenciones (p.ej., desbridamiento de flictenas, drenado, dejarlas intactas, etc.) y elaborar Guías de Práctica Clínica apropiadas basadas en la mejor evidencia científica.

BIBLIOGRAFIA

  1. Ledo MJ, Crespo T, Martí MP, Sacristán JL, Padilla MP, Barriol N. Tratamiento ambulatorio de las quemaduras. Enfermería dermatológica [Internet]. 2010 [citado 20 Jul 2015]; 0(22) [aprox. 12 p.]. Disponible en: http://issuu.com/anedidic_raul/docs/enfermeria_dermatologica_22
  2. Bàlta L, Valls MM. Quemaduras. Actualización en Medicina de Familia (AMF) [Internet]. 2011 [citado 20 Jul 2015]; 7(10) [aprox. 7 p.]. Disponible en:http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=910
  3. Rodriguez L, Camacho PF. Enfermería ante las quemaduras. Boletín de Enfermería de Atención Primaria [Internet]. 2010 [citado 20 Jul 2015]; 5(4): [aprox. 16 p.]. Disponible en:http://bazar.fundacionsigno.com/documentos/proceso-asistencial-del-paciente/gapta.-boletin-enfermeria.-enfermeria-ante-las-quemaduras
  4. Jiménez R , García FP. Manejo de las quemaduras de primer y segundo grado en atención primaria Gerokomos [Internet] Marzo 2018 [acceso el 6 de abril de 2019] 29(1). Disponible en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2018000100045
  5. Tiwari VK. Burn wound: How it differs from other wounds? Indian journal plastic surgery. [Internet]Agosto 2012 [acceso el 7 de Abril de 2019] 45(2): 364–373. Disponible en:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3495387/
  6. Ro HS, Shin JY, Sabbagh MD, Roh SG, Chang SC, Lee NH. Effectiveness of aspiration or deroofing for blister management in patients with burns: A prospective randomized controlled trial. Medicine (Baltimore).[Internet] Abril 2018; [acceso 8 de Abril de 2019] 97(17):e0563.  Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5944508/
  7. Wiktor A, Richards S. Treatment of minor thermal burns. This topic last updated Mazo 2018. Waltham, MA: UpToDate Inc. [Internet] [acceso el 9 de Abril de 2019] Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-minor-thermal-burns
  8. Tenenhaus M, Rennekampff HO. Treatment of superficial burns requiring hospital admission. This topic last updated: Noviembre 2017. Ed. Waltham, UpToDate Inc. [Internet] [Acceso el 10 de Abril de 2019]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-superficial-burns-requiring-hospital-admission
  9. Amigó M, Raventós MM ;  Nogué S. Análisis comparativo de los diversos tipos de quemaduras atendidas en urgencias. RqR Enfermería Comunitaria [Internet] Marzo 2018 [acceso el 5 de abril de 2019] 6(3):8-17. Disponible en:  https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=6861643